НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (ВВЕДЕНИЕ).

Д.А.Затейщиков. (кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ Президента РФ)

Цель настоящего изложения- краткий обзор современного состояния проблемы нестабильной стенокардии. Активность и частота, с которой обсуждают этот вопрос соответствует колосальному количеству больных этой формой ИБС.

Накопление данных крупных многоцентровых исследований постепенно несколько модифицирует наши представления об этой болезни и делает актуальным неоднократное возвращение к данной теме.

Прежде всего, что же мы понимаем в настоящее время, говоря "нестабильная стенокардия".

Нестабильная стенокардия - период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений и промежуточный между стабильным течением ИБС и осложнением

Клинически этот период проявляется в виде:

- стенокардии покоя в течение 1 недели после появления;

- впервые возникшай стенокардии III или IV функционального класса по Канадской классификации в течение 2-х месяцев после первого приступа;

-увеличении класса стенокардии до III или IV функционального класса по Канадской классификации;

-вариантной стенокардии;

-мелкоочаговом инфаркте миокарда;

-постинфарктной стенокардии (>24 часов).

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ТЕЧЕНИЯ ИБС.

Что происходит при нестабильной стенокардии?

Длительное время считалось, что термин нестабильная стенокардия объединяет различные клинические ситуации, и единственный объединяющий факт - наличие ближайшей угрозы развития инфаркта миокарда. В настоящее время получены доказательства, что нестабильная стенокардия имеет в своей основе и морфологический субстрат. Таковым является разрыв атеросклеротической бляшки и следующий за ним каскад патофизиологических процессов критически снижающих коронарный кровоток.

Флотирующий край бляшки создает условия для ускоренного тромбообразования, нарушая ламинарный поток крови и снижает проходимость сосуда. Разрыв бляшки приводит к тромботической окклюзии сосуда.

Какие атеросклеротические бляшки могут стать “нестабильными”?

В настоящее время считается, что предрасположенными к дестабилизации являются бляшки, содержащие относительно большее количество липидов и являющиеся более “молодыми”. При этом исходно они могут занимать небольшую часть просвета сосуда и клинически ни чем не проявляться до момента дестабилизации.

Что именно “дестабилизирует” эти бляшки?

На этот вопрос не существует однозначного ответа, однако кандидатами на роль инициатора дестабилизации являются острое воспаление и чрезмерная нагрузка.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ.

Целью большинства клинических классификаций нестабильной стенокардии является оценка ближайшего прогноза в отношении развития инфаркта миокарда и/или смерти. Существует много вариантов таких классификаций, которые несомненно хорошо известны. Это свидетельствует о существенной клинической разнородности группы больных нестабильной стенокардией. Наибольшей известностью, пожалуй, пользуется классификация, созданная Браунвальдом в конце 80-х годов.

В ней было предложено каждого больного классифицировать по следующим критериям:

Клинические критерии:

К 3-му классу - наиболее "острому" относят ситуации, когда от ближайшего приступа стенокардии покоя прошло не более 2-х суток.

Ко 2-му классу относят больного, если ближайший к моменту поступления приступ покоя возник не более 1 месяца назад,

1-й класс объединяет остальных больных.

Следующий критерий - состояния, при которых дестабилизировалось течение ишемической болезни сердца.

К классу А - наиболее "легкому" - относят так называемую "вторичную" нестабильную стенокардию, т.е. снижение коронарного кровотока или увеличение потребности миокарда в кислороде вторично по отношению коронарному атеросклерозу. В т.ч.

- анемии,

- лихорадка, инфекции,

- гипотензия,

- неконтролируемая гипертензия,

- тахиаритмия,

- необычный эмоциональный стресс,

- тиреотоксикоз,

- гипоксемия вследствие дыхательной недостаточности.

К классу В относят т.н. первичную нестабильную стенокардию за исключением постинфарктной.

К классу С - наиболее тяжелому - относят возобновление стенокардии в первые 2 недели после документированного инфаркта миокарда.

Браунвальд рекомендует учитывать изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии, что, в случае их наличия указывает на тяжесть болезни.

Такими изменениями являются: инверсия или появление двухфазного зубца Т, депрессия или элевация ST и их совместное изменение.

Еще одна характеристика нестабильности это интенсивность лечения, на котором возникла нестабильная стенокардия.

Предложено следующее деление:

Нестабильная стенокардия возникла:

-на фоне минимальной антиангинальной терапии,

-на фоне адекватной терапии,

-в присутствии максимальных переносимых доз всех трех категорий антиишемических препаратов, включая нитроглицерин внутривенно.

Эта классификация, к сожалению, из-за крайней громоздкости не нашла сколько-нибудь серьезного применения в клинической практике, хотя в научных исследованиях она используется достаточно широко. В то же время для практических целей, как подсказывает здравый смысл, необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, т.е. тех у кого ближайший прогноз хуже.

Так группой экспертов во главе с тем же Браунвальдом в прошлом, 1994 г. предложено следующее. Выделено три класса больных нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и инфаркта миокарда, и, соответственно, три различных подхода к таким больным. Надо сказать в большинстве случаев такой подход интуитивно используется врачом.

Критериями высокого риска осложнений на госпитальном этапе являются следующие (необходимо наличие хотя бы одного):

Это затяжной приступ, боль в покое с изменениями ST более 1 мм, признаки сердечной недостаточности и клапанной недостаточности, связанные с настоящим ухудшением.

Следующие критерии- критерии, по которым больной должен быть отнесен к группе промежуточного риска. Необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии критериев высокого риска.

- Наличие стенокардии покоя;

- Приступы покоя продолжаются до 20 мин или купируются нитроглицерином;

- Приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т;

- Ночная стенокардия

- Впервые возникшая стенокардия III или IV ф.к. в течение первых 2-х недель;

- Депрессия сегмента ST 1 мм или более в нескольких отведениях;

- Возраст более 65 лет

К группе низкого риска относят больных, имеющих:

- Усиление продолжительности, частоты или силы приступов стенокардии;

- Снижение толерантности к нагрузке;

- Впервые возникшая стенокардия более чем 2-х недельной давности.

Для стратификации больных по группам риска в последнее время предложено использовать и более сложные методики, общей основой является возможность регистрации сопутствующего повреждения кардиомиоцитов и обьема миокарда, подвергающегося ишемии. Это регистрация специфических маркеров разрушения кардиомиоцитов - чаще всего так называемого сердечного тропонина Т -одного из структурных белков саркомера кардиомиоцита. Доказано, что нахождение этого белка в кровотоке всегда свидетельствует о разрушении мышечных клеток сердца. Кроме того, в настоящее время созданы простые и чувствительные методики его определения.

Кроме того для уточнения прогноза при нестабильной стенокардии используется проведение нагрузочных тестов с одновременной регистрацией изотопного или ультразвукового изображения миокарда, и т.п. Во всех случаях обнаружение признаков повреждения кардиомиоцитов соответствует более тяжелому прогнозу. В этом случае о не отличается от прогноза при крупноочаговом инфаркте миокарда подобной локализации.

Итак во время первого контакта Вами больной с нестабильной стенокардией отнесен к одной из групп риска.

Для больных с низким риском осложнений эксперты не считают обязательной госпитализацию в стационар. Повторное обследование пациента необходимо проводить в ближайшие трое суток и должно включать обязательно повторную регистрацию ЭКГ. Лечение таких больных должно включать дезагреганты, b -блокаторы и, при необходимости пролонгированные нитраты.

В случае сомнений в коронарном происхождении болей целесообразна плановая госпитализация для выполнения с диагностической целью ангиографического обследования больного.

Для больных с промежуточным и высоким риском осложнений показана немедленная госпитализация и проведение интенсивного лечения при условии мониторного наблюдения.

Лечение больного нестабильной стенокардии складывается из антитромботического, антиишемического И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКУЮ БЛЯШКУ.

Следует обратить внимание, что активное лечение должно быть начато немедленно после первого контакта с врачом.

В течение предшествующих 10 лет проводилось значительное количество исследований, посвященных эффективности тромболитической терапии при нестабильной стенокардии. В настоящее время следует констатировать, что не имеется оснований для включения этого класса лекарственных препаратов в лечении больных нестабильной стенокардией.

В то же время, доказана абсолютная необходимость включения в лечение таких антитромботических лекарств как аспирин и гепарин.

Аспирин следует назначать при отсутствии противопоказаний всем больным нестабильной стенокардией в дозе 160-300 мг/сут сразу при поступлении. Некоторые рекомендуют первую дозу рассосать во рту. При невозможности назначить аспирин из-за наличия язвенной болезни желудка назначают тиклопидин 500 мг/сут.

В результате нескольких крупных проспективных исследований можно считать окончательно доказанной целесообразность включения в лечение больных нестабильной стенокардией гепарина. Это особенно относится к больным с высоким риском осложнений. Следует обратить внимание на режим введения гепарина. При прекращении введения гепарина необходимо помнить о синдроме отмены, который может выражаться в возобновлении затяжных приступов стенокардии или развитии инфаркта миокарда или смерти больного в ближайшие сутки после прекращения лечения. Поэтому прекращению введения гепарина должен предшествовать период постепенного снижения дозы и аспирин должен быть назначен как минимум за 12 часов до прекращения введения гепарина.

 

ДОЗИРОВКА:

После болюсного введения (для простоты - 5000 Ед) начинается в/в инфузия со скоростью примерно 1000 ЕД/час. Продолжительность инфузии - 3-6 сут. Доза титруется под контролем АЧТВ. На противопоказаниях - они известны - разрешите не задерживаться.

Лечение гепарином требует специального контроля для снижения риска возможных осложнений.

Оптимальным набором контролируемых параметров является:

Надо сказать, что практикуемое во многих случаях измерение времени свертывания или времени кровотечения не несет такой информации как перечисленные показатели и часто отстает от развития осложнений.

Следующим компонентом лечения является антиангинальная терапия.

Базисным препаратом при лечении всех больных нестабильной стенокардией в настоящее время принято считать b-блокаторы.

Рекомендуют применять метопролол, пропранолол и атенолол.

Противопоказаниями к активному насыщению ими являются:

ДОЗИРОВКИ (РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ):

Метопролол после дробного болюсного в/в введения 15 мг через 1-2 часа 25-50 мг даются каждые 6 часов.

Наиболее известный в нашей стране пропранолол также вводится вначале в/в, затем по 40-80 мг каждые 6-8 часов.

Аналогичным образом назначается и атенолол: после двухкратного (с пятиминутным интервалом) введения 5 мг в/в, через 1-2 часа дается 50-100 мг, затем эта доза дается ежедневно.

Если на фоне начала терапии b -блокаторами возникают боли, не купированные полностью после сублингвального приема НТГ необходимо начать в/в введение нитроглицерина. Это невозможно при наличии у больного гипотензии. Начальная доза 5-10 мкг/мин с последующим увеличением до 75-100 мгк/мин до исчезновения симптомов или появления побочного действия. Больной переводится на пероральный прием пролонгированных нитратов через сутки после последнего болевого приступа.

Предыдущее десятилетие ознаменовалось завершением эры антагонистов кальция. Благодаря большому количеству исследований определено место этой группы препаратов. Пожалуй, поворотным этапом в исчезновении эйфории относительно применимости этих препаратов явилось досрочное прекращение по этическим соображениям Голандского межуниверситетского исследования сравнительной эффективности метопролола и нифедипина у больных с нестабильной стенокардией.

Прекращение исследования связано с увеличением риска инфаркта миокарда в группе, леченной нифедипином. Таким образом, в настоящее время применение антагонистов кальция оганичивается следующими клиническими ситуациями:

Таковыми являются гипертензия, вариантная стенокардия, непереносимость или отсутствие эффекта адекватно назначенных β-блокаторов и нитратов. Противопоказано назначение антагонистов кальция при нестабильной стенокардии в сочетании с сердечной недостаточностью.

Надо сказать, что при выборе антагониста кальция целесообразно предпочесть дилтиазем, для которого продемонстрирована способность снижать риск повторного инфаркта миокарда у больных с инфарктом без зубца Q.

В лечении больных нестабильной стенокардией не следует избегать введения при необходимости наркотических аналгетиков.

Наиболее употребимым в этом случае является морфин. Введение которого можно многократно повторять столько, сколько это необходимо. Введение его показано в том случае, если приступы возникают на фоне максимального лечения или не купированы троекратным приемом нитроглицерина. Его введение противопоказано при гипотензии, дыхательных расстройствах, спутанности сознания.

Как правило, на фоне интенсивного лечения удается достигнуть стабилизации больного. Необходимо повторное исследование МВ-КФК в течение первых 24 часов каждые 6-8 часов для исключения некроза миокарда. Безусловно показано исследование функции левого желудочка. Встает вопрос о сроках перевода больного из блока интенсивной терапии.

Сочетание двух условий необходимо для перевода из интенсивного блока - стабильность показателей гемодинамики и отсутствие эпизодов ишемии миокарда в течение суток.

После стабилизации больным показано проведение нагрузочного теста для оценки дальнейшей тактики ведения. К моменту проведения нагрузочного теста у больного не должно быть приступов стенокардии и признаков НК в течение минимум 2-х суток. При невозможности проведения нагрузки показано проведение фармакологической пробы с одновременным получением изображения левого желудочка.

Больным, стабилизации которых не удалось достигнуть на фоне максимальной терапии безусловно показано проведение коронарной ангиографии.

Ангиографическое обследование показано также тем больным, у которых на основании неинвазивного обследования выявлен высокий риск осложнений.

В течение последних лет широко обсуждается возможность применения экстренной балонной ангиопластики у больных с нестабильной стенокардией. Эта возможность стала реальной с появлением нового класса антитромбоцитарных препаратов - блокаторов рецепторов IIb/IIIa на тромбоцитах.

В нашей стране, однако, в абсолютном большинстве случаев знание этого метода лечения остается абстрактным.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

В последнее время появилась возможность говорить о возможности предотвращения развития нестабильной стенокардии. Это связано с получением данных крупных многоцентровых исследований о действии правастатина - гиполипидемического средства из группы т.н.статинов: у больных ИБС, принимавших правастатин к концу первого года наблюдения снижалось количество случаев дестабилизации состояния и количества инфарктов миокарда. Как предполагают, гиполипидемические средства “стабилизируют” атеросклеротическую бляшку, уменьшая ее липидное ядро.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ