Проблема обусловленности патологии пищеварительной системы аффективными нарушениями в детско-подростковом возрасте является актуальной в настоящее время из-за частого возникновения и большой распространенности желудочно-кишечных расстройств, имеющих социально-биологический, психосоматический характер (1) и относительно высокой частоты аффективных (депрессивных) нарушений встречающихся в 27,3-51,9% случаев в популяции (2,3) и в 30% среди госпитализированных детей и подростков (4). Более того, именно для детского возраста нетипичная (маскированная, соматизированная) депрессия - типична (5), так как на ранних этапах развития психические расстройства и депрессия, в частности, имеют чаще соматовегетативное выражение (6).
Учитывая значимость разработки данной проблемы нами было предпринято настоящее исследование. Работа проводилась на базе специализированного гастроэнтерологического отделения Республиканской детской клинической больницы (глав.врач Дроздов В.А.) в 1991-1997 гг.
Всего было обследовано 220 больных в возрасте от 5 мес. до 15 лет (мальчики - 106, девочки - 114) с желудочно-кишечными и психическими нарушениями. Средний возраст обследованных 8,8 + 0,4 года. Средний возраст возникновения заболевания (появления жалоб на гастроэнтерологические расстройства) - 4,0 + 0,5 года. Средняя длитель
2 ность заболевания - 4,9 + 0,4 года.
Психосоматические расстройства пищеварительной системы выступали в виде нарушения аппетита ( снижение или повышение ), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула (запоры, понос). У 35 детей и подростков эти проявления были определяющими, моносистемными, а у 185 ведущими, полисистемными, выступали в сочетании с вегетососудистыми нарушениями в других органах и системах.
Жалобы, предъявляемые этими больными, обычно отличались краткостью и неопределенностью. То есть, отмечалась ограниченная способность к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче, свойственная больным с психосоматическими расстройствами.
Анамнестические данные позволили выявить следующие биологические факторы, влияющие на развитие психосоматических расстройств. Патология беременности у 131 (59,5%) и родов у 124 (56,4%) обследованных. Нарушения вскармливания на первом году жизни у 157 (71,4%) детей и подростков: искусственное вскармливание - 10,9% больных, грудное до 6 месяцев - 52,3%, больше года 8,2% больных. Задержанное психическое развитие у 30 (13,6%) обследованных, ускореннное - у 8 (3,6%), задержка моторного развития у 25 (11,4%) обследованных. В 207 (94,1%) случаях установлена резидуально-органическая недостаточность ЦНС (ММД), акцентуированные черты характера выявлены в 200 (90,9%) случаях - преимущественно эмоционально лабильные (52), истерические (45), лабильно-истерические (38) и сенситивные (31).
Из психосоциальных факторов наиболее представленными были: патология воспитания - в 117 (53,2%) случаях, наличие братьев и сестер - в 77 (35%), психоэмоциональные перегрузки - в 36 (16,4%), неполная
3 семья - в 34 (15,5%), посещение детских учреждений - в 31 (14,1%), конфликты в семье - в 29 (13,2%) и смерть родителей, родственников - в 21 (9,5%) случае.
В качестве генетических факторов, влияющих на возникновение психосоматических расстройств выявлены: в 31 (14,1%) случае отягощенность наследственности (в 22 (10%) психическими расстройствами непсихотического, а в 9 (4,1%) психотического характера). Психосоматические заболевания у ближайших родственников отмечены в 106 (48,2%) наблюдениях, в 60 (27,3%) из них патология желудочно-кишечного тракта. У 114 (51,8%) родителей выявлены патологические особенности личности.
Параклиническое обследование: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) у 136 (84,5%) детей и подростков из 161 выявила различную патологию - антрумгастрит, бульбит, дуоденит (43), гастродуоденит (32), антрумгастрит (14), гастрит (10), язвенная болезнь 12-ти перстной кишки (7) и т.п.; ректороманоскопия (РРС) в 16 (88,9%) из 18 случаев установила проктосигмоидит; фиброколоноскопия (ФКС) во всех 8 случаях - колит. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) у 186 (94,4%) из 197 обследованных отмечались изменения со стороны желудочно-кишечного тракта - реактивный панкреатит (64), дискинезия желчевыводящих путей (54), сочетание этих нарушений (33) и т.п.
Исследование вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии (КИГ), проведенной 152 больным, установило преобладание тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы у 112 (73,7%) больных, а симпатической - у 29 (19,1%), тогда как нормальный гомеостаз отмечен только у 11 (7,2%) больных при гиперсимпаточеской - 71 (46,7%) наблюдение, симпатической - 55 (36,2%), асимпатической - 21 (13,8%) и нормальной - 5 (3,3%) вегетативной реактивности.
Экспериментально-психологически с помощью проэктивных тестов Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л. Ханина и Люшера у всех обследованных выявлен средний уровень ситуативной тревожности (средний показатель - 39,2) и высокий личностной тревожности ( средний показатель - 50,9), пониженное настроение и акцентуированные черты характера.
Описанные выше нарушения диагностировались как хронический гастродуоденит (65 больных), дискинезия желчевыводящих путей (20), гастродуоденит (15), язва двенадцатиперстной кишки (15), гастрит (12), долихосигма (8), синдром мальсорбции (7), гастрохолепатия (7) и т.п.
Исходя из качественных особенностей, степени выраженности и длительности существования клинических проявлений гастроэнтерологических расстройств выделены психосоматические реакции (90 случаев), состояния (115) и психосоматические заболевания (15 случаев).
У всех больных с нарушениями пищеварительной системы были выявлены депрессивные проявления невротического уровня. В 208 (94,5%) наблюдениях слабо выраженные (субдепрессия - 201 случай, скрытая депрессия - 7) и в 12 (5,5%) средне выраженные (дистимия и дисфория).
У 134 детей депрессивные нарушения различного генеза определяли клиническую картину психопатологических состояний, у 86 выступали в структуре других, пограничных психических заболеваний.
Клинико-психопатологический анализ аффективных (депрессивных) проявлений позволил на основе преобладающего аффекта выделить следующие типологические варианты депрессии: астенический, тревожный, тоскливый и смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый).
У большинства обследованных (97) отмечался тревожный вариант депрессии, при котором настроение определялось как пониженное с чувством внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, чаще по вечерам, с непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активность. Гримаски недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменялись в течение короткого времени. Речь обычная или немного ускоренная. Иногда больными спонтанно высказывалась тревога за жизнь, при распросах выявлялся страх смерти, опасения за жизнь родственников. Реже встречался астенический (53) вариант депрессии с вялостью, слабостью, легкой утомляемостью, истощаемостью, нежеланием что-либо делать, жалобами на скуку, грусть. Очень редко (8) выявлявшаяся тоскливая депрессия была более выразительна. Больные несколько заторможены, поза нередко согбенная, лицо амимично, старообразно, бледно-серый цвет кожи. Голос тихий, иногда затухающий с жалобно-просительными интонациями. Обычно предъявлялись жалобы на скуку, чувство подавленности, печаль, тоскливость, изредка отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких, высказывались идеи малоценности. Суточные колебания настроения не выражены - "всегда плохо", но к вечеру двигательная активность возрастала и мимика становилась живее. Эпизодически отмечалась бессонница. Смешанный вариант депрессии (62 наблюдения) включал наряду с гипотимией другие невыраженные аффективные проявления. По незначительному преобладанию аффекта можно было выделить астенотревожный (51) и тревожно-тоскливый (11) тип.
В подавляющем большинстве случаев (162) депрессия была психогенного (реактивного) происхождения, в 47 соматогенного ( резидуально-органического) и лишь в 11 случаях эндогенного.
Так как в основе своей психосоматические нарушения имели эмоциональные (депрессивные) расстройства, ведущее положение в терапии больных занимали антидепрессанты и лекарственные средства, обладающие антидепрессивной направленностью действия.
При астенической и тоскливой депрессиях у детей до 7 лет применялись препараты растительного происхождения, обладающие антидепрессивным действием: экстракт элеутерококка, настойки заманихи, лимонника, в возрастных дозах - 1 капля на год жизни утром и в обед, с добавлением ново-пассита в половинных или возрастных (1 капля на год жизни) дозировках 3 раза в день. При малой эффективности этих средств к лечению добавлялись антидепрессанты азафен или пиразидол до 25 - 50 мг в сутки. В более старшем (7 - 9 лет) возрасте применялись, в основном, следующие препараты: азафен до 100 мг, пиразидол до 50 мг и амитриптилин до 25 мг в сутки, чаще в комбинации с фитопрепаратами. В возрасте от 10 до 15 лет с учетом степени выраженности особенно тоскливой депрессии применялись мелипрамин до 25 - 50 мг, пиразидол до 75 - 100 мг, азафен до 150 мг и амитриптилин до 50 мг в сутки. С целью усиления антидепрессивного эффекта и лучшей переносимости лечения назначались ноотропы - ноотропил (пирацетам), пиридитол, сермион.
Тревожная депрессия и в младших возрастных периодах наряду с фитопрепаратами требовала применения антидепрессантов с седативным характером действия - амитриптилин до 12,5-25 мг, пиразидол до 25 мг, азафен до 50 мг в сутки с усилением противотревожного действия средствами растительного происхождения (валериана, пустырник, пассифлора, ново-пассит) в возрастных дозировках или транквилизаторами (мебикар, мезапам, нозепам, тазепам, сигнопам, элениум, реланиум) в малых дозах. В последующие возрастные периоды амитриптилин применяли до 50 - 75 мг, пиразидол до 75 - 100 мг, азафен до 100 - 150 мг в сутки с соответствующим повышением доз транквилизаторов. При значительно выраженной тревоге и страхе дополнительно назначались нейролептики - терален, хлорпротиксен в малых дозах. Для лучшей переносимости терапии использовали пантогам и глицин.
При астенотревожном варианте депрессии использовали пиразидол и азафен в возрастных дозировках с добавлением транквилизаторов, фитоседатиков и фитостимуляторов, а также ноотропов, а при тревожно-тоскливом - амитриптилин, пиразидол, редко мелипрамин с ноотропами седативного характера действия в возрастных дозах. При наличии истерических проявлений в структуре психопатологических состояний назначали сонапакс, а ипохондрических - этаперазин в малых дозах.
Больным с патологически измененной "почвой" резидуально-органического генеза обязательно проводили дегидратирующую терапию с назначением препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион).
Проведение патогенетической терапии наряду с симптоматической способствовало достижению терапевтического эффекта у всех больных с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта, до этого резистентных в отношении симптоматического лечения.
Результаты терапии оценивались как в соматическом (с учетом динамики психосоматических нарушений не только в пищеварительно, но и других органах и системах), так в психиатрическом (редукция аффективной и другой психопатологической симптоматики) аспектах.
Терапевтический эффект был достигнут у всех 70 детей с желудочно-кишечными психосоматическими нарушениями, получавших, наряду с симптоматической терапией, лечение препаратами с антидепрессивной, транквилизирующей и стимулироющей направленностью действия. Выздоровление достигнуто у 5 (7,2%) больных, значительное улучшение у 49 (70%), улучшение у 15 (21,4%) и незначительное улучшение у одного (1,4%) больного. У 147 больных, получавших симптоматическую терапию (3 лечения не получали вообще), сочетавшуюся в ряде случаев с седативной, показатели эффективности были значительно меньше: выздоровление в одном (0,7%) случае, значительное улучшение - в 6 (4,1%), улучшение - в 84 (57,1%), незначительное улучшение - в 21 (14,3%), без перемен - в 34 (23,1,7%) и в одном (0,7%) случае ухудшение. Различия показателей эффективности лечения между группами больных статистически достоверны ( P < 0.05).
Таким образом, психосоматическая патология желудочно-кишечного тракта у детей и подростков представляют собой эмоциональные нарушения, клинически проявляющиеся в различной степени выраженности психовегетативных (реакции, состояния и заболевания) и аффективных (субдепрессия, скрытая депрессия и средне выраженная депрессия) расстройствах. Представленность аффективных и соматических нарушений обратная - при большей выраженности соматических менее значительны депрессивные проявления. Депрессивные нарушения подразделяются на тревожные, астенические, тоскливые и смешанные (астенотревожные, тревожно-тоскливые). Депрессивный характер эмоциональных расстройств у большинства больных подтверждается нарушением гомеостаза с преобладанием тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы и данными экспериментально-психологических исследований.
Динамика психосоматических гастроэнтерологических расстройств у детей и подростков характеризуется постепенной, через частые обострения, трансформацией функциональных нарушений в органические, острое возникновение психосоматических болезней относительно редко.
Эффективность лечения функциональных гастроэнтерологических расстройств с применением, наряду с симптоматическими препаратов антидепрессивного и ноотропного действия с учетом качественных особенностей, степени выраженности и генеза депрессивных расстройств значительно выше симптоматической, сочетающейся с седативной, терапии.
Проводимое на ранних возрастных этапах адекватное психосоматическому состоянию лечение имеет и профилактическую направленность, предотвращая формирование психосоматических заболеваний пищеварительной системы в последующие возрастные периоды.

Список использованной литературы:
1. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Цветкова Л.Н. Итоги и перспективы детской гастроэнтерологии // Педиатрия.- 1989.- N 4.- С.66-69.

2. Бомба Я. (Bomba J.) Юношеская депрессия // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 1987.- N 10.- C.1501-1503.

3. Сосюкало О.Д., Ермолина Л.А.,Волошин В.М. и др.. Депрессия в детском и подростковом возрасте (клинико-эпидемиологический аспект) // Научно-практическая конференция по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С.125-126.

4. Garralda E. Psychosomatic aspects of childhood diseases // Medicine international -1983.- Vol.1, N 34. - P.1594-1598.

5. Nissen G. Masked depression in children and adolescents //Masked depression /Edited by P.Kielholz, Basle.-Bern, Stuttgart, Vienna 1973. - Р.133-143.

6. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М.: Медицина, 1985.- 288 с.