А.В. Шайков, Е.С. Федоров, Г.Р. Мовсисян, Д.Л. Алексеев

Детская клиника Института ревматологии РАМН (директор - академик РАМН В.А. Насонова)

В настоящее время, согласно решению, принятому на одном из очередных Конгрессов Европейской Антиревматической Лиги (1977) все ревматические заболевания детского возраста, протекающие с преимущественным поражением суставов, объединены в группу с общим названием "ювенильный хронический артрит" (ЮХА) (5). Одним из кардинальных признаков патологического процесса в элементах опорно-двигательного аппарата у детей с заболеваниями ревматологической рубрики служит болевой компонент. При этом, артралгии, являясь непосредственным клиническим индикатором воспаления в суставах, нередко вызывают значительные нарушения общего самочувствия пациента, сопровождаются ощущением тревоги и страха, резко ограничивают его способность к передвижению и требуют назначения медикаментозных препаратов, способных облегчить страдания больного ребенка. В настоящее время к наиболее распространенным лекарственным агентам этого направления относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Тем не менее, интенсивность болевого компонента у части пациентов диктует превышение допустимых доз НПВП, что всегда влечет усиление риска развития побочных реакций. Кроме того, данные терапевтические средства, не всегда реализуют свой анальгетический потенциал столь быстро, как этого требует состояние пациента. Учитывая все вышеизложенное, детский ревматолог на вооружении должен иметь ряд новых лекарственных препаратов, способных как можно быстро осуществлять действенный контроль болевого компонента в суставах, обладая одновременно минимальными побочными эффектами.

В последние годы на страницах медицинской печати появились сообщения о хорошем анальгетическом потенциале препарата трамал, производимого фармацевтической компанией ГРЮНЕНТАЛЬ, успешно применяющегося в различных неотложных состояниях, в ревматологической практике и других областях медицины (1, 2, 3, 4). Тем не менее, до настоящего времени указанный терапевтический агент применялся лишь на взрослом контингенте больных.

В связи с этим в детской клинике Института ревматологии РАМН осуществлена попытка оценки анальгетического эффекта и переносимости трамала у детей с ювенильным хроническим артритом.

Основу испытания составили наблюдения за 19 больными ювенильным хроническим артритом, находящимися на стационарном лечении в нашей клинике.

Критериями включения пациентов в исследования были:

1. Достоверный диагноз ЮХА.
2. Наличие активного суставного синдрома.
3. Болевой компонент в суставах.

Материалы и методы

Обследуемую из 19 человек группу составили 9 детей с ЮРА, 2 пациента с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, один с реактивным артритом и у 8 детей истинная природа суставного синдрома оставалась невыясненной.

Таблица 1.

Представленные в таблице 2 данные указывают на то, что у подавляющег большинства наших пациентов имело место множественное поражение суставов и лишь у шести из них отмечался моно-олигоартикулярный характер артрита. В ходе выполнения работы нами оценивались общепринятые в детской ревматологии параметры: число болезненных в покое суставов, число суставов чувствительных при пальпации, количество суставов, болезненных при активных движениях и число суставов, болезненных при пассивных движениях. Оценка суставного индекса, включавшая в себя чувствительность при пальпации и боль при движении, производилась в соответствии с критериями, разработанными членами Американской Ревматологической Ассоциации и характеризовалась четырьмя степенями. При этом "0" соответствовал отсутствию болевого компонента и чувствительности при пальпации, "1" или слабая степень, когда пациент испытывал боль, но внешне не реагировал, "2" или умеренная степень - наличие боли, сопровождающейся реакцией мимической мускулатуры лица и "3" выраженная степень - резкая боль, сопровождающаяся отсутствием возможности объективного обследования пораженного сустава.

Схема применения трамала включала в себя назначение испытуемого препарата в каплях из расчета 1,0 - 1,5 мг. на килограмм массы больного ребенка. Расчетная средняя доза препарата во всей группе была равной 1.3 мг. на килограмм массы. Следует отметить, что половина обследованных нами пациентов получала трамал в течение лишь одного дня, что может косвенно свидетельствовать о достаточном его анальгетическом потенциале. Оценка эффективности препарата осуществлялась через 30 минут от начала лечения, через час и через два часа. Контроль возможных побочных проявлений трамала осуществлялся на фоне учета общего самочувствия пациента путем измерения таких показателей, как число дыханий и сердечных сокращений, а также уровень артериального давления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ полученных результатов показал, что трамал оказал существенное положительное влияние практически на все параметры болевого компонента в суставах.

График 1.

Динамика числа суставов болезненных в покое

На графике 1 представлены результаты испытания, характеризующие динамику количества болезненных в покое суставов, из которого следует, что положительный эффект от применения трамала наблюдался уже через полчаса от начала его применения, достигая своего пика к первому часу, о чем свидетельствует уменьшение числа заинтересованных суставов в два раза. Тем не менее, ко второму часу положительное влияние препарата было не столь убедительным, что сопровождалось некоторой тенденцией к возврату болевой симптоматики.

График 2.

Динамика числа суставов чувствительных при пальпации

Реакция количества суставов с чувствительностью при пальпацией, как следует из графика 2, была не такой демонстративной, как у предыдущего параметра, однако и здесь прослеживается аналогичная закономерность, характеризующаяся положительной динамикой в течение первых полутора часов. При этом, тенденции к возврату болевых ощущений к исходному уровню через 2 часа не наблюдалось.

График 3.

Динамика числа суставов, болезненных при активных движениях.

Результаты, представленные на графике 3, демонстрируют более раннюю реакцию болевого компонента при активных движениях по сравнению с чувствительностью при пальпации. Так показатели боли при функциональной активности уменьшились через 30 минут на 33%, в то время, как уровень, характеризующий чувствительность при пальпации снизился лишь на 15%. Тем не менее через один час ответ чувствительности при пальпации и боли при активных движения на воздействие трамала был у обследованных пациентов был приблизительно одинаковым.

График 4.

Динамика числа суставов, болезненных при пассивных движениях.

Влияние трамала на число болезненных суставов при пассивных движениях практически не отличалось от предыдущих показателей. Попрежнему сохранялась картина достоверного снижения болевого компонента в течение первых полутора часов с постепенным нарастанием болевых ощущений через 2 часа.

Оценивая эффективность трамала во всей группе необходимо отметить, что действенность препарата отчетливо коррелировала с исходным уровнем болевого компонента - чем выше была болевая экспрессивность в суставах, тем быстрее и демонстративнее проявлялось его позитивное влияние.

Анализ характера побочных эффектов показал, что последние встретились у 6 детей и наиболее часто проявлялись тошнотой, рвотой и головной болью. Реже пациенты отмечали слабость и чувство жара. При этом, у троих детей побочные эффекты послужили причиной прекращения лечения трамалом. Тем не менее, ни у одного из 19 пациентов число дыхания, сердечных сокращений и уровень артериального давления негативных изменений не претерпели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное в детской клинике Института Ревматологии РАМН испытание нового для детской ревматологической практики препарата трамала, предоставленного фармацевтической компанией ГРЮНЕНТАЛЬ, продемонстрировало его отчетливый анальгетический потенциал, особенно проявляющий себя у пациентов с выраженным болевым синдромом. При этом, наиболее чувствительными к действию трамала оказались суставы, болезненные в покое. Реализация терапевтического влияния наступала через 30 минут от начала лечения и сохранялась на протяжении полутора часов. Побочные эффекты, наблюдавшиеся в ходе исследования, были умеренными и не сопровождались изменениями со стороны жизненноважных для организма ребенка показателей. Все вышеизложенное дает основание рекомендовать трамал к применению в детской ревматологической практике, особенно, у пациентов с максимальным болевым компонентом в суставах.

Banners Exchange System 'Flamingo'