Неотъемлемой частью клинической диагностики системных микозов является знание факторов риска развития этих заболеваний. Особенно важно умение объективно оценивать факторы риска у детей с онкогематологическими заболеваниями, что помогает принять своевременное решение о целенаправленной терапии и в ряде случаев избежать серьезных последствий генерализованного кандидоза.

Общепринятые факторы риска развития микозов, такие как онкогематологическое заболевание, нейтропения, длительная антибиотикотерапия и наличие центрального венозного катетера, присутствовали у подавляющего большинства больных. Эти факторы риска являются неотъемлемыми атрибутами лечения практически каждого больного с онкогематологическим заболеванием. Для клинициста более информативным является выделение особенностей перечисленных состояний, предрасполагающих к развитию грибкового осложнения у рассматриваемого контингента больных.

Нами проанализированы наиболее значимые из клинических факторов риска, такие как агранулоцитоз, длительность и глубина нейтропении, вид гемобластоза, фаза проводимой химиотерапии, а также колонизация слизистых оболочек грибами рода Кандида.

Из 58 обследованных нами пациентов, имевших грибковые осложнения (критерии отбора пациентов см. Часть 2) на фоне онкогематологического заболевания 52 находились в агранулоцитозе (гранулоциты < 500/мм³) непосредственно перед или в момент развития грибкового осложнения.

Длительность агранулоцитоза, предшествовавшего развитию инвазивного микоза, была в среднем 7 дней (0-44). Средняя продолжительность агранулоцитоза до появления первых симптомов инвазивного микоза не зависела от разновидности грибов, вызвавших данный микоз (медиана 21,5 и 26 дней, соответственно) (p >0,5, t-test).

Многие исследователи отмечают, что риск развития инвазивного кандидоза и аспергиллеза повышается после двух недель индуцированной нейтропении. В настоящем исследовании среди больных с инвазивной грибковой инфекцией также преобладали больные с длительным агранулоцитозом. Общая продолжительность индуцированного агранулоцитоза с уровнем гранулоцитов в периферической крови £ 500/мм^З была 7- 69 дней (медиана 21,5 дней), а у 82% пациентов с агранулоцитозом его длительность превышала 14 дней.

Поскольку грибковая инфекция, как правило, является суперинфекцией и возникает на фоне уже имеющегося бактериального осложнения, очевидно имеется связь между длительностью агранулоцитоза после появления лихорадки и вероятностью развития грибкового осложнения. В рамках данного исследования у 81% больных с доказанным в дальнейшем микозом нейтропения после появления лихорадки продолжалась более 7 дней.

Некоторые авторы указывают на глубину аплазии как на критический фактор в отношении риска развития аспергиллеза. В нашем случае 16 (29%) пациентов имели очень глубокую нейтропению с количеством лейкоцитов £ 200/мм^З, и количеством гранулоцитов равным нулю. У 9 из этих больных микоз был вызван дрожжеподобными грибами, у 7 - плесневыми. Таким образом, преобладания аспергиллеза в группе больных с глубокой нейтропенией не отмечено, то есть выраженная нейтропения является одинаково серьезным фактором риска для кандидоза и аспергиллеза.

У больных с апластической анемией большинство современных исследователей апластических состояний считают основными факторами риска развития инвазивного микоза длительность и глубину нейтропении, а также моноцитопению и лимфоцитопению. В наше исследование было включено 10 больных с приобретенной апластической анемией, течение которой осложнилось развитием инвазивной грибковой инфекции. Следует отметить, что среди этих больных были не только больные с тяжелой формой идеопатической апластической анемии (8 б-х), но и 2 больных, у которых апластическая анемия развилась в терминальную фазу первичного иммунодефицита (синдрома Чедиака - Хигаши и общей вариабельной иммунной недостаточности).

При апластической анемии период агранулоцитоза, предшествовавший развитию грибкового осложнения, был достоверно более длительным, чем при других патологиях - медиана 35 дней (р=0,022). Возможно, именно длительностью нейтропении определялось преобладание микозов, вызванных плесневыми грибами в этой группе больных (7 из 10 случаев) (p=0,043, x² test).

Статус онкогематологического заболевания на момент развития грибкового осложнения представлен в табл.4.1.

По литературным данным среди больных с различными формами гемобластозов, более других склонны к развитию инвазивной грибковой инфекции пациенты с острым нелимфобластным лейкозом и рецидивами лейкоза. Особенностью результатов, полученных в нашем исследовании, является достаточно большая (36%) доля больных с острым лимфобластным лейкозом среди развивших инвазивный микоз. Важно также то, что среди этих больных микоз был почти одинаково часто вызван как дрожжеподобными, так и плесневыми грибами (9 и 11 случаев соответственно).

Возможно, это наблюдение является отражением того, что на риск развития грибковой инфекции влияет не столько сам вид гемобластоза, сколько длительность нейтропении, которая зависит главным образом от основного заболевания и режима полихимиотерапии. Режимы, используемые в настоящий момент в клинике: ALL-BFM 90 и ALL-MB 91 в некоторых случаях вызывают аплазию, сравнимую по длительности с аплазией после курсов лечения миелоидной лейкемии и рецидивов.

Пятьдесят пять из 58 больных (95%) получали интенсивную противоопухолевую полихимиотерапию во время или непосредственно перед развитием грибкового осложнения. Среди троих, не получавших интенсивную полихимиотерапию, у одного пациента грибковый сепсис развился на диагностическом этапе до начала противоопухолевой химиотерапии лейкоза, у другого - на фоне поддерживающей терапии, у третьего - в терминальном периоде острого миелобластного лейкоза.

Фаза противоопухолевой терапии в период развития грибкового осложнения представлена в табл.4.2. Большинство больных находилось на этапе индукции ремиссии. У 2 больных (с хроническим миелобластным лейкозом и рецидивом острого миелобластного лейкоза) инвазивный микоз развился после проведения аллогенной трансплантации костного мозга. У одной больной грибковый сепсис развился в период длительной ремиссии на этапе поддерживающей терапии. Остальные больные из группы находившихся в ремиссии основного заболевания в период развития микоза получали курсы консолидирующей терапии.

Только двое из 49 ( 4,1%) развили грибковую инфекцию в период консолидации, тогда как 15 из 54 пациентов (27,8%) - во время продолжительного агранулоцитоза в период индукции (p=0,001).

Обращает на себя внимание, что у 5 из 10 пациентов в I-ом остром периоде ОЛЛ , у 8 из 13 пациентов в I-ом остром периоде ОМЛ и у 4 из 6 больных в I-ом остром периоде НХЛ инвазивный микоз развился в первый период миелотоксического агранулоцитоза. Всего 18 из 29 (62%) больных, находившихся в I–ом остром периоде онкогематологического заболевания, инвазивный микоз развился в период миелотоксического агранулоцитоза, вызванного 1-м курсом полихимиотерапии.

Столь раннее начало грибкового осложнения часто застает клиницистов врасплох и ставит перед ними трудноразрешимую клиническую задачу. С одной стороны, при развитии грибкового сепсиса приходится прерывать индукционную терапию, ставя под угрозу ремиссию гемобластоза. С другой стороны, выживаемость больных с инвазивным микозом принципиально зависит от контролируемости основного заболевания. Поскольку продолжительность перерыва в цитотоксической терапии определяется в основном распространенностью микоза, результат лечения будет тем успешнее, чем раньше удастся распознать природу грибкового осложнения и начать специфическую противогрибковую терапию. Учитывая возможность развития грибкового сепсиса после первого же курса полихимиотерапии, абсолютно необходимо распознать больных, имеющих риск развития грибкового осложнения, уже с момента поступления в стационар.

Колонизация, как правило, предшествует инфекции, являясь потенциальным резервуаром возбудителя. В отобранной для данного исследования группе больных частота колонизации грибами была высокой и составила 63% , так как в 70 из 109 рассматриваемых эпизодов хотя бы один из клинических материалов от больного дал положительный результат при посеве на грибы рода Candida.

Для выяснения роли колонизации слизистых в развитии инвазивного кандидоза были отобраны больные, микробиологическое обследование которых отвечало следующим условиям:

1. проводился микробиологический мониторинг всех доступных для исследования слизистых (полости рта, зева, кишечника, мочевыводящих путей)

2. забор материала проводился не более чем за 5 дней до начала миелотоксической гранулоцитопении, а затем не реже чем раз в 5 дней до прекращения лихорадки или установления этиологии инфекции.

На этом основании для исследования были отобраны данные по 109 эпизодам миелотоксического агранулоцитоза и лихорадки у 78 больных: в среднем 1,4 эпизода у каждого больного. Были изучены данные 754 культуральных исследований, материалом для которых были 259 мазков со слизистой ротовой полости, 244 образца стула, 232 образца мочи и 19 образцов другого материала. Критерий агранулоцитоза: в анализе крови количество нейтрофилов не превышало 500/мм³ или не было подсчитано вследствие еще более значительной лейкопении.

Клиническая значимость колонизации слизистых для последующего развития кандидоза оценивалась с помощью следующих параметров: чувствительность; специфичность; корреляция наличия признака с наличием заболевания (PPV); корреляция отсутствия признака с отсутствием заболевания (NPV); относительный риск (RR). В соответствии с международными рекомендациями расчет производился по следующим формулам:

чувствительность=TP/(TP+FN) ´ 100%;

специфичность= TN/(TN+FP) ´ 100%;

PPV =(TP/TP+FP) ´ 100%; NPV=(TN/TN+FN) ´ 100%;

RR=TP(TP+FP)/FN(FN+TN),

где TP - истинно положительные результаты обследования, TN - истинно отрицательные результаты обследования, FP - ложно-положительные результаты, FN - ложно-отрицательные результаты.

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере фирмы IBM с использованием пакета программ STATISTICS for WINDOWS и SABER. Различия между группами оценивались с помощью t-test и x² с уровнем достоверности p=0,05.

В зависимости от характера результатов микробиологического мониторинга периоды аплазии были разделены на три группы. В первую группу вошло 29 больных, у которых на протяжении 39 эпизодов агранулоцитоза не было колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida. Во вторую группу вошло 25 больных, у которых на протяжении 37 эпизодов агранулоцитоза была выявлена изолированная колонизация грибами слизистых полости рта, кишечника или мочевыводящих путей. В третью группу вошло 24 больных, у которых на протяжении 33 эпизодов агранулоцитоза микробиологический мониторинг выявил сочетанную колонизацию грибами рода Candida нескольких из доступных для исследования слизистых ( множественная колонизация ). Группы существенно не отличались по полу, возрасту больных, диагнозу, количеству проанализированных образцов материала за один эпизод агранулоцитоза, количеству образцов каждого вида, длительности лихорадки и агранулоцитоза (табл.4.3).

Табл.4.3. Сравнительная характеристика трех групп больных, имеющих данные микробиологического мониторинга

В группе изолированной колонизации в 19 из 37 случаев (51%) грибами была колонизирована слизистая ротовой полости, в 11 - кишечник (29%), в 6 (19%) - моча, в 1 - мокрота. В группе множественной колонизации в 24 из 33 случаев (72%) была колонизирована одновременно слизистая кишечника и ротовой полости, в 3 случаях (9%) - слизистая мочевыводящих путей и ротовой полости, в 2 (6%) случаях - слизистая мочевыводящих путей и кишечника. В 3 (%) случаях грибами рода Candida были колонизированы все доступные для исследования слизистые.

В группе без колонизации инвазивный кандидоз развился в 4 из 39 случаев (10%), в то время как в группе с изолированной колонизацией - в 44% случаев, (р=0,028 x² test), а со множественной колонизацией - в 61% случаев (р=0,02 x² test), (табл.4.4).

Всего из 70 случаев колонизации слизистых грибами рода Candida глубокий микоз развился в 36 (52%) случаев.

Табл.4.4. Значение колонизации слизистых оболочек ротовой полости, кишечника и мочевыводящих путей в развитии инвазивной кандидозной инфекции в период нейтропении

Следует отметить, что в группе без колонизации в 35 из 39 (90%) случаях инвазивный кандидоз не развился. Это чаще, чем в группах с изолированной и множественной колонизацией, где инвазивный кандидоз не развился лишь в 13 (39%) случаев (p=0,012 и p=0,01, соответственно; x² test). Данные табл.4.4 свидетельствуют о том, что подозрение на системный микоз и необходимость назначения Амфотерицина В возникала чаще, чем развивался инвазивный кандидоз и мало зависила от наличия колонизации слизистых. Амфотерицин В был назначен в 33% случаев в группе без колонизации, в 62% случаев в группе с изолированной колонизацией и в 70% случаев в группе с множественной колонизацией слизистых грибами рода Candida.

Для выяснения роли длительности персистирования грибов на слизистых из групп изолированной и множественной колонизации были отобраны случаи с высевом Candida со слизистых в течение более чем 7 дней. Всего таких случаев оказалось 25. Из них инвазивный кандидоз развился в 14 (56%) случаев, что не отличалось от общей вероятности развития инвазивного кандидоза при колонизации слизистых. Однако если рассмотреть группы отдельно, то оказывается, что среди случаев длительного выявления грибов в одном из видов материала, инвазивный кандидоз развился в 50% случаев (табл.4.5), тогда как при длительном персистировании грибов на всех доступных исследованию слизистых - в 80% случаев (р= 0,013, x² test).

Табл.4.5. Связь между длительностью персистирования грибов рода Candida на слизистых и развитием инвазивного кандидоза у онкогематологических больных.

В результате проведенного нами исследования получены данные о том, что пациенты с колонизированными грибами слизистыми имеют риск развития инвазивного кандидоза в 16 раз превышающий таковой у неколонизированных больных ( табл.4.6).

Табл.4.6. Оценка клинического значения грибами Candida колонизации слизистых в отношении развития инвазивного кандидоза в период миелотоксического агранулоцитоза

Нами получены данные, что у больных с гемобластозами сочетанная колонизация слизистых ротовой полости, кишечника и мочевых путей не приводит к значительному усилению корреляции с развитием инвазивного кандидоза (PPV=61%), хотя специфичность этого состояния по сравнению с изолированной колонизацией была значительно выше (81% против 51%).

Другая важная особенность - длительность колонизации. У части наших пациентов колонизация была транзиторной, в то время как у 35% колонизированных больных наблюдалась персистенция грибов рода Candida в течение более чем 1 недели, иногда в течение всего периода агранулоцитоза. Анализ клинических данных показал, что это состояние не у всех больных предопределяло дальнейшее развитие кандидоза (табл.4.6).

Полученные результаты доказывают, что лишь больные с персистирующей более 1 недели множественной колонизацией серьезно угрожаемы по развитию в периоде миелотоксического агранулоцитоза инвазивного кандидоза (PPV=80%, специфичность 98,5%).

При рассмотрении данных, касающихся вида дрожжеподобных грибов, колонизирующих слизистые, получено, что в 89% случаев слизистые больных были колонизированы C. albicans, изолированно или в сочетании с другими Candida spp., такими как C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei.

Инвазивный кандидоз развился в 53% случаев колонизации слизистых C. albicans, в 60% случаев колонизации слизистых C. krusei и в 33% случаев колонизации слизистых C. tropicalis. Таким образом, в целом, риск развития системного кандидоза не зависел от вида грибов, колонизирующих слизистые. Колонизация ни одним из видов дрожжеподобных грибов не повышала риск развития кандидозного сепсиса выше 50-60%. Однако небольшое число случаев колонизации слизистых Candida non-albicans делает результаты статистически недостоверными (табл.4.7).

Табл.4.7. Значение вида возбудителя, колонизирующего слизистые, в развитии инвазивного микоза, (n=70)

У вошедших в данное исследование больных среди патогенов, колонизирующих слизистые доминировала C. albicans. Поэтому нам не удалось сформировать свою точку зрения на тезис некоторых авторов о том, что вид C.tropicalis или С.krusei является более вирулентным организмом, чем C. albicans и колонизация ими в 80-100% вызывает инвазивный кандидоз.

Еще одним противоречивым вопросом является значение кандидурии у больных в агранулоцитозе.

Кандидурия имела место у 15 из вошедших в исследование больных. При этом у 9 из них она сопровождалась колонизацией других слизистых: ротовой полости, кишечника, верхних дыхательных путей. Кандидоз развился только у 33% больных с кандидурией. При одновременной с кандидурией колонизации других слизистых кандидоз развился в 44% случаев.

Таким образом, в нашем исследовании культуры мочи, как изолированные, так и в сочетании с микробиологическим исследованием другого материала, не несли дополнительной информации в отношении риска развития инвазивной инфекции. Высев грибов Candida из культур мочи изолированно или в сочетании с высевом того же вида грибов из других мест слабо коррелировал с развитием инвазивной инфекции, хотя необходимость назначения Амфотерицина B таким больным возникала гораздо чаще ( см.табл.4.8).

Табл.4.8. Значение кандидурии как маркера инвазивного кандидоза

Полученные данные свидетельствуют о том, что сама по себе кандидурия у иммунокомпрометированного больного не является достоверным маркером инвазивного кандидоза.

Заключение

Результаты представленного клинико-микробиологического исследования позволяют оценить распространенность, этиологию и роль грибковой инфекции в структуре осложнений и летальности у различных пациентов, объективно выделить основные факторы риска, прогнозировать развитие системных микозов и своевременно рекомендовать целенаправленную противогрибковую терапию.