Всемирная Организация Здравоохранения – Международное Общество Гипертонии.

Некоторые выдержки из Рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. 1999 год.

Составитель Л.О.Минушкина

Определение и классификация гипертонии.

Гипертония определяется как повышение систолического артериального давления до и выше140 мм.рт.ст. и/или диастолического давления до и выше 90 мм.рт.ст. у лиц не принимающих гипотензивных препаратов. Классификация артериального давления у взрослых лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация и определение уровней артериального давления.

Особенностями настоящей классификации является практический отказ от термина “пограничная гипертония” – эти больной вошли как подгруппа в группу больных “мягкой” гипертонией. Отмечается также, что использование термина “мягкая” гипертония не означает благоприятного прогноза для данной группы больных, а используется лишь для того чтобы подчеркнуть относительно более тяжелое повышение давления.

Поскольку артериальное давление характеризуется большими спонтанными вариациями, диагностика артериальной гипертонии должна основываться на многократном измерении АД в различных условиях. При этом показаниями к суточному мониторированию АД должно служить следующее:

• необычное колебание АД во время одного или нескольких визитов
• выявление повышения АД у пациентов с низким риском (для исключения гипертонии “белого халата”
• симптомы, позволяющие заподозрить эпизоды гипотензии
• гипертония резистентная к лекарственной терапии.

Распределение больных по группам кардиоваскулярного риска.

Решение о лечении больного с артериальной гипертонией должно базироваться не только на уровне артериального давления, но и на наличии у больного других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличии у пациента сопутствующих заболеваний и поражении у него органов-мишеней. Определены 4 основные группы по степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий риск. Каждая группа определяется уровнем АД и наличием других факторов риска.

Низкий риск: в группу низкого риска могут быть включены мужчины не старше 55 лет и женщины не старше 65 лет с гипертонией 1 степени тяжести и не имеющими других дополнительных факторов риска (см. таблицу 2). Для таких пациентов риск основных сердечно-сосудистых событий в течении 10 лет не превышает 15%.

Средний риск: в эту группу входят пациенты с имеющие 1 и 2 степень тяжести гипертонии и 1-2 дополнительных фактора риска, а также пациенты с повышением АД 2 степени тяжести без дополнительных факторов риска. Пациенты этой группы имеют риск основных сердечно-сосудистых событий в следующие 10 лет 15-20%.

Высокий риск: В эту группу входят пациенты с повышением АД 1-2 степени, имеющие 3 и более дополнительных факторов риска или поражение органов-мишеней или сахарный диабет, а также пациенты с 3 степенью тяжести гипертонии без дополнительных факторов риска. Риск сердечно-сосудистых событий в течении 10 лет для таких больных составляет 20-30%.

В группу очень высокого риска должны войти все пациенты с гипертонией 3 степени тяжести имеющие хотя бы один дополнительный фактор риска и все пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями почек. Риск в такой группе пациентов превышает 30% и поэтому у таких пациентов лечение должно назначаться как можно скорее и более интенсивно.

Таблица 2.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

• Уровень систолического и диастолического АД (степень тяжести 1-3)
• Возраст:

старше 55 лет у мужчин

старше 65 лет у женщин

• Курение
• Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л
• Диабет
• Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям

Другие факторы риска, ухудшающие прогноз

• Снижение холестерина ЛВП
• Повышение холестерина ЛНП
• Микроальбуминурия при диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Нарушенный образ жизни (употребление алкоголя, недостаточная физическая активность)
• Повышение фибриногена
• Социо-экономические группы высокого риска
• Этнические группы высокого риска
• Географический регион высокого риска

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии)
• Протеинурия и/или повышение креатинина плазмы до 1,2-2,0 мг/дл
• Атеросклеротические бляшки в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте (по данным ультразвукового исследования или ангиографии)
• Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки

Сопутствующие клинические состояния.

· Цереброваскулярная болезнь

• ишемический инсульт
• геморрагический инсульт
• транзиторная ишемическая атака

· Ишемическая болезнь сердца

• инфаркт миокарда
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• застойная сердечная недостаточность

· Заболевания почек

• диабетическая нефропатия
• почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы выше 2,0 мг/дл)

· Патология сосудов

• аневризма
• атеросклеротическое поражение сосудов с клинической симптоматикой

· Осложненная гипертоническая ретинопатия

• геморрагии и экссудация
• отек соска зрительного нерва

Лечение гипертонии.

Целью лечение пациента с артериальной гипертонией должна быть не только коррекция артериальной гипертензии как таковой, а достижение максимального снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все обратимые факторы риска, такие как курение, повышение холестерина или диабет, терапию сопутствующих состояний, а не только гипотензивную терапию.

Для больных группы высокого и очень высокого риска должна быть избрана максимально агрессивная терапевтическая тактика, что предполагает назначение лекарственной гипотензивной терапии сразу же после того как повторно в течении нескольких дней был подтвержден факт наличия гипертонии.

Для больных группы среднего риска допустимо наблюдение за больным и немедикаментозная коррекция факторов риска (соблюдение диеты с ограничением соли и холестерина, ограничение курения, снижение массы тела, увеличение физической активности, ограничение употребления алкоголя, коррекция диабета и гиперлипидемии) в течении 3-6 месяцев. Если по истечении 6 месяцев наблюдения выявляется САД выше 140 мм.рт.ст. и/или ДАД выше 90 мм.рт.ст. рекомендуется начать медикаментозную гипотензивную терапию.

Для пациентов с низким риском период наблюдения и мониторирования АД и факторов риска может продолжаться 6-12 месяцев. Если САД сохраняется выше 150 мм.рт.ст или ДАД выше 95 мм.рт.ст. рекомендуется начать гипотензивную терапию.

Основными группами препаратов для лечения артериальной гипертонии являются диуретики, b -блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a -блокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина. Результаты контролируемых рандомизированных исследований показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4-8% от исходного, таким образом для пациентов с уровнем АД выше 160/95 мм.рт.ст. чаще всего бывает необходима комбинированная терапия. Рациональными считаются комбинации следующих групп препаратов:

• диуретик и b -блокатор
• диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина)
• антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) и b -блокатор
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
• b -блокатор и a -блокатор

Под рефрактерностью к терапии понимается такое состояние при котором несмотря на коррекцию факторов риска и комбинированную терапию в адекватных дозах не удается снизить давление ниже 140/90 мм.рт.ст. Причинами рефрактерности к терапии могут быть:

• недиагностированная вторичная гипертония (особенно почечная или эндокринная)
• плохая приверженность к терапии
• продолжение употребления лекарств, повышающих АД (например нестероидных противовоспалительных препаратов)
• недостаточное изменение стиля жизни, т.к.

- избыточный вес

- злоупотребление алкоголем

· Перегрузка объемом в результате

• неадекватной терапии диуретиками
• прогрессирования почечной недостаточности
• высокого потребления соли.

Причинами псевдорефрактерности к терапии могут быть

· Гипертония “белого халата”

· Использование недостаточно большой манжеты тонометра при полной руке больного.