ДВС-синдром – это один из наиболее распространенных и представляющих большую опасность для пациентов вид патологии гемостаза. Принципиально он характеризуется рассеянным свертыванием крови с тромбообразованием. Результатами этих двух процессов являются:
1) массивное потребление факторов свертывания крови;
2)чрезмерная активация фибринолиза. Следствием этого, в свою очередь, является частое возникновение кровотечений различной локализации.
Синонимы: синдром РВС (рассеянного внутрисосудистого свертывания), ВСФ (внутрисосудистое свертывание и фибринолиз), гиперкоагуляционный синдром, коагулопатия потребления, ТГС (тромбогеморрагический синдром). Чаще в практике пользуются терминами "ДВС-синдром" и "ТГС".
ДВС синдром развивается при многих заболеваниях и практически при всех терминальных состояниях в результате появления в кровотоке тканевого тромбопластина.
ДВС-синдром неспецифичен и универсален, поэтому в настоящее время его рассматривают как общебиологический процесс, предназначенный природой как для остановки кровотечения при нарушении целостности сосуда, так и для отграничения пораженных тканей от всего организма.
ДВС-синдром довольно полиморфен. В широких пределах могут колебаться как тяжесть и распространенность синдрома, так и скорость его развития.
Синдром может быть острым (часто молниеносным), подострым, но может стать и латентно текущим, т.е. перейти в хроническую форму.
Ведущая роль в развитии ДВС-синдрома принадлежит: первичному поражению эндотелия сосудов; первичному воздействию иммунных комплексов на тромбоциты:
попаданию в кровь тромбопластических веществ. Эти факторы могут выступать совершенно самостоятельно, но могут и сочетаться, усиливая тем самым вклад каждого в развитие ДВС-синдрома. Результатом их действия, как уже говорилось ранее, является полимикросвертывание крови с тромбозом и развитием коагулопатии потребления с последующей активацией процессов фибринолиза.
Схематично патогенез ДВС-синдрома можно представить в виде следующей цепи нарушений: активация системы гемостаза со сменой фаз гипер- и гипокоагуляции ? внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов ? микротромбоз сосудов и блокада микроциркудяторного русла с нарушением функции органов ? истощение компонентов свертывающей системы крови и фибринолиза, физиологических антикоагулянтов, снижение содержания в крови тромбоцитов.
Ниже приводится перечень заболеваний и патологических состояний, при которых с высокой степенью вероятности развивается ДВС-синдром (по Воробьеву А.И., Тамарину И.В., Городецкому В.М., Панченкову Н.Р., 1994). Причем необходимо заметить, что диагностика многих из указанных заболеваний означает, что ДВС-синдром либо уже есть, либо он может развиться, если не будут начаты профилактические мероприятия.
Перечень заболеваний и состояний, часто осложняющихся ДВС-синдромом:
Как видно из приведенного перечня, круг заболеваний и состояний, при которых может наблюдаться ДВС-синдром, достаточно велик. Поэтому нам представляется полезным привести более детализированную классификацию тромбогеморрагических синдромов, предложенную М.С. Мачабели.
Классифицировать ДВС-синдром можно по этиологическому, патогенетическому и клиническому принципам.
13.3.1. Этиологическая классификация
1. Тромбогеморрагические синдромы, с преобладанием активации по линии внешней системы гемостаза, вызванные появлением тканевого тромбопластина в кровотоке.
1. Введение извне тканевого тромбопластина.
2. Введение извне тромбина.
3. Хирургическая травма: операции на сердце, легких, предстательной железе, поджелудочной железе, матке.
4. Генерализованный тромбоз.
5. Акушерская патология.
6. Ожоги.
7. Кровопотеря.
8. Геморрагический и травматический шок.
9. Метастатический рак: рак поджелудочной железы, рак предстательной железы.
10. Отравление ядами некоторых видов змей.
11. Внезапная смерть.
12. Мезентериальный тромбоз с геморрагическими проявлениями.
13. Геморрагические инфаркты.
14. Тромбоз легочной артерии с кровохарканьем.
15. Гипоксия.
II. Тромбогеморрагаческие синдромы с преобладанием активации по линии внутренней системы гемостаза, вызванные появлением клеточно-тромбоцитарного, эритроцитарного и лейкоцитарного тромбопластина в кровотоке.
1. Хронические лейкозы.
2. Эритремия.
3. Тромбоцитемии, сопровождающие другие заболевания. а также состояния после спленэктомии.
4. Гемолитическая анемия.
5. Переливание несовместимой крови.
6. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
7. Гемолитический шок.
8. Гемолитическая уремия.
9. Отравление ядами некоторых видов змей.
III. Тромбогеморрагическш синдромы с преобладанием активации по линии системы гемостаза, связанные с острым и хроническим васкулитом.
А. Патологические состояния, при которых создаются условия для поступления в кровоток бактерий:
1. Феномен Санарелли.
2. Феномен Швартцмана.
3. Септический аборт.
4. Дифтерия.
5. Дизентерия.
6. Тонзиллит.
7. Менингококковый сепсис.
8. Гастроэнтериты.
9. Кумариновый некроз.
Б. Аллергические реакции;
1. Феномен Артюса,
2. Болезнь Мошкович – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
3. Болезнь Шенлейна–Геноха.
4. Анафилактические состояния.
5. Заболевания, приводящие к геморрагическому нефриту с цилиндрурией.
13.3.2. Патогенетическая классификация
М.С. Мачабели (1970, 1981) различает следующие патогенетические стадии в развитии ДВС-синдрома:
I – гиперкоагуляция и тромбообразование (характеризуется поступлением в кровоток тромбопластина);
II – нарастающая коагулопатия потребления с усилением фибринолитической активности;
III – дефибринационно-фибринолитическая (характеризуется глубокой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении);
IV – восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и блокад (характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови).
13.3.3. Клиническая классификация
Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из признаков основного заболевания, обусловившего внутрисосудистое свертывание крови, и самого ДВС-синдрома.
По клиническому течению он бывает:
Ранняя диагностика носит ситуационный характер и основана на выявлении заболеваний и состояний, при которых ДВС-синдром развивается закономерно (см. выше). Во всех этих случаях необходимо начинать раннюю профилактическую терапию до появления выраженных клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома.
Диагностика должна основываться на проведении следующих мероприятий:
13.5.1. Принципы терапии
В силу выраженной гетерогенности причин, приводящих к развитию ДВС-синдрома, не представляется возможным дать исчерпывающие рекомендации по его терапии для каждого конкретного случая.
При лечении ДВС-синдрома необходимо придерживаться следующих принципов:
Смыслом терапевтических мероприятий является остановка внутрисосудистого тромбообразования.
В первую очередь действия врача должны быть направлены на ликвидацию или активную терапию основной причины ДВС-синдрома. К ним следует отнести такие мероприятия, как применение антибиотиков (широкого спектра действия с подключением направленных иммуноглобулинов), цитостатиков; активная противошоковая терапия, нормализация ОЦК; родоразрешение, экстирпация матки и т.п.
Без рано начатой успешной этиотропной терапии нельзя рассчитывать на спасение жизни пациента. Больные нуждаются в срочном направлении или переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии, обязательном привлечении к лечебному процессу трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза.
13.5.2. Инфузионно-трансфузионная терапия ДВС-синдрома
Высокая эффективность лечения достигается ранним(!) подключением струйных(!) трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800–1 600 мл/сут в 2–4 приема). Первоначальная доза 600–800 мл, затем по 300–400 мл через каждые 3–6 ч. такие трансфузии показаны на всех стадиях ДВС-синдрома, потому что они:
Перед каждой трансфузией свежезамороженной плазмы внутривенно вводят 5 000–10 000 ЕД гепарина для того, чтобы активизировать антитромбин III, вводимый с плазмой. Это также предупреждает свертывание плазмы циркулирующим тромбином.
Размораживание плазмы рекомендуется проводить при температуре 45° С (Plotz R.D., Giotola R.T., 1988). При отсутствии аппаратуры позволяющей провести контролируемое согревание плазмы можно прибегнуть к способу рекомендуемому А.И.Воробьевым – согревать плазму в потоке воды из крана, не обжигающем рук, что ориентировочно будет соответствовать температуре 43–47? С.
Свежезамороженная плазма отчасти возмещает и ОЦК. Если же ее для этого не достаточно, то необходимо включить в программу ИТТ такие препараты, как солевые растворы, растворы альбумина и полиглюкин. В фазе гиперкоагуляции допустимо применение реополиглюкина в дозе не более 400 мл. Это позволяет снизить спонтанную агрегацию тромбоцитов и способствует улучшению микроциркуляции в органах. На других стадиях ДВС-синдрома его назначение не оправдано.
В ряде случаев (особенно при инфекционно-токсических формах ДВС-синдрома) трансфузии свежезамороженной или свежей нативной плазмы проводят после сеансов плазмафереза – удаления 600–1 000 мл плазмы больного (при этом надо помнить о непременной стабилизации гемодинамики).
Хороший эффект при проведении ИТТ может быть достигнут при применении для трансфузий плазмы со сниженным содержанием фибриногена и ряда других факторов свертывания крови (Баркаган З.С., Елыкомов В.А., 1994).
При ДВС-синдроме инфекционно-токсической природы и развитии легочного дистресс-синдрома показан плазмоцитаферез, поскольку в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты, одни из которых начинают продуцировать тканевой тромбопластин (мононуклеары), а другие – эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких (нейтрофилы).
Методы плазмотерапии и плазмозамены повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих его заболеваний, снижают в несколько раз летальность, что позволяет считать их одними из основных способов терапии больных с этим нарушением гемостаза.
При значительной анемизации и снижении гематокрита необходимо проводить трансфузии свежей консервированной крови (суточной или до 3 дней хранения), эритроцитной массы. Требование переливания свежих гемопрепаратов обусловлено тем, что в консервированной крови более 3 сут хранения образуются микросгустки, поступление которых в кровь приводит только к потенцированию ДВС-синдрома. Гематокрит необходимо поддерживать в пределах не ниже 22%, уровень гемоглобина – более 80 г/л, эритроцитов – 2,5? 1012 /л и выше).
Быстрая и полная нормализация показателей красной крови не должна быть самоцелью, ведь умеренная гемодилюция помогает восстановлению нормальной микроциркуляции в органах. Нельзя забывать о том, что чрезмерно обильные гемотрансфузии ведут к усугублению ДВС-синдрома (см. главу 9), в связи с чем при проведении ИТТ необходима осторожность – надо строго учитывать количество переливаемой крови, а также кровопотерю, потерю организмом жидкости, диурез. Следует помнить, что острый ДВС-синдром легко осложняется отеком легких, поэтому значительные циркуляторные перегрузки сердечно-сосудистой системы весьма нежелательны.
Чрезмерная интенсивность ИТТ может не просто затруднить терапию ДВС-синдрома, но и привести к его необратимости (Баркаган З.С., 1976, 1979, 1980).
В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина – 2 500 ЕД на вливание) сочетают с повторным внутривенным введением больших доз контрикала (до 300 000–500 000 ЕД и более) или других антипротеаз.
На поздних этапах развития ДВС-синдрома и при его разновидностях, протекающих на фоне гипоплазии и дисплазии костного мозга (лучевая, цитотоксическая болезни, лейкозы, апластические анемии), для купирования кровотечений необходимо производить трансфузии концентратов эритроцитов или эритроцитной массы и концентратов тромбоцитов (по 4–6 доз в сутки).
Использование гепарина при лечении ДВС-синдрома оправдано на любой его стадии в силу того, что он противодействует развитию внутрисосудистого тромбообразования. Гепарин обладает антитромбопластиновым и антитромбиновым действиями, тормозит переход фибриногена в фибрин, снижает агрегацию эритроцитов и, в меньшей степени, тромбоцитов.
Основным способом введения гепарина является внутривенный капельный (в изотоническом растворе хлорида натрия, с плазмой и т.д.). В некоторых случаях его можно дополнять подкожными инъекциями в клетчатку передней брюшной стенки ниже пупочной линии.
Внутримышечные инъекции не рекомендуются из-за разной скорости резорбции препарата (что затрудняет его дозирование), легкого образования в условиях ДВС-синдрома обширных, инфицирующихся гематом.
Тактика гепаринотерапии зависит от течения ДВС-синдрома и наличия или отсутствия у больного раневой поверхности. Так, при остром течении синдрома можно обойтись однократным применением минимальной дозы гепарина. Этого может быть достаточно для того, чтобы разорвать порочный круг: внутрисосудистое свертывание – кровотечение. При подостром течении ДВС-синдрома, напротив, требуется повторное введение гепарина. Наличие же у больного свежей раны требует большой осторожности при назначении гепаринотерапии либо вообще отказа от ее проведения.
Дозу гепарина варьируют в зависимости от формы и фазы ДВС-синдрома: в I стадии (гиперкоагуляция) и в начале исходного периода (при еще достаточно сохраненной свертываемости крови) гепарин имеет профилактическое значение и его суточная доза при отсутствии обильного исходного кровотечения может доходить до 40 000–60 000 ЕД (500–800 ЕД/кг). Первоначальную дозу 5 000–10 000 ЕД вводят внутривенно болюсно, а затем переходят на капельное введение. Во II стадии ДВС-синдрома гепарин имеет терапевтическое значение: он нейтрализует действие продолжающего поступать в кровоток тканевого тромбопластина и образование из него тромбина.
Если же начало ДВС-синдрома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы или распадающейся опухоли и т.д.) либо имеется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном периоде) суточная доза гепарина должна быть снижена в 2–3 раза либо его использование вообще необходимо отменить. В таких ситуациях, как и в фазе глубокой гипокоагуляции (III стадии ДВС-синдрома), введение гепарина используют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (например, в начале каждой трансфузии вводят 2 500–5 000 ЕД гепарина капельно вместе с гемопрепаратом).
При наличии в крови больного белков "острой фазы" (например, при острых инфекционно-септических процессах, массивной деструкции тканей, ожогах) дозы гепарина должны быть максимальными, потому что при этом происходит инактивация гепарина, что препятствует его антикоагулянтному действию. Недостаточный эффект от действия гепарина может быть связан с блокадой и снижением содержания в плазме больного его плазменного кофактора – антитромбина III.
Важным звеном комплексной терапии ДВС-синдрома является применение дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови в органах (курантил, дипиридамол в сочетании с тренталом; допамин – при почечной недостаточности, a -адреноблокаторы – сермион, тиклопедин, дефибротид и др.).
Важный компонент терапии – раннее подключении искусственной вентиляции легких.
Выведению больного из состояния шока способствует применение препаратов антиопиоидного действия (налоксон и др.).
В основе терапии подострой формы ДВС-синдрома лежит лечение основного заболевания, приведшего к развитию синдрома. Наряду с этим присоединяют капельные внутривенные или подкожные введения гепарина (суточная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов (дипиридамола, трентала и др.). Быстрое купирование или ослабление процесса часто достигается лишь при проведении плазмафереза (удалении 600–1 200 мл плазмы ежедневно) с заменой частично свежей, нативной или свежезамороженной плазмой, частично – кровезамещающими растворами и альбумином. Процедуру ведут под прикрытием малых доз гепарина.
Аналогично лечится хроническая форма ДВС-синдрома. Если у больного имеют место полиглобулия и сгущение крови ему показаны эксфузии крови, постановка пиявок, цитаферез (удаление эритроцитов, тромбоцитов и их агрегатов), гемодилюция (реополиглюкин внутривенно до 500 мл ежедневно или через день). При гипертромбоцитозе – дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,3–0,5 г ежедневно, трентал и др.).
* * *
На основании всего сказанного выше следует сделать вывод, что терапия ДВС-синдрома должна основываться на проведении комплекса следующих мероприятий: