Клиническая и лабораторная диагностика

Основные клинические исследования, выполняемые при подозрении на инвазивную грибковую инфекцию у больных с нейтропенией или после трансплантации солидных органов

Обследование пациентов с нейтропенией и после трансплантации солидного органа при подозрении на легочную инфекцию

Основные лабораторные методы диагностики системных микозов

Виды грибов, наиболее часто выделяемые из клинических образцов

Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза

Основные клинические исследования, выполняемые при подозрении на инвазивную грибковую инфекцию у больных с нейтропенией или после трансплантации солидных органов

Обследование пациентов с нейтропенией и после трансплантации солидного органа при подозрении на легочную инфекцию

Клинические признаки поражения легких
Характеристика больного		Нейтропения/ ТКМ		Рентгенография легких + КТ
Трансплантация органов
				Диффузнные изменения?	Да	БАЛ
Рентгенография легких				Нет
				Локальные изменения?	Да	Определить возможность биопсии
Диффузные изменения?	Да			Нет
Нет				Наличие очага деструкции?	Да	Определить озможность резекции
Локальные изменения?
Нет
Определить возможность биопсии		БАЛ + биопсия

Адаптировано из Denning и соавт. (1997)

Основные лабораторные методы диагностики системных микозов

Аспергиллез

• микроскопия мокроты, БАЛ, биопсийного материала
• культивирование мокроты, БАЛ, биопсийного материала
• определение антител методом количественного иммуноэлектрофореза (ограниченное значение)
• определение антигена (тест латекс-агглютинации – Pastorex Aspergillus, Sanofi Diagnostics Pasteur, тест ELISA – Platelia Aspergillus, Sanofi Diagnostics Pasteur)
• определение b -1,3-D-глюкана (Fungitec G-test)
• ПЦР (Полимеразная Цепная Реакция) респираторного секрета и крови (в стадии разработки)

Бластомикоз

• микроскопия гноя, мокроты, БАЛ, мочи
• культивирование гноя, мокроты, БАЛ, мочи
• определение антител методом иммунодиффузии (ограниченное значение)

Кандидоз

• микроскопия различных биосубстратов (с окраской калькофлюором белым) и окрашенного биопсийного материала
• культивирование крови, других биологических жидкостей
• культивирование респираторного секрета
• культивирование биопсийного материала
• определение антител в сыворотке крови (ограниченное значение)
• определение антигена тестом латекс-агглютинации (Pastorex Candida, Sanofi Diagnostics Pasteur; Immy, Immuno-Mycologics Inc)
• определение иммунодоминантных антигенов (в стадии разработки)
• определение b -1,3-D-глюкана (Fungitec G-test)
• ПЦР крови (в стадии эксперимента)

Кокцидиоидомикоз

• микроскопия мокроты, суставной жидкости, гноя и центрифугата спинномозговой жидкости
• культивирование мокроты, суставной жидкости, гноя и центрифугата спинномозговой жидкости
• кожная проба с кокцидиоидином или сферулином (преимущественно для эпидемиологических исследований)
• определение IgM в сыворотке крови методами латекс-агглютинации, преципитации или иммунодиффузии
• определение IgG в сыворотке крови методами фиксации комплемента или иммунодиффузии
• определение антител в спинномозговой жидкости при подозрении на менингит

Криптококкоз

• микроскопия спинномозговой жидкости, других биологических жидкостей, биопсийного материала
• культивирование спинномозговой жидкости, крови, мочи, секрета предстательной железы, биопсийного материала
• определение антигена в спинномозговой жидкости, моче, крови тестом латекс-агглютинации (Pastorex Cryptococcus, Sanofi Diagnostics Pasteur; Immuno-Mycologics Inc; Meridian Diagnostics Inc; Murex Diagnostics) или тестом ELISA (Meridian Diagnostics Inc)

Гистоплазмоз

• микроскопия окрашенных мазков периферической крови, мокроты, БАЛ, гноя
• культивирование крови, мокроты, костного мозга, гноя, биопсийного материала
• определение антигена в крови, моче, спинномозговой жидкости и БАЛ радиоммунным методом или тестом ELISA
• определение антител методом иммунодиффузии или фиксации комплемента

Мукормикоз

• микроскопия отделяемого из участков некроза, мокроты, БАЛ, биопсийного материала
• культивирование материала с пораженных участков неба, отделяемого из придаточных пазух, мокроты, БАЛ, биопсийного материала

Паракокцидиоидомикоз

• микроскопия гноя, мокроты, материала из гранулематозных поражений
• культивирование гноя, мокроты, материала из гранулематозных поражений
• определение антител методом фиксации комплемента или тестом ELISA

Пенициллиоз (микоз, обусловленный Penicillium marneffei)

• микроскопия окрашенных по Райту мазков костного мозга, материала с пораженных участков кожи, биоптатов лимфатических узлов
• культивирование гноя, мокроты, БАЛ, костного мозга, биопсийного материала
• определение антител тестом ELISA (в стадии разработки)

Споротрихоз

• микроскопия гнойного отделяемого, биопсийного материала
• культивирование гнойного отделяемого, биопсийного материала

Редкие грибковые инфекции

Гиалогифомикозы

Фузариоз

• культивирование крови, биопсийного материала
• культивирование материала с пораженных ногтей при наличии онихомикоза

Сцедоспориоз

• культивирование мокроты, БАЛ, спинномозговой жидкости

Феогифомикозы

Поражение придаточных пазух (Alternaria, Bipolaris, Curvularia, Exserohilum)

• микроскопия отделяемого из носа, аспирата, биопсийного материала
• культивирование отделяемого из носа, аспирата, биопсийного материала

Поражение головного мозга (Cladophialophora [Xylohypha] bantiana)

• культивирование аспирата, биопсийного материала из придаточных пазух, мокроты, БАЛ

Микозы, обусловленные дрожжеподобными грибами

Трихоспороноз

• микроскопия отделяемого с пораженных участков кожи, биопсийного материала
• культивирование отделяемого с пораженных участков кожи, биопсийного материала

Системный микоз, обусловленный Malassezia furfur (Pityrosorum)

• микроскопия окрашенных мазков периферической крови
• культивирование крови с использованием обогащенной липидами питательной среды
• культивирование дистального фрагмента венозного катетера с использованием обогащенной липидами питательной среды

Виды грибов, наиболее часто выделяемые из клинических образцов

Кровь

• Candida
• Cryptococcus
• Histoplasma
• Мицелиальные возбудители редко выявляются при исследовании крови за исключением Fusarium

Cпинномозговая жидкость

• Candida
• Coccidioides
• Cryptococcus
• Histoplasma

Гной и другие экссудаты (абсцессы, раны и язвы)

• Blastomyces
• Coccidioides
• Cryptococcus
• Fusarium
• Histoplasma
• Sporotrix

Респираторные секреты (мокрота, БАЛ, бронхиальная браш-биопсия, транстрахеальный аспират)

• Aspergillus
• Blastomyces
• Candida
• Coccidioides
• Cryptococcus
• Histoplasma
• Mucor
• Paracoccidioides
• Scedosporium
• Rhizopus
• Sporotrix

Отделяемое из ран, соскобы с раневой поверхности, биопсийный материал

• Aspergillus
• Candida
• Fusarium
• Rhizopus

Прочие биосубстраты

Моча

• Candida
• Cryptococcus

Материал из грудной, брюшной полостей; синовиальная жидкость

• Aspergillus
• Candida

Стекловидное тело

• Candida

Костный мозг

• Candida
• Cryptococcus
• Histoplasma

Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза

Эзофагит

• наличие характерных изменений (бляшки в пищеводе) при эзофагоскопии
• выявление грибов при культивировании биопсийного материала
• наличие псевдомицелия в мазках, окрашенных по Грамму или другими способами, инвазивный рост грибов в биопсийном материале

Пневмония

Пневмония, обусловленная Candida spp.

• свежие инфильтративные изменения на рентгенограмме легких, совпадающие с клиническими проявлениями грибковой пневмонии
• выявление Candida spp. при культивировании материала из нижних отделов респираторного тракта, полученного при трансторакальной биопсии, трансбронхиальной биопсии, открытой биопсии легкого или торакоскопической биопсии
• выявление псевдомицелия в специфически окрашенном биопсийном материале

Пневмония, обусловленная Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium apiospermum

• выявление элементов грибов в тканях и положительные результаты посевов
• персистирующие или прогрессирующие инфильтраты в легких, резистентные к антибактериальной терапии
• выявление одного из указанных возбудителей при культивировании мокроты или БАЛ
• клинические признаки пневмонии (кашель, одышка, „плевральные“ боли, хрипы, шум трения плевры)
• характерные изменения при рентгенографии или компьютерной томограмме грудной клетки:
• субплевральные инфильтративные, узелковые, остроугольные или кавернозные изменения
• симптом „ореола“ при компьютерной томографии грудной клетки
• прогрессирование инфильративных изменений с образованием полостей и появлением симптома „серпа“
• отсутствие других возбудителей при культивировании БАЛ, которые могли бы вызвать сходные изменения легких

Синусит

• клинические и рентгенологические признаки острого синусита
• микроскопические и культуральные признаки микоза при исследовании аспирата или биопсийного материала

Инфекция мочевыводящих путей

• выявление і 1х10³ клеток/мл в осадке мочи при повторных посевах правильно собранной мочи

Фунгемия

• однократное выявление грибов при посеве крови в период подъема температуры тела

Острый диссеминированный кандидоз

• фунгемия в сочетании с культуральными или гистологическими признаками поражения глубоких тканей (включая подкожную клетчатку)

Эндофтальмит

• офтальмоскопические признаки эндофтальмита
• выявление возбудителя из глаза, крови или других очагов диссеминации

Абсцесс или остеомиелит

• магнитно-ядерная резонансная томография очага воспаления
• выявление возбудителя в аспирате или биопсийном материале

Менингит

• определение изменений спиномозговой жидкости, подтвеждающих наличие воспаления, выявление грибов при микроскопии
• положительные результаты посевов, определение антигенов Cr.neoformans, Candida и Aspergillus в спиномозговой жидкости

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Возможный

• персистирующая или интермиттирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными признаками поражения печени, селезенки или почек

Доказанный

• вышеуказанные признаки в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени, селезенки или почек или с культуральными, гистологическими признаками кандидоза в биопсийном материале из очагов поражения