КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эректильная дисфункция, тестостерон, синдром РАDAM, Андриол, Виагра.

Эректильная дисфункция (ЭД) – чрезвычайно распространенное хроническое нарушение у мужчин. В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (ММАS) было установлено, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдали ЭД [1, 7]. C возрастом резко нарастает степень нарушения половых функций [3]. Свой вклад в возникновение и прогрессирование ЭД вносит и наблюдаемое у части мужчин возрастное снижение уровня андрогенов, так называемый синдром РАDAM (partial androgen deficiancy aging male – частичная андрогенная недостаточность пожилых мужчин) [5].

ЭД, является одновременно и медицинской и социальной проблемой: помимо негативного влияния на качество жизни, нередко ЭД становится причиной семейных ссор и разладов. Учитавая возрастающую тенденцию к более поздним бракам, а следовательно и более позднему рождению детей, ЭД нередко является и причиной бесплодия.

В последнее время на нашем рынке появился достаточно эффективный вазоактивный препарат для лечения ЭД – Виагра (силденафил цитрат), однако, по нашим данным его эффективность составляет 70%. Половой акт является сложным процессом, состоящим из нескольких "составляющих". Виагра действует только на эрекционную составляющую полового акта, поэтому нетрудно предсказать ее неэффективность при поражении других составляющих. По данным ряда авторов [6] до 30% мужчин с сексуальной дисфункцией имеют эндокринные нарушения, ведущим из которых является снижение уровня тестостерона. Таким образом, в 30% случаев целесообразно использовать комплексную терапию андрогенными и вазоактивными препаратами. Опыт совместного использования Андриола (андрогенный препарат) и Виагры (вазоактивный препарат) для лечения ЭД представлен в нашей работе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

В данное исследование было включено 30 пациентов с ЭД, которые ранее с целью улучшения копулятивной функции неоднократно принимали силденафил цитрат (Виагру) в дозах до 100 мг на прием без положительных результатов.

У всех пациентов были эндокринные и/или метаболические нарушения; у 9 - сахарный диабет и 11 – ожирение, у 10 пациентов синдром PADAM. Возраст пациентов с сахарным диабетом находился в пределах от 42 до 70 лет (средние значения - 53,7± 1,7 лет), ожирением - от 30 до 42 лет (средние значения - 36,2± 2,3 года), пациентов с синдромом РADAM – от 40 до 70 лет (средние значения – 55,2± 3,6 лет). Все больные были женаты.

Длительность существования ЭД у всех пациентов превышала 1 год. Характер нарушений копулятивной функции у обследуемых пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1. Характер нарушений копулятивной функции

Для исключения гипогонадотропного гипогонадизма всем больным было проведено обследование, включающее определение уровня общего тестостерона (Т_общий), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (Прл), в сыворотке крови в условиях гормональной лаборатории ЭНЦ РАМН (рук. д.м.н. профессор Н.П.Гончаров). Взятие образцов крови производилось однократно в 8 часов утра натощак. Исследование содержания в сыворотке крови Прл проводилось по методу усиленной люминесценции стандартными наборами "Амеркард" фирмы "Амерляйт", а Т_общий, ЛГ, ФСГ - методом радиоиммунного анализа по методике Н.П.Гончарова [N.Goncharov et al. 1993]. Определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) проводили иммуноферментным методом с помощью стандартного набора оборудования и реактивов.

Всем пациентам было проведено специальное андрологическое обследование с оценкой выраженности вторичных половых признаков: осмотр наружных половых органов, характер оволосения, пальпация и определение объема тестикул, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Представленная группа пациентов с сахарным диабетом (I группа) была выделена нами в ходе предварительного исследования эффективности препарата Виагра. Он оказался эффективным у 2/3 больных с сахарным диабетом; 1/3 больных, у которых не было получено эффекта от лечения этим препаратом, вошла в данную группу. Эти пациенты не отличались от остальных по количеству и степени выраженности осложнений сахарного диабета, однако, у всех них отмечено снижение Т_общий, до 7,1 – 10,2 нмоль/л (средние значения- 8,7 ± 1,1 нмоль/л), при нормальных показателях 13 - 33 нмоль/л. Все пациенты находились в состоянии компенсации или субкомпенсации сахарного диабета (уровень глюкозы - в пределах 5,5 – 8,8 ммоль/л).

Все пациенты с ожирением (II группа), имели висцеральный тип избыточного накопления жировой ткани; при этом ИМТ составлял более 30 (в среднем - 32,9± 1,2). Т_общий, в сыворотке крови был ниже, чем у пациентов с сахарным диабетом и составлял 6,5± 1,3 нмоль/л. У данной группы пациентов отмечалось повышение уровня холестерина и триглицеридов в плазме крови, а также цифр артериального давления в пределах 160/90 мм.рт.ст – 190/100 мм.рт.ст.

Пациенты с синдромом РАDAM, вошедшие в группу обследования имели нормальную массу тела (ИМТ< 25). Т_общий, в сыворотке крови у данной группы составил 7,2± 1,3 нмоль/л.

Снижение уровня Т_общий у всех пациентов наблюдалось при нормальной, или слегка повышенной концентрации гонадотропинов и нормальном уровне пролактина.

Для нормализации уровня тестостерона всем пациентам был назначен пероральный препарат с немодифицированной молекулой тестостерона - Андриол (Органон, Нидерланды) в дозе 120 мг/сутки (2 капсулы утром, 1 капсула вечером). Перед его назначением исключались случаи рака предстательной железы с помощью клинического и лабораторного исследования. У всех пациентов исходный уровень ПСА был ниже 4 мкг/л.

Через 2-3 недели, на фоне приема Андриола, было проведено определение уровня Т_общий, при котором отмечено его повышение до 13 – 15 нмоль/л. После нормализации этого показателя все пациенты отметили появление полового влечения или его существенное улучшение, положительные изменения общего самочувствия, повышение физической активности и работоспособности. При этом отмечена тенденция к снижению массы тела у пациентов с ожирением.

Все пациенты продолжили прием Андриола в поддерживающих дозах (80-120 мг/сут) на фоне которого был повторно рекомендован препарат Виагра (Пфайзер, США) в дозе 100 мг на прием перед половым сношением. При назначении силденафила цитрата (Виагры) учитывались возможные противопоказания, в частности, никто из пациентов не имел в анамнезе приступов стенокардии и не получал терапию препаратами нитратов.

Положительный результат от такой комбинированной терапии (Андриол + Виагра) на этот раз отмечался во всех случаях. Все пациенты отмечали удовлетворительную эрекцию, достаточную для интроитуса и адекватных по продолжительности фрикций, а также усиление интенсивности оргазма.

Никаких серьезных побочных эффектов, в том числе, приапизма, увеличения молочных желез, увеличения размеров предстательной железы, нарушения зрения, приступов стенокардии и коллаптоидных реакций на фоне комбинированной терапии, отмечено не было; уровень ПСА в сыворотке крови на фоне лечения оставался ниже 4 мкг/л.

При отмене препаратов Андриол и Виагра (по финансовым соображениям) восстановления самостоятельных эрекций не наблюдалось. Однако, необходимо отметить, что у пациентов с ожирением после снижения массы тела (тенденция к которой имеется при лечении Андриолом) и нормализации метаболических показателей, возможны самостоятельные адекватные эрекции, не требующие дальнейшего приема препаратов. У 50% пациентов с синдромом РАDAM после месячного курса комбинированной терапии Андриолом и Виагрой отмечалось сохранение эрекций при отмене Виагры.

ОБСУЖДЕНИЕ

Увеличение за последние 10 лет продолжительности жизни привело к увеличению количества мужчин, имеющих проблемы с половой потенцией, которые обращаются за помощью к врачу [2]. Как известно, эрекция является сосудистым феноменом, обусловленным усилением притока артериальной крови в пещеристые тела полового члена с одновременным замедлением оттока по венозным коллекторам. В этой связи, основное внимание при лечении эректильной дисфункции уделяется вазоактивным препаратам (альфа-адреноблокаторы, простагландины). В последнее время на рынке появилось достаточно эффективное лекарственное средство этой группы – силденафил цитрат (Виагра). Улучшение эрекции при его приеме происходит у 84% - при психогенной ЭД; однако, эффективность снижена до 67-68% у пациентов с сахарным диабетом, пациентов с ожирением, лиц имеющих артериальную гипертонию, а также у пожилых больных. Причины неудовлетворительных результатов его приема у трети пациентов недостаточно изучены.

В данном исследовании у больных с сахарным диабетом и у больных с ожирением, сопровождающимся метаболическими нарушениями и артериальной гипертензией и у больных с синдромом РАDAM нами было показано, что возможной причиной неэффективности Виагры может быть низкий уровень тестостерона, который является важным фактором психогенной и нейроэндокринной составляющих копулятивного цикла, нарушение которых, как известно, сопровождается снижением либидо, что и было нами выявлено у 77,7% паицентов с сахарным диабетом, у 90,9% пациентов с ожирением и у 100% пациентов с синдромом РАDAM.

Снижение уровня тестостерона у обследованных нами больных с сахарным диабетом и ожирением является нередкой ситуацией. Некоторые авторы [5] полагают, что снижение тестостерона - закономерное явление у мужчин, страдающих диабетом. Это в свою очередь является дополнительным фактором половой дисфункции. По нашим данным, у 30% пациентов с сахарным диабетом отмечается снижение уровня тестостерона, однако, необходимы дальнейшие исследования, на большем количестве больных, при которых возможно выявление более высокого процента таких пациентов.

У пациентов с ожирением, метаболическими нарушениями снижение уровня тестостерона может быть связано с более интенсивным его превращением в эстрадиол в жировой ткани и подавлением им гонадотропной активности гипофиза. Важность ожирения как одного из ведущих факторов риска снижения уровня тестостерона и развития эректильной дисфункции подтверждена в Массачусетском исследовании старения у мужчин [3].

У пациентов с синдромом PADAM снижение уровня тестостерона обусловлено возрастным снижение функции клеток Лейдига, отвественных за его синтез. Необходимо отметить, что падение содержания тестостерона происходит одновременно с увеличением емкости специфического транспортного белка, что усиливает дефицит тестотерона в стареющем организме. Наряду с этим возникает и изменение суточного ритма секреции тестостерона, что проявляется значительным понижением концентрации тестотерона в утренние часы.

Следует отметить, что сахарный диабет и ожирение – не единственные заболевания, которые сопровождаются снижением уровня тестостерона и вторичным поражением нейроэндокринной составляющей копулятивного цикла. По данным ряда авторов [1, 6] до 30% мужчин с сексуальной дисфункцией имеют эндокринные нарушения, ведущим из которых является гипогонадизм.

Одним из важных клинических признаков дефицита андрогенов является снижение полового влечения. Как правило, пациенты со сниженным уровнем тестостерона представляют собой отдельную, достаточно спефицичную группу пациентов, которая не ишет активной медицинской помощи по поводу имеющейся у них ЭД, посколько снижение уровня андрогенов приводит и к снижению либидо, и у таких пациентов зачастую нет "сексуальной мотивации". Так наши пациенты со снижением полового влечения обращались за медицинской помощью по поводу ЭД чаще всего по настоянию (и для удовлетворения) жен, которые предъявляли претензии по поводу отсутствия близости.

Сочетание у пациента ЭД и снижение уровня тестостерона требует одновременного лечения обоих состояний, посколько, как показано в нашей работе, без нормализации уровня тестостерона лечение ЭД вазоактивными препаратами (виагрой) оказывается неэффективным. Кроме того, сохранение оргазма и полового влечения (т.е. тестостерон-зависимых процессов) являются наиболее важными прогностическими факторами заинтересованности больного в лечении и определяющими успех терапии вазоактивными препаратами [6].

Таким образом, можно предположить, что коррекция эректильной составляющей полового акта при серьезных нейроэндокринных нарушениях и выраженном дефиците тестостерона может быть неэффективной, и, наоборот, при неэффективности лечения ЭД вазоактивными препаратами следует исключать андрогенную недостаточность. Снижение уровня тестостерона ведет к снижению синтеза окиси азота (NO) [8], являющегося основным химическим медиатором расслабления гладкой мускулатуры пещеристых тел [4]. При недостаточном расслаблении гладкой мускулутары невозможно возникновение эрекции [7]. Как известно, силденафил цитрат представляет собой сильнодействующий ингибитор фосфодиэстеразы – 5-го типа (ФДЭ5), который не оказывает прямого воздействия на гладкую мускулатуры полового члена, а действует локально, усиливая расслабляющее влияние окоси азота и таким образом облегчая естественный процесс эрекции [4].

Важность восстановления нейроэндокринной составляющей копулятивной функции с помощью адекватной терапии андрогенами подтвереждена нами в нашей работе. Последовательное комбинированное лечение Андриолом и Виагрой позволило снизить процент неудач лечения ЭД. Прием Андриола сопровождался восстановлением либидо, созданием естественной сексуальной мотивации, а также увеличением физической активности и работоспособности, уменьшением мышечной слабости, улучшением настроения, которые, в свою очередь, положительно влияют на реализацию половой функции.

Следует отметить, что к 2-3 неделе лечения только Андриолом мы не наблюдали восстановления адекватных эрекции, хотя пациенты с возрастным снижением уровня тестостерона отмечали увеличение напряженности полового члена. Это, по-видимому, связано с дополнительными факторами ЭД у наших больных, которые андрогенами не корригируются. Прежде всего, это – сосудистые нарушения, а именно, ангиопатия у больных сахарным диабетом и артериальная гипертензия – при ожирении. У пациентов с синдромом PADAM нельзя исключить психогенного фактора. После нормализации нейроэндокринной составляющей Андриолом, нарушения ЭД были успешно корригированы применением Виагры.

Таким образом, для повышения эффективности терапии ЭД вазоактивными препаратами (Виагрой) мы считаем целесообразным предварительное назначение Андриола. Последующее лечение Виагрой может быть успешно продолжено на фоне восстановления либидо, улучшения общего самочувствия, настроения, мышечной силы и работоспособности. Комбинированная терапия Андриолом и Виагрой позволяет существенно улучшить результаты лечения сложных случаев ЭД.

ВЫВОДЫ:

У одной трети пациентов с сахарным диабетом, а также у ряда больных с ожирением, страдающих эректильной дисфункцией отмечается снижение уровня тестостерона. У таких пациентов необходимо использование комбинированной терапии андрогенными препаратами, наиболее подходящим из которых является Андриол, и вазоактивными препаратами, среди которых мы отдаем предпочтение Виагре.

У 50% пациентов с синдромом PADAM после месячного курса комбинированной терапии ЭД Андриолом и Виагрой отмечается восстановление эрекции только на заместительной терапии андрогенными препаратами без использования вазоактивных препаратов.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Baskin H.J. Endocrinological evaluation of impotence // South.Med.J. –1989 – v.82 - P. 446-449.
2. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol.Clin. North.Am. – 1995 – 22.- P.699-709.
3. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male Aging Study // J.Urology – 1994 – v.151 – p.54-61
4. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Construction of a surrogate variable fir impotence in the Massachusetts Male Aging Study. J. Clin. Epidemiol. 1994. 47. P. 457-467.
5. Klyde B.J. Hormonal Cases of Male Sexual Dysfunction - In: Management of Impotence and Infertility – J.B. Lippincott Company - 1994 – P. 115-121.
6. Murray F.T., Wyss H.U., Thomas R.G. et al. Gonadal dysfunction in diabetic men with organic impotence // J.Clin.Endocrinol.Metab – 1987- v.65 - P.127-135.
7. Viagra (sildenafil) и эректильная дисфункция – Pfizer – RU 8-28
8. Vernet D., Cai L., Garban H., Babbitt M.L., Murray F.T. et al.: Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WOR (type 1) and BBZ/WOR (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology. 1995. 136. P. 5709-5717.

Калинченко Светлана Юрьевна, Москва, 117136, улица Дмитрия Ульянова, 11, Тел. Раб. 124-43-01, Тел. Дом. 451-82-78

ИМПОТЕНЦИЯ
Импотенция Эректильная дисфункция Эрекция Причины импотенции Психологическая импотенция Органическая импотенция Диагностика импотенции Лечение импотенции Протезирование полового члена Фаллопротезирование