ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Сбоев А.С., Фельдблюм И.В., Турковская Н.О., Рязанова Н.Ю., Овсянкина Е.П., Столярова С.Н., Баранова О.В., Голубева Е.М., Безгодова О.А., Давыдова О.Б.

ЦГСЭН в Индустриальном районе г. Перми , Пермская государственная медицинская академия, ДКБ-15.

После относительно длительного эпидемического благополучия острые кишечные инфекции ( ОКИ ) вновь обратили на себя внимание. По итогам 1998 года ОКИ были обозначены в числе приоритетных направлений деятельности санитарно-эпидемиологической службы. Как известно, наиболее прогрессивной формой противоэпидемического обслуживания населения является санитарно-эпидемиологический надзор, призванный обеспечить, с одной стороны, своевременное определение причин и условий развития эпидемического процесса , с другой – целенаправленность, адекватность и действенность управленческих решений (В.Д.Беляков,1985; В.И.Покровский ,1989 ). В современных условиях в практической деятельности эпидемиологов используются как очаговый, так и популяционный принципы санитарно-эпидемиологического надзора за ОКИ (В.Д.Беляков ,1996,1997 ).

Целью настоящего исследования явилось определение факторов риска, обусловивших уровень и структуру заболеваемости ОКИ в Индустриальном районе г.Перми и основных направлений деятельности ЦГСЭН по профилактике ОКИ.

Работа выполнена на основании ретроспективного популяционного эпидемиологического анализа данных официальной статистики по заболеваемости ОКИ за 26 лет и разработки 240 карт эпидемиологического обследования очагов. Экспертная оценка клинической диагностики ОКИ неустановленной этиологии проведена совместно с врачом КИЗа на основе выборочного анализа 91 истории развития детей с использованием методики стандартного определения случая ,рекомендованной ВОЗ (Н.А.Малышев,1998г.).Подтверждение гипотезы о факторах риска, действующих в районе, проведено с помощью аналитического метода исследования “случай-контроль” в группе детей до 2-х лет по специально разработанной для этих целей анкете. Опрошено 45 переболевших ОКИ(опытная группа) и 36 здоровых детей (контрольная группа). Проведена статистическая обработка материала с использованием компьютерных технологий.

Анализ многолетней динамики заболеваемости суммой ОКИ по Индустриальному району в сравнении с показателями заболеваемости по городу Перми и Российской Федерации в целом выявил однотипность кривых. Однотипность кривых имела место как при дизентерии Зонне и Флекснера, так и при ОКИ установленной и неустановленной этиологии, что свидетельствует об общих закономерностях, действующих на территориях с различными социально-экономическими и природными условиями. Выявленные тенденции, согласно данным литературы (В.Д.Беляков,1996;1997г., Р.Х.Яфаев, 1986г. и др.) являются скорее отражением внутренних, а не внешних влияний, то есть обусловлены изменениями элементов паразитарной системы при каждой нозоформе. Конкретные механизмы этих изменений пока неизвестны. Между тем, внутренняя природа выявленных тенденций при ОКИ не освобождает нас от принятия обоснованных управленческих решений, а наоборот, в условиях изменившихся элементов паразитарной системы (паразита и хозяина) выявление факторов риска приобретает особую актуальность. В ходе выполнения работы мы попытались определить за счет КАКОЙ НОЗОФОРМЫ в сумме ОКИ, КОГДА, за счет КАКОЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ И КАК можно ограничить дальнейшее распространение заболеваемости.

Анализ структуры ОКИ в многолетней динамике выявил, что в Индустриальном районе до 1988 года преобладала дизентерия Зонне. С 1988 года произошло перераспределение структуры острых кишечных инфекций: ведущее место заняли ОКИ неустановленной этиологии, что сохранялось до 1996 года. В 1997 году на фоне улучшения лабораторной диагностики заболеваний(внедрение методов лабораторной диагностики ротавирусной инфекции, иерсиниозов) первое ранговое место заняли ОКИ установленной этиологии. Ведущее место среди них заняли ОКИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой (57,4%) и ОКИ ротавирусной этиологии (29,2%). Эпидемический подъем заболеваемости ОКИ 1999 года (в январе-апреле) был также обусловлен ОКИ установленной этиологии. Заболеваемость дизентерией Зонне с 1995 года неуклонно снижалась, заболеваемость дизентерией Флекснера с 1994года имеет тенденцию к росту. В настоящее время 54,7% в этиологической структуре дизентерии занимает дизентерия Зонне и 37,8% -дизентерия Флекснера , оставшиеся 7,5% -дизентерия, вызванная другими видами шигелл. (Рис1) .

Представленная выше структура ОКИ свидетельствует о том, что улучшение эпидемической обстановки по ОКИ в Индустриальном районе может быть обусловлено, прежде всего, за счет ограничения распространения ОКИ установленной и неустановленной этиологии.

Основными группами риска на протяжении всего анализируемого периода по заболеваемости ОКИ установленной этиологии являлись дети до 1 года, по ОКИ неустановленной этиологии - дети с 1 года до 2-х лет, по дизентерии Зонне - дети 3-6лет и 1-2 года организованные, по дизентерии Флекснера – дети 1-2года и 3-6 лет организованные и неорганизованные. Таким образом, ведущими группами риска по ОКИ в районе в целом являются дети раннего возраста. Однако, данная возрастная структура характеризует, очевидно, регистрируемый уровень заболеваемости ОКИ, и данные возрастные группы следует рассматривать, прежде всего, как индикаторные, характеризующие циркуляцию возбудителей ОКИ на территории.

Сезонный подъем заболеваемости был вызван в основном возрастной группой 7-14 лет (заболеваемость увеличилась в 3,4 раза), а также неорганизованными детьми 3-6 лет и взрослыми ( рост в 2,7 и 2,5 раза соответственно). Эпидемический подъем заболеваемости обусловлен в основном за счет организованных детей 3-6 лет(увеличение заболеваемости в 2,5 раза) , хотя группами риска по заболеваемости острыми кишечными инфекциями в районе, как указывалось выше являются дети до 2-х лет. Следовательно, для снижения сезонной и эпидемической заболеваемости необходимо сосредоточить усилия для нейтрализации факторов риска, обусловивших подъем заболеваемости в этих возрастных группах.

Учитывая преимущественное поражение ОКИ как установленной ,так и неустановленной этиологии детей раннего возраста, мы предположили, что ведущими факторами, обусловившими рост заболеваемости ОКИ в районе в 1998 году, явились пищевой и бытовой. Сезонный же подъем заболеваемости, обусловленный в основном школьниками, мог быть связан с водным фактором. Однако, анализ клинического течения заболеваний, выявивший преобладание в структуре заболевших легких форм, и недостаточная выявляемость ОКИ среди взрослых , позволили высказать гипотезу о действии водного фактора не только в период сезонного подъема заболеваемости. Статистическое испытание гипотез с использованием многофакторного корреляционного и дисперсионного анализа, проведенное дифференцированно по различным нозологическим формам и возрастным группам, выявило неоднозначность факторов риска, действующих в различных возрастных группах и при различных инфекциях. Выявлен достаточно высокий коэффициент множественной корреляции при дизентерии Флекснера ( 0,8) и при дизентерии Зонне (0,65) ,(p < 0,05 ). При ОКИ установленной этиологии он составил лишь 0,48, а при ОКИ неустановленной этиологии – 0,42 (p < 0,05 ). Низкий коэффициент детерминации фекально-орального механизма передачи при ОКИ установленной и неустановленной этиологии побудил нас изучить такой фактор риска , как гипердиагностика. Согласно рекомендациям ВОЗ по стандартному определению случая клинический диагноз “острая кишечная инфекция” может быть поставлен лишь при наличии трех основных симптомокомплексов: синдрома лихорадки, синдрома диареи и синдрома интоксикации (Н.А.Малышев с соавт.1998г.)

Экспертная оценка 31 истории болезни с ОКИ неустановленной этиологии, 30 историй с ОКИ, вызванной условно-патогенной флорой и 30 неинфекционных гастроэнтероколитов (контрольная группа) выявила что среди больных триада синдромов имела место у 96,8% лиц с ОКИ неустановленной этиологии и у 90,3% с ОКИ, вызванными условно-патогенной микрофлорой против 3,3% в контрольной группе, что свидетельствует о высоком уровне диагностики ОКИ в районе.

Одной из причин высокого удельного веса в сумме кишечных инфекций ОКИ неустановленной этиологии, как показали наши исследования, является неправильная тактика забора материала для бактериологического исследования : лишь в 15,3% случаев материал для бактериологического обследования был взят до начала антибактериальной терапии, хотя своевременность обращения за медицинской помощью имела место в 75,8% случаев.

Дифференцированный корреляционный анализ по каждой возрастной группе в разрезе отдельных нозоформ выявил, что водный фактор наиболее активно работал среди взрослого населения при дизентерии Флекснера и ОКИ неустановленной этиологии (коэффициент корреляции 0,88 и 0,65 соответственно), среди детей 7-14 лет при дизентерии Флекснера, Зонне и ОКИ установленной этиологии ( коэффициент корреляции 0,85; 0,75 и 0,46 соответственно) и среди организованных и неорганизованных детей 3-6 лет при дизентерии Флекснера ( коэффициент корреляции 0,56 и 0,75 соответственно). Пищевой фактор передачи наибольшую активность проявил среди взрослых при ОКИ установленной этиологии ( коэффициент корреляции 0,81 – за счет молочных продуктов из торговой сети) ,среди детей до 1 года при ОКИ неустановленной этиологии ( коэффициент корреляции 0,52 - также за счет мол.продукции из торговли) и детей 3-6 лет неорганизованных (коэффициент корреляции – 0,42 - пищевые продукты из торговли ).Следует заметить, что в группе детей 7-14 лет, организованных детей 1-2 лет и организованных детей 3-6 лет при дизентерии Зонне активно работал и бытовой фактор передачи: коэффициенты корреляции составили соответственно 0,64 , 0,62 и 0,5.

Для подтверждения статистически обоснованных гипотез и конкретизации факторов передачи мы провели аналитическое исследование “случай-контроль” в наиболее поражаемой группе детей до 2-х лет. Статистически значимыми факторами риска при ОКИ неустановленной этиологии и ОКИ установленной этиологии (ротавирусной природы и вызванных условно-патогенной микрофлорой) оказались кефир , употребляемый без термической обработки ( коэффициент Стьюдента 2,6),купание детей в водопроводной воде без добавления марганца ( коэффициент Стьюдента 2,1) и искусственное вскармливание детей первого года жизни ( коэффициент Стьюдента 3,3).

Сопоставление возрастных групп риска заболеваемости по каждой из нозоформ с временем риска и факторами риска позволило нам сделать заключение о том, что круглогодичный уровень заболеваемости ОКИ как установленной, так и неустановленной этиологии поддерживается в основном за счет реализации фекально-орального механизма передачи пищевым путем, обусловленным молочными продуктами из торговой сети, используемыми без термической обработки. Существенное влияние при этом оказывает низкий уровень неспецифической резистентности детей Индустриального района. Сезонный подъем заболеваемости обусловлен значительной активизацией водного фактора передачи. Выявлено действие водного фактора среди детей до года при ротавирусной инфекции и ОКИ неустановленной этиологии, связанное с купанием детей в водопроводной воде.

Таким образом, популяционная эпидемиологическая диагностика заболеваемости ОКИ в Индустриальном районе позволила выявить ведущие нозологические формы ,а также группы и факторы риска, определяющие уровень заболеваемости дифференцированно в отношении каждого заболевания. Данное исследование явилось основанием для изменения методологии работы ЦГСЭН по профилактике ОКИ и обеспечило действенное комплексирование отдельных подразделений центра в проведении мероприятий по борьбе с ОКИ.