О.Е. Акилов

Лечение кандидозного микоза должно быт комплексным, основанным на принципах курсовой терапии больных и должно включать:

1. Воздействие на этиологический фактор (назначение противогрибковых препаратов).
2. Устранение или ослабление выявленных патогенетических предпосылок.
3. Уменьшение состояния аллергии или аутоаллергии (гипосенсибилизация организма).
4. Повышение неспецифической иммунологической реактивности и улучшение общего состояния организма.

Общая терапия кандидоза:

• ароматические

• леворин

• неароматические

• Нистатин (микостатин, фунгицидин)
• Амфотерицин В (фунгизон, амбизон)
• микогептин

1. Другие (неполиеновые) антибиотики

II. Азолы - препараты, составляющие эту группы, объединены по принципу наличия в их химической структуре пятичленного гетероцикла

1. Имидазолы - содержат один пятичленный гетероцикл с двумя атомами азота.

1. ПЕРВАЯ ГЕНЕРАЦИЯ (препараты только для местного применения с частотою 2-3 раза в сутки, курсом 2-6 недель)

1. ВТОРАЯ ГЕНЕРАЦИЯ (препараты для местного применения. Курс лечения cоставляет 3-4 дня)

1. ТРЕТЬЯ ГЕНЕРАЦИЯ (препараты как для местной, так и для системной терапии. Особенности фармакокинетики позволяют применять антимикотики 1 раз в сутки)

- декамин

- ундецин

Клеточная мембрана - одна из наиболее часто используемых мишеней действия противогрибковых препаратов, используемых в клинической практике.

Клеточная мембрана грибов, в отличие от мембран других эукариотических клеток, содержат большие количества эргостерина, который играет главную роль в поддержании текучести мембран. Текучесть мембраны жизненно важна для её барьерной функции, а также для правильного функционирования связанных с мембранной ферментов. Следовательно, нарушение биосинтеза эргостерина оказывает выраженное влияние на метаболизм грибковых клеток, приводя к подавлению их роста и даже гибели.

Бледно-розовым цветом выделен уникальный путь биосинтеза на эндоплазматическом ретикулуме структурного компонента клетки гриба — эргостерина, путь характерный только для грибов. Препараты, действующие на этом этапе (морфолины) не способны нанести вред человеческому организму в связи с отсутствием для них точек приложения в цитозоле клеток человека. Подавление аморолфином сразу двух ферментных реакций объясняется его очень сильной ингибирующей активностью в отношении роста грибков.

Полиеновые антибиотики, механизм которых обусловлен образованием необратимых комплексов с эргостерином мембран клеток грибов, также способны связываться и с холестерином человеческого организма, поскольку структурные формулы данных веществ существенно не отличаются друг от друга. В эргостерине (эргостероле) в отличие от холестерина, существует диеновая связь в положении 22-23, и дополнительный метальный радикал в 24 положении:

Поскольку хитин необходим для роста большинства грибов, этот вторичный эффект может также играть важную роль в фунгицидном действии препаратов.

В основном применяются наружные средства. В упорных случаях рекомендуются антикандидозные препараты системного действия.

В остром периоде при наличии отечности кожи, эрозий, мокнутия назначаются водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих средств в виде примочек и влажно-высыхающих повязок:

• резорцин (2% водный раствор)
• нитрат серебра (0,25% раствор)
• риванол (0,1 % водный раствор)

После снятия острых воспалительных явлений применяют вначале водные, затем спиртовые растворы анилиновых красителей:

• метиленовый синий (2% спиртовый раствор)
• генциановый фиолетовый
• "Фукорцин"

Заканчивать лечение необходимо назначением противокандидозных средств. Вначале лучше использовать комбинированные препараты, такие как:

• тридерм (крем по 10 г или 30 г в тубах).
• травокорт (крем по 15 г или 30 г в тубах).

Наносить, слегка втирая, небольшое количество препарата 2 раза в сутки. Применять не более недель. Затем подключают фунгистатические и фунгицидные средства:

• антифунгол (1% мазь по 20 г и 50 г в тюбиках)
• дигнотримазол (1% крем по 20 и 30 г в тубах, 1% раствор для наружного применения по 50 мл во флаконах)
• йенамазол (1%крем по 20 г в тубе)
• канестен (1% крем по 20 г в тубе 1% раствор для наружного применения по 20 мл во флаконах)
• ороназол (1%крем по 30 г в тубе)

Крем, мазь и раствор наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и осторожно втирают. Разовая доза - из расчета на площадь поверхности размером с ладонь составляет: для крема - столбик длинной 5 мм, для раствора - примерно 3 капли. Курс лечения в среднем около 1-2 недель.

• дактарин (крем в тубах по 15 или 30 г). Крем наносят дважды в день на пораженную поверхность. Курс лечения 2 недели.

• низорал (2% крем по 15 или 30 г в тубах). Крем наносят 1 раз в сутки на пораженный участок, захватывая также на 2 см здоровые участки. Курс 2-3 недели.

• микоспор (1% крем в тубах по 15 г; 1% раствор для наружного применения по 15 мл во флаконе). Крем или раствор наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 1 раз в сутки на ночь и тщательно втирают. Курс 2-4 недели.

• Амфотерицин В (мазь 30 000 ЕД в 1,0 г).
• микогептин (мазь 15 000 ЕД в 1,0 г).
• Нистатин (мазь 100 000 ЕД в 1,0 г)
• леворин (мазь 500 000 ЕД в 1,0 г).

• нитрофунгин (раствор во флаконах по 25 мл). Пораженные участки обрабатывают 2-3 раза в день до исчезновения клинических проявлений.

• толмицен (1% паста по 10 и 30 г в тубах; 1% лосьон по 30 мл во флаконах). 2-3 аппликации в день на пораженную поверхность, слегка втирая.

• экзодерил (1% крем и гель в тюбиках по 15 и 30 г; 10% раствор для наружного применения в упаковке по 10 мл). Наносить 1 раз в день на пораженные участки кожи, которые предварительно следует очистить и тщательно высушить.

Очень важным мероприятием является постоянное высушивание складок, для чего используют марлевые прокладки.

После излечения для профилактики рецидивов рекомендуют длительное обтирание складок кожи 2-4 раза в день дезинфицирующими растворами:

• 1-2 % салициловый спирт
• резорциновый спирт,

а также использование фунгицидных и подкисляющих кожную поверхность пудр в течение 2-3 недель:

• амиказол (2% или 5% присыпка)

• батрафен (1 г содержит 10 мг активного вещества во флаконах по 30 г)

• певарил (спрей-пудра: (20 г 1 % порошок + газ до 200 г) по 200 г в упаковке)

В упорных случаях рекомендуется применять фонофорез нистатиновой или левориновой мази, а также следующие препарата для приема внутрь:

• дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Принимать по 50 мг 1 раз в день или 150 мг 1 раз в неделю (удобный режим дозирования). Продолжительность лечения 2-4 недели. Препарат хорошо переносится, безвреден и безопасен при приеме внутрь.

• низорал (таблетки по 20 мг по 10 и 30 шт. в упаковке) По 1 таблетке 1 раз в сутки. Курс лечения 2-3 недели. Возможная тошнота, рвота, головная боль, гинекомастия, боли в суставах. Противопоказан при заболеваниях печени.

Особенности лечения кандидоза кожи у грудных детей

Мацерацию и мокнутие кожи ликвидируют при помощи примочек. Для их приготовления используют:

• танин (2 % водный растовр)
• викасол (1 % водный раствор)
• либо смазывают кожу 1-2% водными растворами анилиновых красителей

В последующем для смазывания очагов поражения применяют

• пасту цинковую с 10 % раствором викасола

• дактозин (мазь по 30 и 78 г в тубах). Препарат наносят на всю пораженную кожу, предварительно вымытую и высушенную. Препарат в кожу не втирают. Лечение продолжают до полного исчезновения симптомов воспаления.

• Нистатин (мазь, 1 г основы содержит 100 000 ЕД)
• леворин (мазь, 500 000 ЕД на 1 г основы)
• микогептин (мазь 15 мг на 1 г основы).

Мазь наносят тонким слоем 1-2 раза в день. Курс лечения 10-15 дней.

Принципом терапии является устранение местных (непосредственно в полости рта) и общих предрасполагающих факторов и назначение антикандидозных средств. Следует иметь в виду, что у некоторых больных, особенно у детей, в свежих, остро возникающих случаях нередко наступает самопроизвольное излечение.

Лечение следует начинать с санации полости рта: терапия зубов и альвеолярной пиореи, коррекция зубных протезов, удаление металлических конструкций и т. п. Важную роль играет туалет полости рта особенно у пожилых и ослабленных людей: больных, принимающих антибиотики широкого спектра действия, стероидные гормоны и цитостатики. При возникновении кандидоза полости рта показаны полоскания полости рта:

• 2% раствором натрия гидрокарбоната,

Смазывание слизистой оболочки

• 1—2% водными растворами анилиновых красителей,
• 10-20% раствором буры в глицерине,
• 0,25 % раствором азотнокислого серебра,
• раствором Люголя,
• 5 % раствором сульфата меди,
• 0,5 % раствором резорцина.

Использование различных растворов следует чередовать. Наряду с этим рекомендуется назначение больным современных антикандидозных средств в специальных формах для лечения кандидоза слизистых оболочек полости рта:

• декамин (карамель, содержащая 0,15 мг декамина)
• леворин (защечные таблетки по 500 000 ЕД по 25 и 40 таблеток в упаковке)

По показаниям и в тяжелых случаях назначается общее лечение:

• низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 1 таблетке 1 раз в сутки. Курс 2 недели.

• орунгал (капсулы по 100 мг) По 100 мг 1 раз вдень. Курс 15 дней.

Эффективность терапии следует периодически контролировать микологическими исследованиями смывов со слизистой оболочки рта.

Терапевтические критерии остаются традиционными:

А. При полном поражении ногтевой пластинки рекомендуется только системное лечение.

Б. Если поражено более чем 2/3 ногтевой пластины и/или ногтевой матрицы, то используется комбинированная терапия: системный фунгицид + местное лечение (лак или мазь). Через 3 мес. после комбинированной терапии продолжают лечение лаками, используя их остальные 3 мес. - 1 раз в неделю.

В. При поражении менее 2/3 ногтевой пластины — монотерапия (только препараты для местного

применения)

Из современных средств для наружного лечения кандидозных паронихий можно использовать:

• батрафен (8% - 3,0 г). Первый месяц - каждый второй день. Второй месяц - 2 раза в неделю. Начиная с третьего месяца- 1 раз в неделю. Курс не более 6 мес.

• лоцерил (5% - 5 мл) В упаковке содержится 60 тампонов для очистки, смоченных 70% изопропиловым спиртом, в пакетиках из фольги; 10 лопаточек и 30 пилок для ногтей. Применять 1-2 раза в неделю. При онихомикозе пальцев кисти - 6 мес., онихомикозе пальцев стоп - 9-12 мес.

Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев кисти или стопы. Больной должен наносить лак следующим образом:

1. Перед первым нанесением лака следует удалить ножницами максимально возможное количество пораженного ногтя и надпилить пилочкой оставшуюся ногтевую пластинку для создания неровной поверхности. Затем поверхность ногтя следует очистить и обезжирить с помощью тампонов, смоченных в спирте.
2. Перед повторным применением лака пораженные участки ногтей следует вновь удалять пилочкой.
3. Один раз в неделю (например, в воскресенье) лак удаляется с помощью обычного растворителя, при этом ножницами снова следует удалить подрастающую пораженную часть ногтевой пластины. В любом случае перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
4. Лак нанести на поверхность ногтя и дать ему высохнуть.
5. При работе с органическими растворителями (разбавители, уайт-спирит и т.д.) следует надевать непроницаемые перчатки, чтобы защитить ногти, обработанные лаком.
6. Лечение следует непрерывно продолжать до тех пор, пока не вырастет новый ноготь и пораженные участки не будут полностью вылечены. Требуемая длительность лечения зависит от выраженности и локализации инфекции.

• микоспор (в набор для лечения онихомикоза входит: распределить, содержащий 10 г 1% мази, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и 1 шабер)

• пимафуцин (2% крем в тюбиках по 30 г) Наносить 1 или несколько раз в сутки на пораженный ноготь. ) Эффективно также применение раствора пимафуцина в ДМСО.

При не поддающемся лечению течении заболевания удаляют ногти и назначают общее противокандидозное лечение:

• дифлюкан (капсулы по 50, 100, 150 мг). 150 мг один раз в неделю.
• орунгал (капсулы по 100 мг по 4, 6 и 15 шт. в упаковке). При лечении онхомикозов используется метод пульс-терапии: 1 курс пульс-терапии заключается в ежедневном приеме орунгала по 200 мг 2 раза в день в течение одной недели. Промежуток между курсами (в этот период препарат принимать не нужно) составляет 3 недели. Для лечения грибковых поражений ногтевых пластинок кистей рекомендуется 2 курса. Для лечения грибковых поражений ногтевых пластинок стоп рекомендуется 3 курса.

• ламизил (таблетки по 125 и 250 мг по 14 или 28 штук в упаковке). Назначают внутрь по 125 мг 2 раза в сутки или по 250 мг 1 раз в сутки.

• низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Лечение препаратами для системной монотерапии следует продолжать до замещения инфицированного ногтя. Для повторного роста ногтей на пальцах рук в норме требуется 3-6 мес., стоп - 6-12 мес. Продолжительность лечения зависит от локализации поражения и скорости роста ногтей и составляет от 6 недель до 3 мес.

У пациентов молодого возраста с нормальной скоростью роста ногтей или при поражении ногтей пальцев рук и ног (кроме больших пальцев) длительность лечения может составить менее 3 мес. У пациентов с поражением ногтя большого пальца, особенно при медленной скорости роста ногтей, продолжительность лечения может составлять 5 мес.

При онихомикозах оптимальный клинический эффект наблюдается через несколько месяцев после микологического излечения и прекращения лечения. Это связано с периодом, требующимся для подрастания здоровой ткани ногтя.

Кандидозный вульвовагинит

Если выбор врача останавливается на местной терапии, то лечение должно быть комплексным, как правило, курсовым. Наружное лечение включает в себя ванночки, спринцевания, присыпки и тампоны с вяжущими, дезинфицирующими и противовоспалительными растворами:

Назначают смазывание слизистой оболочки (лучше через влагалищное зеркало) растворами, применяемыми для лечения молочницы (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, 10—20% буры в глицерине, фукорцином и т.д.). Этими препаратами тщательно смазывают влагалищную часть шейки матки, влагалище, наружные половые органы.

Пленки и выделения из влагалища удаляют после орошения или ванночек с 3 % раствором перекиси водорода или 5% раствором натрия гидрокарбоната.

Арсенал специфических антикандидозных средств для лечения кандидозного вульвовагинита (наружного, при необходимости общего) чрезвычайно велик. Эти средства выпускают в удобных формах для интравагинального применения. К ним относятся:

• гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики). Шарик вводят в задний свод влагалища, в положении лежа на спине, на ночь однократно
• травоген 0,01 г (крем). Наносится на пораженные участки 1 раз в сутки до исчезновения симптомов.

• Клотримазол (вагинальные таблетки 0,1 и 0,2 г)
• Клотримазол (крем 1 %, мазь 1 %, раствор 1 %)
• Клотримазол (вагинальный крем 2%)

• гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи). Таблетки или свечи вводят в задний свод влагалища на ночь однократно в течение 3-5 дней

• гино-певарил-150 (вагинальные свечи 0,15 г). Свечи вводят во влагалище однократно на

• пимафуцин:
• вагинальные таблетки 0,025 г
• вагинальные свечи 0,1 г
• раствор во флаконах 20,0 мл (1 мл раствора = 0,025 г натамицина)
• крем в тубах по 30,0 г (1 г крема = 0,02 г натамицина)

Крем и раствор наносят на пораженную поверхность 1-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Вагинальные таблетки применяются ежедневно на ночь или по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней; овули - по 1 штуке ежедневно в течение 3-6 дней.

• Нистатин 100000 ЕД (мазь). Наносится на пораженную поверхность 2 раза в сутки. Курс лечения от 1 до 2-4 недель
• свечи с нистатином (вагинальные, ректальные, уретральные). Применяются 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Препараты для пероральной терапии:

• орунгал (капсулы по 100 мг в упаковке по 6 шт.) Или по 200 мг утром и вечером в течение одного дня или в течение 3 дней по 200 мг (2 капсулы) 1 раз в день.

В период лечения женщин следует осуществлять контроль эффективности, который проводится в середине и в конце курса. По завершению всех курсов (рекомендуется проводить не менее трех) с интервалом 6—10 дней больные находятся под диспансерным наблюдением в течение 5-6 месяцев. Для установления излеченности через 10, 40 дней и 3—4 мес. после лечения проводят клинико-лабораторный контроль.

Кандидозный баланит

Лечение должно обязательно включать в себя туалет головки и препуциального мешка с целью удаления смегмы, гноя , налетов. Назначают 1 раз в день ванночки из противовоспалительных и дезинфицирующих растворов:

• бледно-розовый раствор калия перманганата,
• 2 % раствор соды,
• 1 % раствор борной кислоты

• канестен (1% крем по 20 г в тубе) Крем применяют 2-3 раза в день в течение 1-2 недель

• низорал (2% крем по 15 или 30 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели.

• гино-певарил (1% крем по 78 г в тубах). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели.

• ламизил (1% крем по 15 г в тюбиках). Крем наносят 1 раз в день. Курс 1-2 недели.

• пимафуцин (крем в тюбиках по 30 г). Крем наносят 1 раз в день. Курс 2 недели.

• дифлюкан 150 мг однократно –наиболее эффективная и адекватная терапия

При хроническом течении кандидозного баланита больных необходимо обследовать на наличие скрытого сахарного диабета и кандидоза кишечника. При необходимости следует провести общее антикандидозное лечение.

С профилактической целью рекомендуется пользоваться присыпками с фунгицидными средствами (10% борную, амиказол, батрафен, толмицен и др.).

Во всех случаях кандидозного вульвовагинита и баланопостита целесообразно обследование и лечение половых партнеров больного.

Наряду с местным лечением необходимо применять один из препаратов общего действия:

• дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг). Применяется однократно в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Длительность терапии определяют индивидуально; она варьирует от 4 до 12 мес. ( в среднем 6 мес.). Некоторым больным может потребоваться более частое применение.

• орунгал (капсулы по 100 мг по 4, 6 и 15 шт. в упаковке). Существует несколько схем санации:

• по 200 мг 1 раз в день на 5 и 6 день менструального цикла. Курс 6 месяцев.
• по 200 мг 1 раз в день - 5 дней, затем 200 мг 2 раза в неделю – 6 месяцев.
• 400 мг в первый день каждого менструального цикла

• низорал (таблетки 200 мг по 10 и 30 штук в упаковке). По 2 таблетки 2 раза в сутки во время еды - 2 недели, затем по Ѕ таблетки 1 раз в день – 6 месяцев

Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение фонового заболевания и по показаниям присоединяют препараты, стимулирующие резистентность организма.

Лечение урогенитального кандидоза у детей

• пимафуцин 0,1 г (таблетки, растворяющиеся в кишечнике). Применяются по Ѕ таблетки 2-4 раза в сутки

• дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Назначают детям из расчета 5-6 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность лечения 7-10 дней. Разрешен к применению с момента рождения ребенка.

Тактика ведения беременных с урогенитальным кандидозом

Для лечения беременных предпочтительно использовать местную терапию. Рекомендуемые препараты: изоконазол, Клотримазол, миконазол, натамицин. Со второго триместра беременности возможно лечение дифлюканом 150 мг однократно.

Лечение представляет собой трудную задачу и должно проводиться в специализированных микологических лечебных учреждениях. В качестве этиотропных средств используют антикандидозные препараты общего действия:

• Амфотерицин В, особенно в комбинации с 5-флуорцитозином

• низорал (таблетки по 0,02 г по 10 и 30 штук в упаковке). По 200 мг 1 раз в день. При упорных формах суточную дозу увеличивают до 400 мг. Курс 1 -2 мес.

• дифлюкан (капсулы по 50, 100 и 150 мг) Доза обычно составляет 400 мг в первые сутки, а затем по 200 мг/сут. В зависимости от выраженности клинического эффекта доза может быть увеличена до 400 мг/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

Помимо этиотропной, показана также патогенетическая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия.