Неинвазивные методы исследования сосудодвигательной функции эндотелия

Методы оценки функции эндотелия периферических артерий основаны на измерении диаметра сосуда (с помощью ультразвуковых методик) и периферического сосудистого сопротивления (окклюзионная плетизмография).

Для измерения диаметра сосуда обычно применяются линейные 7-8 МГц датчики. Они снабжены, как правило, допплеровской функцией, изображение оценивается в одномерном и двухмерном режимах.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование рекомендуется проводить утром (до 10 часов) натощак. Если больной принимает нитраты, необходимо пропустить утренний прием препаратов (обеспечить 12-часовой перерыв). При проведении инфузии нитроглицерина - необходимо прекратить ее хотя бы за час до исследования.

Исследование не рекомендуется проводить, если на момент исследования систолическое давление более 170 мм.рт.ст., в области локтевого сгиба имеются массивные гематомы, другие кожные изменения. Также не рекомендуется проводить исследование на фоне мерцательной аритмии.

Исследование производится в положении больного на спине после 10-15 минутного отдыха.

Датчик располагают в продольном направлении на фиксированном участке верхней (чаще всего на 2-15 см выше локтевой ямки) или нижней (поверхностная бедренная артерия сразу после бифуркации общей бедренной артерии) конечности. Скорость кровотока измеряется допплеровским методом комбинацией двух датчиков, расположенных под углом 120 градусов по отношению друг к другу и 45-60 градусов по отношению к сосуду или одним линейным датчиком. Диаметр сосуда определяют как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику допплеровскими сигналами. Объемные показатели кровотока с помощью соответствующих формул рассчитываются исходя из диаметра артерий (площади сечения артерии - S=3D^2p /4) и скорости кровотока.

В течение всего исследования датчик не смещается. Диаметр сосуда оценивается строго в одном и том же месте. Одновременно осуществляется параллельная регистрация 1 отведения ЭКГ.

Больному аускультативным способом измеряется артериальное давление. Затем измеряется диаметр артерии (расстояние между противоположными стенками артерии). Измерения производятся в фазу систолы, соответствующей зубцу Т на ЭКГ, в нескольких последовательных циклах.

В манжете нагнетается давление, равное систолическому + 50 мм рт.ст., на 5 минут. Ровно через 5 минут необходимо быстро убрать давление. Сразу же производится измерение диаметра артерии. Затем диаметр артерии измеряется через 1 минуту.

После возвращения диаметра артерии к исходному (приблизительно через 7 - 10 минут) повторно определяется диаметр сосуда. Под язык дается таблетка нитроглицерина (0.5 мг). Через 2 минуты измерить диаметр артерии.

Использование 7-8 Мгц датчиков позволяет оценить диаметр с точностью до 0.1-0.2 мм. При этом ошибка измерений, рассчитанная на “фантомах” - искусственных моделях сосудов с известным диаметром, обычно не превышает 1-3%.

Нормальной реакцией принято считать дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считается патологической.

С помощью веноокклюзионной плетизмографии измеряется величина кровотока в исследуемых периферических артериях. Тензометрический датчик располагается на верхней трети предплечья или на 10 см ниже локтевой ямки. Предплечье несколько приподнимается над уровнем правого предсердия. Быстрым нагнетанием давления (до 40 мм.рт.ст.) в манжетке, расположенной проксимальнее локтевого сгиба, создается венозная окклюзия. Кровообращение кисти прекращается с помощью манжетки, наложенной на запястье, в которой создается давление на 50 мм.рт.ст. больше систолического за 1 минуту и на все время исследования для исключения влияния артериовенозных шунтов. Одновременно прямым методом измеряется артериальное давление. Измерения производятся каждые 15 секунд. Сосудистое сопротивление рассчитывается как отношение артериального давления к величине кровотока. Расчет диаметра сосуда производят с использованием нескольких формул: D=2хЦ (A/ p ); A=(QхVol/Vх60), где А- площадь сечения сосуда (см²), Q-объем кровотока, по результатам плетизмографии (мл/мин х 100 мл), Vol - объем предплечья (в единицах, получаемых при делении на 100 мл), V - скорость кровотока (см/сек).

Данные измерения диаметра ультразвуковым методом, и рассчитанные по формулам при проведении плетизмографии, как правило, близки. Ошибка измерений при плетизмографии составляет в среднем 6.6%, вариабельность измерений диаметра артерий - около 7%.

Как правило, в качестве эндотелий-зависимого вазодилататора при плетизмографии, применяют ацетилхолин. Его раствор вводят интраартериально в последовательно возрастающих концентрациях. В покое, после введения каждой дозы, после окончания его действия, после введения независимых от эндотелия дилататоров (обычно нитропруссид натрия) повторяют измерения кровотока.

Кроме ацетилхолина имеется опыт использования реактивной гиперемии, создания гипертермии конечностей и т.п.

При измерении реакций сосудистого тонуса необходимо проводить контрольные пробы с т.н. эндотелий-независимыми вазодилататорами, к которым относятся экзогенные нитраты (нитроглицерин, нитросорбид, нитропруссид натрия), которые являются аналогами фактора релаксации эндотелия. Действуя непосредственно на гладкие мышцы сосудов, они во всех случаях вызывают расширение артерий. Кроме этих препаратов, независимую от эндотелия релаксацию сосудов вызывает интраартериальное введение папаверина, аденозина.

Реактивность периферических сосудов изучается при создании условий, имитирующих физическую и эмоциональную нагрузку. Dietz N.M. описал дилатацию плечевых артерий при психоэмоциональном стрессе и установил ведущую роль в этом NO. При измерении тонуса плечевых артерий после статических упражнений показано увеличение диаметра сосудов и объема кровотока, которое было существенно меньше на фоне инфузии L-NMMA. Полагают, что эффект L-NMMA в основном связан со снижением базальной секреции NO, в то время как его роль в изменении тонуса сосудов при физической нагрузке невелика. Также не получено данных и за участие простагландинов в регуляции сосудистого тонуса при физической нагрузке.