ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (СД) В ТЕЧЕНИИ БЛИЖАЙШИХ 5 ЛЕТ.

Курданов М.А., Болатчиев Х.Л.

Курс эндокринологии ( зав. курсом.- доцент Болатчиев Х.Л.) Кабардино-Балкарского Государственного Университета им. Бербекова Х.М., г.Нальчик., КБР., Россия.

В настоящее время в мире насчитывается более 120 млн. больных сахарным диабетом.[1]. По данным литературы, до 80 % больных диабетом умирают от поражения сердечно-сосудистой системы. Среди больных диабетом заболевания сердца встречаются в 2-6 раз чаще, чем среди населения в целом. Из заболеваний сердечно-сосудистой системы важнейшим осложнением СД является развитие ишемической болезни сердца (ИБС). По мнению большинства авторов, атеросклероз коронарных сосудов у больных СД встречается в 70% случаев [2, 3], причем поражаются именно коронарные сосуды, а не аорта. Очень часто отмечаются “немые” формы ИБС и инфаркта миокарда [4, 5]. При патологоанатомическом исследовании установлено, что выраженность атеросклеротического процесса не связано с длительностью течения СД [6, 7]. Анализируя полученные результаты, ученые пришли к выводу, что гипергликемия вызывает соответствующую гиперинсулинемию, а высокий уровень инсулина, увеличивая синтез эфиров холестерина в сосудистой стенке, способствует развитию атеросклероза. И только массовая профилактика ИБС у больных СД, как и в общей популяции в целом, может существенно уменьшить смертность, заболеваемость и инвалидность от этой патологии. Именно массовая профилактика ИБС как приоритетное направление в борьбе с этим заболеванием в 1982 году была рекомендована Комитетом экспертов ВОЗ. Очевидно, что не все больные СД обладают одинаковой предрасположенностью к возникновению ИБС. Выделяются показатели, факторы риска ИБС. В настоящее время установлено несколько десятков факторов риска ИБС, при этом можно выделить 4 фактора: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия: курение, гиперинсулинемия. ( см.схему).

Схема
Механизмы развития ИБС у больных СД.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ у больных СД встречается гораздо чаще, чем в общей популяции. Вероятно, число больных АГ среди диабетиков было бы еще большим, если бы многие больные не умирали в молодом возрасте. Подсчеты американских специалистов показывают, что от 2,5 до 3 миллионов американцев страдают одновременно АГ и СД. И роль АГ в развитии ИБС у больных СД несомненна.

Гиперхолестеринемия. Одним из ведущих факторов риска ИБС является гипер холестеринемия (ГХС). Распространенность ГХС в различных географических регионах значительно варьирует. Так, у мужчин 40—59 лет частота гиперхолестеринемии составила: 24 % в Минске и Каунасе, 27 % в Ташкенте, 21 % в Москве, 20 % во Фрунзе (Оганов Р. Г., Гла нов И. С., 1985). Очень высока распространенность ГХС Львове- 30,5 (Домаркене С., Грицай-Миланич 1984). Поскольку хорошо известно, что сахарный диабет и атеросклероз – заболевания со сходными нарушениями липидного обмена, сопровождающиеся гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, и гипо-альфа-холестеринемией, то даже нет необходимости доказывать что сочетание диабета и гиперхолестеринемии, как таковой, во много крат увеличивает риск атеросклероза. Также, в настоящее время доказана роль гиперинсулинемии в развитии атеросклероза. Атеросклеротические изменения сосудистой стенки у больных СД осложняют течение ангиопатий и, в частности, кардиопатий, что приводит к ранней инвалидизации и смертности [8,9].

Курение. Риск возникновения ИБС у курящего в среднем примерно в два раза выше чем у некурящего того же возраста и пола. Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью данного фактора риска. Так, в исследованиях Л. В. Чазовой, И. С. Глазунова распространенность курения среди мужчин 40 лет г.Москвы составила 48,2 %, Каунаса—43,1 %. авторы обращают внимание на то обстоятельство, что число курящих мужчин значительно варьирует в зависимости от уровня образования и характера труда. Среди лиц с высшим образованием, живущих в Москве, курит 37,2 % обследованных, в Каунасе—33 %. Среди лиц, имеющих среднее образование, курение распространено в 59,7 % случаев в Москве и 50,5 % в Каунасе, а среди мужчин с начальным образованием —64,8 и 51,2 % соответственно. Частота курения у лиц преимущественно умственного труда меньше, чем у мужчин, занимающихся физическим трудом, составляет 30,9 % в Москве и 30,6 % в Каунасе. По материалам отчета Рабочей конференции ВОЗ (1982), курение значительно распространено в странах Азии. В Китае курят 56 % мужчин, в различных районах Таиланда — 50 до 58 % мужчин, а в Бангладеш в группе мужского населения с низким социально-экономическим статусом —71%. В Индии курение распространено повсеместно, особенно в сельских районах, на Филиппинах курению также относятся как к социально приемлемой привычке.

Многофакторный анализ риска. Как известно, действия нескольких факторов риска суммируются, т.е. наличие одного фактора риска при наличии другого или нескольких других существенно увеличивает вероятность развития ИБС. Особенно важной для интегральной оценки риска ИБС явилась разработка статистичекой модели множественной логистической функции. Поскольку большинство факторов риска имеет непрерывную связь с вероятностью появления новых случаев ИБС в популяции, то чем выше уровень фактора риска в настоящее время, тем выше вероятность появления ИБС у данного обследованного в будущем. Исходя из этого, в Каунасе в рамках исследования KRIS(Kaunas-Rotterdam Intervention Stady), включавшего группу из 1977 мужчин 45-59 лет, у которых в момент обследования не было обнаружено признаков ИБС, в течение 5 лет регистрировались все вновь появившиеся случаи инфаркта миокарда и смерти. Изучение связей показало, что при учете 9 характеристик можно было выделить 6, которые влияют на риск возникновения ИБС: курение, содержание ХС, масса тела, возраст, уровень АД и концентрация глюкозы после нагрузки. На основании показателей суммарного риска, вычисленного при учете этих показателей, можно было выделить 10% лиц, у которых в течение 5 лет наблюдения появилась половина всех новых случаев ИБС. Достоинство этого метода заключается в том, что с его помощью можно оценить вероятность как индивидуального, так и группового риска в популяции. Такой подход позволяет соответствующим образом спланировать необходимость, неотложность и обьем профилактических мероприятий. В настоящее время имеются и другие способы многомерного анализа факторов риска, их количество продолжает возрастать и разрабатываться.

Цель работы : определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (впервые выявленная стенокардия, инфаркт миокарда, ИБС, инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения) у больных СД в зависимости от факторов риска и проведение сравнительной характеристики с общей популяцией.

Материал и методы :

Для исследований были сформированы следующие группы: 1.Больные СД, не курящие – 30 человек. 2. Больные СД, курящие – 29 человек, 3. Лица не болеющие СД, не курящие – 32 человека. 4. Лица не болеющие СД, курящие – 27 человек. Все исследуемые были мужчины 40 лет (+- 1-2 года). Все четыре группы были сопоставимы и служили взаимоконтрольными группами. Критериями исключения из исследований были: лица страдающие ИБС, имеющие врожденные или приобретенные пороки сердца, перенесшие ОНМК.. Исследование проводили согласно рекомендациям фирмы “Servier”, включающую в себя оценочную таблицу (Диа новости,№11,1997г.стр.5). Данная таблица предполагает:

1. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ,перечисленных выше, в ближайщие 5 лет, надо найти в таблице тот квадрат, который будет соответствовать полу и возрасту больного, наличие или отсутствие сахарного диабета, курение.

2. В пределах данного квадрата найти ячейку, в которой АД и общий холестерин в наибольшей степени соответствуют параметрам, характерным для больного.

3. Определить степень риска, которому соответствуют полученные результаты.

4. Для больных с уже имеющейся ИБС или семейной гиперхолестеринемией уровень риска увеличивается на 1-2 ступени вверх. Данная таблица не предполагает разделение больных СД по типам диабета, по степени тяжести и длительности сахарного диабета.. Измерения АД и определение уровня холестерина плазмы проводили согласно существующим стандартам.

Результаты и обсуждение.

В результате проведенных исследований получены следующие результаты: (cм. табл. и рис.)

В этой таблице и представленном рисунке мы видим (см. табл., рис.), что самый высокий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы несет в себе сочетание СД и курения, эта группа единолично занимает зону соответствующую I степени риска. Во второй зоне, соответствующей II cтепени риска также лидируют курящие больные СД, их в два раза больше чем курящих без диабета, в четыре раза больше чем некурящие больные СД , и в двадцать шесть раз больше чем некуряших н не страдающих диабетом. На втором месте по значимости стоит курение, как самостоятельный фактор риска. Из группы курящих, но не болеющих СД, чуть менее половины имели риск развития второй степени, а более половины третью степень риска. Это означает, что в этой группе имеют риск второй степени вдвое больше людей, чем больных диабетом, не курящих, и в сорок раз больше тех, у которых нет диабета и наличия курения. На третьем месте как самостоятельный фактор риска стоит сахарный диабет. Из группы больных диабетом, не курящих, одна четвертая часть имела вторую степень риска, а три четвертых третью.

Рис. Распределение групп исследования по степеням риска.

Таким образом, полученные данные наглядно показывают, что при равных показателях холестерина и артериального давления, риск развития заболеваний сердечно- сосудистой системы во много раз выше, при сочетании сахарного диабета и курения, однако курение и сахарный диабет, как самостоятельные факторы риска тоже имеют серьезное значение. Если при всем том, имеется еще гиперхолестеринемия и АД, вероятность риска резко возрастает. А если учитывать, что диабет и курение ускоряют развитие атеросклероза и гипертонии, то получается порочный круг, разорвать который можно только совместными согласованными действиями врача и пациента.

Литература.

1. Дедов И.И.// Сахарный диабет 1998 -№ 1.-С.4.

2. Климов А.Н. Атеросклероз.// Превентивная кардиология. – М.,1987.-С.239 –316.

3. Оганов Р.Г., Алиев Т.А. Нарушение углеводного обмена и ишемическая болезнь сердца.-Баку, 1983.

4. Генес В.С. /Сахарный диабет и сердце.// Терапевтический архив.-1980.-80.- С.142-146.

5. Мажуль Л.М., Белозерова Л.Р., Гаврилов В.Б. /Диагностика и профилактика диабетических ангиопатий. //Клин. медицина. – 1991.- 11.- С.76-79.

6. Глезер М.Г., Москаленко Н.П. Изменения в системе кровообращения при сахарном диабете: Научный обзор. –М.,1983.

7. Голубятникова Г.А. / Ишемическая болезнь сердца при сахарном диабете. // Пробл.эндокринол. – 1988.-6. – С.47 –51.

8. Reaven G.M. / Role of insulin resistance in human disease.//Diabetes.-1988.-37.-P.1595-1607.

9. Rosenstock J., Strowing S., Cercone S./Reduction in cardiovascular risk factors with intensive diabetes treatment in insulin-dependent diabetes mellitus. //Diabetes Care/ - 1987/ - 10.-P/729-734.