ВВЕДЕНИЕ:

В последнее время на нашем рынке появился достаточно эффективный вазоактивный препарат для лечения эректильной дисфункции (ЭД) – Виагра (силденафил цитрат). Однако, у трети больных в тщательно подобранных группах c органической ЭД улучшения эрекции не происходит [6]. Причины неэффективности вазоактивных препаратов при лечении ЭД пока полностью не изучены.

Целью нашего исследования было изучение вероятных эндокринных причин неэффективности вазоактивных препаратов (на примере Виагры) и разработка подходов к комплексному лечению ЭД, на примере пациентов с сахарным диабетом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

В данное исследование было включено 10 пациентов сахарным диабетом и эректильной дисфункцией, которые ранее с целью улучшения копулятивной функции неоднократно принимали силденафил цитрат (Виагру) в дозах 100 мг на прием без положительных результатов.

Возраст пациентов находился в пределах от 42 до 70 лет (средние значения - 53,7± 1,7 лет). Длительность существования ЭД у всех пациентов превышала 1 год. Характер нарушений копулятивной функции у обследуемых пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характер нарушений копулятивной функции

Для исключения гипогонадотропного гипогонадизма всем больным было проведено обследование, включающее определение уровня общего тестостерона (Т_общий), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (Прл), эстрадиола (Е₂) в сыворотке крови в условиях гормональной лаборатории ЭНЦ РАМН (рук. д.м.н. профессор Н.П.Гончаров). Взятие образцов крови производилось однократно в 8 часов утра натощак. Исследование содержания в сыворотке крови Прл проводилось по методу усиленной люминесценции стандартными наборами "Амеркард" фирмы "Амерляйт", а Т_общий, ЛГ, ФСГ и Е₂, - методом радиоиммунного анализа по методике Н.П.Гончарова [N.Goncharov et al. 1993]. Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) проводили иммуноферментным методом с помощью стандартного набора оборудования и реактивов.

Всем пациентам было проведено специальное андрологическое обследование с оценкой выраженности вторичных половых признаков: осмотр наружных половых органов, характер оволосения, пальпация и определение объема тестикул, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Представленная группа пациентов с сахарным диабетом была выделена нами в ходе предварительного исследования эффективности препарата Виагра. Он оказался эффективным у 2/3 больных с сахарным диабетом; 1/3 больных, у которых не было получено эффекта от лечения этим препаратом, включена в данное исследование. Эти пациенты не отличались от остальных по количеству и степени выраженности осложнений сахарного диабета, однако, у всех них отмечено снижение Т_общий, до 7,1 – 10,2 нмоль/л (средние значения- 8,7 ± 1,1 нмоль/л), при нормальных показателях 13 - 33 нмоль/л. Все пациенты находились в состоянии компенсации или субкомпенсации сахарного диабета (уровень глюкозы - в пределах 5,5 – 8,8 ммоль/л). Диабетическая полинейропатия наблюдалась у 60%, ретинопатия I - у 25%, ретинопатия II – у 40%, нефропатия I – у 15% больных. У 98% пациентов было ожирение (индекс массы тела - ИМТ- 29,2± 0,4); 35% - получали гипотензивную терапию.

Снижение уровня Т_общий наблюдалось при нормальной, или слегка повышенной концентрации ЛГ и ФСГ и нормальном уровне пролактина.

Для нормализации уровня тестостерона всем пациентам был назначен пероральный препарат с немодифицированной молекулой тестостерона - Андриол (Органон, Нидерланды) в дозе 120 мг/сутки (2 капсулы утром, 1 капсула вечером). Перед его назначением исключались случаи рака предстательной железы с помощью клинического и лабораторного исследования. У всех пациентов исходный уровень ПСА был ниже 4 мкг/л.

Через 2-3 недели, на фоне приема Андриола, было проведено определение уровня Т_общий, при котором отмечено его повышение до 13 – 15 нмоль/л. После нормализации этого показателя все пациенты отметили появление полового влечения или его существенное улучшение, положительные изменения общего самочувствия, повышение физической активности и работоспособности. При этом отмечена тенденция к снижению массы тела у пациентов с ожирением.

Все пациенты продолжили прием Андриола в поддерживающих дозах (80-120 мг/сут) и на этом фоне (нормализации уровня тестостерона и клинического улучшения либидо в течение 4-6 недель) для восстановления эрекционной составляющей был повторно рекомендован препарат Виагра (Пфайзер, США) в дозе 100 мг на прием перед половым сношением. Снижение дозы препарата, учитывая наличие избыточного веса, мы не рекомендовали. При назначении силденафила цитрата (Виагры) учитывались возможные противопоказания, в частности, никто из пациентов не имел в анамнезе приступов стенокардии и не получал терапию препаратами нитратов.

Положительный результат от такой комбинированной терапии (Андриол + Виагра) на этот раз отмечался во всех случаях. У всех пациентов была удовлетворительная эрекция, достаточная для интроитуса и адекватных по продолжительности фрикций, а также усиление интенсивности оргазма.

Никаких серьезных побочных эффектов, в том числе, приапизма, увеличения молочных желез, увеличения размеров предстательной железы, нарушения зрения, приступов стенокардии и коллаптоидных реакций на фоне комбинированной терапии, отмечено не было; уровень ПСА в сыворотке крови на фоне лечения оставался ниже 4 мкг/л.

При отмене препаратов Андриол и Виагра (по финансовым соображениям) восстановления самостоятельных эрекций не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к повышению количества мужчин с проблемами с половой потенцией, которые обращаются за помощью к врачу [2]. Поскольку основной жалобой у таких пациентов являются неадекватные эрекции, то лечение направлена на устранение этого симптома. Как известно, эрекция является сосудистым феноменом, обусловленным усилением притока артериальной крови в пещеристые тела полового члена с одновременным замедлением оттока по венозным коллекторам. В этой связи, основное внимание при лечении эректильной дисфункции уделяется вазоактивным препаратам (альфа-адреноблокаторы, простагландины). В последнее время на рынке появилось достаточно эффективное лекарственное средство этой группы – силденафил цитрат (Виагра). Улучшение эрекции при его приеме происходит у 84% - при психогенной ЭД; однако, эффективность снижена до 67-68% у пациентов с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертонией, а также у пожилых больных. Причины неудовлетворительных результатов его приема у трети пациентов недостаточно изучены.

В данном исследовании, на примере больных с сахарным диабетом, нами было показано, что возможной причиной неэффективности Виагры может быть низкий уровень тестостерона, который является важным фактором психогенной и нейроэндокринной составляющих копулятивного цикла, нарушение которых, как известно, сопровождается снижением либидо, что и было нами выявлено у 90% пациентов.

Снижение уровня тестостерона у обследованных нами больных с сахарным диабетом является нередкой ситуацией. Некоторые авторы [5] полагают, что снижение тестостерона - закономерное явление у мужчин, страдающих диабетом. Это в свою очередь является дополнительным фактором половой дисфункции. По нашим данным, у 30% пациентов с сахарным диабетом отмечается снижение уровня тестостерона, однако, необходимы дальнейшие исследования, на большем количестве пациентов, которые возможно выявят и более высокий процент таких пациентов.

Наличие у пациентов ожирения, является дополнительным фактором снижения уровня тестостерона, посколько в жировой ткани происходит более интенсивным его превращение в эстрадиол, который, в свою очередь, подавляет гонадотропной активность гипофиза. Важность ожирения как одного из ведущих факторов риска снижения уровня тестостерона и развития эректильной дисфункции подтверждена в Массачусетском исследовании старения у мужчин [3].

Следует отметить, что сахарный диабет и ожирение – не единственные заболевания, которые сопровождаются снижением уровня тестостерона и вторичным поражением нейроэндокринной составляющей копулятивного цикла. По данным ряда авторов [1, 5] до 30% мужчин с сексуальной дисфункцией имеют эндокринные нарушения, ведущим из которых является гипогонадизм.

Одним из важных клинических признаков дефицита андрогенов является снижение полового влечения. Так наши пациенты со снижением полового влечения обращались за медицинской помощью по поводу ЭД чаще всего по настоянию (и для удовлетворения) жен, которые предъявляли претензии по поводу отсутствия близости.

Таким образом, можно предположить, что коррекция только эректильной составляющей полового акта при нейроэндокринных нарушениях и дефиците тестостерона может быть неэффективной, и, наоборот, при неэффективности лечения ЭД вазоактивными препаратами следует исключать андрогенную недостаточность.

Снижение уровня тестостерона ведет к снижению синтеза окиси азота (NO) [7], являющегося основным химическим медиатором расслабления гладкой мускулатуры пещеристых тел [6]. При недостаточном расслаблении гладкой мускулутары невозможно возникновение эрекции [6]. Как известно, силденафил цитрат представляет собой сильнодействующий ингибитор фосфодиэстеразы – 5-го типа (ФДЭ5), который не оказывает прямого воздействия на гладкую мускулатуры полового члена, а действует локально, усиливая расслабляющее влияние окоси азота и таким образом облегчая естественный процесс эрекции [7].

Важность восстановления нейроэндокринной составляющей копулятивной функции с помощью адекватной терапии андрогенами подтвереждена нами в нашей работе. Последовательное комбинированное лечение Андриолом и Виагрой позволило снизить процент неудач лечения ЭД. Прием Андриола сопровождался восстановлением либидо, созданием естественной сексуальной мотивации, а также увеличением физической активности и работоспособности, уменьшением мышечной слабости, улучшением настроения, которые, в свою очередь, положительно влияют на реализацию половой функции.

Следует отметить, что к 2-3 неделе лечения только Андриолом мы не наблюдали восстановления адекватных эрекции. Это, по-видимому, связано с дополнительными факторами (ангиопатия, полинейропатия) ЭД у наших больных, которые андрогенами не корригируются. После нормализации нейроэндокринной составляющей Андриолом, нарушения ЭД были успешно корригированы применением Виагры.

Таким образом, для повышения эффективности вазоактивных препаратов (Виагры) мы считаем целесообразным предварительное назначение Андриола. Последующее лечение Виагрой может быть успешно продолжено на фоне восстановления либидо, улучшения общего самочувствия, настроения, мышечной силы и работоспособности. Комбинированная терапия Андриолом и Виагрой позволяет существенно улучшить результаты лечения сложных случаев ЭД.

ВЫВОДЫ:

У одной трети пациентов с сахарным диабетом, страдающих эректильной дисфункцией, отмечается снижение уровня тестостерона. У таких пациентов необходимо использование комбинированной терапии андрогенными препаратами, наиболее подходящим из которых является Андриол, и вазоактивными препаратами, среди которых мы отдаем предпочтение Виагре.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Baskin H.J. Endocrinological evaluation of impotence // South.Med.J. –1989 – v.82 - P. 446-449.
2. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol.Clin. North.Am. – 1995 – 22.- P.699-709.
3. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male Aging Study // J.Urology – 1994 – v.151 – p.54-61
4. Klyde B.J. Hormonal Cases of Male Sexual Dysfunction - In: Management of Impotence and Infertility – J.B. Lippincott Company - 1994 – P. 115-121.
5. Murray F.T., Wyss H.U., Thomas R.G. et al. Gonadal dysfunction in diabetic men with organic impotence // J.Clin.Endocrinol.Metab – 1987- v.65 - P.127-135.
6. Viagra (sildenafil) и эректильная дисфункция – Pfizer – RU 8-28.
7. Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F.T. et al.: Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology. 1995. 136. P. 5709-5717.

РЕЗЮМЕ.

Опыт совместного применения Тестостерона ундеканоата (Андриола) и силденафил цитрата (Виагры) в лечении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом

Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И.

Эндокринологический Научный центр РАМН, Москва

Представлен опыт совместного использования Андриола (андрогенный препарат) и Виагры (вазоактивный препарат) для лечения эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом, страдающих эректильной дисфункцией, у которых применение только Виагры в дозе 100 мг оказалось неэффективным. Показано, что в 30% случаев, эректильная дисфункция сопровождается снижением уровня тестостерона; при этом использование одних вазоактивных препаратов может оказаться неэффективным или недостаточно эффективным. Заместительная терапия Андриолом (тестостерона ундеканоата), приводящая к нормализации уровня тестостерона в плазме крови, позволяет восстановить либидо, повысить эффективность Виагры и существенно улучшить результаты лечения в сложных случаях эректильной дисфункции, а также ведет к улучшению обшего самочувствия, повыщению физической активности и работоспособности.

Эндокринологичекий научный центр РАМН, Москва 117136, улица Дмитрия Ульянова, 11, Тел. 124-43-01, 124 47 44

ИМПОТЕНЦИЯ
Импотенция Эректильная дисфункция Эрекция Причины импотенции Психологическая импотенция Органическая импотенция Диагностика импотенции Лечение импотенции Протезирование полового члена Фаллопротезирование