Проведен статистический анализ распространенности грибов среди детей высокого риска — пациентов отделений интенсивной терапии и хирургических отделений детских стационаров города Москвы в период с 1992 по 1997 г.г. (всего 7 отделений).

Микробиологическое обследование на наличие бактериальной и грибковой микрофлоры проводилось в лаборатории клинической микробиологии Московского Детского центра лабораторной диагностики на базе ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и включало в себя культуральное исследование различных образцов клинического материала от пациентов (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, фекалии, мазки со слизистой ротовой полости и из зева, мокрота, раневое отделяемое, материал биопсии тканей и др.). Кровь непосредственно у постели больного в количестве 2 мл засевалась в стерильные флаконы с 18 мл бульонной среды Сабуро. Образцы ликвора и мочи забирались в сухие стерильные пробирки. Материал из ротовой полости и зева забирался стерильным тампоном и помещалcя в стерильную пробирку. Фекалии, мокрота, отделяемое ран, биопсийный материал собирался в стерильные чашки Петри. Весь материал доставлялся в лабораторию не позднее 2-х часов с момента забора, где немедленно производился посев материала на дифференциально-диагностические и селективные среды. С целью выделения и идентификации чистых культур грибов использовались методы классической микробиологии по определению следующих родов патогенных грибов: Candida, Aspergillus, Mucor, Cryptococcus, Geotrichum, Fusarium, Penicillum и Saccharomyces.

В табл.1.1 приведены данные об удельном весе грибов в общем микробном пейзаже за период 5 лет (1993-97 г.г.). Ниже, на рис.1.1 представлена динамика этого показателя в период 1993-1997 г.г. В среднем за 5 лет доля грибов составила 11,4% среди всех выделенных микроорганизмов.

Табл.1.1. Доля грибов среди всех микроорганизмов за 1993-97 г.г.

Обращает на себя внимание относительная стабильность этого показателя, так как максимальное отклонение от среднего составило не более ± 1,5%.

Рис 1.1. Динамика удельного веса грибов в общем микробном пейзаже

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что суммарно в общем микробном пейзаже из десяти микроорганизмов, выделенных у детей высокого риска, каждый десятый относится к грибам. Отмечается небольшая тенденция к снижению доли грибов в общем микробном пейзаже в последние 2 года, что можно связать с целенаправленной политикой профилактики и ранней эмпирической противогрибковой терапии, которая активно проводится в последнее время в детских отделениях высокого риска, что по-видимому, находит отражение в уменьшении колонизации грибами открытых биоценозов.

В то же время при исследовании материала из различных сред организма, в частности, при анализе микроорганизмов, выделенных из крови, обнаруживается отчетливая динамика нарастания этиологической роли грибов. Так, в табл.1.2. представлена удельная доля грибов в крови среди положительных гемокультур, а на рис.1.2. показана динамика этого показателя за последние 5 лет.

Табл.1.2. Доля грибов среди положительных гемокультур

При низком уровне абсолютных значений наблюдается выраженная тенденция к повышению относительной доли грибов среди положительных гемокультур.

При анализе результатов микробиологического исследования спинномозговой жидкости (ликвора) доля возбудителей грибковой этиологии не стабильна и в разные года колеблется от 9,1% до 47,8%. На табл.1.3 и рис. 1.3 представлены данные о количестве положительных грибковых культур, полученных из ликвора.

Обращает на себя внимание то, что доля грибов среди микроорганизмов, выделенных из стерильных в норме биологических сред , таких как кровь и/или ликвор, в среднем в два раза превышает долю грибов в общем микробном пейзаже у одного и того же контингента больных – у детей высокого риска. Это значит, что этиологическая значимость грибов как минимум в 2 раза превосходит этиологическую значимость потенциально-патогенных бактерий.

Принимая во внимание растущий удельный вес грибов среди гемокультур, а также существенную долю возбудителей грибковой этиологии среди положительных культур из ликвора можно заключить, что грибковая инфекция занимает важное место среди тяжелых генерализованных инфекций, таких как сепсис и менингит.

Этиология грибковых инфекций постоянно претерпевает более или менее выраженные изменения, которые необходимо отслеживать. Нами проведен статистический анализ, направленный на выявление основных тенденций в изменении частоты встречаемости и видовой структуры грибковой инфекции. Наиболее интересными с практической точки зрения являются следующие соотношения: грибы рода Candida и другие грибы, грибы вида Сandida albicans и C. non-albicans, удельный вес возбудителя Сandida krusei. Нами прослежена динамика этих показателей в течение шести лет с 1992 по 1997 г.г.

Табл.1.4. Удельный вес грибов рода Candida среди всех грибов

В таблице1.4. представлена доля грибов рода Candida среди других грибов, выделенных из образцов клинического материала от детей высокого риска. Отмечается отчетливое постоянство в частоте встречаемости Candida, которая стабильно составляет 95-97%, в среднем 96,5%. Среди других грибов чаще встречались Torulopsis glabrata и Geotrichum spp.

Рис.1.4. Динамика частоты встречаемости грибов рода Candida среди всех грибов

Среди грибов рода Candida в подавляющем большинстве случаев выделялся вид Candida albicans. В табл.1.5 и на рис.1.5 показаны соотношения между грибами Candida albicans и Candida non-albicans.

Отмечается некоторая тенденция к снижению частоты выделения вида Candida albicans. По данным литературы, это характерно для отделений интенсивной терапии и онкогематологии, активно использующих флюконазол в режимах профилактики и лечения грибковой инфекции.

Табл.1.5. Удельный вес грибов вида Candidia albicans среди грибов рода Candida.

Рис.1.5. Динамика частоты встречаемости грибов Candida albicans среди грибов рода Candida

Основными представителями Candida non-albicans были, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.kefir. Важно отметить, что C.krusei обладает природной устойчивостью к флюконазолу, но в настоящее время нами не замечено тенденции к увеличению частоты встречаемости этого вида кандид.

Данные, представленные на рис.1.6 и табл.1.6, говорят об относительно стабильной частоте выделения C.krusei, которая в среднем за шесть лет составила 2,8% от всех грибов рода Candida.

Рис.1.6. Динамика частоты встречаемости грибов Candida krusei среди грибов рода Candida

Следует однако отметить, что при отдельном рассмотрении случаев фунгемий, соотношение между Сandida albicans и другими представителями рода Candida складывается иное (табл.1.6., рис.1.6.).

Табл.1.6. Соотношение Сandida albicans и Candida non-albicans, выделенных из крови

Рис 1.6. Соотношение Сandida albicans и Candida non-albicans, выделенных из крови

Так, в среднем, доля C.albicans в развитии кандидемий составляет 53,5%. Это объясняется тем, что контингент больных, у которых развивается кандидемия – это дети в тяжелом, нередко критическом состоянии, находящиеся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Таким больным часто проводится профилактика грибковых осложнений, нередко при этом используется флюконазол, поэтому развитие кандидемий у таких больных более вероятно в случае устойчивости гриба к флюконазолу. Резистентность к флюконазолу характерна для некоторых представителей группы Candida non-albicans, поэтому в итоге именно эти грибы оказываются возбудителями значительной доли (46,5%) кандидемий у данного контингента больных.