Часть 4
Разработка диагностических критериев риска развития системных микозов у детей с онкогематологическими заболеваниями
Неотъемлемой частью клинической диагностики системных микозов является знание факторов риска развития этих заболеваний. Особенно важно умение объективно оценивать факторы риска у детей с онкогематологическими заболеваниями, что помогает принять своевременное решение о целенаправленной терапии и в ряде случаев избежать серьезных последствий генерализованного кандидоза.
Общепринятые факторы риска развития микозов, такие как онкогематологическое заболевание, нейтропения, длительная антибиотикотерапия и наличие центрального венозного катетера, присутствовали у подавляющего большинства больных. Эти факторы риска являются неотъемлемыми атрибутами лечения практически каждого больного с онкогематологическим заболеванием. Для клинициста более информативным является выделение особенностей перечисленных состояний, предрасполагающих к развитию грибкового осложнения у рассматриваемого контингента больных.
Нами проанализированы наиболее значимые из клинических факторов риска, такие как агранулоцитоз, длительность и глубина нейтропении, вид гемобластоза, фаза проводимой химиотерапии, а также колонизация слизистых оболочек грибами рода Кандида.
Из 58 обследованных нами пациентов, имевших грибковые осложнения (критерии отбора пациентов см. Часть 2) на фоне онкогематологического заболевания 52 находились в агранулоцитозе (гранулоциты < 500/мм3) непосредственно перед или в момент развития грибкового осложнения.
Длительность агранулоцитоза, предшествовавшего развитию инвазивного микоза, была в среднем 7 дней (0-44). Средняя продолжительность агранулоцитоза до появления первых симптомов инвазивного микоза не зависела от разновидности грибов, вызвавших данный микоз (медиана 21,5 и 26 дней, соответственно) (p >0,5, t-test).
Многие исследователи отмечают, что риск развития инвазивного кандидоза и аспергиллеза повышается после двух недель индуцированной нейтропении. В настоящем исследовании среди больных с инвазивной грибковой инфекцией также преобладали больные с длительным агранулоцитозом. Общая продолжительность индуцированного агранулоцитоза с уровнем гранулоцитов в периферической крови £ 500/ммЗ была 7- 69 дней (медиана 21,5 дней), а у 82% пациентов с агранулоцитозом его длительность превышала 14 дней.
Поскольку грибковая инфекция, как правило, является суперинфекцией и возникает на фоне уже имеющегося бактериального осложнения, очевидно имеется связь между длительностью агранулоцитоза после появления лихорадки и вероятностью развития грибкового осложнения. В рамках данного исследования у 81% больных с доказанным в дальнейшем микозом нейтропения после появления лихорадки продолжалась более 7 дней.
Некоторые авторы указывают на глубину аплазии как на критический фактор в отношении риска развития аспергиллеза. В нашем случае 16 (29%) пациентов имели очень глубокую нейтропению с количеством лейкоцитов £ 200/ммЗ, и количеством гранулоцитов равным нулю. У 9 из этих больных микоз был вызван дрожжеподобными грибами, у 7 - плесневыми. Таким образом, преобладания аспергиллеза в группе больных с глубокой нейтропенией не отмечено, то есть выраженная нейтропения является одинаково серьезным фактором риска для кандидоза и аспергиллеза.
У больных с апластической анемией большинство современных исследователей апластических состояний считают основными факторами риска развития инвазивного микоза длительность и глубину нейтропении, а также моноцитопению и лимфоцитопению. В наше исследование было включено 10 больных с приобретенной апластической анемией, течение которой осложнилось развитием инвазивной грибковой инфекции. Следует отметить, что среди этих больных были не только больные с тяжелой формой идеопатической апластической анемии (8 б-х), но и 2 больных, у которых апластическая анемия развилась в терминальную фазу первичного иммунодефицита (синдрома Чедиака - Хигаши и общей вариабельной иммунной недостаточности).
При апластической анемии период агранулоцитоза, предшествовавший развитию грибкового осложнения, был достоверно более длительным, чем при других патологиях - медиана 35 дней (р=0,022). Возможно, именно длительностью нейтропении определялось преобладание микозов, вызванных плесневыми грибами в этой группе больных (7 из 10 случаев) (p=0,043, x2 test).
Статус онкогематологического заболевания на момент развития грибкового осложнения представлен в табл.4.1.
По литературным данным среди больных с различными формами гемобластозов, более других склонны к развитию инвазивной грибковой инфекции пациенты с острым нелимфобластным лейкозом и рецидивами лейкоза. Особенностью результатов, полученных в нашем исследовании, является достаточно большая (36%) доля больных с острым лимфобластным лейкозом среди развивших инвазивный микоз. Важно также то, что среди этих больных микоз был почти одинаково часто вызван как дрожжеподобными, так и плесневыми грибами (9 и 11 случаев соответственно).
Табл.4.1. Статус гемобластоза на момент развития грибкового осложнения
Диагноз |
I-ый острый период |
рецидив |
ремиссия |
Всего |
ОЛЛ |
10 |
7 |
4 |
21 (43%) |
ОМЛ |
13 |
4 |
1 |
18 (38%) |
НХЛ |
6 |
1 |
0 |
7 (15%) |
др. |
2 |
0 |
0 |
2 (4%) |
Всего |
31 (67%) |
12 (25%) |
4 (8%) |
48 (100%) |
Сокращения: ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, ОМЛ – острый миелобластный лейкоз, НХЛ – не-Ходжкинская лимфома
Возможно, это наблюдение является отражением того, что на риск развития грибковой инфекции влияет не столько сам вид гемобластоза, сколько длительность нейтропении, которая зависит главным образом от основного заболевания и режима полихимиотерапии. Режимы, используемые в настоящий момент в клинике: ALL-BFM 90 и ALL-MB 91 в некоторых случаях вызывают аплазию, сравнимую по длительности с аплазией после курсов лечения миелоидной лейкемии и рецидивов.
Пятьдесят пять из 58 больных (95%) получали интенсивную противоопухолевую полихимиотерапию во время или непосредственно перед развитием грибкового осложнения. Среди троих, не получавших интенсивную полихимиотерапию, у одного пациента грибковый сепсис развился на диагностическом этапе до начала противоопухолевой химиотерапии лейкоза, у другого - на фоне поддерживающей терапии, у третьего - в терминальном периоде острого миелобластного лейкоза.
Табл.4.2. Частота развития грибковых осложнений в зависимости от фазы терапии гемобластоза
Фаза терапии |
Количество б-х с микозом |
Индукция ремиссии |
33(61%) |
Консолидация ремиссии |
10(21%) |
Поддерживающая терапия |
1(2%) |
Не получали интенсивной ПХТ |
2(4%) |
Трансплантация костного мозга |
2(4%) |
Всего |
48(100%) |
Фаза противоопухолевой терапии в период развития грибкового осложнения представлена в табл.4.2. Большинство больных находилось на этапе индукции ремиссии. У 2 больных (с хроническим миелобластным лейкозом и рецидивом острого миелобластного лейкоза) инвазивный микоз развился после проведения аллогенной трансплантации костного мозга. У одной больной грибковый сепсис развился в период длительной ремиссии на этапе поддерживающей терапии. Остальные больные из группы находившихся в ремиссии основного заболевания в период развития микоза получали курсы консолидирующей терапии.
Только двое из 49 ( 4,1%) развили грибковую инфекцию в период консолидации, тогда как 15 из 54 пациентов (27,8%) - во время продолжительного агранулоцитоза в период индукции (p=0,001).
Обращает на себя внимание, что у 5 из 10 пациентов в I-ом остром периоде ОЛЛ , у 8 из 13 пациентов в I-ом остром периоде ОМЛ и у 4 из 6 больных в I-ом остром периоде НХЛ инвазивный микоз развился в первый период миелотоксического агранулоцитоза. Всего 18 из 29 (62%) больных, находившихся в I–ом остром периоде онкогематологического заболевания, инвазивный микоз развился в период миелотоксического агранулоцитоза, вызванного 1-м курсом полихимиотерапии.
Столь раннее начало грибкового осложнения часто застает клиницистов врасплох и ставит перед ними трудноразрешимую клиническую задачу. С одной стороны, при развитии грибкового сепсиса приходится прерывать индукционную терапию, ставя под угрозу ремиссию гемобластоза. С другой стороны, выживаемость больных с инвазивным микозом принципиально зависит от контролируемости основного заболевания. Поскольку продолжительность перерыва в цитотоксической терапии определяется в основном распространенностью микоза, результат лечения будет тем успешнее, чем раньше удастся распознать природу грибкового осложнения и начать специфическую противогрибковую терапию. Учитывая возможность развития грибкового сепсиса после первого же курса полихимиотерапии, абсолютно необходимо распознать больных, имеющих риск развития грибкового осложнения, уже с момента поступления в стационар.
Колонизация, как правило, предшествует инфекции, являясь потенциальным резервуаром возбудителя. В отобранной для данного исследования группе больных частота колонизации грибами была высокой и составила 63% , так как в 70 из 109 рассматриваемых эпизодов хотя бы один из клинических материалов от больного дал положительный результат при посеве на грибы рода Candida.
Для выяснения роли колонизации слизистых в развитии инвазивного кандидоза были отобраны больные, микробиологическое обследование которых отвечало следующим условиям:
1. проводился микробиологический мониторинг всех доступных для исследования слизистых (полости рта, зева, кишечника, мочевыводящих путей)
2. забор материала проводился не более чем за 5 дней до начала миелотоксической гранулоцитопении, а затем не реже чем раз в 5 дней до прекращения лихорадки или установления этиологии инфекции.
На этом основании для исследования были отобраны данные по 109 эпизодам миелотоксического агранулоцитоза и лихорадки у 78 больных: в среднем 1,4 эпизода у каждого больного. Были изучены данные 754 культуральных исследований, материалом для которых были 259 мазков со слизистой ротовой полости, 244 образца стула, 232 образца мочи и 19 образцов другого материала. Критерий агранулоцитоза: в анализе крови количество нейтрофилов не превышало 500/мм3 или не было подсчитано вследствие еще более значительной лейкопении.
Клиническая значимость колонизации слизистых для последующего развития кандидоза оценивалась с помощью следующих параметров: чувствительность; специфичность; корреляция наличия признака с наличием заболевания (PPV); корреляция отсутствия признака с отсутствием заболевания (NPV); относительный риск (RR). В соответствии с международными рекомендациями расчет производился по следующим формулам:
чувствительность=TP/(TP+FN) ´ 100%;
специфичность= TN/(TN+FP) ´ 100%;
PPV =(TP/TP+FP) ´ 100%; NPV=(TN/TN+FN) ´ 100%;
RR=TP(TP+FP)/FN(FN+TN),
где TP - истинно положительные результаты обследования, TN - истинно отрицательные результаты обследования, FP - ложно-положительные результаты, FN - ложно-отрицательные результаты.
Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере фирмы IBM с использованием пакета программ STATISTICS for WINDOWS и SABER. Различия между группами оценивались с помощью t-test и x2 с уровнем достоверности p=0,05.
В зависимости от характера результатов микробиологического мониторинга периоды аплазии были разделены на три группы. В первую группу вошло 29 больных, у которых на протяжении 39 эпизодов агранулоцитоза не было колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida. Во вторую группу вошло 25 больных, у которых на протяжении 37 эпизодов агранулоцитоза была выявлена изолированная колонизация грибами слизистых полости рта, кишечника или мочевыводящих путей. В третью группу вошло 24 больных, у которых на протяжении 33 эпизодов агранулоцитоза микробиологический мониторинг выявил сочетанную колонизацию грибами рода Candida нескольких из доступных для исследования слизистых ( множественная колонизация ). Группы существенно не отличались по полу, возрасту больных, диагнозу, количеству проанализированных образцов материала за один эпизод агранулоцитоза, количеству образцов каждого вида, длительности лихорадки и агранулоцитоза (табл.4.3).
Табл.4.3. Сравнительная характеристика трех групп больных, имеющих данные микробиологического мониторинга
Характеристика группы |
Без колонизации |
Изолированная колонизация |
Множественная колонизация |
р |
количество б-х пол б-х, мал : дев средний возраст, лет |
29 2.2 : 1 6 |
25 1 : 1 7 |
24 1.4 : 1 7 |
> 0,5 > 0,05 > 0,5 |
диагноз, % б-х ОЛЛ ОМЛ НХЛ др. |
62% 20% 17% 0 |
38% 23% 23% 15% |
52% 35% 13% 0 |
> 0,05 > 0,05 > 0,05 |
количество периодов аплазии |
39 |
37 |
33 |
> 0,5 |
средняя длительность нейтропеннии, L £ 500/мм3, дней |
12 |
15 |
14 |
> 0,2 |
средняя продолжительность лихорадки, дней |
3,5 |
5,0 |
3,0 |
0,063 |
среднее количество образцов материала за период аплазии: всего мочи мазков из полости рта мазков из кишечника |
6.9 2.2 2.3 2.3 |
6.5 2.0 2.3 2.2 |
7.4 2.1 2.6 2.3 |
> 0,1 > 0,5 > 0,5 > 0,5 |
В группе изолированной колонизации в 19 из 37 случаев (51%) грибами была колонизирована слизистая ротовой полости, в 11 - кишечник (29%), в 6 (19%) - моча, в 1 - мокрота. В группе множественной колонизации в 24 из 33 случаев (72%) была колонизирована одновременно слизистая кишечника и ротовой полости, в 3 случаях (9%) - слизистая мочевыводящих путей и ротовой полости, в 2 (6%) случаях - слизистая мочевыводящих путей и кишечника. В 3 (%) случаях грибами рода Candida были колонизированы все доступные для исследования слизистые.
В группе без колонизации инвазивный кандидоз развился в 4 из 39 случаев (10%), в то время как в группе с изолированной колонизацией - в 44% случаев, (р=0,028 x2 test), а со множественной колонизацией - в 61% случаев (р=0,02 x2 test), (табл.4.4).
Всего из 70 случаев колонизации слизистых грибами рода Candida глубокий микоз развился в 36 (52%) случаев.
Табл.4.4. Значение колонизации слизистых оболочек ротовой полости, кишечника и мочевыводящих путей в развитии инвазивной кандидозной инфекции в период нейтропении
Группы
|
Без колонизации
|
Изолирован. колонизация
|
Множественная колонизация |
р1,2 р1,3 |
количество периодов аплазии
кол-во случаев кандидоза, %
кол-во случаев назначения Ам-фотерицина В, %
кол-во случаев, при которых инвазивный кандидоз не развился, % |
39
4 (10%)
13 (33%)
35 (90%) |
37
16 (44%)
23 (62%)
21 (56%) |
33
20 (61%)
23 (70%)
13 (39%) |
> 0,5 > 0,5
0,028 0,02
0,049 0,045
0,012 0,01 |
Следует отметить, что в группе без колонизации в 35 из 39 (90%) случаях инвазивный кандидоз не развился. Это чаще, чем в группах с изолированной и множественной колонизацией, где инвазивный кандидоз не развился лишь в 13 (39%) случаев (p=0,012 и p=0,01, соответственно; x2 test). Данные табл.4.4 свидетельствуют о том, что подозрение на системный микоз и необходимость назначения Амфотерицина В возникала чаще, чем развивался инвазивный кандидоз и мало зависила от наличия колонизации слизистых. Амфотерицин В был назначен в 33% случаев в группе без колонизации, в 62% случаев в группе с изолированной колонизацией и в 70% случаев в группе с множественной колонизацией слизистых грибами рода Candida.
Для выяснения роли длительности персистирования грибов на слизистых из групп изолированной и множественной колонизации были отобраны случаи с высевом Candida со слизистых в течение более чем 7 дней. Всего таких случаев оказалось 25. Из них инвазивный кандидоз развился в 14 (56%) случаев, что не отличалось от общей вероятности развития инвазивного кандидоза при колонизации слизистых. Однако если рассмотреть группы отдельно, то оказывается, что среди случаев длительного выявления грибов в одном из видов материала, инвазивный кандидоз развился в 50% случаев (табл.4.5), тогда как при длительном персистировании грибов на всех доступных исследованию слизистых - в 80% случаев (р= 0,013, x2 test).
Табл.4.5. Связь между длительностью персистирования грибов рода Candida на слизистых и развитием инвазивного кандидоза у онкогематологических больных.
Группы
|
Без колонизации |
Изолированная колонизация |
Множественная колонизация |
р1,2 р1,3 |
кол-во cлучаев длительного выделения грибов (> 7 дней)
кол-во случаев (%) инвазивного кандидоза,
кол-во случаев назначения Амфотерицина B, % |
---
4 (10%)
13 (33%) |
20
10 (50%)
15 (75%) |
5
4 (80%)
5 (100%) |
---
0,041 0,013
0,037 0,041 |
В результате проведенного нами исследования получены данные о том, что пациенты с колонизированными грибами слизистыми имеют риск развития инвазивного кандидоза в 16 раз превышающий таковой у неколонизированных больных ( табл.4.6).
Табл.4.6. Оценка клинического значения грибами Candida колонизации слизистых в отношении развития инвазивного кандидоза в период миелотоксического агранулоцитоза
Вид колонизации |
Чувствитель- ность, % |
Специфич- ность, % |
PPV,% |
NPV,% |
RR |
колонизация в целом |
90 |
51 |
51 |
90 |
16 |
поликолонизация |
50 |
81 |
61 |
74 |
0,43 |
персистирующая колонизация |
35 |
84 |
56 |
69 |
0,16 |
персистирующая множественная колонизация |
10 |
98,5 |
80 |
65 |
0,005 |
кандидурия вообще |
13 |
86 |
33 |
63 |
0,02 |
кандидурия в сочетании с колонизацией других мест |
10 |
93 |
44 |
64 |
0,01 |
PPV- корреляционная связь наличия признака с наличием заболевания; NPV-корреляционная связь отсутствия признака с отсутствием заболевания;
RR- относительный риск
Нами получены данные, что у больных с гемобластозами сочетанная колонизация слизистых ротовой полости, кишечника и мочевых путей не приводит к значительному усилению корреляции с развитием инвазивного кандидоза (PPV=61%), хотя специфичность этого состояния по сравнению с изолированной колонизацией была значительно выше (81% против 51%).
Другая важная особенность - длительность колонизации. У части наших пациентов колонизация была транзиторной, в то время как у 35% колонизированных больных наблюдалась персистенция грибов рода Candida в течение более чем 1 недели, иногда в течение всего периода агранулоцитоза. Анализ клинических данных показал, что это состояние не у всех больных предопределяло дальнейшее развитие кандидоза (табл.4.6).
Полученные результаты доказывают, что лишь больные с персистирующей более 1 недели множественной колонизацией серьезно угрожаемы по развитию в периоде миелотоксического агранулоцитоза инвазивного кандидоза (PPV=80%, специфичность 98,5%).
При рассмотрении данных, касающихся вида дрожжеподобных грибов, колонизирующих слизистые, получено, что в 89% случаев слизистые больных были колонизированы C. albicans, изолированно или в сочетании с другими Candida spp., такими как C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei.
Инвазивный кандидоз развился в 53% случаев колонизации слизистых C. albicans, в 60% случаев колонизации слизистых C. krusei и в 33% случаев колонизации слизистых C. tropicalis. Таким образом, в целом, риск развития системного кандидоза не зависел от вида грибов, колонизирующих слизистые. Колонизация ни одним из видов дрожжеподобных грибов не повышала риск развития кандидозного сепсиса выше 50-60%. Однако небольшое число случаев колонизации слизистых Candida non-albicans делает результаты статистически недостоверными (табл.4.7).
Табл.4.7. Значение вида возбудителя, колонизирующего слизистые, в развитии инвазивного микоза, (n=70)
Вид возбудителя
|
Количество случаев, % |
Кандидозный сепсис |
р |
C.albicans
C.tropicalis
C.krusei
C.pseudotropicalis
C.stellatoidea
Geotrichum cand. |
62 (89%)
9 (13%)
5 (7%)
2 (3%)
1
1 |
33 (53%)
3 (33%)
3 (60%)
1
0
1 |
> 0,05
> 0,5
> 0,5
—
—
— |
У вошедших в данное исследование больных среди патогенов, колонизирующих слизистые доминировала C. albicans. Поэтому нам не удалось сформировать свою точку зрения на тезис некоторых авторов о том, что вид C.tropicalis или С.krusei является более вирулентным организмом, чем C. albicans и колонизация ими в 80-100% вызывает инвазивный кандидоз.
Еще одним противоречивым вопросом является значение кандидурии у больных в агранулоцитозе.
Кандидурия имела место у 15 из вошедших в исследование больных. При этом у 9 из них она сопровождалась колонизацией других слизистых: ротовой полости, кишечника, верхних дыхательных путей. Кандидоз развился только у 33% больных с кандидурией. При одновременной с кандидурией колонизации других слизистых кандидоз развился в 44% случаев.
Таким образом, в нашем исследовании культуры мочи, как изолированные, так и в сочетании с микробиологическим исследованием другого материала, не несли дополнительной информации в отношении риска развития инвазивной инфекции. Высев грибов Candida из культур мочи изолированно или в сочетании с высевом того же вида грибов из других мест слабо коррелировал с развитием инвазивной инфекции, хотя необходимость назначения Амфотерицина B таким больным возникала гораздо чаще ( см.табл.4.8).
Табл.4.8. Значение кандидурии как маркера инвазивного кандидоза
Кандидурия |
Все случаи |
В сочетании с колонизацией других слизистых |
р |
Общее к-во б-х
к-во б-х с инвазивным кандидозом
к-во б-х, получавших Амфотерицин В |
15
5 (33%)
11 (73%) |
9
4 (44%)
7 (77%) |
—
> 0,5
---
|
Полученные данные свидетельствуют о том, что сама по себе кандидурия у иммунокомпрометированного больного не является достоверным маркером инвазивного кандидоза.
Заключение
Результаты представленного клинико-микробиологического исследования позволяют оценить распространенность, этиологию и роль грибковой инфекции в структуре осложнений и летальности у различных пациентов, объективно выделить основные факторы риска, прогнозировать развитие системных микозов и своевременно рекомендовать целенаправленную противогрибковую терапию.