РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
РОССИЙСКАЯ ГРУППА
ПО ИЗУЧЕНИЮ
HELICOBACTER PYLORI
 
 
Со времени открытия Helicobacter pylori изучаются его свойства, значение в развитии хронических воспалительных заболеваний ВОПТ. К настоящему времени H.pylori является общепризнанным патогеном, ответственным за развитие гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1990г. пилорический хеликобактериоз официально включен в международную классификацию гастритов как хеликобактерный гастрит (или гастрит, ассоциированный с хеликобактериозом, гастрит типа "В", активный хронический гастрит). Проведенные в последнее время исследования определяют H.pylori ответственным за развитие злокачественных новообразований желудка (MALToma – Mucosa Associated Lymphoid Tissue lymphoma). В 1995 году Международной Ассоциацией по Изучению Рака (IARC) H.pylori признан канцерогеном 1 класса. При назначении схем антихеликобактерной терапии доказана не только репарация язвенных дефектов, но и обратное развитие гастрита и злокачественных новообразований.

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах мира, показали высокую распространенность инфекции H.pylori не только среди взрослого населения, но и среди детей. Причем, имеющиеся данные свидетельствуют о более высокой распространенности H.pylori–ассоциированных заболеваний в популяции российских детей, чем в странах Европы и Северной Америки.

Во многих странах мира были проведены национальные и региональные исследования по изучению H.pylori, диагностике и лечению ассоциированных с ним заболеваний. Однако эти исследования носили преимущественно перспективный характер. В то же время большое количество пациентов, страдающих инфекцией H.pylori, нуждаются в сиюминутном решении их проблем, а врачам-практикам часто требуются конкретные рекомендации по диагностике и лечению этой патологии.

21 апреля 1997 г., в Москве, на научной конференции посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Х. Василенко “Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori”, были приняты рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori, разработанные Российской группой по изучению H.pylori (RHPSG) (http://www.helicobacter.net). 9-10 мая 1998 года Европейское Гастроэнтерологическое Общество (ESPCG) разработало и утвердило рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori. Однако принятые “Рекомендации” относятся, к сожалению, только к взрослым больным.

Исключительное значение инфекции H.pylori в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта среди детей разного возраста свидетельствует о необходимости разработки “Рекомендаций” по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori.

В 1997 году вышел в свет “Проект согласованных рекомендаций по диагностике и лечению Helicobacter pylori – ассоциированного гастрита и язвенной болезни у детей” (Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1997-№6,-С.56-58). За прошедшее время появились новые методики и схемы, позволяющие своевременно и эффективно диагностировать и проводить лечение H.pylori-инфекции. В связи с этим назрела необходимость их пересмотра.

Во время проведения IV Российской Гастроэнтерологической Недели в Москве, на заседании Детской секции были обсуждены и приняты

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ.

Диагностика инфекции H.pylori

Первичная диагностика

Диагностика инфекции H.pylori осуществляется методами, позволяющими выявить микроорганизм или признаки его жизнедеятельности в организме больного.Различаются инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Для первичной диагностики следует как можно шире использовать неинвазивные методы:

1. Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием каппилярной крови больных)

2. Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (углекислый газ, аммиак)

3. ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.

Инвазивные методы диагностики все меньше используются для первичной диагностики, в то же время сохраняют свою актуальность для контроля за эрадикацией. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизма, определяемое через 6 недель после проведенного лечения. Диагностика эрадикации должна осуществляться как минимум двумя способами. В настоящее время проводится разработка тестов и методов неинвазивного контроля за эрадикацией. При диагностике эрадикации инвазивным методами необходимо исследовать фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка и фрагмент фундального отдела желудка. К инвазивным методам, в частности, относятся:

    1. Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
    2. Морфологический – определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках ( по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину-Старри)
    3. Бактериологический – определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам
    4. ПЦР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
 
Диагностический алгоритм инфекции H.pylori у детей.

 

 

    1. У детей с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум 2 неинвазивных диагностических теста для определения H.pylori (серологический тест “в капле крови”, иммуноферментная диагностика, дыхательные тесты: 13С, гелик-тест, тесты на определение антител в анализах кала, мочи, слюне)
    2. В случае отрицательного результата детям следует проводить эндоскопическое исследование с целью определения вида, характера и локализации поражения.
    3. При положительном результате у впервые обследуемых детей, им следует назначать стандартные схемы антихеликобактерных препаратов.
    4. При положительном результате у повторно обследуемых детей, или у детей после проведенной эрадикационной терапии, этим детям проводится эндоскопическое исследование с взятием биопсии, для определения чувствительности H.pylori к применяемым лекарственным средствам.
    5. После проведенного лечения контроль за качеством эрадикации осуществляется не ранее чем через 6 недель, с помощью методик, основанных на эндоскопии.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ H.pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит ассоциированные с H.pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта, являются показаниями к проведению антихеликобактерной терапии как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ H.pylori .

    1. Применение высокоэффективных препаратов с антихеликобактерной направленностью (амоксициллин, кларитромицин, рокситромицин, Де-нол®, метронидазол, препараты нитрофуранового ряда). Применяемые препараты не должны обладать побочными эффектами, способными вызывать вынужденную отмену терапии врачом или прекращения пациентом приема лекарств.
    2. Комбинация 3-х или 4-х препаратов (тройная или квадро-терапия) способная уничтожить бактерию H.pylori, в контролируемых исследованиях, как минимум в 80%.
    3. Применение курсов антибактериальных препаратов сроком не более 7 дней.
    4. Использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых, в присутствии де-нола® или антисекреторных препаратов замедляется, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке.
    5. Назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов в сутки.
    6. Обязательное исследование микрофлоры кишечника и назначение корригирующих средств на фоне проводимого антибактериального лечения и после него.
    7. Учитывая семейный характер хеликобактерной инфекции, необходимо, после первичной скрининг-диагностики, назначение курсов терапии всем родственникам, с положительными результатами теста, постоянно проживающим с больным ребенком.
    8. Для предупреждения передачи инфекции от одного человека к другому необходимо строгое соблюдение индивидуальных санитарно-гигиенических норм и техники обработки зондовых инструментов и принадлежностей.
 
Рекомендуемые схемы лечения заболеваний,

ассоциированных с инфекцией H.pylori.

Однонедельная 3-хкомпонентная схема лечения инфекции H.pylori с включением коллоидного субцитрата висмута (Де-нол®) в комбинации:

  1. с трихополом (или фуразолидоном) и одним антибиотиком,
  2. с двумя антибиотиками
  3. с антисекреторным препаратом (Н2-гистаминоблокатор или ингибиторы протонной помпы) и одним антибиотиком (особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки)
Однонедельная 3-х компонентная схема лечения инфекции H.pylori без использования препаратов висмута:
  1. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы H+-K+-АТФазы ) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и амоксицилином (флемоксин®)
  2. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или блокаторы H+-K+-АТФазы ) в сочетании с метронидазолом (или фуразолидоном) и макролидами (рокситромицин (рулид®), кларитромицин (клацид®), азитромицин (сумамед®)
  3. антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин (зантак®), фамотидин) или блокаторы H+-K+-АТФазы (омепразол (лосек®) в сочетании с амоксициллином и макролидами
Однонедельная “Квадро”- терапия используется при отсутствии эрадикации или при рецидивировании язвенной болезни. “Квадро” терапия показала высокую эффективность для эрадикации штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам. Квадро-терапия включает в себя все схемы 3-компонентной терапии в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (Де-нол®).

У детей до 5 лет лечение H.pylori проводить нецелесообразно.

Результаты проведенных многочисленных контролируемых клинических исследований отечественных и зарубежных авторов позволяют рекомендовать к применению для лечения инфекции H.pylori блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов H+-K+-АТФазы у детей младшего возраста.

Рекомендуемые дозировки применяемых препаратов.

У детей от 5 до 7 лет.

Курс лечения составляет 7 дней

У детей от 8 до 10 лет
 Курс лечения составляет 7 дней Как сами H.pylori, так и применяемые при его лечении антибактериальные препараты, способны вызывать нарушения биоценоза толстой кишки.

Для предотвращения развития дисбактериоза на фоне эрадикационной терапии рекомендуется назначать корригирующие препараты: пребиотики (нутрикон, литовит и пр.), пробиотики (бактисубтил, энтерол, примадофилис, линекс) и эубиотики (эйконол, хилак-форте), а также препараты, обладающие иммунокорригирующими свойствами (иммунал, рибомунил) в возрастных дозировках. При развитии дисбиоза 3-4 степени следует решать вопрос о его лечении и назначении специфических бактериофагов.

На основании проведенных исследований было показано, что после достижения эрадикации H.pylori снижается моторная активность желудка, увеличивается количество свободной соляной кислоты в его просвете, что может привести к гастроэзофагальному рефлюксу и развитию рефлюксной болезни. Для предотвращения этих неприятных явлений, не нарушая, в то же время, механизмы кислотообразования, рекомендуется назначение комбинированных или монокомпонентных невсасывающихся антацидных препаратов (фосфалюгель, маалокс) и прокинетиков (мотилиум, реглан).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Ни одна из существующих ныне схем не приводит к 100% эрадикации. Настоящие рекомендации будут изменяться в процессе получения новых данных об инфекции H.pylori , о новых эффективных схемах лечения и способах диагностики как в России, так и за рубежом. Российская группа по изучению H.pylori выражает глубокую признательность всем, принявшим участие в обсуждении и утверждении Рекомендаций. Педиатрическая секция Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российская группа по изучению H.pylori будут ежегодно представлять изменения и дополнения этих Рекомендаций на Российских гастроэнтерологических неделях. Свои предложения и замечания просьба отправлять по адресу petersh@ropnet.ru