В 1997 г в США, Западной Европе и Японии вступил в силу свод правил
"Добросовестной клинической практики" (Good clinical practice - GCP), принятый
Международной конференцией по гармонизации технических требований к регистрации
медикаментов, применяемых у людей (International Conference on Harmonization
of Technical Requirements for the Registration of Pharmaceuticals for Human
Use - ICH) основанный на положениях Хельсинской Декларации ("Рекомендации
для врачей,проводящих медико-биологические исследования с участием людей",
принята в 1964 г., пересмотрена в 1973, 1985 и 1989 гг.). Главными направлениями
этого документа является защита прав пациента при проведении испытаний
лекарственных препаратов, а также получение достоверных результатов испытаний.
В настоящее время положения ICH GCP являются обязательными при разработке
и испытании лекарственных средств во всех развитых странах, и несоблюдение
этих правил делает невозможным регистрацию нового препарата. Именно это
обстоятельство, в частности, делает невозможным регистрацию препаратов
отечественного производства в перечисленных странах. Идя по пути т.н. гармонизации,
в России был принят ряд нормативных документов, в которых, по существу,
изложены положения ICH GCP, которые теперь таким образом распространяются
и на территории нашей страны. Важнейшими из этих документов являются "Закон
о лекарственных препаратах", принятый Государственной Думой 5 июня 1998
г и одобренный Советом Федерации 10 июля 1998 г., а также стандарт отрасли
ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в
Российской Федерации", утвержденный МЗ РФ 29 декабря 1998 г и вступивший
в силу с 1 января 1999 г. Некоторые принципы т.н. добросовестной клинической
практики будут изложены ниже.
Как уже отмечалось выше, первая задача ICH GCP - защита прав и здоровья
пациента при проведении испытаний лекарственных препаратов. Эта задача
решается несколькими путями и первый из них - тщательная предварительная
экспертиза нового препаратв и получение разрешения на испытания по утвержденному
протоколу. Как записано в ст.37 Закона "О лекарственных средствах", разрешение
на проведение клинических испытаний выдается федеральными органами (Департамент
государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных
средств и медицинской техники МЗ РФ) только при наличии заключения этического
комитета, работа которого в России регламентируется соответствующим "Положением
о Комитете по этике". Помимо Национального комитета по этике, возглавляемого
акад.РАМН проф. Ф.И.Комаровым, в учреждениях могут быть организованы свои
этические комитеты. Более того, возможно организация этического комитета
вообще не привязанного к какой-либо организации. Обзяательными условиями
являются следующие. В этическом комитете должно быть не менее 5 членов,
причем члены комитета не должны быть одного пола, из одной организации
и ведомства, а также представителями одной профессии (в его состав должны
входить и немедики). Важно, что этический комитет имеет право вносить изменения
в предлагаемый протокол исследования.
Все пациенты или здоровые добровольцы должны быть в полной мере информированы
о предстоящем исследовании и подписать "Информированное согласие". Информированное
согласие должно быть получено до включения данного лица в группу и проведения
каких-либо действий, включая предварительное обследование. В ходе беседы
пациент или здоровый доброволец должен получить полное разъяснение о проводимом
исследовании, его целях, продолжительности, характере процедур. Эти положения
должны быть отражены и в письменной форме, которая будет в дальнейшем подписываться.
В ней же, также как и в самой беседе, указываются предполагаемый риск и
возможные неудобства для испытуемого, возможные преимущества, которые будут
получены в результате исследования, возможные альтернативные враианты лечения,
что особенно важно для больных, на которых испытываются новые методы лечения.
Важной особенностью, на которую всегда обращается внимание, является возможность
инспектирования медицинских данных третьей организацией (т.е. частичное
ущемление в плане сохранения врачебной тайны). Также устно и письменно
подтверждается, что участие в исследовании является абсолютно добровольным.
Пациент в любой момент может отказаться от дальнейшего участия без объяснения
причины отказа, но в случае отказа он не теряет права на лечение. "Информированное
согласие" подписывает пациент и исследователь, а в отдельных случаях -
еще и независимый свидетель. Важно, что клинические исследования не могут
проводиться на военнослужащих, лицах, находящихся в местах лишения свободы,
а ткже некоторых группах населеления, несвободных в принятии своих решений.
Наконец, третим компонентом защиты личности в клинических испытаниях
по правилам ICH GCP является обязательное страхование пациентов и здоровых
добровольцев.
Другая сторона правил ICH GCP - получение достоверной информации о
результатах испытания. Ответственность за это в полной мере ложится на
исследователя (и его группу), который обязан неукоснительно соблюдать все
условия представленного организатором испытания (в существующей терминологии
- спонсором испытания) протоколом. В свою очередь, спонсор обязан представить
максимально полную информацию о предстоящем испытании исследователю и его
группе, представить протокол и брошюру исследования, в которой кроме всего
прочего изложены результаты предшествующих аналогичных испытаний. За любое
несоблюдение протокола спонсор может отстранить исследователья от дальнейшей
работы без какой-либо компенсации, т.к. несоблюдение протокола может привести
к получению недостоверных результатов и быть причиной отказа в регистрации.
Хотелось бы отметить, что исследователь не имеет право вносить изменения
в протокол не только в сторону его "упрощения" или сокращения, но и в сторону
расширения, дополняя методами исследования, которые изначально не были
предусмотрены.
Спонсор испытания обеспечивает проверку качества проводимого исследования,
проводя т.н. "мониторинг". Такая проверка, в основном, направлена на соблюдение
протокола. Возможна также проверка и независимой организацией (аудит).
Среди прочих задач аудита одной из важнейших является выявление возможного
подлога.
Обеспечение достоверности исследования начинается, конечно, раньше
встречи спонсора и исследователя, а именно, на этапе разработки протокола
испытания. Проводя этот этап работы споснор также руководствуется стандартами
ICH GCP, т.н. "стандартными операционными процедурами" (SOP). Выделяют
4 группы SOP: административные, клинические, связанные с проведением исследования
и лабораторные. Наконец, на спонсоре лежит ответственность выбора исследователя,
что в немалой степени определяет успех или неудачу испытания.
Таковы лишь некоторые принципы "добросовестной" практики клинических
испытаний, принятые к обязательному исполнению во многих развитых странах
мира и теперь - в Российской Федерации. Подробности можно узнать из перечисленных
выше нормативных документов и зарубежных источников. Недостаточная осведомленность
наших врачей с правилами ICH GCP является одной из причин слабой интеграции
российской медицины в медицину мировую. В качестве иллюстрации можно привести
динамику числа международных мультицентровых исследований, проводимых в
России. В 1997 г таких исследований было всего лишь 75, в 1998 г - 81,
в 1999 г - 91, а в 2000 г - 129. В то же время в США в 2000 г проведено
3500 мультицентровых испытаний лекарственных препаратов, а в Чехии - 218.
При пересчете на 1 млн.населения в 2000 г в России проводено 1,0 исследование,
в США - 14,8, в Канаде - 26,6. Однако принятие соответствующей законодательной
базы, сертификация врачей и учреждений для испытания лекарственных препаратов,
наконец, желание самих врачей работать на высоком профессиональном уровне
создает благоприятную почву для "добросовестной клинической практики" в
России. Недалек тот день, когда наши западные коллеги будут в полной мере
доверять результатам исследований проводимым на территории нашей страны.