ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР В СОЧЕТАННЫХ ОЧАГАХ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

Н.М.Коза, В.В.Масалёв, Л.Я.Горбань, А.И.Гусманова

Пермская государственная медицинская академия

Центр госсанэпиднадзора в Пермской области

Территория Пермской области по ландшафтно-климатическим условиям является благоприятной для формирования и существования интенсивных природных очагов клещевого энцефалита (КЭ) и иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ). Ареал распространения переносчиков и основных резервуаров возбудителей обеих инфекций совпадает с границами природных очагов. Первые случаи серологически верифицированных ИКБ в Пермской области относятся к 1989г., но изучение сочетанных очагов КЭ и ИКБ ведется лишь с 1992г. после введения официальной регистрации ИКБ в России. При этом показатели заболеваемости КЭ в 2 – 5, а ИКБ в 4 и более раз превышают общероссийские. Так, заболеваемость КЭ в Пермской области в 1998 г. составила 12,9 на 100 тыс. населения, а по РФ – 5,0_, ИКБ – 24,2 и 5,3 соответственно. Возникла необходимость в параллельном надзоре и контроле за обеими нозологическими формами.

Целью работы явилась разработка методологии эпидемиологического надзора (ЭН) с учетом особенностей сочетанных очагов КЭ и ИКБ.

Принадлежность КЭ и ИКБ к природно-очаговым инфекциям определяет специфику надзора, который следует рассматривать как эпизоотолого-эпидемиологический (ЭЭН). В связи с этим ЭЭН должен осуществляться комплексно, совместными усилиями учреждений госсанэпиднадзора, лечебно-профилактической и ветеринарной служб при содействии администрации территорий.

В соответствии с моделью ЭН, разработанной кафедрой эпидемиологии Пермской медицинской академии (Н.М.Коза, И.В.Фельдблюм, В.И.Сергевнин и др., 1994), эпизоотолого-эпидемиологический надзор за КЭ и ИКБ включает 3 подсистемы: информационную, диагностическую и управленческую. Информационная подсистема обеспечивает сбор данных о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса (ЭП), причинах и условиях, его поддерживающих (социальный, природный факторы). Она реализуется через эпидемиологический, микробиологический, иммунологический и социально-экологический мониторинги.

Эпидемиологический мониторинг предусматривает слежение за интенсивностью ЭП, динамикой (многолетней и внутригодовой), территориальным распределением и структурой заболеваемости. Распределение заболеваемости по территории традиционно группируют по административному принципу (города и районы области, районы города). Однако с учетом эпидемиологии КЭ и ИКБ, как природно-очаговых инфекций, следует также регистрировать территории, на которых произошло нападение клеща, с нанесением их на карты-схемы с учетом ландшафтно-географических подзон. Оценка структуры заболеваемости включает распределение заболевших по полу, возрасту, социальному и профессиональному составу с выделением групп риска, клиническим формам и тяжести течения. Кроме того, при КЭ целесообразно отдельно анализировать указанные показатели среди привитых и не привитых против КЭ.

Эпидемиологический мониторинг при ИКБ, наряду с общими подходами к оценке состояния заболеваемости, имеет свои особенности: регистрации и учету с присвоением эпидномера подлежит каждый вновь выявленный случай не только в острой, но и в поздних стадиях течения ИКБ (II и III), а также отдаленные рецидивы болезни с восстановлением эпидномера и года первичной регистрации. Выявление больных ИКБ в поздних стадиях заболевания должно проводится не только в специализированных инфекционных стационарах и КИЗах поликлиник, но и в лечебных учреждениях неврологического, дерматологического и терапевтического профилей с использованием серологических методов (НРИФ). Сбор информации по данному мониторингу осуществляется из официальной учетной и отчетной документации.

Эпидемиологический мониторинг в г.Перми позволил выявить следующие особенности сочетанных очагов: интенсивность ЭП при обеих инфекциях была высокой. Так, показатель заболеваемости КЭ в 1992 – 1997 гг. колебался от 9,8 до 39,1, а ИКБ от 9,1 до 28,6 на 100 тыс. населения. В многолетней динамике заболеваемости КЭ отмечена четкая малая трехлетняя цикличность, в то время как при ИКБ подобной закономерности не выявлено, возможно, из-за малого периода наблюдений. Во внутригодовой динамике заболеваемости при ИКБ, в отличие от КЭ, кроме сезонного весенне-летнего пика, имеются случаи регистрации заболеваний и в осенне- зимний период, связанные с клинической манифестацией II и III стадий болезни. Неравномерность территориального распределения заболеваемости наиболее отчетливо была выражена в Кировском районе г.Перми, расположенном обособленно на правом берегу реки Кама. В этом районе заболеваемость КЭ в 2,2 раза ниже среднегородских показателей, а ИКБ - в 1,5 раза выше. В клинической структуре безэритемных форм ИКБ преобладают поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, в меньшей степени кожи, еще реже - опорно-двигательного аппарата (Н.Н.Воробьева, 1996). При КЭ в последние годы нарастает удельный вес тяжелых очаговых форм (О.Ю.Устинова и др., 1997).

В рамках иммунологического мониторинга осуществляют слежение за состоянием специфического иммунитета в различных группах населения. Информацию о состоянии специфического иммунитета получают с помощью различных серологических реакций, поэтому целесообразно в этом случае говорить о серологическом мониторинге. Серологический мониторинг среди невакцинированных позволил установить снижение естественного иммунитета при КЭ за последние 20 лет в 4 раза – с 28 до 7% (Р.З.Кузяев, 1997). На основе регрессионной простой экспоненциальной модели установлено, что активная иммунизация против КЭ начинает оказывать понижающее воздействие на заболеваемость при уровне привитых 40-45 на 1000 населения в зоне южной тайги (М.Ю.Девятков, А.А.Коньков, 1998). Риск заболеть у привитых в 6,4 раза меньше, чем у не привитых (Х_и² = 9,28, p < 0,01).

Зооэнтомологический мониторинг включает сбор данных о численности клещей в сезон их максимальной активности в стационарных точках, а также при рекогносцировочных учетах на территориях, наиболее часто посещаемых населением. По данным пятилетних плановых обследований составляются карты численности клещей. Кроме определения численности клещей, необходимо проводить исследование их вирусофорности методом ИФА и зараженности боррелиями методом темнопольной микроскопии витальных препаратов из кишечника клещей. Сбор информации об интенсивности нападения клещей в эпидсезон на домашних животных обеспечивала ветеринарная служба.

Исследования, проведенные в 1994-1997 гг. паразитологическими отделами ЦГСЭН, позволили установить, что инфицированность клещей из природы боррелиями составляет 35-45%, а вирусом КЭ – 5-15%. Установлена прямая высокая корреляционная зависимость между численностью таежных клещей и заболеваемостью КЭ в подзоне южной тайги (r = 0,7; p < 0,05).

Социально-экологический мониторинг заключается в слежении за социальными и природными факторами, способными непосредственно или опосредованно влиять на эпидемический или эпизоотический процессы. К специфическим для трансмиссивных инфекций факторам относят: природно-преобразовательную деятельность, наличие на территории природного очага детских оздоровительных учреждений, туристических баз, зон отдыха, развитие садово-огороднической деятельности, организацию и проведение вакцинации и экстренной профилактики КЭ и ИКБ, диспансеризацию и т.д. К данному мониторингу относят и сбор информации об основных природных факторах, влияющих на эпидемический и эпизоотический процессы при трансмиссивных инфекциях - метеорологических (температура воздуха, влажность) и ландшафтно-географических, определяющих приуроченность природных очагов КЭ и ИКБ к лесным массивам.

Диагностическая подсистема включает в себя предэпидемическую диагностику, т.е. своевременное обнаружение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации; постановку эпидемиологического диагноза; прогнозирование эпидемиологической ситуации. Сравнительная эпидемиологическая диагностика эпидемического и эпизоотического процессов в сочетанных очагах КЭ и ИКБ должна выявлять сходство и различия в характеристике паразитарных систем, условий заражения, уровне заболеваемости и смертности, а также времени, территориях и группах риска (В.К.Ястребов, 1998).. В ходе оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа дается обоснованное определение типа ЭП по условиям заражения и путям передачи.

Ежегодно в сборнике статистических и аналитических материалов центра ГСЭН в Пермской области (“Эпидемиология и профилактика инфекционных заболеваний”) публикуется эпидемиологический прогноз численности клещей, мелких грызунов и заболеваемости природно-очаговыми инфекциями на следующий год.

Правильно организованная информационно-диагностическая деятельность обеспечивает обоснованные управленческие решения, направленные на факторы, поддерживающие ЭП в сочетанных природных очагах. Так, ЭЭН в сочетанных очагах КЭ и ИКБ позволил обосновать новые подходы к серопрофилактике КЭ с учетом различных титров и доз иммуноглобулина, а также антибиотикопрофилактики ИКБ с использованием препаратов из подгруппы макролидов (В.В.Масалев, Н.Н.Воробьева, 1999). В реализации проблемно-тематических планов и целевой комплексной программы по природно-очаговым инфекциям принимают участие учреждения здравоохранения, госсанэпиднадзора, ветеринарная служба, административные и ведомственные структуры, лесное хозяйство с последующей коррекцией планов в зависимости от динамики эпидемического процесса. К проведению научно-практических исследований по проблемам КЭ и ИКБ привлекаются сотрудники Пермской медицинской академии и лаборатории переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи.