К вопросу о механизмах развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с диабетической миокардиодистрофией

Исследования, направленные на изучение нарушений ритма и проводимости сердца, начавшиеся относительно недавно [1,2,3,7,], принимают новые обороты по мере развития качественно новых диагностических технологий и накопления знаний в области аритмологии и диабетологии. Как показали материалы международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий - XX-XXI вв." (Москва, 1999г.), многие вопросы диагностики и этногенеза аритмий сердца у больных сахарным диабетом стоят в первых рядах актуальных проблем диабетологии и кардиологии [4,5,6.]. Среди многочисленных факторов, обуславливающих риск возникновения аритмий сердца у больных ИЗСД, диабетическая миокардиодистрофия заслуживает особого внимания. Инсулиновая недостаточность у больных ИЗСД сопровождается уменьшением синтеза белка в миокарде, поглощением ионов кальция в кардиомиоцитах, уменьшением внутриклеточной концентрации калия, а также ускорением глюкуронового пути окисления, способствующий отложению глюкопротеидов в базальной мембране сосудов миокарда, с последующим развитием микроангиопатий, что приводит к хронической гипоксии и метаболическим нарушениям в сердечной мышце. Таким образом, у больных с диабетической миокардиодистрофией создаются все условия для возникновения нарушений ритма и проводимости сердца: расстройства микроциркуляции, хроническая гипоксия миокарда, электролитные нарушения, повышение обменных процессов под влиянием катехоламинов и др. Выбор методов диагностики аритмий сердца зависит как от информативности метода, так и от оснащения клиник. В настоящее время имеется ряд высокоинформативных неинвазивных электрокардиологических методов исследования миокарда: суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, оценка вариабельности сердечного ритма, электрокардиография высокого разрешения, картография поверхности миокарда и др. Рациональное сочетание этих методик, с учетом имеющейся аппаратуры, увеличивает ценность информации.

Материал и методы: было обследовано 97 больных ИЗСД с установленной миокардиодистрофией. Критериями исключения из группы были: наличие артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), пороков сердца. Всем больным проводили ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование, гликемический и глюкозурический профили. Этими методиками соответственно анализировали суточное распределение числа сердечных сокращений, нарушений ритма и проводимости сердца, уровня сегмента ST, вариабельность сердечного ритма, сократительную способность, степень гипертрофии и дилятации миокарда. Электрокардиографические исследования проводили в два этапа: на первом этапе проводили ЭКГ в 12 общепринятых отведениях в покое, определение вариабельности сердечного ритма во II стандартном отведении, в покое, в течении 2 минут, в положении лежа, на втором этапе проводили холтеровское мониторирование, эхокардиографию и сравнительную оценку результатов. При стандартной электрокардиографии и суточном мониторировании получены следующие результаты.см.табл., рис. 1.

Данные таблицы отражают частоту каждого вида аритмий сердца в отдельности, при всем том, что у обследуемых имело место сочетание нескольких типов нарушений ритма сердца, что усугубляло клинику аритмий. На представленном рисунке отчетливо прослеживается более высокая информативность холтеровского мониторирования по сравнению с ЭКГ покоя при диагностике аритмий сердца у больных ИЗСД.

1. Синусовая тахикардия.,
2. Тахиаритмии.,
3. Синусовая брадикардия.
4.Экстрасистолии.,
5. Блокады ножек пучка Гиса.

Анализ возрастных особенностей показал, что более половины больных были лица молодого возраста -от 17 до 35 лет, что говорит о том, что диабет приводит к ранней инвалидизации и смертности от хронических осложнений. При оценке связи между длительностью диабета и аритмиями сердца не выявлено прямой зависимости, однако число и тяжесть аритмий зависели от тяжести диабета и степени выраженности миокардиодистрофии. При эхокардиографии гипертрофия левого желудочка различной степени встречались у 95 человек. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка коррелировала с количеством и тяжестью хронических осложнений диабета. Так, толщина межжелудочковой перегородки плюс толщина задней стенки левого желудочка составляла в среднем 24 мм в начальных стадиях хронических осложнений, 27 мм при умеренной выраженности и 30 мм при выраженных стадиях. ( см.рис. 2.).

При оценке вариабельности сердечного ритма мы обнаружили прямую зависимость между выраженностью патологических изменений в миокарде и снижением вариабельности сердечного ритма, что является неблагоприятным фактором возникновения нарушений ритма и проводимости сердца, в том числе жизнеугрожающих аритмий. Таким образом, реальные успехи в профилактике и лечении осложнений сахарного диабета возможны на основе удовлетворительного контроля над показателями прямо или косвенно характеризующими нарушенный метаболизм и вызывающих, в ряде случаев, изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В настоящее время важным этапом обследования больных сахарным диабетом является ранняя диагностика сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных поражениями коронарных сосудов и миокарда, так как они являются ведущей причиной потерь по временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертельных исходов при этой патологии. Анализируя полученные данные мы находим, что поражение сердца при диабете связано не только с атеросклерозом, который развивается при этом заболевании значительно раньше и протекает тяжелее, чем при других болезнях, но и с диабетической кардиопатией. Выявление лиц со скрытыми нарушениями ритма и проводимости сердца представляет в этом смысле большой интерес, так как причиной их развития может являться влияние висцеральной нейропатии на сердечную мышцу, с развитием диабетической кардиальной нейропатии. В тоже время известно, что при нарушении ритма сердца достаточно высок риск внезапной смерти и при длительном течении они сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики. Изменения автономной нервной системы, представленной n.vagus и n. Sympaticus, у больных сахарным диабетом проявляются персистирующей тахикардией, не реагирующей на изменения дыхания, физическую нагрузку и медикаменты, а также ортостатической дисрегуляцией, безболевыми инфарктами миокарда и требуют детального изучения и разработки комплексных диагностических методов.