Часть 3

После внедрения в практику лечения гемобластозов у детей высокоинтенсивных режимов полихимиотерапии основной причиной летальных исходов у этих больных стали инфекционные осложнения, развивающиеся на фоне индуцированной нейтропении.

За период 1990-1995 гг. в Республиканской Детской клинической больнице (г.Москва) при онкогематологических заболеваниях со смертельным исходом аутопсия была проведена в 148 случаях из 201 (74%). Протокол аутопсии включал в себя сведения обо всех макро- и микроскопических находках патоморфологического исследования и заключение о непосредственной причине смерти. Гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного материала включало окраску гематоксилином и эозином, а в некоторых случаях специфическую окраску (PAS, серебрение), позволяющую обнаружить тканевые формы грибов. Культуральное исследование аутопсийного материала не проводилось.

Анализ патолого-анатомических протоколов показал, что в большинстве случаев смерть была связана с развитием инфекции. В структуре смертности за рассматриваемый период времени инфекционные осложнения составили 64%. При гистологическом исследовании аутопсийного материала в 39 (26%) случаев были выявлены признаки инвазивного поражения грибами более чем одного внутреннего органа.

Анализ частоты встречаемости инвазивных микозов среди аутопсийных находок не отражает заболеваемость микозами и их распространенность среди данной категории больных, поскольку фатальность – не обязательный итог микоза. Однако, столь частое выявление признаков инвазивного микоза на вскрытии отражает актуальность проблемы грибковых осложнений для данной категории больных.

В РДКБ количество аутопсий с признаками микозов в разные годы менялось от 10 до 43% (табл.3.1). Количество случаев обнаружения тканевых форм оппортунистических грибов в аутопсийном материале было максимальным в период, когда внедрение в практику принципов сопроводительной терапии (в т.ч. антимикробной) отставало от темпов интенсификации химиотерапии.

Табл.3.1 Значение грибковых инфекций в структуре смертности детей с онкогематологическими заболеваниями и апластической анемией ( по данным аутопсий РДКБ,1990-1995 )

Год	Произведено вскрытий		Обнаружено инфекций,%		Обнаружено микозов,%
1990	34		23 (67%)		10 (29%)
1991		30		24 (80%)	13 (43%)
1992		20		11 (55%)	4 (20%)
1993		30		13 (43%)	3 (10%)
1994		15		11 (73%)	3 (20%)
1995		19		13 (68%)	6 (32%)
Всего		148 (100%)		95 (64%)	39 (26%)

При анализе заключений патологоанатомов о непосредственной причине смерти каждого из имевших на вскрытии признаки микоза обнаружено, что в 25 из 39 случаев (64%) грибковое поражение являлось единственной причиной летального исхода.

Таким образом, инвазивные микозы являлись причиной 23% летальных исходов и составляли 38% в структуре инфекционной смертности данной категории больных. Все 25 пациентов, умерших от грибковой инфекции, имели признаки диссеминированной инфекции с поражением нескольких жизненно важных органов.

У части больных (см. рис.2.1) грибковая инфекция возникла на разных этапах развития бактериальных или вирусных осложнений, основного заболевания или геморрагических осложнений, прогрессирующее течение которых привело к летальному исходу. Поэтому при наличии доказательств инвазивного микоза нельзя полностью исключить иные инфекции, и в то же время при наличии микробиологически подтвержденной бактериальной или вирусной инфекции нельзя однозначно отрицать наличие инвазивного микоза.

Лишь в 4 (10%) случаях грибковая инфекция не была расценена как значительный фактор танатогенеза. У этих пациентов причиной смерти был геморрагический синдром, бактериальный сепсис или другие состояния, связанные с тяжестью основного заболевания.

За период исследования обнаружение грибов в аутопсийном материале было основным подтверждением микоза у 39 из 58 больных (67%). Важно отметить, что у 30 (52%) из них микоз был исключительно аутопсийной находкой. Обнаружение тканевых форм грибов в аутопсийном материале является абсолютным доказательством наличия инвазивного микоза, поскольку гистологическое исследование пораженных тканей дает прямое подтверждение инвазивности процесса, исключая колонизацию. Несмотря на информативность, этот метод не дает возможности точной идентификации вида возбудителя. Хорошо известно, что большинство оппортунистических микозов вызывается дрожжеподобными грибами Candida и плесневыми грибами Aspergillus. Не все обнаруженные в тканях дрожжеподобные грибы a priori относятся к роду Candida, а плесневые – к роду Aspergillus. Требуемое в каждом случае обнаружения грибов определение родовой и видовой принадлежности на гистологическом уровне не всегда возможно. Учитывая отсутствие культурального исследования аутопсийного материала, нам кажется более корректным использование терминов: "микоз, вызванный дрожжеподобными грибами" и "микоз, вызванный плесневыми грибами".