Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТЕМЕ:
«ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ»

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ТЕМЕ:
«ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ»

Москва
2013

Цель  - помочь врачам и руководителям медицинских организаций правильно ориентироваться в вопросах экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы качества медицинской помощи.
Рассматриваются наиболее важные вопросы основных видов медицинской экспертизы: законодательная база, современные нормативные требования, подходы к проведению и оформлению.
Данное издание рекомендовано в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», а также врачей и среднего медицинского персонала, получающих профессиональное последипломное образование в рамках основной специальности, и преподавателей, проводящих занятия по данной тематике.

Табл. 4. Ил. 1. 
Библиогр.: 16 назв.
Рецензенты:
Э.В. Зимина, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического Университета имени А.И. Евдокимова, эксперт Премии Правительства РФ в области качества.
М.В. Авксентьева, доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение	5
Лекция 1. Экспертиза временной нетрудоспособности	6
§ 1. Понятия трудоспособности, нетрудоспособности. Виды нетрудоспособности	6
§ 2. Экспертиза временной нетрудоспособности. Порядок проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности	8
§ 3. Контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности	20
§ 4. Формы документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве	23
§ 5. Врачебная комиссия медицинской организации	26
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза временной нетрудоспособности	33
Основная литература	33
Дополнительная литература	33
Интернет-ресурсы	34
Лекция 2. Медико-социальная экспертиза. Социальная защита инвалидов	34
§ 1. Правила признания лица инвалидом	34
§ 2. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы	37
§ 3. Изучение инвалидности	42
§ 4. Экономика временной нетрудоспособности и инвалидности	44
§ 5. Социальная защита инвалидов	49
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Медико-социальная экспертиза. Социальная защита инвалидов	52
Основная литература	53
з

Дополнительная литература	53
Лекция 3. Экспертиза профессиональной пригодности	54
§ 1. Цели проведения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией	54
§ 2. Условия труда. Группы здоровья	54
§ 3. Предварительные и периодические медицинские осмотры	57
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза профессиональной пригодности	<> I
Основная литература	(> I
Дополнительная литература	62
Лекция 4. Экспертиза качества медицинской помощи	62
§ 1. Подходы к оценке качества медицинской помощи	62
§ 2. Особенности экспертизы качества медицинской помощи	66
§ 3. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы 69 § 4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования	74
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза качества медицинской помощи	79
Основная литература	79
Дополнительная литература	79
Ответы на вопросы и задания по темам лекций	81
Глоссарий	84
Приложение	89
4

Введение
Большинство медицинских работников сталкиваются в своей повседневной деятельности с решением вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, экспертизы профессиональной пригодности, экспертизы качества медицинской помощи. Отсутствие достаточных навыков проведения такого вида работы, в условиях часто меняющегося законодательства, затрудняет их решение. Данное учебное пособие позволит получить актуальные знания по вопросам медицинской экспертизы, будет полезно в практической работе как организаторам здравоохранения (главные врачи и их заместители, специалисты органов управления здравоохранением, представители страховых медицинских организаций и др.), так и врачам различных специальностей.
В 2011 г. вступил в силу новый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011 г.; далее - 323-ФЗ), где под медицинской экспертизой понимается «... проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина» (ст. 58).
Законом определены и виды медицинских экспертиз, проводимых в настоящее время в Российской Федерации:	экспертиза временной
нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи. Также в настоящее время может проводиться независимая военно-врачебная экспертиза.
В учебном пособии подробно рассматриваются наиболее важные вопросы основных видов медицинской экспертизы: законодательная база, современные нормативные требования, подходы к проведению и оформлению.
Данное издание рекомендовано в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей: слушателей профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», тематического усовершенствования «управление качеством в сфере здравоохранения»; врачей и среднего медицинского персонала, получающих профессиональное последипломное образование в рамках основной специальности, а также преподавателей, проводящих занятия по данной тематике.
5

Лекция 1. Экспертиза временной нетрудоспособности
Цель:	формирование профессиональных компетенций врачей-
организаторов в вопросах медицинской экспертизы путем совершенствования знаний в области экспертизы временной нетрудоспособности.
§ 1. Понятия трудоспособности, нетрудоспособности. Виды нетрудоспособности
§ 2. Экспертиза временной нетрудоспособности. Порядок проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности
§ 3. Контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности
§ 4. Формы медицинских документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве
§ 5. Врачебная комиссия медицинской организации
§ 1. Понятия трудоспособности, нетрудоспособности. Виды нетрудоспособности
Охрана и укрепление здоровья экономически активного населения, сохранение жизненного и трудового потенциала страны является одним из приоритетных направлений стратегии развития здравоохранения до 2020 г.
Качество жизни трудоспособного населения определяют успешность инновационной экономики и конкурентоспособность государства на мировом рынке труда.
В трудовом праве РФ под трудоспособностью понимают способность лица к трудовой деятельности, зависящую от состояния здоровья человека, определяемую совокупностью его врожденных и приобретенных способностей к действию, направленную на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги.
Другое определение дано в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»1. Трудоспособность - состояние человека, при котором совокупность физических, умственных и эмоциональных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества.
В зависимости от характера работы, которую может выполнять человек, различают:
•	общую трудоспособность (способность к выполнению какой-либо работы в обычных условиях);
•	профессиональную трудоспособность (способность к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества). Следует
1	Руководство Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005 г.
6

отметить, что при анализе результата несчастного случая на производстве устанавливается степень утраты именно профессиональной трудоспособности2;
•	специальную трудоспособность (т.е. способность выполнять работу в определенных производственных или климатических условиях).
По объему обычно выделяют полную трудоспособность и неполную трудоспособность (ограниченную, частичную и т.д.).
Нетрудоспособность - неспособность к труду в связи с состоянием здоровья, возрастом и в других предусмотренных законом случаях.
Нетрудоспособность подразделяется:
•	по степени - на полную и частичную;
•	в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции - на временную и постоянную (стойкую);
•	по видам трудовой деятельности - на общую и профессиональную.
Временная нетрудоспособность - состояние организма человека,
обусловленное заболеванием, травмой или другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер.
Полная временная нетрудоспособность - полная невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная временная нетрудоспособность - временная невозможность выполнять свою обычную профессиональную работу при сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.
Основными факторами, определяющими уровень временной нетрудоспособности в организации, являются:
•	половозрастной состав работающих;
•	организация и уровень управления производством или процессами;
•	форма собственности организации-работодателя;
•	профессия;
•	уровень, объем, доступность, качество медицинской помощи на этапах её оказания; мощность лечебно-оздоровительной базы;
•	предварительные и периодические медицинские осмотры;
•	условия быта и образ жизни;
•	окружающая среда;
•	социальное законодательство.
2	Постановление Правительства РФ от 16.10.2000 г. № 789 (в ред. 16.04.2012 г. № 318) «Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
7

§	2. Экспертиза временной нетрудоспособности. Порядок
проведения и оформления экспертизы временной нетрудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. Федерального закона от 08.12.2010 г. № 343-ФЗ) в ст. 13 сказано, что «...для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам застрахованное лицо представляет листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по форме и в порядке, которые установлены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере социального страхования».
Форма листка нетрудоспособности утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 г. № 347-Н «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности» (рис. 1).

Рис. 1. Форма бланка листка нетрудоспособности
8

Оформление листка нетрудоспособности производится в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 г. № 624н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 г. № 31н) «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности».
Листок нетрудоспособности выдается:
•	лицам, работающим по трудовым договорам;
•	государственным гражданским служащим, муниципальным служащим;
•	лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъекта Российской Федерации, а также муниципальные должности, замещаемые на постоянной основе;
•	членам производственного кооператива, принимающим личное трудовое участие в его деятельности;
•	священнослужителям;
•	адвокатам, индивидуальным предпринимателям, членам крестьянских (фермерских) хозяйств, физическим лицам, не признаваемым индивидуальными предпринимателями (нотариусы, занимающиеся частной практикой, иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой), членам семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, добровольно вступившим в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и уплачивающим за себя страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) в соответствии со ст. 4.5 Федерального закона от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ3;
•	иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с федеральными законами при условии уплаты ими или за них страховых взносов в ФСС;
•	лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования;
•	женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, в связи с прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя, прекращением полномочий нотариусом, занимающимся частной практикой, прекращением статуса адвоката, у которых
3	Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ (в ред. Федерального закона от 08.12.2010 г. № 343-ФЗ) «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»
9

беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;
•	гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в государственных учреждениях службы занятости населения, в случае заболевания, травмы, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, на время протезирования в условиях стационара, беременности и родов, при усыновлении ребенка;
•	застрахованным лицам из числа иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающим на территории Российской Федерации, утратившим трудоспособность вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники, в том числе:
•	лечащие врачи медицинских организаций;
•	фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций (далее - фельдшеры и зубные врачи) - в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
•	лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения.
Листок нетрудоспособности не выдают медицинские работники:
•	организаций скорой медицинской помощи;
•	организаций переливания крови;
•	приемных отделений больничных учреждений;
•	бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
•	медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
•	учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Порядок выдачи листков нетрудоспособности лицам, занятым у нескольких работодателей, следующий:
•	если два предшествующие календарные года4 до выдачи листка нетрудоспособности гражданин был занят у тех же работодателей,
4	Норма действует на основании ст.14 Федерального закона от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ (в ред. Федерального закона от 08.12.2010 г. № 343-ФЗ) «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности ив связи с материнством»
10

выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы;
•	если на момент наступления нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам гражданин был занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят у других работодателей (другого работодателя), выдается один листок нетрудоспособности для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина.
Листок нетрудоспособности выдается гражданину медицинской организацией по его желанию в день обращения либо в день закрытия листка нетрудоспособности.
Листок нетрудоспособности, оформленный медицинской организацией для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выдается, как правило, гражданину медицинской организацией в день его закрытия.
Однако в устных рекомендациях ФСС содержится информация о предпочтительном оформлении листков нетрудоспособности в день обращения гражданина с установленными признаками временной нетрудоспособности, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
В случае, когда гражданин, нетрудоспособный на день выписки из стационара, является трудоспособным в медицинскую организацию, в которую он был направлен для продолжения лечения, медицинская организация заполняет в листке нетрудоспособности строку «Приступить к работе» и закрывает его.
Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность граждан в период их пребывания за границей (после легализированного перевода), по решению врачебной комиссии медицинской организации (далее - врачебная комиссия) могут быть заменены на листки нетрудоспособности установленного в Российской Федерации образца.
Следует помнить о том, что:
•	лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно;
•	фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно.
При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией5.
По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в
5	Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05,2012 г №502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии»
11

установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.
Не допускается выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время могут осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.
При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается в день выписки из стационара за весь период стационарного лечения. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.
В отдельных случаях (сложные урологические, гинекологические, проктологические и другие исследования, манипуляции, процедуры) при амбулаторном лечении по прерывистому методу листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии на дни проведения соответствующего исследования (манипуляции, процедуры).
Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:
•	обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;
•	проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
•	находящимся под стражей или административным арестом;
•	проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;
•	с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;
•	учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования (в случае заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для освобождения от учебы выдается справка).
12

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при направлении граждан на медико-социальную экспертизу
На медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ) направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:
•	очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;
•	благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза либо гражданин выписывается к занятию трудовой деятельностью;
•	необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ.
Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ.
Направление на МСЭ оформляется в соответствии с формой № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».6
Порядок выдачи листка нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения
При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного
6	Приказ Минздравсоцразвития России № 77 от 31.01.2007 г. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России № 853 Н от 28 10.2009 г.) «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»
13

учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.7
Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи
Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход. Особенности выплаты пособий по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи установлены частью 5 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ.
Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:
•	ребенком в возрасте до 7 лет: при амбулаторном лечении или
совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного	родственника)	с	ребенком	в	стационарном	лечебно-
профилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
•	ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или
совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного	родственника)	с	ребенком	в	стационарном	лечебно-
профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;
•	 ребёнком-инвалидом в возрасте до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебнопрофилактическом учреждении - на весь период острого заболевания или обострения хронического заболевания;
•	детьми в возрасте до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, - на весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
•	 детьми в возрасте до 15 лет: при их болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, злокачественными новообразованиями, включая злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей - на весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебнопрофилактическом учреждении;
7	Часть 2 ст, 6 Федерального закона от 29.12. 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»
14

•	детьми в возрасте до 15 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей - на все время болезни;
•	детьми в возрасте до 15 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей - на все время болезни;
•	старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.
При заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдается второй листок нетрудоспособности.
При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.
Листок нетрудоспособности не выдается по уходу
•	за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
•	за хроническими больными в период ремиссии;
•	в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
•	в период отпуска по беременности и родам;
•	в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому.
Порядок выдачи листка нетрудоспособности при карантине
При временном отстранении от работы граждан, контактировавших с инфекционными больными, или граждан, выявленных как бактерионосители, листок нетрудоспособности выдается врачом- инфекционистом, а в случае его отсутствия - лечащим врачом. Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасавшихся с ними.
При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается лечащим врачом, который осуществляет наблюдение за ребенком (за членом семьи, признанным в установленном порядке недееспособным), одному из работающих членов семьи (опекуну) на весь период карантина.
15

Порядок выдачи листка нетрудоспособности при протезировании
Гражданам, направленным медицинской организацией на протезирование в стационарное специализированное учреждение, листок нетрудоспособности выдается этой медицинской организацией на время проезда к месту протезирования. Выданный листок нетрудоспособности продлевается	медицинским	работником	стационарного
специализированного учреждения на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).
Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.
При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.
При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.
При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3 лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.
Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 кален-
16

дарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.
При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту нахождения медицинской организации и обратно.
Заполнение листка нетрудоспособности
Записи в листке нетрудоспособности выполняются на русском языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета либо с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной или перьевой ручки. Не допускается использование шариковой ручки. Записи в листке нетрудоспособности не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
Письмом ФСС от 30.09.2011 г. № 14-03-11/15-11575 разъяснено, что наличие в листке, заполненном рукописно, технических недочетов заполнения не является основанием для работодателя требовать переоформления листка нетрудоспособности и отказывать в назначении и выплате пособий, если при этом все записи в листке нетрудоспособности читаются.
Для упрощения процесса заполнения листков нетрудоспособности Фондом разработано программное обеспечение для лечебнопрофилактических учреждений, позволяющее впечатывать данные в листок временной нетрудоспособности.
С 1 сентября 2011 года данная программа распространяется бесплатно и доступна на сайте Фонда социального страхования Российской Федерации.
Порядок обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения осуществляется в соответствии с Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.01.2004 г. № 18/29 «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения» с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России и ФСС от 23.07.2004 г. № 42/130. Кроме того, в упомянутом Приказе указано, что ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры региональных отделений Фонда, медицинских организаций.
17

Важное значение в экспертизе временной нетрудоспособности имеют знания об источниках выплат пособий по временной нетрудоспособности, в связи с беременностью и родами. Коды причины нетрудоспособности и источники оплаты по кодам причин нетрудоспособности представлены в табл.1.
Таблица 1. Коды причины нетрудоспособности и источники оплаты
Код	Причина	Комментарии (к коду нетрудоспособности)	
01	Заболевание	Первые 3 дня - работодатель, далее - за счет средств ФСС - за весь период нетрудоспособности	
02	Травма		
03	Карантин	С первого дня - за счет средств ФСС	
04	Несчастный случай на производстве или его последствия	С первого дня - за счет средств ФСС за весь период нетрудоспособности	
05	Отпуск по беременности и родам	С первого дня - за счет средств ФСС за весь период нетрудоспособности	
06	Протезирование в стационаре	С первого дня - за счет средств ФСС	
07	Профессиональное заболевание или его обострение	С первого дня - за счет средств ФСС за весь период нетрудоспособности	
08	Долечивание в санатории	С первого дня - за счет средств ФСС за период нетрудоспособности не более 24 дней (за исключением заболевания туберкулёзом)	
09	Уход за больным членом семьи	С первого дня - за счет средств ФСС	
10	Иное состояние (отравление, проведение манипуляций и другое)	Первые 3 дня - работодатель, далее - за счет средств ФСС - за весь период нетрудоспособности	
11	Заболевание (туберкулёз)	Первые 3 дня - работодатель, далее - за счет средств ФСС - за весь период нетрудоспособности	
12	Уход за больным ребенком в возрасте до 7 лет	С первого дня - за счет средств ФСС, не более 90 дней по каждому случаю ухода за ребенком в календарном году	
13	Уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет	С первого дня - за счет средств ФСС, не более 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком	
14*	При уходе за больным ребенком в возрасте до 15 лет, когда заболевание связано с поствакцинальным осложнением	С первого дня - за счет средств ФСС за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационаре	
18

	или злокачественным новообразованием		
15*	При уходе за ВИЧ- инфицированным ребенком в возрасте до 15 лет	С первого дня - за счет средств ФСС за весь период совместного пребывания с ребенком в стационаре	
* Указывается только при согласии ухаживающего лица
Для комплексной оценки заболеваемости с временной нетрудоспособностью в медицинских организациях заполняется отчетная форма 16-ВН и проводится расчет статистических показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью (табл. 2).
Таблица 2. Показатели заболеваемости с временной нетрудоспо- собностью и методика их расчета	
№
п/п	Наименование показателя	Способ вычисления	
1	Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих	(Число случаев нетрудоспособности х 100) / Средняя численность работающих	
2	Число дней временной нетрудоспособности на 100 работающих	(Число случаев нетрудоспособности х 100) / Средняя численность работающих	
3	Средняя длительность одного случая	Число дней нетрудоспособности / Число случаев нетрудоспособности	
4	Показатель структуры заболеваемости	(Число случаев (дней) по данному заболеванию х 100) / Число случаев (дней) по всем заболеваниям	
5	Число невыходов на работу по болезни за каждый день или число лиц, условно не работавших в течение года	Абсолютное число дней нетрудоспособности/ Число календарных дней за год	
6	Процент нетрудоспособности работающих	(Число лиц, условно не работавших в течение года х 100) / Средняя численность работающих	
7	Удельный вес нетрудоспособности по заболеваемости в числе всех случаев (дней) нетрудоспособности	(Число случаев (дней) по поводу заболеваний х 100) / Общее число случаев (дней) нетрудоспособности	
8	Показатель заболеваемости без гриппа	(Число случаев (дней) нетрудоспособности* х 100) / Средняя численность работающих* * - без гриппа	
9	Динамика заболеваемости	Динамический ряд (абсолютный прирост, темп прироста, темп роста, показатель наглядности)	
10	Сезонность заболеваемости	Индекс сезонных колебаний	
19

Анализ причинно-следственной зависимости заболеваемости с временной нетрудоспособностью и разработка мероприятий по её снижению возможны при углубленном анализе заболеваемости (табл. 3).
Таблица 3. Основные показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью при углубленном анализе заболеваемости (для изучения причинно-следственных зависимостей)	
№
п/п	Наименование показателя	Способ вычисления	
1	Показатель не болевших лиц (индекс здоровья)	(Число не болевших лиц х 100) / Численность круглогодовых работающих	
2	Показатель болевших лиц	(Число болевших лиц х 100) / Численность круглогодовых работающих	
3	Показатель частоты ОД,2,3 и более числа случаев на 100 круглогодовых работающих	(Число лиц, имевших 0,1,2,3 и более случаев х 100) / Численность круглогодовых работающих	
4	Состав болевших лиц по кратности и длительности случаев нетрудоспособности	(Численность болевших лиц с нетрудоспособностью ‘дней х 100) / Численность круглогодовых работающих * - менее 10 дней, 10-19,20-29 и т.д. дней	
5	Состав болевших лиц по кратности и длительности случаев нетрудоспособности	(Число лиц, имевших 0,1,2,3 и более случаев ** х 100) / Число болевших лиц ** - длительность до 10 дней, 10-19, 20-29 и т.д. дней	
6	Показатель повторяемости случаев острых заболеваний	Число случаев временной нетрудоспособности по данной нозологической форме с острым течением / Число лиц, болевших данной нозологической формой	
7	Показатель повторяемости обострений хронических заболеваний	Число случаев обострений хронических заболеваний, сопровождающихся временной нетрудоспособностью /
Число лиц, болевших данным хроническим заболеванием	
§ 3. Контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.10.1998 г. № 291 и ФСС № 167 «Об утверждении инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:
• при ведомственном контроле - должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения, обеспечивающими различные уровни экспертизы временной нетрудоспособности с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня;
20

•	при вневедомственном (межведомственном) контроле специалистами исполнительных органов ФСС совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-исследовательских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.
Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности
Плановый контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов либо по профилям оказания медицинской помощи.
Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также клинико-экспертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением или субъектов Российской Федерации не реже одного раза в три года.
Для оценки состояния работы членам комиссии, осуществляющим ведомственный контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, медицинской организацией должны быть представлены следующие документы:
•	лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
•	приказы руководителя проверяемой медицинской организации, регламентирующие данный раздел работы;
•	документы, подтверждающие право работников со средним медицинским образованием на выдачу листков нетрудоспособности - решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;
•	нормативная правовая документация по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;
•	сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей лечебнопрофилактических учреждений;
•	документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.
21

Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности исполнительными органами ФСС
Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом- графиком, утвержденным совместным приказом (распоряжением) регионального отделения Фонда и территориального органа управления здравоохранением, не реже одного раза в пять лет в каждом лечебнопрофилактическом учреждении, имеющем лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, независимо от его организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.
Для оценки работы лицам, осуществляющим вневедомственный (межведомственный) контроль за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, медицинской организацией должны быть представлены следующие документы:
•	лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;
•	приказы руководителя медицинской организации, регламентирующие данный раздел работы;
•	нормативная правовая документация по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;
•	документы, подтверждающие право работников со средним медицинским образованием на выдачу листков нетрудоспособности - решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;
•	книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-У);
•	книга записей заключений клинико-экспертной комиссии (форма 035-У);
•	отчеты по форме 16-ВН;
•	книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;
•	документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;
•	медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.
Экспертному контролю подлежат следующие случаи временной
нетрудоспособности:
•	превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;
•	несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию;
•	закончившиеся выходом на инвалидность;
•	с несвоевременным направлением больных в учреждения медикосоциальной экспертизы.
22

Внеплановый контроль осуществляется в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля.
Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности лицензионно-аккредитационными органами определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.10.1998 г. № 291 и ФСС № 167.
Проверка может быть проведена также на основании требований, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 07.11.2011 г. № 1330н «Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы».
§ 4. Формы документов, необходимых дня расследования несчастных случаев на производстве
Документами, необходимыми для расследования несчастных случаев на производстве, являются учетные формы № 315/у и № 316/у8.
Учетная форма № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» (далее - Медицинское заключение) заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве9, а выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), незамедлительно после поступления запроса.
В графе «Диагноз и код диагноза по МКБ-10» приводится полный диагноз с указанием характера и локализации повреждения здоровья и код диагноза по Международному классификатору болезней (МКБ-10), заключение о том, к какой категории относится имеющееся повреждение здоровья.
На выдаваемой учетной форме № 315/у должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (или главного врача), дата выдачи.
8	Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 г. № 275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве»
9	Приказ Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 г № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»
23

В случае госпитализации пострадавшего Медицинское заключение выдается заведующим отделением медицинской организации, где проводится лечение.
О выданном Медицинском заключении лечащим врачом делается запись в Медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма № 025/у) или в Медицинскую карту стационарного больного (учетная форма № 003/у) с указанием даты выдачи.
После окончания лечения пострадавшего в стационаре в Выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма № 027/у) делается отметка о характере полученных повреждений здоровья и степени их тяжести: на момент поступления и на момент выписки из стационара.
Врачи скорой и неотложной медицинской помощи учетную форму № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» не заполняют.
Учетная форма № 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» заполняется и выдается на руки пострадавшему медицинской организацией по окончании лечения. Дальнейший порядок заполнения аналогичен порядку заполнения формы № 315/у.
На основании учетной формы № 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» (далее - Справка) заполняются пункты 2, 3 формы 8 - «Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах».
Несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на 2 категории:	тяжелые и легкие10.
Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве являются:
•	характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения;
•	последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).
Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.
К тяжелым относят следующие несчастные случаи на производстве:
1.	Повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:
•	шоком;
10	Приказ Минздравсоцразвития России от 24,02,2005 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»
24

•	комой;
•	кровопотерей (объемом более 20%);
•	эмболией;
•	острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и/или их сочетанием).
2.	Повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения, как:
•	проникающие ранения черепа; перелом черепа и лицевых костей; ушиб головного мозга; внутричерепная травма; ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы; проникающие ранения позвоночника; переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга; перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов; ранения живота, проникающие в полость брюшины;
•	ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы); разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала; двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности; открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов; повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;
•	термические (химические) ожоги:
-	III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;
-	III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;
-	II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;
-	дыхательных путей, лица и волосистой части головы;
25

•	радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;
•	прерывание беременности.
3.	Повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям:
•	потеря зрения, слуха, речи;
•	потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивают к потере руки или ноги);
•	психические расстройства;
•	утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;
•	неизгладимое обезображивание лица.
К легким несчастным случаям на производстве относятся все иные повреждения (не отнесенные к перечню тяжелых).
§ 5. Врачебная комиссия медицинской организации Врачебная комиссия в медицинской организации создается на основании Приказа главного врача медицинской организации, утвержденного с учетом	требований,	определенных	Приказом
Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 г. № 502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии».
Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в	медицинской	организации	в целях
совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.
К функциям врачебной комиссии относят следующее:
•	принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
•	определение трудоспособности граждан;
•	продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
•	принятие решения по вопросу о направлении пациента на медикосоциальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;
•	проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
•	оценка качества, обоснованности и эффективности лечебнодиагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
•	оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
26

•	разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
•	изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
•	принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;
•	принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
•	проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы11;
•	вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
11	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
28.12.2011	г. № 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
08.02.2012	г. № 23164) «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы»
27

•	выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 г. № 240;
•	осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений12;
•	проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
•	выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
•	вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
•	анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
•	организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);
•	взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;
•	рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации;
12	Постановление Правительства Российской Федерации от 14 01.2011 г. № 3 (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 г. №	882) «О медицинском
освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений»
28

•	иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии.
Положение о врачебной комиссии (подкомиссиях врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции врачебной комиссии (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав врачебной комиссии (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.
Врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.
Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.
Председателями подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя (руководители структурных подразделений) медицинской организации, в должностные обязанности которых входит решение вопросов, отнесенных к компетенции подкомиссий.
Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) осуществляет следующие функции:
•	составление планов-графиков заседаний врачебной комиссии (ее подкомиссии);
•	подготовка материалов для заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
•	уведомление членов врачебной комиссии (ее подкомиссии) о дате и времени проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
•	оформление решений врачебной комиссии (ее подкомиссии) и ведение специального журнала, в котором учитываются принятые решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) (далее - журнал);
•	организация хранения материалов работы врачебной комиссии (ее подкомиссии).
Заседания врачебной комиссии (подкомиссий врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации.
29

Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии).
Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие обязательные сведения:
•	дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
•	список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
•	перечень обсуждаемых вопросов;
•	решение врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.
Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки
пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.
Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет.
Контроль за деятельностью врачебной комиссии и ее подкомиссий осуществляет руководитель медицинской организации.
Форма № 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»13 ведется (заполняется) с начала календарного года.
Ответственным за ведение журнала является председатель клиникоэкспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения (далее - ЖГУ).
Журнал хранится в течение 5 лет.
Заполняется как рукописным способом, гак и с помощью оргтехники.
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г.
Графа 3. Наименование Ж1У или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу. В нижней части графы указывается номер участка, отделения либо информация для идентификации.
13	Приказ Минздравсоцразвития России от 21.05.2002 г, № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях»
30

Графа 4. Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Графа 5. Адрес либо номер страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия.
Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости.
В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой «Л».
Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, con. Z88.8; Справка.
Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.
Графа	11. Вид и предмет	экспертизы	(номер листка
нетрудоспособности, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по «характеристике случая экспертизы» в графе № 10.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
•	отклонения от стандартов (графа 12);
•	дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13);
•	достижение результата этапа или исхода лечебнопрофилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется «да» и какие (обобщенно), если не было отклонений от стандартов, то пишется «нет». Если стандарты не использовались, то проставляется «не исп.».
В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для
31

каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если
дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - «нет».
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения
результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.
Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов,
рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном
текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты
заключений (табл. 4).
Таблица 4. Перечень общепринятых сокращений при заполнении «Журнала учета клинико-экспертной работы лечебно- профилактического учреждения»		
Наименование заключений экспертов	Сокращенное наименование	
Оформить форму 088у	Ф-088у	
Продолжить лечение	Продолж. леч-ние	
Нуждается (требуется) в дообследовании	Дообследование	
Продлить листок нетрудоспособности на дней	Продлить Л/Н на	
Закрыть листок нетрудоспособности с	Закрыть Л/Н с	
Госпитализировать пациента	Г осп-ция	
Направить на консультацию в	Конс-ция	
Освободить от итоговых экзаменов	Освоб. от экзамен.	
Оформить академический отпуск	Академ, отпуск	
Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству	Справ, на труд-во	
Выдать справку на улучшение жилищных условий	Справ, о жил. услов	
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ или 10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных)
учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ либо
других учреждений.
Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключений МСЭ или других учреждений,
срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и
срок действия.
Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или
других (специализированных) учреждений. Примечание: в данную графу
могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если
имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка
о постановке на контроль с указанием даты.
Например: обратить внимание на четкость оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу временной нетрудоспособности через
полгода, 03.11.11 г.
Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и
инициалы врачей-экспертов.
Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют
подписи после подготовки заключения.
32

В настоящее время в мировом сообществе к критериям здоровья экономически активного населения, наряду с медико-демографическими показателями, относят оптимальную .трудоспособность и социальную активность при максимальной продолжительности активной жизни. В этой связи вопросы экспертизы временной нетрудоспособности приобретают еще большее социальное, экономическое и стратегическое значение.
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза временной нетрудоспособности
1.	Назовите цели проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
2.	Как подразделяют нетрудоспособность в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции?
3.	На какой срок имеет право выдать листок нетрудоспособности пациенту лечащий врач (единолично)?
4.	Каким образом решается вопрос дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней?
5.	Назовите цель/цели создания врачебной комиссии в медицинской организации.
Основная литература
1.	Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-688 с.
2.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.П. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
3.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - Изд. 5-е. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.
4.	Жидкова О.И. Медицинская статистика: конспект лекций. - М.: ЭКСМО, 2009. - 160 с.
Дополнительная литература
1.	Заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности: учебно-методическое пособие/ Э.В. Зимина, А.Ф. Лебедева, А.В. Кочубей, В.И. Самодин, В.П. Стоногина, Н.Ю. Ануфриева. М.: МГМСУ, 2011. 113 с.
2.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 г. № 502Н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии».
3.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.06.2011 г. № 624н (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития
зз

Российской Федерации от 24.01.2012 № 31н) «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности».
Интернет-ресурсы
Сайт «Фонда социального страхования Российской Федерации» [Электронный ресурс] = http://fss.ru/
Лекция 2. Медико-социальная экспертиза. Социальная защита инвалидов
Цель: совершенствование профессиональных компетенций врачей- организаторов в вопросах медицинской экспертизы путем углубления знаний в области медико-социальной экспертизы и социальной защиты инвалидов.
§ 1. Правила признания лица инвалидом
§ 2. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
§ 3. Изучение инвалидности
§ 4. Экономика временной нетрудоспособности и инвалидности
§ 5. Социальная защита инвалидов
Медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала.
§ 1. Правила признания лица инвалидом
Правила признания лица инвалидом утверждены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318).
Признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых
34

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации14.
Условия признания гражданина инвалидом:
а)	нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б)	ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в)	необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Важно! Наличие одного из указанных выше условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет - категория «ребенок- инвалид».
В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы.
Инвалидность устанавливается до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, на который назначено проведение очередной медико-социальной экспертизы гражданина (переосвидетельствования).
Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп - 1 раз в год, а детей-инвалидов - I раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок- инвалид».
Причины инвалидности: общее заболевание; трудовое увечье; профессиональное заболевание; инвалидность с детства; военная травма; заболевание получено в период военной службы; заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание радиационно- обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы
14 Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.12.2009 г. № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»
35

(служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с аварией на ПО «Маяк»; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»; заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска; а также иные причины, установленные законодательством РФ.
Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро), проводившими медико-социальную экспертизу, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, которая утверждается руководителем соответствующего бюро.
Гражданину, признанному инвалидом, выдается справка, подтверждающая факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации.
Инвалидность вследствие общего заболевания устанавливается в тех случаях, когда потеря или ограничение трудоспособности наступили в период трудовой деятельности, учебы или после прекращения трудовой деятельности. Установление этой причины означает, что заболевание, повлекшее за собой инвалидность, не относится к числу профессиональных заболеваний. Если травма, явившаяся причиной инвалидности, не связана с производством или выполнением общественных или государственных обязанностей, а получена в быту, на улице, на отдыхе, то причина инвалидности устанавливается как общее заболевание.
Инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается в тех случаях, когда воздействие профессионального фактора явилось определяющим этиологическим моментом в развитии заболевания и последующей инвалидности, когда исключается влияние на развитие данного заболевания других факторов, не связанных с условиями труда (таких как инфекция, бытовые условия и др.). Помимо этого, инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается при его осложнениях или в случае, когда профзаболевание существенно отразилось на течении имевшегося ранее заболевания непрофессиональной этиологии.
Инвалидность вследствие трудового увечья как причина инвалидности устанавливается в случаях, когда травма, приведшая к ней, произошла при обстоятельствах, прямо или косвенно связанных с производством, и была расценена как несчастный случай на производстве, а также при выполнении долга гражданина РФ.
Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда она наступила в результате врожденных болезней, заболеваний и травм в
36

возрасте до 16 лет (у учащихся - до 18 лет) и до начала трудовой деятельности.
Инвалидность до начала трудовой деятельности устанавливается в тех случаях, когда заболевание или травма возникли в возрасте старше 16 лет (у учащихся - старше 18 лет), но до начала трудовой деятельности.
Инвалидность у бывших военнослужащих устанавливается в тех случаях, когда заболевание получено в период прохождения военной службы, заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы.
Размер пенсий, объем и характер других видов социальной помощи зависят от причины инвалидности и установлены законодательно.
£ 2. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определены Приложением к Приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 г. № 1013н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.01.2012 г. № 60н).
Классификации, используемые при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и степени их выраженности; основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий.
Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, определяют условия установления групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид»).
Классификации основных видов нарушений функций организма и степени их выраженности
К основным видам нарушений функций организма человека относятся:
•	нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти,
мышления,	интеллекта, эмоций, воли, сознания,	поведения,
психомоторных функций);
•	нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и пр.);
•	нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
37

•	нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
•	нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
•	нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:
1	степень - незначительные нарушения,
2	степень - умеренные нарушения,
3	степень - выраженные нарушения,
4	степень - значительно выраженные нарушения.
Классификации основных категорий жизнедеятельности человека
и степени выраженности ограничений этих категорий
К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
•	способность к самообслуживанию;
•	способность к самостоятельному передвижению;
•	способность к ориентации;
•	способность к общению;
•	способность контролировать свое поведение;
•	способность к обучению;
•	способность к трудовой деятельности.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности:
а)	способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены:
1	степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2	степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3	степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;
б)	способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела
38

при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом:
1	степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
2	степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3	степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
в)	способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения:
1	степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств;
2	степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3	степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц;
г)	способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации:
1	степень - способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; при изолированном поражении органа слуха способность к общению с использованием невербальных способов и услуг по сурдопереводу;
2	степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
3	степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
д)	способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм:
1	степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
2	степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
39

3	степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
е)	способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми):
1	 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
2	 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников, детей с ограниченными возможностями здоровья или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
3	степень - способность к обучению элементарным навыкам и умениям (профессиональным, социальным, культурным, бытовым), в том числе правилам выполнения последовательности элементарных целенаправленных действий в привычной бытовой сфере, или невозможность этого обучения в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности;
ж)	способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1	степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2	степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;
3	степень - способность к выполнению трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися ограничениями жизнедеятельности.
Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
40

Критерии установления групп инвалидности
Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
•	способности к самообслуживанию третьей степени;
•	способности к передвижению третьей степени;
•	способности к ориентации третьей степени;
•	способности к общению третьей степени;
•	способности контролировать свое поведение третьей степени;
•	способности к обучению третьей степени;
•	способности к трудовой деятельности третьей степени.
Критерием для установления второй группы инвалидности является
нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
•	способности к самообслуживанию второй степени;
•	способности к передвижению второй степени;
•	способности к ориентации второй степени;
•	способности к общению второй степени;
•	способности контролировать свое поведение второй степени;
•	способности к обучению второй степени;
•	способности к трудовой деятельности второй степени.
Критерием для определения третьей группы инвалидности является
нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности первой степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:
•	способности к самообслуживанию первой степени;
•	способности к передвижению первой степени;
•	способности к ориентации первой степени;
•	способности к общению первой степени;
•	способности контролировать свое поведение первой степени;
•	способности к обучению первой степени.
Категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из грех степеней
41

выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты.
§ 3. Изучение инвалидности
В России ежегодно более 300 тыс. взрослых (лиц старше 18 лет) впервые признаются инвалидами.
В целом пенсии по инвалидности в России получают более 8,5 млн человек.
В структуре первичной инвалидности инвалиды I группы составляют примерно 15%, II группы - 60%, III группы - 25%.
В течение последних лег отмечается рост первичного выхода на инвалидность.
По возрасту впервые вышедшие на инвалидность распределяются следующим образом: 10-15% - лица пенсионного возраста, 85-90% - трудоспособное население.
В структуре инвалидности по причинам 1-е место занимают болезни сердечно-сосудистой системы (более 30%), 2-е место - злокачественные новообразования (около 20%), 3-е место - травмы (около 15%).
Особое место в инвалидности занимает проблема детей-инвалидов, которых в России более 200 тыс. человек.
В структуре инвалидности с детства преобладают психоневрологические заболевания, включая умственную отсталость (более 50%). Далее следуют заболевания нервной системы, включая детский церебральный паралич, врожденные аномалии, последствия травм и отравлений.
Ежегодно в России рождается более 30 тыс. детей с врожденной и наследственной патологией, из них 2/3 в последующем становятся инвалидами, причем в 60-80% случаев инвалидность детей обусловлена перинатальной патологией.
При изучении инвалидности обычно рассматривают совокупность лиц, впервые признанных инвалидами (первичная инвалидность), и лиц, состоящих на учете в органах социальной защиты, независимо от времени признания их инвалидами (общая инвалидность, контингент инвалидов).
Для анализа вычисляют показатели:
•	по группам инвалидности;
•	по причинам инвалидности;
•	по видам заболеваний и др.
Анализ динамики инвалидности по группам позволяет выделить положительный, отрицательный, стабильный и переменный типы динамики по тенденции показателей, характеризующих увеличение или уменьшение I-II групп.
Важно знать также численное изменение контингентов инвалидов, учитывать число выбывших за год, основные причины снятия их с учета.
42

Показатель первичной инвалидности относится к числу основных критериев оценки качества медицинской помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях.
Структура общей инвалидности (данный показатель рассчитывается также по полу, возрасту, группам, причинам инвалидности и другим признакам):
число инвалидов, имеющих инвалидность по данному заболеванию, умноженное на 100 и деленное на общее число инвалидов.
Изменение группы инвалидности при освидетельствовании:
число лиц, которым при освидетельствовании изменили группу инвалидности, умноженное на 100 и деленное на число инвалидов, прошедших переосвидетельствование за год.
Удельный вес инвалидов, впервые вышедших на инвалидность среди всех инвалидов:
число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года, умноженное на 100 и деленное на общее число инвалидов.
Удельный вес инвалидов с детства среди всех инвалидов:
число лиц, впервые признанных инвалидами с детства в течение года, умноженное на 100 и деленное на общее число инвалидов.
Движение инвалидов в течение года:
число инвалидов на начало года плюс число первичных инвалидов за год минус число выбывших инвалидов за год равно числу инвалидов на конец года.
В последние годы большое внимание уделяется вопросам реабилитации инвалидов.
Оценка мероприятий по реабилитации инвалидов проводится на основании трех групп показателей:
1)	медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов;
2)	стабильности групп инвалидности при повторном освидетельствовании;
3)	утяжелении групп инвалидности повторно освидетельствованных.
Эти показатели вычисляются на основании данных раздела V
«Результаты переосвидетельствования инвалидов» отчета по форме 7.
Показатели медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов:
1)	полной реабилитации:
общее число инвалидов, признанных нетрудоспособными, умноженное на 100 и деленное на общее число повторно освидетельствованных инвалидов;
2)	частичной реабилитации:
общее число лиц, признанных инвалидами Ш группы, умноженное на 100 и деленное на общее число повторно освидетельствованных инвалидов 1 и И групп.
43

Показатели стабильности групп инвалидности: стабильности I группы инвалидности (П и III групп инвалидности):
общее число инвалидов, оставшихся после очередного освидетельствования в прежней группе, умноженное на 100 и деленное на общее число освидетельствованных инвалидов данной группы.
Показатели утяжеления групп инвалидности:
1)	утяжеления II группы инвалидности:
число переведенных в I группу (из числа инвалидов П группы) умноженное на 100 и деленное на общее число освидетельствованных
II	группы;
2)	утяжеления III группы инвалидности:
число переведенных в I и II группу (из числа инвалидов III группы) умноженное на 100 и деленное на общее число освидетельствованных
III	группы.
Методика изучения инвалидности предусматривает не только анализ документов МСЭ и ЛПУ, но и методы непосредственного наблюдения за лицами, имеющими стойкую нетрудоспособность, для характеристики качества их жизни. Применяются также методы экспертных оценок качества оказания медико-социальной помощи инвалидам.
§ 4. Экономика временной нетрудоспособности и инвалидности
При анализе показателей заболеваемости следует рассматривать показатель случаев - как уровень заболеваемости, а показатель дней нетрудоспособности - как экономический показатель. Величина показателей случаев на 100 работающих колеблется от 65 до 90 и выше, показатель дней на 100 работающих - от 500,00 до 930,00 и выше. Средняя длительность нетрудоспособности в последние годы колеблется в пределах 8-14 дней.
Нетрудоспособность в связи с заболеваемостью, инвалидностью, а также преждевременная смерть наносят значительный экономический ущерб национальному хозяйству. Заболевший работник не участвует в общественном производстве и, следовательно, в создании национального дохода. Кроме того, в период нетрудоспособности выплачивается пособие и расходуются средства на лечение.
Экономические потери в связи	с временной утратой
трудоспособности слагаются из следующих компонентов:
1)	 стоимости несозданной продукции, что обусловлено потерей рабочего времени и уменьшением числа работающих с учетом средней величины национального дохода, произведенного одним работающим за один рабочий день;
2)	выплат пособий по временной и стойкой нетрудоспособности;
3)	средств, затраченных на все виды медицинской помощи.
Следует учесть, что, по данным ряда авторов, при оценке стоимости
несозданной продукции имеют значение лишь первые 3-5 дней отсутствия
44

заболевшего сотрудника. Далее работу заболевшего сотрудника перераспределяют между остальными сотрудниками.
Расчет стоимости медицинского обслуживания проводится путем суммирования:
1)	стоимости амбулаторно-поликлинической, стационарной, параклинической и санаторной помощи;
2)	стоимости скорой и неотложной помощи, доставки больного на транспортных средствах в стационар;
3)	затрат на эпидобслуживание при инфекционных заболеваниях.
Экономический ущерб вследствие инвалидности складывается из
средств, затраченных на лечение, выплату пенсий по инвалидности и потерь стоимости несозданной продукции из-за уменьшения числа людей, занятых в производственной деятельности. Кроме того, большое значение имеет неучастие инвалидов (в основном 1 и II групп) в последующей трудовой деятельности. В этой связи при расчете экономического ущерба следует учитывать и срок, равный продолжительности оставшегося трудового периода их жизни (до достижения ими возраста, дающего право на получение пенсии по старости).
Экономическая эффективность здравоохранения определяется не только величиной экономического ущерба от тех или иных случаев заболеваемости, инвалидности, нетрудоспособности, связанной с социальными причинами, но и уменьшением этого ущерба в результате проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и смертности (внедрения новых методов диагностики и лечения, повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала и т.д.).
В этом случае говорят о предотвращенном экономическом ущербе, который складывается из снижения случаев и длительности временной и стойкой нетрудоспособности, смертности, а также уменьшения затрат на медицинскую помощь.
Величина предотвращенного экономического ущерба определяется для больного или группы больных, находящихся на диспансерном наблюдении длительное время (не менее 3 лет), и представляет собой разность между экономическим ущербом	первого и каждого
последующего года.
Критерий экономической эффективности определяется путем деления величины предотвращенного экономического ущерба на величину затраченных средств.
Одним из принятых в международной практике способов учета непрямых затрат от заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности считается метод «человеческого капитала» («human capital» method). Методика «человеческого капитала» основывается на учете потерь, связанных с отсутствием индивидуума на рабочем месте в связи с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертностью. В
45

зарубежных работах потери чаще оцениваются на основе недополученной заработной платы, в отличие от России, где оценка, в основном, проводится по величине недопроизведенного национального дохода (продукта).
Также в мировой практике широко используются расчеты показателя DAI.Y (disability adjusted life-years) - годы жизни с поправкой на нетрудоспособность. Показатель был разработан К. Мюрреем и А.Д. Лопесом (1993-1994) для количественного определения потерь здоровья в исследовании, проведенном Всемирным банком совместно с ВОЗ15.
Показатель DALY рассчитывается как количество лет предстоящей полноценной жизни, потеря которых возможна в результате преждевременной смерти или наступления нетрудоспособности.
Показатель DALY учитывает:
•	 потери в результате преждевременной смертности (которая определяется как разница между фактическим возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни в этом возрасте для населения с низким уровнем смертности);
•	утрату лет жизни в результате наступления инвалидности.
Новые рекомендации по расчету экономических потерь содержатся в Приказе от 10.04.2012 г. «Об утверждении методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» Министерства Экономического Развития Российской Федерации № 192, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 323н, Министерства Финансов Российской Федерации № 45н, Федеральная служба государственной статистики № 113, на основании которого экономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения рассматриваются как потери, связанные с недопроизводством валового внутреннего продукта из-за выбытия человека из трудовой деятельности по указанным причинам (далее - экономические потери).
Экономические потери рассчитываются отдельно по каждой из следующих причин:	смертность, заболеваемость и инвалидизация
населения, начиная с итогов за 2006 год.
Экономические потери рассчитываются в целом по Российской Федерации: в разрезе половозрастных групп, классов болезней в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (далее - МКБ-10), групп
15 Результаты опубликованы в отчете Всемирного банка за 1993 г. «Инвестиции в здравоохранение»
46

инвалидности, причин временной нетрудоспособности и причин смертности.
При расчете недопроизведенного валового внутреннего продукта (далее - ВВП) считается, что выбывший из трудовой деятельности человек, относящийся к определенной группе, работал бы так же, как среднестатистический представитель данной группы, продолжающий осуществлять трудовую деятельность.
Результатами расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации являются:
•	значения индексов, характеризующих увеличение (снижение) экономических потерь отчетного года по сравнению с предыдущим годом;
•	структура потерь по половозрастным группам, причинам смертности и заболеваемости, группам инвалидности.
•	значение индекса, характеризующего увеличение (снижение) экономических потерь отчетного года по сравнению с предыдущим годом, определяется как отношение экономических потерь отчетного года, рассчитанных в условиях предыдущего года, к значению экономических потерь предыдущего года, рассчитанных в условиях предыдущего года.
При расчете экономических потерь отчетного года в условиях предыдущего года параметры, характеризующие смертность, заболеваемость и инвалидизацию населения, необходимые для расчета, берутся	равными параметрам отчетного года, а данные по
характеризующим экономическую ситуацию показателям, используемым в расчетах, берутся равными параметрам предыдущего года.
При расчете структуры экономических потерь за отчетный год параметры, характеризующие смертность, заболеваемость и инвалидизацию населения, и данные по характеризующим экономическую ситуацию показателям берутся равными параметрам отчетного года.
Экономические потери от инвалидизации населения рассчитываются как сумма упущенной выгоды в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) из-за выбытия в связи с инвалидностью человека из сферы производства.
Экономические потери от инвалидизации населения рассчитываются по полу, возрасту (одногодичным возрастным группам населения) и группе инвалидности (I, II, III группы) (далее - дифференцирующие факторы для целей расчета экономических потерь от инвалидизации населения).
При расчете экономических потерь от инвалидизации населения учитывается общая численность инвалидов в отчетном году независимо от года установления инвалидности.
Экономические потери от инвалидизации населения рассчитываются как разница между объемом ВВП, который мог бы быть создан гражданами, ставшими инвалидами (произведение численности инвалидов на ВВП в расчете на 1 занятого с учетом уровня занятости
47

соответствующей половозрастной группы населения), и объемом ВВП, созданным работающими инвалидами (произведение численности инвалидов на ВВП в расчете на 1 занятого с учетом уровня занятости инвалидов соответствующей группы, а также сокращенной продолжительности рабочего времени и увеличенной продолжительности отпуска инвалидов).
Для расчета агрегированных экономических потерь от инвалидизации населения производится суммирование экономических потерь по каждому дифференцирующему фактору.
Результатом расчета экономических потерь от инвалидизации населения является индекс, определяемый как отношение экономических потерь отчетного года от инвалидизации населения, рассчитанных в условиях предыдущего года, к значению экономических потерь от инвалидизации населения предыдущего года, рассчитанных в условиях предыдущего года.
При этом в качестве условий расчета потерь используются данные по ВВП, численности занятых инвалидов, численности населения, уровню занятости соответствующих групп населения. Данные, характеризующие инвалидизацию населения (численность инвалидов, включая численность занятых инвалидов), в том числе по дифференцирующим факторам, берутся за год, за который производится расчет экономических потерь от инвалидизации.
Экономические потери от заболеваемости населения рассчитываются как сумма упущенной выгоды в производстве ВВП (объем недопроизведенного ВВП) из-за временного выбытия человека из сферы производства в результате временной нетрудоспособности.
Экономические потери от заболеваемости населения рассчитываются по возрасту (одногодичным возрастным группам населения), полу и причине нетрудоспособности (далее - дифференцирующие факторы для целей расчета экономических потерь от заболеваемости населения).
Экономические потери от заболеваемости населения рассчитываются как произведение числа дней временной нетрудоспособности на ВВП в расчете на одного занятого в день (исходя из числа календарных дней в году) в соответствующей группе населения.
Экономические потери от смертности населения рассчитываются отдельно за отчетный год, а также за период возможного дожития умершего в отчетном году до окончания возраста экономической активности (72 года) с учетом вероятности дожития до соответствующего возраста.
Экономические потери от смертности населения рассчитываются по полу, возрасту (одногодичным возрастным группам населения) и причинам смерти (далее - дифференцирующие факторы для целей расчета экономических потерь от смертности).
48

Экономические потери от смертности населения за отчетный год по каждому дифференцирующему фактору рассчитываются как произведение численности лиц, умерших в возрасте 15 лет и старше, на объем ВВП в расчете на 1 занятого, скорректированный на уровень занятости соответствующей половозрастной группы населения, с учетом усреднения времени смерти в течение года (поправочный коэффициент 0,5). Кроме того, учитываются сокращенная продолжительность рабочего времени и увеличенная продолжительность отпуска для лиц от 15 до 18 лег.
§ 5. Социальная защита инвалидов
Меры по социальной защите и социальной поддержке инвалидов в Российской Федерации изложены в Федеральном законе от 24.11.1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.
В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид».
Социальная защита инвалидов - система гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
Социальная поддержка инвалидов - система мер, обеспечивающая социальные гарантии инвалидам, устанавливаемая законами и иными нормативными правовыми актами, за исключением пенсионного обеспечения.
За причинение вреда здоровью граждан, приведшего к инвалидности, лица, виновные в этом, несут материальную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений
49

жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.
Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:
•	восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
•	профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию;
•	социально-средовую, социально-педагогическую, социальнопсихологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;
•	физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.
Индивидуальная программа реабилитации инвалида - разработанный
на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
Индивидуальная программа реабилитации инвалида содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду с освобождением от платы в соответствии с федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.
К техническим средствам реабилитации инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.
Обеспечение занятости инвалидов
Инвалидам	предоставляются гарантии	трудовой	занятости
федеральными	органами государственной власти,	органами
50

государственной власти субъектов Российской Федерации путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:
1)	установления в организациях независимо от организационноправовых форм и форм собственности квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества специальных рабочих мест для инвалидов;
2)	резервирования рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для трудоустройства инвалидов;
3)	стимулирования создания предприятиями, учреждениями, организациями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;
4)	создания инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов;
5)	создания условий для предпринимательской деятельности инвалидов;
6)	организации обучения инвалидов новым профессиям.
Организациям, численность работников которых составляет более
100 человек, законодательством субъекта Российской Федерации устанавливается квота для приема на работу инвалидов в процентах к среднесписочной численности работников (но не менее 2 и не более 4 процентов).
Специальные рабочие места для трудоустройства инвалидов - рабочие места, требующие дополнительных мер по организации труда, включая адаптацию основного и вспомогательного оборудования, технического и организационного оснащения, дополнительного оснащения и обеспечения техническими приспособлениями с учетом индивидуальных возможностей инвалидов.
Не допускается установление в коллективных или индивидуальных трудовых договорах условий труда инвалидов (оплата труда, режим рабочего времени и времени отдыха, продолжительность ежегодного и дополнительного оплачиваемых отпусков и др.), ухудшающих положение инвалидов по сравнению с другими работниками.
Для инвалидов I и II групп устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда.
Привлечение инвалидов к сверхурочным работам, работе в выходные дни и ночное время допускается только с их согласия и при условии, если такие работы не запрещены им но состоянию здоровья.
Материальное обеспечение инвалидов включает в себя денежные выплаты по различным основаниям (пенсии, пособия, страховые выплаты при страховании риска нарушения здоровья, выплаты в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, и другие выплаты), компенсации в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.
51

Инвалидам, нуждающимся в постороннем уходе и помощи, предоставляются медицинские и бытовые услуги на дому либо в стационарных учреждениях.
Инвалиды обеспечиваются бытовыми приборами, тифло-, сурдо- и другими средствами, необходимыми им для социальной адаптации.
Техническое обслуживание и ремонт технических средств реабилитации инвалидов производятся вне очереди с освобождением от оплаты или на льготных условиях.
Инвалиды и дети-инвалиды имеют право на ежемесячную денежную выплату в размере и порядке, установленных законодательно.
Если гражданин одновременно имеет право на ежемесячную денежную выплату по Федеральному закону от 24.07.2009 г. № 213-ФЗ и по другому федеральному закону или иному нормативному правовому акту независимо от основания, по которому она устанавливается... ему предоставляется одна ежемесячная денежная выплата либо по Федеральному закону от 24.07.2009 г. № 213-ФЗ, либо по другому федеральному закону или иному нормативному правовому акту по выбору гражданина.
Ежемесячная денежная выплата устанавливается и выплачивается территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации.
Часть суммы ежемесячной денежной выплаты может направляться на финансирование предоставления инвалиду социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
Граждане и должностные лица, виновные в нарушении нрав и свобод инвалидов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Споры по вопросам установления инвалидности, реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, предоставления конкретных мер социальной защиты, а также споры, касающиеся иных прав и свобод инвалидов, рассматриваются в судебном порядке.
Установление факта стойкой нетрудоспособности (инвалидности) - это процесс, в котором принимают участие как учреждения системы здравоохранения (больницы, поликлиники, диспансеры), так и учреждения системы социальной защиты населения (медико-социальная экспертиза). Поэтому лечащие врачи и специалисты врачебных комиссий медицинских учреждений должны хорошо разбираться в вопросах экспертизы стойкой нетрудоспособности.
Вопросы и задания для самоконтроля но разделу: Медикосоциальная экспертиза. Социальная защита инвалидов
1.	Какой вид экспертизы используется для признания лица инвалидом?
52

2.	Назовите условия признания лица инвалидом (перечислите три обязательные позиции).
3.	Какие документы выдают в бюро МСЭ гражданину, признанному инвалидом?
4.	Перечислите категории и группы инвалидности.
5.	От чего зависит установление группы инвалидности?
Основная литература
1.	Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная,- Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 688 с.
2.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.П. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭО'ГАР-Медиа, 2010. - 512 с.
3.	Клинико-экономический анализ/ М.В. Авксентьева, О.В. Борисенко, А.И. Воробьев и др.; под ред. П.А. Воробьева. - Изд. 3-е, дополненное, с приложениями. - М.: Ньюдиамед, 2008. - 778 с.
4.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - Изд. 5-е. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.
5.	Санаторно-курортная реабилитация работников железнодорожного транспорта: руководство для врачей/ под общ. ред. О.Ю. Атькова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 464с.
Дополнительная литература
1.	Постановление Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 г. № 95 в ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318.
2.	Приказ Министерства Экономического Развития Российской
Федерации № 192, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.04.2012 г. № 323н, Министерства Финансов Российской Федерации №	45н,
Федеральная служба государственной статистики № ИЗ «Об утверждении методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения».
3.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.02.2012 г. № 113н «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2012 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно- курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами».
БЗ

Лекция 3. Экспертиза профессиональной пригодности
Цель: совершенствование знаний обучающихся в области экспертизы профессиональной пригодности.
§ 1. Цели проведения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией
§ 2. Условия груда. Группы здоровья
§ 3. Предварительные и периодические медицинские осмотры
§ 1. Цели проведения экспертизы профессиональной пригодности и экспертизы связи заболевания с профессией
По оценкам экспертов Международной организации труда, ежегодные экономические потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, травматизмом в результате несчастных случаев на производстве, составляют, в среднем, 4,0% ВВП страны.
В Российской Федерации за 2012 г. 4,0% от ВВП (62 356,9 млрд рублей в текущих ценах) составило сумму 2494,276 млрд рублей.
В этой связи актуальными являются вопросы экспертизы профессиональной пригодности.
Экспертиза профессиональной пригодности проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.
Экспертиза профессиональной пригодности проводится врачебной комиссией медицинской организации с привлечением врачей- специалистов по результатам предварительных медицинских осмотров и периодических медицинских осмотров. По результатам экспертизы профессиональной пригодности врачебная комиссия выносит медицинское заключение о пригодности или непригодности работника к выполнению отдельных видов работ.
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в целях установления причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью.
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением медицинской организации в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По результатам экспертизы связи заболевания с профессией выносится медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания.
§ 2. Условия труда. Группы здоровья
В Российской Федерации почти 40,0% рабочих мест не соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам по основным неблагоприятным факторам производственной среды - запыленности, загазованности, уровню шума, вибрации, излучению и т.д. Негативно влияет на здоровье
54

экономически активного населения и наличие больших физических и психоэмоциональных нагрузок.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 8 000 случаев профессиональных заболеваний, происходит около 50 000 несчастных случаев на рабочем месте, около 3 000 из которых - со смертельным исходом. Поэтому крайне актуальным остается вопрос проведения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний, основанных на знании принципов к пассификации условий труда с учетом вредности и опасности.
Принципы классификации условий труда с учетом вредности и опасности описаны в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»16.
Оптимальные условия труда (1 класс) - такие условия, при которых сохраняется здоровье работающих и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы производственных факторов установлены для микроклиматических параметров и факторов трудового процесса. Для других факторов условно за оптимальные принимают такие условия труда, при которых неблагоприятные факторы отсутствуют либо не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.
Допустимые условия труда (2 класс) - характеризуются таким уровнем факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство. Допустимые условия труда условно относят к безопасным.
Вредные условия труда (3 класс) - характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное действие на организм работающего и/или его потомство.
Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих подразделяются на 4 степени вредности:
1	степень 3 класса (3.1) - условия труда характеризуются такими отклонениями уровней вредных факторов от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения, восстанавливающиеся при прерывании контакта с вредными факторами, как правило, за более
“ Руководство Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда». Утверждено Главным государственным санитарным врачом РФ 29.07.2005 г.
55

длительный период, чем к началу следующей смены, что увеличивает риск повреждения здоровья.
2	степень 3 класса (3.2) - уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие, в большинстве случаев, к увеличению производственно-обусловленной заболеваемости (что проявляется повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 и более лет).
3	степень 3 класса (3.3) - условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно- обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
4	степень 3 класс (3.4) - условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Опасные (экстремальные) условия труда (4 класс) - характеризуются уровнями производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или её части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе и тяжелых форм.
Интенсивность воздействия производственных факторов среды возрастает из-за изнашивания и «старения» технологического оборудования, что повышает потенциальный риск производственнозависимых нарушений здоровья.
Группы здоровья
Группа I - здоровые лица, болеющие редко и только острыми заболеваниями (не более трех раз в году).
Группа II - практически здоровые лица, имеющие функциональные отклонения (например, снижение остроты зрения и т.п ), у которых отсутствует какое-либо хроническое заболевание, однако снижена иммунологическая резистентность (острые заболевания регистрируются свыше трех раз в году).
Труппа III - работники, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации, а также имеющие последствия травм и перенесенных
56

ранее заболеваний, однако не нарушающие их приспособленность к труду и к обычным условиям жизни.
Группа IV - лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, а также с тяжелыми последствиями травм, приводящими к значительному снижению функциональных возможностей организма.
§ 3. Предварительные и периодические медицинские осмотры
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее - предварительные осмотры) проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний.
Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) (далее - периодические осмотры) проводятся в целях:
1)	динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний;
2)	выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;
3)	своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников;
4)	своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний;
5)	предупреждения несчастных случаев на производстве.
Предварительные и периодические осмотры проводятся
медицинскими организациями любой формы собственности, имеющими право на проведение предварительных и периодических осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности в соответствии с действующими нормативными правовыми актами (далее - медицинские организации).
Для проведения предварительного или периодического осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия.
В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение
57

квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующий сертификат по специальности «профпатология». Состав врачебной комиссии утверждается приказом (распоряжением) руководителя медицинской организации.
Возглавляет врачебную комиссию врач-профпатолог.
Обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя (ст. 212 Трудового кодекса Российской Федерации).
Ответственность за качество проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагается на медицинскую организацию.
При проведении предварительных и периодических осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка); электрокардиография; цифровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и правая боковая). В условиях центра профпатологии или медицинского учреждения, имеющего права на проведение экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством, проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и правая боковая); биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина.
Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследований не реже 1 раза в год; женщины в возрасте старше 40 лет проходят 1 раз в 2 года маммографию или УЗИ молочных желез.
Участие врача-терапевта, врача-психиатра и врача-нарколога при прохождении предварительных и периодических осмотров является обязательным для всех категорий обследуемых.
Предварительные медицинские осмотры
Предварительные осмотры проводятся при поступлении на работу на основании направления на медицинский осмотр (далее - направление), выданного лицу, поступающему на работу, работодателем.
Направление заполняется на основании утвержденного работодателем списка контингентов и в нем указывается:
•	наименование работодателя;
•	форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД;
•	наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН;
•	вид медицинского осмотра (предварительный или периодический);
58

•	фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника);
•	дата рождения лица, поступающего на работу (работника);
•	наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник);
•	наименование должности (профессии) или вида работы;
•	вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.
Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием его должности, фамилии, инициалов.
Направление выдается лицу, поступающему на работу (работнику), под роспись.
Работодатель (его представитель) обязан организовать учет выданных направлений.
Для прохождения предварительного осмотра лицо, поступающее на работу, представляет в медицинскую организацию следующие документы:
•	направление;
•	паспорт (или другой документ установленного образца, удостоверяющий его личность);
•	паспорт здоровья работника (при наличии);
•	решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации).
По окончании прохождения лицом, поступающим на работу, предварительного осмотра, медицинской организацией оформляется заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (далее - Заключение).
Заключение подписывается председателем медицинской комиссии с указанием фамилии и инициалов и заверяется печатью медицинской организации, проводившей медицинский осмотр.
Заключение составляется в двух экземплярах, один из которых по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдается лицу, поступающему на работу или завершившему прохождение периодического медицинского осмотра, на руки, а второй приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.
Периодические медицинские осмотры
Частота проведения периодических осмотров определяется типами вредных и (или) опасных производственных факторов, воздействующих на работника, или видами выполняемых работ.
59

Периодические осмотры проводятся не реже чем в сроки, указанные в Перечне факторов и Перечне работ17.
Работники в возрасте до 21 года проходят периодические осмотры ежегодно.
Внеочередные медицинские осмотры (обследования) проводятся на основании медицинских рекомендаций, указанных в заключительном акте.
Периодические осмотры проводятся на основании поименных списков, разработанных на основании контингента работников, подлежащих периодическим и (или) предварительным осмотрам (далее - поименные списки), с указанием вредных (опасных) производственных факторов, а также вида работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ.
Список контингента, разработанный и утвержденный работодателем, в 10-дневный срок направляется в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора по фактическому месту нахождения работодателя.
Поименные списки составляются на основании утвержденного списка контингента работников, подлежащих прохождению предварительного и периодического медицинского осмотра.
Поименные списки составляются и утверждаются работодателем (его уполномоченным представителем) и не позднее чем за 2 месяца до согласованной с медицинской организацией датой начала проведения периодического осмотра направляются работодателем в указанную медицинскую организацию.
Врачебная комиссия медицинской организации на основании указанных в поименном списке вредных производственных факторов или работ определяет необходимость участия в предварительных и периодических осмотрах соответствующих врачей-специалистов, а также виды и объемы необходимых лабораторных и функциональных исследований (приложение).
По окончании прохождения работником периодического осмотра медицинской организацией оформляется медицинское заключение.
На основании результатов периодического осмотра определяется принадлежность работника к одной из диспансерных групп.
Данные о прохождении медицинских осмотров подлежат внесению в личные медицинские книжки и учету лечебно-профилактическими
17	Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04 2011 г. № 302Н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательны! предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»
60

организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
По итогам проведения осмотров медицинская организация не позднее чем через 30 дней после завершения периодического медицинского осмотра обобщает результаты проведенных периодических осмотров работников и совместно с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения, и представителями работодателя составляет заключительный акт.
Принятие конкретных решений по защитным, профилактическим, оздоровительным и лечебным мерам должно основываться на:
1)	оценке показателей гигиенической аттестации рабочих мест;
2)	оценке вероятных причин, обусловивших заболевание (в случае его развития), их покогортной зависимости от уровня, длительности и дозы воздействия производственного (радиационного и других видов) фактора, пола, возраста, стажа работы;
3)	результатах прямых медицинских наблюдений и обследований.
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза профессиональной пригодности
1.	Назовите цель проведения экспертизы профессиональной пригодности.
2.	Укажите условия труда с учетом вредности и опасности (на основании «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»).
3.	Укажите количество групп здоровья взрослых.
4.	На кого возложены обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников?
5.	Кто является председателем врачебной комиссии, созданной для проведения предварительного или периодического осмотра в медицинской организации?
Основная литература
1.	Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медико- социальная, военно-врачебная.- Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-688 с.
2.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.Г1. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
3.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - Изд. 5-е. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.
61

4.	Санаторно-курортная реабилитация работников железнодорожного транспорта: руководство для врачей/ под общ. ред. О К). Атькова. - М: Г'ЭОТАР-Медиа, 2008. - 464с.
Дополнительная литература
1.	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 302Н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
Лекция 4. Экспертиза качества медицинской помощи
Цель:	формирование профессиональных компетенций врачей-
организаторов здравоохранения по вопросам медицинской экспертизы путем совершенствования знаний в области экспертизы качества медицинской помощи.
§ 1. Подходы к оценке качества медицинской помощи
§ 2. Особенности экспертизы качества медицинской помощи
§ 3. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы
§4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
§ 1. Подходы к оценке качества медицинской помощи
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения
18
запланированного результата .
Основными критериями, характеризующими качество медицинской помощи, считаются:
1.	Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.
К факторам, влияющим на доступность медицинской помощи, можно отнести: сбалансированность необходимых объемов медицинской помощи 18
18	Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об осшвах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 21, ст. 2
62

населению с возможностями государства, наличие и уровень квалификации медицинских кадров, наличие в регионе необходимых медицинских технологий, возможность свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, транспортное обеспечение, гарантирующее своевременное получение медицинской помощи, уровень общественного образования по вопросам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.
Возможные пути решения проблем доступности медицинской помощи связаны с:
•	обеспечением равного доступа к самым эффективным медицинским технологиям;
•	оценкой медицинских технологий с использованием медицины,
основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа и сокращением	расходов	на неэффективные виды медицинских
вмешательств;
•	развитием стандартизации медицинских технологий (в федеральные
стандарты как обязательный закладывается гарантируемый минимум качественного оказания медицинской помощи, требования максимальной (оптимальной)	помощи выполняются по мере необходимости
(медицинские показания) и включают дорогостоящие виды медицинских технологий).
2.	Адекватность медицинской помощи, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ), - показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. Адекватность характеризуют такие критерии, как доступность и своевременность медицинской помощи. Последняя понимается как возможность получения пациентом необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.
3.	Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и медицинскими организациями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации, техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медицинских работников гарантирует стабильность лечебно-диагностического процесса и его результата.
4.	Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективная организация системы здравоохранения должна обеспечивать в первую очередь оптимальную (при имеющихся ресурсах) медицинскую помощь, т.е. соответствовать стандартам качества и нормам
63

этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения.
5.	Безопасность процесса оказания медицинской помощи - критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретной медицинской организации с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности. Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса оказания медицинской помощи напрямую зависит от стандартизации лечебно-диагностического процесса и непрерывного медицинского образования врачей.
6.	Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании ему медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь, но и на внимательное и чуткое отношение медицинского персонала (медицинский сервис) и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство, соблюдение других прав пациентов.
7.	Своевременность медицинской помощи - оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, в оптимальные для его здоровья сроки. Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.
8.	Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.
9.	Уровень развития медицинской науки и техники. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских знаний и технологий. Эта характеристика качества медицинской помощи иногда включается в критерий адекватности.
64

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей процесс на всех уровнях ее оказания. Стандарты оказания медицинской помощи (протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи) выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств на основе доказательной медицины и результатов клинико-экономического анализа. Стандарты выполнения медицинских услуг также играют важную роль в системе управления качеством медицинской помощи, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых медицинских технологий.
Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде A. Donabedian:
1.	Ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники, материально- технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала).
2.	Процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики.
3.	Результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.
В конечном итоге	развитие системы	стандартизации	в
здравоохранении должно	быть направлено	на создание	и
совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:
•	медицинские технологии;
•	санитарно-гигиенические технологии;
•	образовательные стандарты;
•	организационные и управленческие технологии;
•	информационные технологии;
•	технологии обращения лекарственных средств;
•	технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.
Оценка качества медицинской помощи может проводиться также в зависимости от преобладающего механизма исследования на основе:
•	непосредственной количественной оценки:	методика
интегрированнсй оценки качества (МИОК), оценка уровня качества лечения (УКЛ), оценка уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ) и
др-;
65

•	оценки связи процесса и отрицательного результата медицинской помощи (фиксация и анализ неблагоприятных побочных явлений оказания медицинской помощи);
•	алгоритма исследования качества медицинской помощи при отдельном заболевании (экспертные карты);
•	формализации экспертных суждений (формализация терминов и математическая обработка);
•	перечня критериев качества для отдельного заболевания (разработка критериев качества врачебного процесса для отдельного заболевания);
•	индикаторов качества для отдельного заболевания (формируются критерии - индикаторы, наиболее значимые с точки зрения ближайших и отдаленных результатов);
•	перечня элементов врачебного процесса (учитываются технологии выполнения услуг);
•	интеграции разных подходов к исследованию качества медицинской помощи (автоматизированная технология экспертизы) - вопросно-ответная форма алгоритмов, наличие различных классификаторов, утвержденный порядок организации и проведения экспертных исследований.
Согласно законодательству Российской Федерации критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Данная норма вступает в силу с 1 января 2015 года14.
§ 2. Особенности экспертизы качества медицинской помощи
Экспертиза - исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), основанное на специальных (профессиональных) знаниях, с применением особых методов, имеющее целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения.
Признаки экспертизы:
•	применение специальных знаний в форме исследования к определенному объекту;
•	осуществление особым субъектом - экспертом, являющимся специалистом в исследуемой области;
•	применение особых методов исследования, отвечающих требованию проверяемости;
•	получение новых фактических данных об объекте, их профессиональная оценка и оформление результатов в виде заключения эксперта. 19
19	Федеральный закон от 21.11.2011 г. К» 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 4, сг 64
66

Задачи экспертизы:
•	выявление проблемы: идентификация фактических данных;
•	диагностика ситуации:	определение характера, специфики
проблемы; систематизация и классификация проблем; количественная и качественная характеристика исследуемого объекта;
•	прогнозирование развития ситуации:	установление причин и
условий, определяющих развитие ситуации; установление факторов, способствующих и препятствующих нежелательным отклонениям в развитии ситуации;
•	планирование изменений: выработка альтернативных вариантов решений выявленных проблем и обоснование предпочтительного варианта.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата20.
Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти21.
Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными нормативноправовыми актами.
Особенностью экспертизы качества медицинской помощи является то, что результаты медицинской помощи зависят от целого ряда фактов:
•	профессионализма врача;
•	материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса;
•	особенностей состояния здоровья пациента;
•	условий оказания помощи;
•	уровня развития медицинской науки и техники;
•	социальных факторов.
20	Федеральный закон от 21Л1.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 1, ст. 64
21	Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 4, ст. 64
67

Например, правильное решение медицинского работника по поводу невыполнения «излишней» манипуляции может вступить в острое противоречие с ожиданиями пациента, который уверен в ее необходимости - субъективность суждений. Поэтому экспертная оценка, как результат экспертизы качества медицинской помощи, должна быть свободной от субъективизма, беспристрастной, в ее формировании должны использоваться последние достижения медицинской науки, если требуется, проводиться анализ медицинской литературы.
В связи с этим к эксперту качества медицинской помощи должны предъявляться особые требования. С одной стороны, это должен быть специалист соответствующей специальности (специалист определенного медицинского профиля) и квалификации, обладающий определенными познаниями в собственно экспертной деятельности, имеющий возможность не только дать оценку профессиональным навыкам своего коллеги по медицинскому направлению, но и использующий для этого определенный алгоритм действий, умеющий правильно оформить результаты своих исследований. С другой стороны, для медицинского специалиста, участвующего в экспертизе в качестве эксперта, важным условием является необходимость подняться выше понятий «цеховости», корпоративности, присущих в обычных условиях общности людей определенной специальности, профессии, и вынести экспертное заключение, вердикт в отношении действий своего коллеги, особенно неблагоприятный.
Экспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. В связи с этим выделяют три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:
•	со стороны производителя медицинских услуг (ведомственная экспертиза, внутренний контроль качества);
•	со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (вневедомственная экспертиза, внешний контроль качества);
•	со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества).
Ведомственная экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи - основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.
68

Вневедомственная экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинской организации, применяемых технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензирующих органов, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и др.).
Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи - организация экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и др.
§ 3. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы
Экспертиза и внутриведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляются экспертными должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе.
Экспертиза качества медицинской помощи включает исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента.
Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.).
Экспертизы качества медицинской помощи подразделяются на:
•	первичные;
•	повторные;
•	выборочные;
•	текущие;
•	тематические;
•	проспективные;
•	ретроспективные.
Первичная экспертиза - это первое исследование состояния качества медицинской помощи для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.
69

Повторная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза). В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования качества медицинской помощи эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.
Выборочная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности, оплате труда и другому). Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода «случайной выборки».
Текущие и тематические экспертизы относятся к превентивным мероприятиям по управлению качеством медицинской помощи, соблюдению его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп.
Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом.
Тематическая экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего качества медицинской помощи, оказанной определенным врачом.
Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:
•	необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
•	письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя;
•	летального исхода;
•	инвалидизации пациента.
70

Проспективная экспертиза проводится с целью контроля обеспечения гарантий качества медицинской помощи в процессе ее выполнения или необходимости активно ограничить влияние неблагоприятных факторов на качество медицинской помощи до момента ее завершения конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза осуществляется для оценки использования организацией ее возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определения условий предотвращения типичных нарушений в будущем.
По численности и составу исполнителей экспертиза качества медицинской помощи подразделяется на:
•	единоличную;
•	комиссионную;
•	комплексную.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт качества медицинской помощи при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы экспертов качества медицинской помощи предоставляется определенное их количество.
Комиссионная экспертиза качества медицинской помощи проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексная экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза с привлечением в комиссию к врачам-экспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.
Различают плановые и внеплановые экспертные экспертизы.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в медицинской организации.
Основанием для внеплановых проверок являются:
•	нарушение прав граждан в части объема и качества медицинской помощи:
•	необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;
•	дефекты в оказании медицинской помощи;
71

•	 несоответствие представленного финансового отчета объемам оказанной медицинской помощи;
•	причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи;
•	 расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в диагнозах клиническом и и патологоанатомическом;
•	применение нещадящих методов лечения при возможности их исключения;
•	случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
•	случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению с нормативами;
•	повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания;
•	злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе: необоснованное взимание или требование платы с пациентов, нарушения режима и условий лечения, нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения;
•	отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической, финансовой информации.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в конкретном подразделении случаям.
Экспертному контролю обязательно подлежат:
•	случаи летальных исходов;
•	случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
•	случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
•	случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
•	случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
•	случаи с расхождением диагнозов;
•	случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной выборки».
В течение месяца заведующий стационарным подразделением должен проводить экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий медицинской организации определяется задачами в области обеспечения качества и
72

эффективности медицинской помощи, поставленными как данной медицинской организацией, так и, возможно, вышестоящими органами управления здравоохранением.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских организациях штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.
Внештатным врачом-экспертом должен быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы, как правило, не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
Штатным врачом-экспертом должен быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по общественному здоровью и организации здравоохранения.
На время проведения экспертизы медицинская организация должна предоставлять эксперту необходимую документацию, в том числе из архива, как правило, на срок до 10 дней. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в организации.
Эксперт не должен:
•	создавать препятствия основной деятельности организации;
•	принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебнодиагностического процесса:
•	оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
•	выявляет дефекты и устанавливает их причины;
•	готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
Методики экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, утверждаются уполномоченным на то органом.
73

Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Выделяют подготовительный этап экспертизы качества медицинской помощи, этап проведения экспертизы, включая формирование экспертного заключения, этап завершения работ, в том числе контроль качества экспертной работы.
Независимо от видов и предназначения экспертиз качества медицинской помощи, метода их проведения они должны завершаться экспертным заключением.
При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи выполняются:
•	проведение проверок соблюдения стандартов медицинской помощи;
•	получение и анализ сведений о соблюдении стандартов медицинской помощи;
•	сбор и сводный анализ обращений граждан и организаций с жалобами на несоблюдение стандартов медицинской помощи.
Продолжительность плановых и внеплановых мероприятий по контролю не должна превышать один месяц. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения специальных исследований (испытаний), экспертиз со значительным объемом мероприятий по контролю, на основании мотивированного предложения должностного лица, осуществляющего мероприятие по контролю, руководителем органа государственной власти или его заместителем срок проведения мероприятия по контролю может быть продлен, но не более чем на один месяц.
§ 4. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
В целях обеспечения реализации прав граждан на получение медицинской помощи предусматривается экспертиза качества медицинской помощи. Она должна соответствовать объемам и условиям, предусмотренным в территориальной программе обязательного медицинского страхования, и договору об оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения. Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов обязательного медицинского страхования в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц.
Согласно ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»22 экспертиза качества медицинской помощи - выявление
п Федеральный закон от 29.11.2010 г, №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
74

нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное	образование,	свидетельство об	аккредитации
специалиста или	сертификат	специалиста, стаж	работы по
соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.
Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом.
Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации23 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
23 Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ст, 41
75

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования24 конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся в клинической практике.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
•	целевой экспертизы;
•	плановой экспертизы.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:
•	получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
•	летальных исходов при оказании медицинской помощи;
•	внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
•	первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
•	повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же
заболевания:	в течение 30 дней - при оказании амбулаторно
поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
•	заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по случаям:
•	отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату;
•	повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания, установленные сроки исчисляются с момента представления
“ Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском)’ страхованию» (ред. от 1608.2011 г.)
76

на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их законных представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.
Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих их проведения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее:
•	в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;
•	в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;
•	при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:
•	методом «случайной выборки»;
•	по тематически однородной совокупности случаев.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом «случайной выборки» проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе
77

обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
•	больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
•	 результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
•	 выявление,	установление	характера и причин типичных
(повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
•	сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
78

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.
На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
Вопросы и задания для самоконтроля по разделу: Экспертиза качества медицинской помощи
1.	Дайте определение понятию «качество медицинской помощи».
2.	Назовите основные критерии, характеризующие качество медицинской помощи.
3.	С какой целью проводится экспертиза качества медицинской помощи?
4.	Назовите три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи.
5.	Назовите виды экспертизы качества медицинской помощи.
6.	В каких случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи?
Основная литература
1.	Старовойтова И.М., Саркисов К.А., Потехин Н.П. Медицинская экспертиза. Экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная, военно-врачебная.- Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 688 с.
2.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. Ю.П. Лисицына. - Изд. 2-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с.
3.	Общественное здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - Изд. 5-е. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 656 с.
Дополнительная литература
1.	Александров М.А. Организационно-правовые аспекты экспертизы качества мед. помощи / М.А. Александров // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2011. - № 7. - С.13-19.
79

2.	Игнатовский А. Экспертиза качества медицинской помощи /
А. Игнатовский, Е. Соколовский // Врач. - 2010. - № 7. - С. 79-80.
3.	Линденбратен А.Л. Контроль качества организации медпомощи:
современные подходы / А.Л. Линденбратен,	В.В. Ковалева //
Здравоохранение. - 2011. - № 6. - С.50-56.
4.	Москвичева М. Г. Организация ведомственной экспертизы качества
работы среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения Челябинской области / М.Г. Москвичева // Главная медицинская сестра. - 2009. - №12. - С. 55-77.
5.	Науменко Л.Л. Качество медико-социальной экспертизы в педиатрии
/ Л.Л. Науменко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008,-№2.-С. 5-9.
6.	О некоторых организационных аспектах обеспечения качества
экспертной деятельности в учреждениях здравоохранения // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.-2010.-№ 12,- С.10-13.
7.	Трифонова Н.Ю. Методика экспертизы качества диспансерного
наблюдения больных туберкулезом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах / Н.Ю. Трифонова //Здравоохранение. - 2011. - № 4. - С.32-39.
8.	Экспертиза соответствия стандарту предоперационного
обследования для оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в условиях федерального центра / Е.В. Шляхто и др. // Заместитель главного врача. - 2011. - №6. - С.44-54.
9.	Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС: попытка
новой правовой терминологии / А.А. Старченко [и др.]. - (Юридические аспекты специальности) // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2007. - Т. 4, № 3.- С.43-49.
10.	Экспертиза качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 2.- С. 26-60.
11.	Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
12.	Приказ ФФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
13.	Методические указания «О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС», утвержденные председателем ФОМС 17.02.2011г.
14.	Письмо председателя ФОМС от 15.03.2011 г. № 257/30-4/ и «О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 г. №230».
80

Ответы на вопросы и задания по темам лекций
Лекция 1.
1.	Назовите цели проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Ответ: экспертиза временной нетрудоспособности проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медикосоциальную экспертизу.
2.	Как подразделяют нетрудоспособность в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции? Ответ: временная, постоянная (стойкая).
3.	На какой срок имеет право выдать листок нетрудоспособности пациенту лечащий врач (единолично)? Ответ: лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
4.	Каким образом решается вопрос дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней? Ответ: при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.
5.	Назовите цель/цели создания врачебной комиссии в медицинской организации. Ответ: врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.
Лекция 2.
1.	Какой вид экспертизы используется для признания лица инвалидом? Ответ: медико-социальная экспертиза.
2.	Назовите условия признания лица инвалидом (перечислите три обязательные позиции). Ответ: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); 3) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
3.	Какие документы выдают в бюро МСЭ гражданину,
признанному инвалидом? Ответ:	справка, подтверждающая факт
установления инвалидности, с указанием группы инвалидности, а также индивидуальная программа реабилитации.
81

4.	Перечислите категории и группы инвалидности. Ответ: I, II и III группа инвалидности; категория «ребенок-инвалид» (лицам в возрасте до 18 лет).
5.	От чего зависит установление группы инвалидности? Ответ: гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов.
Лекция 3.
1.	Назовите цель проведения экспертизы профессиональной
пригодности. Ответ:	экспертиза профессиональной пригодности
проводится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ.
2.	Укажите условия труда с учетом вредности и опасности (на основании «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»). Ответ: оптимальные условия труда, допустимые условия труда, вредные условия труда, опасные (экстремальные) условия труда.
3.	Укажите количество групп здоровья взрослых. Ответ: четыре.
4.	На кого возложены обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников? Ответ: обязанности по организации проведения предварительных и периодических осмотров работников возлагаются на работодателя.
5.	Кто является председателем врачебной комиссии, созданной для проведения предварительного или периодического осмотра в медицинской организации? Ответ: врач-профпатолог.
Лекция 4.
1.	Дайте определение понятию «качество медицинской помощи». Ответ: качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
2.	Назовите основные критерии, характеризующие качество
медицинской помощи. Ответ:	доступность медицинской помощи,
адекватность, преемственность и непрерывность, эффективность и действенность, безопасность процесса оказания, ориентированность на пациента, своевременность, отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, уровень развития медицинской науки и техники.
3.	С какой целью проводится экспертиза качества медицинской помощи? Ответ: экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов
82

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения спланированного результата.
4.	Назовите три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи. Ответ: со стороны производителя медицинских услуг; со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг; со стороны потребителя медицинских услуг.
5.	Назовите виды экспертизы качества медицинской помощи. Ответ: первичные, повторные, выборочные, текущие, тематические, проспективные, ретроспективные.
6.	В каких случаях проводится целевая экспертиза качества медицинской помощи? Ответ: целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя; летального исхода; инвалидизации пациента.
83

Глоссарий
Адекватность
медицинской
помощи	показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни (по мнению экспертов ВОЗ). Адекватность характеризуют такие критерии, как доступность и своевременность медицинской помощи. Последняя понимается как возможность получения пациентом необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами	
Безопасность процесса оказания медицинской помощи	- критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретной медицинской организации с учетом санитарно- эпидемиологической безопасности	
Временная
нетрудоспособность	- состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер	
Доступность
медицинской
помощи	- это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров	
Инвалид	- лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты	
Индивидуальная
программа
реабилитации
инвалида	разработанный на основе решения уполномоченного органа, осуществляющего руководство федеральными учреждениями медикосоциальной экспертизы, комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы,
84	

Качество
медицинской
помощи
Медико-социальная
жепертиза
Медицинская
жепертиза
Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (форма № 315/у)
объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности
совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата
- вид медицинской экспертизы, проводимый в целях	определения	потребностей
освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма
проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина
учетная форма, которая заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве (Приказ Минздравсоцразвития России от 24.02.2005 г. № 160), а выдается по запросу организации,	индивидуального
предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве, незамедлительно после поступления запроса
85

Нетрудоспособность	- неспособность к труду в связи с состоянием здоровья, возрастом и в других предусмотренных законом случаях	
Ограничение
жизнедеятельности	- полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью	
Ориентированность медицинской помощи на пациента, его удовлетворенность	- означает участие пациента в принятии решений при оказании ему медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами	
Полная временная нетрудоспособность	- полная невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения	
Преемственность и непрерывность медицинской помощи	- это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и медицинскими организациями	
Реабилитация
инвалидов	- система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности	
Своевременность
медицинской
помощи	- это оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, в оптимальные для здоровья пациента сроки	
Социальная защита инвалидов	- система гарантированных государством экономических, правовых мер и мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества	
86

('оциальиая
поддержка
инвалидов
Справка о
ыключительном
диагнозе
пострадавшего от несчастного случая на производстве (форма № 316/у)
Iрудоспособность
Частичная
временная
нетрудоспособность
’ )кономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения
')кспертиза
Экспертиза
временной
нетрудоспособности
-	система мер, обеспечивающая социальные
гарантии инвалидам, устанавливаемая законами и
иными нормативными правовыми актами, за
исключением пенсионного обеспечения
-	учетная форма, которая выдается на руки
пострадавшему в результате несчастного случая на
производстве медицинской организацией по
окончании лечения
-	состояние человека, при котором совокупность
физических, умственных и эмоциональных
возможностей позволяет выполнять работу
определенного объема и качества
-	временная невозможность выполнять свою
обычную профессиональную работу при
сохранении способности выполнять другую работу
с иным облегченным режимом или уменьшенным
объемом
-	потери, связанные с недопроизводством валового
внутреннего продукта из-за выбытия человека из
трудовой деятельности по указанным причинам
-	исследование объекта, проводимое сведущим
лицом (экспертом), основанное на специальных
(профессиональных) знаниях, с применением
особых методов, имеющее целью получение нового
знания об объекте, которое оформляется в виде
мотивированного заключения
-	вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях определения способности работника
осуществлять	трудовую	деятельность,
необходимости и сроков временного или
постоянного перевода работника по состоянию
здоровья на другую работу, а также принятия
87

Экспертиза качества
медицинской
помощи
Экспертиза
профессиональной
пригодности
Экспертиза связи заболевания с профессией
Эффективность и действенность медицинской помощи
решения о направлении гражданина на медико-
социальную экспертизу
-	 вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях выявления нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценки
своевременности ее оказания, правильности выбора
методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации,	степени	достижения
запланированного результата
-	вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях определения соответствия состояния
здоровья работника возможности выполнения им
отдельных видов работ
-	 вид медицинской экспертизы, проводимый в
целях установления причинно-следственной связи
заболевания с профессиональной деятельностью
-	соответствие фактически оказанной медицинской
помощи оптимальному для конкретных условий
результату
88

Приложение
Сводные таблицы по экспертизе профессиональной пригодности
Таблица 1. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)
ВСЕМ: общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография или цифровая рентгенография в двух проекциях (прямая и правая боковая), ЭКГ, исследование г глюкозы, холестерина, осмотр гинеколога (плюс два мазка: на флору и цитологию), для женщин после 40 лет -1 раз в 2 года УЗИ молочных желез или маммография.	
№ ПП	Наименование вредных
и (или) опасных
производственных
факторов;
периодичность
осмотров	Участие врачей- специалистов	Лабораторные и
функциональные
исследования	
1 Химические факторы*	
1.1.1.	Аллергены «А» 1/1г	тлд
*ОА	♦спец. Ад
*ФВД с
бронходилятационной
пробой	
1 1.2.	Канцерогены «К» 1/1г	ТДЛР
*ОУ	Р-гр/2пр.
♦УЗИ орг. миш.	
1.1.3.	Химические вещества, влияющие на «Р» 1/1г	ТХ
*УЭО	УЗИ омт	
1 1.4.	Аэрозоли	
1.1.4.1.	Кремний диоксид кристаллический 1/2г	ТЛДР
*ОА	ФВД, Р-гр./2пр	
1 14 2.	Кремнийсодержащне аэрозоли 1/2г	ТДДР
*ОА	ФВД, Р-гр./2пр	
1 1.4.3.	Силикатсодержащие
пыли			
1.1.4.3.1.	Асбесты природные 1/2г	ТЛДР
*ОА	ФВД, Р-гр./2пр	
1 1.4.3.2.	Глина, шамот, боскиты 1/2г	ТЛДР
*А	ФВД, Р-гр./2пр	
11.4.3.3.	Цемент, аэрозоли железорудных концентратов 1/2г	ТЛДР
*АОО	ФВД, Р-гр./2пр	
1 1.4.4.	Аэрозоли металлов (железо, алюминий)	ТЛДР
*АООк	ФВД, Р-гр./2пр	
1 1.4.5.	Аэрозоли абразивные 1/2г	ТЛДР
*А	ФВД, Р-гр./2пр	
1 1.4.6.	Углерода пыли 1/2г			
1 1.4.6.1.	Антрацид 1/2г	ТЛДР
♦АО	ФВД, Р-гр./2пр	
II.4.6.2.	Алмазы 1/2г	ТЛДР
♦АО	ФВД, Р-гр./2пр	
89

1 1.4 6.3	Коксы 1/2г	ТЛДР
♦АО	ФВД, Р-гр./2пр	
1.1.4.6.4.	Сажи черные 1/2г	ТЛДР
♦АО	ФВД, Р-гр./2пр	
1.1.4.7.	Руды
полиметаллические	ТЛДР
♦АОк	ФВД, Р-гр./2пр	
1.1.4.8.	Сварочные аэрозоли	
1.1.4.8.1.	Содержащие марганец, хром, никель	ТЛДРН
♦АООк	ФВД, Р-гр./2пр При наличии свинца: АЛК, КП мочи, свинец в крови	
1.1.4.8.2.	Содержащие менее 20% марганца, а также оксиды железа, алюминий, магний и т.п.	ТЛДРГГХ
♦АООк	ФВД, Р-гр./2пр	
1.2.1.	Азота неорганического соединения (аммиак, азотная кислота)	ТЛД	ФВД, АК(тр., рет.) ♦бил, ACT, АЛТ, *Р-гр./2пр	
1.2.2.	Альдегиды
алифатические и ароматические (формальдегид, ацетальдегид, акролеин) 1/1 г	ТЛДНОк
♦АОУР	ФВД, АК (рет,тр, бзэ) *Р-гр./2пр, УЗИ б/п (тер)	
1.2.3.	Альдегидов и кетонов галогенопроизводные (фтор-ацетон, хлорацетофенон и т.п.)	ТДНОкЛ
♦А	АК (рет, тр)	
1.2.4.	Алюминий и его соединения	
1.2.4.1.	Алюминий, его сплавы	ТРЛ
♦ДНА	ФВД, Р-гр./2пр *Р тр. костей(1р/4г) *АК (рет. тр, бзэ)	
1.2.4.2.	Алюмоплатиновые
катализаторы	ТРЛДОк
♦АН	ФВД, Р-гр./2пр *АК (рет, бзэ)	
1.2.5.	Амины, амиды органических кислот, анилиды	ТЛДН
♦УОкРА	ФВД
*Р-гр./2пр	
1.2.6.	Бериллий и его соединения	ТРЛДХ
*УОкРА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр. рет)
♦бил, УЗИ б/п	
1.2.7.	Бор и его соединения	
1.2.7.1.	Тетраборкарбид, борнитрид, борная кислота	ТРЛ
*ОкА	ФВД, Р-гр./2пр	
1.2.7.2.	Бороводороды	ТЛ
*Ок	ФВД	
1.2.8.	Галогены	
1.2.8.1.	Хлор, бром, йод	ТЛДОк
♦А	ФВД	
1.2.8.2.	Фтор и его соединения	ТРЛДНХОк	ФВД, Р-гр/2пр, Р тр.	
90

		*ОрСтУ	костей
♦Одм, бил, АЛТ, ACT, ЩФ; фтор в моче	
1.2. 9	Фосген	ТРЛД
*НОк	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр), бил, ACT, АЛТ	
1.2.10	Гидразин и его производные	тдн
*ло	ФВД, АК (рет, тр, метгемоглобин, тельца Гейнца
♦АЛТ, ACT, бил, ВСК, УЗИ б/п	
1 2.11.	Дибензодиоксины полихлорированные	ТЛД
*НУО	ФВД, АК (рет,тр)
♦БЗЭ, бил, ACT, АЛТ, УЗИ б\п	
1,2,12.	Кадмий и его соединения	ТРЛНХ
♦СтУОА	ФВД, Р-гр./2пр,
♦Р тр. костей, бил, АЛТ, ACT, моч, креат, УЗИ почек и мочевого пузыря	
1.2.13.	Карбонилы металлов	ТРДЛ
♦ОкНА	ФВД, Р-гр./2пр,	
1 2.14	Кетоны	
1.2.14.1.	Кетоны алифатические, ароматические	ТДЛН
*А	АК (рет, бзэ), ВСК	
1,2.14.2.	Ацетон 1/1г	тднхл
♦У	АК (рет, бзэ), ВСК	
1 2.15.	Кислоты органические	ТОкДЛ
*н		
1.2.16.	Изофталевая, терефталевая кислоты, барбитурат натрия	ТДЛН
♦ОкА	АК (рет, тр, бзэ)	
1 2.17.	Кобальт, ванадий, молибден, вольфрам	ТРДЛ
♦ОкА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр) ♦ Спец. Ад	
1 2.18.	Кремния органические соединения	ТРДЛ
*А	ФВД, Р-гр./2пр, ♦ACT, АЛТ, бил	
1 2.19.	Марганец и его соединения	ТРНЛХ
♦УДОкОА	ФВД, Р-гр./2пр,	
1 2.20.	Медь, золото, серебро и их соединения	
1 2.20.1	Медь и ее соединения	ТРЛ
♦НА	ФВД, Р-гр./2пр,
♦ACT, АЛТ, медь в крови	
1 2.20.2.	Золото и его соединения	ТРЛД
♦НА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦АЛТ, ACT	
1 2.20.3	Серебро и его соединения	ТЛ
♦ДНУА	ФВД	
1.2.21.	Металлы щелочные, щелочно-земельные	
1.2.21.1.	Натрий, калий, цезий и
др	тдл
♦н	ФВД, Р-гр./2пр,	
1 2.21.2.	Ванадий, европий	ТРДЛ
♦УНА	ФВД, Р-гр./2пр,	
1,2.22.	Литий и его соединения	ТНОк
♦Л	Гл. дно ♦УЗИ щ. ж.	
1 2.23.	Мышьяк и его	ТДЛОкН	Метгемоглобин, тельца	
91

	соединения	♦УОА	Гейнца, АК (рет, тр), бил, АСТ,АЛТ ♦УЗИ б/п	
1.2.24.	Никель и его соединения	ТРЛДСт
*ОкОУА	ФВД, Р-гр./2пр, ♦УЗИ б/п, * спец. Ад	
1.2.25.	Озон	ТЛ
♦НА	ФВД	
1.2.26.	Оксиды органические и перекиси	ТДНЛ
♦ОкУОА	ФВД
♦бил, ACT, АЛТ. *УЗИ б/п	
1.2.27.	Олово и его соединения	тлд
*Н	ФВД	
1.2.28.	Платиновые мет. и их соединения	тдл
♦РОкА	ФВД
* Р-гр./2пр. спец. Ад	
1.2 29.	Ртуть и ее соединения	ТНОкСт
*УПс	Ртуть в моче	
1.2.30.	Свинец	
1.2.30.1.	Свинец и его
неорганические
соединения	ТНЛ
*ОкСтУ	АК (рет, тр, бзэ), АЛК или КП в моче, свинец в крови	
1.2.30.2.	Свинца органические соединения	ТН
♦ДОкСт	АК (рет, тр, бзэ),	
1.2.31.	Селен, теллур и их соединения	ТЛ
♦ДНА	ФВД	
1.2.32.	Сера и ее соединения	
1.2.32.1.	Серы оксиды, кислоты	ТЛДОк
*РА	ФВД
*Р-гр/2пр	
1.2.32.2	Дигидросульфид	ТНЛОкД	ФВД	
1.2.32.3.	Углерод дисульфид	ТНОкСтПс
♦ДЛУ		
1.2.32.4.	Тиолы	тлн
*ДОк		
1.2.32.5	Тиурам Д	тлд
*ОкНА	*бил, ACT, АЛТ, спец. Ад	
1.2.33.	Спирты:	
1.2.33.1.	Алифатические и ароматические	ТНОк
♦ПсНаркДЛ		
1.2.33.2.	Метанол 1/1г	ТНОк
*ПсНаркДЛ		
1.2.34.	Сурьма и ее соединения	ТЛД
♦НУА	ФВД
* спец. Ад	
1.2.35.	Таллий, индий, галлий и их соединения	ТРВДЛ
♦ПсА	АК (бзэ, рет.тр) ♦Р-гр./2пр, бил, ACT, ♦АЛТ, ГГТ	
1.2.36.	Титан, цирконий, гафний	ТРЛОк
♦ДНА	ФВД, Р-гр./2пр,	
1.2.37.	Углерод оксид	ТН
*У	Карбоксигемоглобин ♦АК (рет)	
1.2.38.	Углеводороды ароматические (бензол,	тнд
*Л0кУ011сНарк	АК (рет, тр, бзэ) АЛТ ACT бил	
92

	толуол и пр.)		•ПТ, ЭЭГ, ЭНМГ, УЗИ б/п	
1 2.39.	Углеводородов ароматических амино- и нитросоединения и их производные	ТНОкД
*Пс	АК (рет, тр, бзэ) бил •АЛТ, ACT, ITT	
1 2 40.	Изоцианаты	ТРДЛОк
•НА	ФВД, Р-гр./2пр, •АК (тр, бзэ),
* спец Ад	
12 41	1 -амино-2-метибензол	ТРУ
•ДЛЮ	Р-гр./2пр, * спец. Ад	
1,2.42.	Углеводородов ароматических галогенопроизводные: хлорбензол, бромбензол	ТРНЛОк
*ДА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр, рет)
•бил, ACT, АЛТ, ГГТ	
1.2.43.	Углеводороды ароматические полициклические (нафталин, антрацен)	ТРДЛОк
*НУОА	ФВД, Р-гр/2пр, АК (тр, рет)
•бзэ, бил, ACT,
АЛТ, УЗИ б/п	
1.2.44.	Углеводороды гетероциклические (фуран, пиридин)	ТДЛОк
*А	АК (тр, рет) •бил, ACT, АЛТ	
1.2.45.	Углеводороды
алифатические
предельные,
непредельные			
1 2.45.1	Метан, этан, пропан, ацетилен	ТЛ
*НДА	АК (тр, рет), бил •ACT, АЛТ	
1.2.45.2.	Бута-1,3-диен	тдл
•НОкУО	* бил, ACT, АЛТ УЗИ б/п	
1 2.45.3	Скипидар	тдл
•ОкНА	ФВД
• бил, ACT, АЛТ спец. Ад	
1.2.46.	Углеводородов алифатических галогенопроизводные	
1.2.46.1.	Дихлорметан, тетрахлорметан, трихлорметан (хлороформ), фторотан	ТДЛНСт
•ОкУНар	ФВД
* бил, ACT, АЛТ	
1 2.46.2.	Хлорэтен, хлорвинил	ТРДНЛХСт
•ОкУО	Р-гр./2пр, АК (тр, рет) бил, ACT, АЛТ •ГГТ, P-кистей, РВГ, УЗИ б/п	
1.2.47.	Углеводородов алифатических амино- и нитросоединения (метиламин, этиленимин)	тдл
•ОкНА	АК (тр, рет)
•метгемоглобин. тельца Гейнца, бил, ACT, АЛТ	
1.2.48.	Гидроксибензол (фенол)	тдл
*ОкУА	АК (тр, рет)
* бил, ACT, АЛТ	
1 2.49.	Фосфор и его соединения	
93

1.2.49.1.	Фосфор и его
неорганические
соединения	ТЛСт
♦ОкДНРОртА	ФВД,
*Р - тр. костей, бил, ХЭ, ACT, АЛТ	
1.2.50	Хиноны и их производные (нафтохиноны, бензохиноны)	ТДЛОк
♦А	ФВД	
1.2.51	Хром триоксид, хромовая кислота	ТРДЛОк
♦УОА	ФВД, Р-гр./2пр ♦бил, ACT, АЛТ, ГТТ, спец. Ад	
1.2.52.	Цианистые соединения			
1.2.52.1.	Цианистоводородная кислота, соли (цианистый калий, хлорциан)	ТДЛНСт
*Ок	ФВД, АЛТ, ACT, бил	
1.2.52.2.	Акрилонитрил	ТДНЛ
*ОкУА	’ACT. АЛТ, бил,	
1.2.53.	Цинк и его соединения	тлд
♦А	ФВД	
1.2.54.	Эфиры сложные кислот органич.	
1.2.54.1.	Эфиры сложные уксусной кислоты	ТДНЛ
♦У	♦бил, ACT, АЛТ, ЭНМГ	
1.2.54.2.	Эфиры сложные акриловой кислоты (метилакрилат и ир.)	тдл
*н	ФВД
♦бил, ACT, АЛТ	
1.2.54.3.	Эфиры сложные фталевой и терефталевой кислот	ТДНЛ
*А	ФВД, АК (тр, бзэ)
♦бил, ACT, АЛТ, ЭНМГ	
1.3.1.	Красители и пигменты органические	ТРДУЛ
*ОкО	ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр) ♦бил, ACT, АЛТ, ГТТ, УЗИ б/п	
1.3.2.	Пестициды	
1.3.2 1.	Хлорорганические	ТДНЛОк
♦А	ФВД, АК (тр, рет) ♦бил, ACT, АЛТ, ГГТ	
1.3.2.2.				
	Фосфорорганические	ТДНЛОк
*АПс	ФВД, АК (тр,рет)ХЭ ♦бил. ACT, АЛТ, ГГТ	
1.3.2.3.	Ртутьорганические	тн
♦ДЛПсСтОкА	Ан, мочи на ртуть ♦Ан крови на ртуть, моч, креат, ЭЭГ	
1.3.2.4.	Производные кислот карбаминовых	ТРДЛОк
♦А	ФВД, Р-г/к, АК (тр, рет) ♦метгемоглобин, тельца Гейнца, бил, ACT, АЛТ	
1.3.2.5.	Производные кислот
алифатических
хлорированных	ТЛ
*А	ФВД
♦бил, ACT, АЛТ	
1.3.2.6.	Производные кислоты хлорбензойной	ТДЛНОк
♦А	ФВД
♦бил, ACT, АЛТ	
1.З.2.7.	Производные кислоты хлороксиуксусной	ТДЛНОк
♦А	ФВД
♦бил, ACT, АЛТ	
1.3.2 8.	Кислоты хлорфенокси- масляной производные	ТДНЛОк
♦А	ФВД, АК (тр) ♦бил, ACT, АЛТ	
94

1.3.2.9
Кислот карбоновых анилиды
галоидозамещенные
ТДНЛОк
♦А
* ACT, АЛТ, ГГТ
1.3.2.10
1.3.2.11
1.3.2.12 
Производные
мочевины и гуанедина
ТДЛОк
*ЭНА
*УЗИ щ.ж.
Производные
симмгразипов
ТШ1
*АК (тр, ♦ACT, АЛТ
рет),
Гетероциклические
соединения различных
групп
ТДНЛОк
♦А
ФВД, АК (тр, рет), *АЛТ, ACT, бил
1.3. 2.13.
Хлорацетоанилиды
ТДЛОк
♦НА
ФВД
* АЛТ, ACT, бил
I. 3 2.14
Пиретроиды (бифентрин, перметрин и пр.)	
ТЛОк
*Н
ФВД
* АЛТ, ACT, бил
I 3 2 15.
Производные
сульфанилмочевины
ТЛОк
*НЭ
ФВД
* АЛТ, ACT, бил, ГТТ
I 3,2.16.
Азолы
ТНЛОкД
*А
ФВД
* АЛТ, ACT, бил
1.3..3.
Синтетические моющие средства
ТРДЛОк
*А
ФВД, Р-гр./2пр * АЛТ, ACT, бил, спец.
Ад	
1.3. 4	
1.3.4.1
Синтетические полимерные материалы (смолы, лаки, клеи и пр.)
Аминопласты,
карбопласты
ТДЛН
♦А
ФВД
спец. Ад
1.3.4.2.
I 1 437"
I 3.4А~
Полиакрилаты
ТДЛН
♦А
ФВД, АК( рет) * спец. Ад
Полиамиды
ТДЛОк
♦А
ФВД
* спец. Ад
Поливинилхлорид
1.3 4.4.1.
I 3.4 4.2.
I 3.4.4 3.
I.3. 4. 5
I.3.4..6 1.3.4.7.
В условиях производства 	
В условиях применения
ТРДНЛХ
♦ОкОА
ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр), Р-кистей, бил, ACT, АЛТ *ГГТ, УЗИ б/п, спеп. Ад
Полимер бензола с этенилбензолом
ТДЛОкУ
ФВД, АК (рет, тр)
* АЛТ, ACT, бил, ГГТ
Полиолефины
ТДЛОк
♦НА
ФВД
* АЛТ. ACT, бил
Полисилоксаны
ТДЛ
♦А
ФВД
Полистиролы
ТДЛ
♦Ок
ФВД, АК (тр, рет)
I. 3. 4. 8.
Полиуретаны
ТДЛ
♦ОкНА
ФВД ♦спец. Ад
I .3. 4..9.
Полиэфиры
ТДЛ
♦Окна
ФВД
♦ спец. Ад
I. 3. 4.10.
Угле- и органопластики
ТРДЛ
♦НА
ФВД, Р-гр./2пр, АК (тр)
I .3. 4. 11.
Фенопласты
ТДЛ
♦НОкА
ФВД, Р-гр./2пр
I .3.4..12.
Фторопласты
ТЛДН
ФВД
95

		*А		
1.3.4.13.	Фурановые полимеры	ТДЛОк
*А	ФВД	
1.3.4.14.	Эпоксидные полимеры	ТДЛОк
*НА	ФВД	
1.3.5.	Смеси углеводородов: нефти, бензины 1/1г	ТРДНЛ
*ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр)
*бил, ACT. АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п	
1.3.6.	Бесхлорметиловый и хлорметиловый 1/1 г	ТРДНЛ
*ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр)
*бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п	
1.3.7.	Г азы шинного пр-ва вулканизационные	ТРДНЛ
*ОкУОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр)
*бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п	
1.3.8.	Агрохимикаты	
1.3.8 1.	Фосфорные удобрения	ТДЛ
*ОкА		
1.3.8.2.	Азотные удобрения	ТДЛ
*ОкА		
1.3.9.	Вредные производственные факторы фармакологических производств, в т.ч.	
1.3.9.1.	Антибиотики	ТДЛ
*ОкАН	ФВД "спец Ад	
1.3.9.2.	Противоопухолевые			
1.3.9.2.1.	Производство 1/1г	ТРЛД
*НОкОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр)
*бил, ACT, АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п, спец. Ад	
1.3.9.2.2.	Применение 1/1 г	ТРЛД
*НУОкОА	ФВД, Р-гр./2пр, АК (рет, тр) *бил, ACT,АЛТ, ГГТ, УЗИ б/п, спец. Ад	
1.3.9.3.	Сульфаниламиды	ТДЛОк
*А	ФВД АК рет, тр)	
1.3.9.4.	Гормоны	
1.3.9.4.1.	Производство 1/1г	ТДЛОкН
*ЭРОА	ФВД, Р-гр./2пр, *бил, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, УЗИ б/п, гормон, проф	
1.3.9.4.2.	Применение	ТДЛОк
*НЭРОА	ФВД, Р-гр./2пр, "бил, ACT, АЖ, ЩФ, ГГТ, УЗИ б/п, гормон, проф.	
1.3.9.5.	Витамины	ТДЛ
*АНОк	ФВД
* спец. Ад	
1.3.9.6.	Наркотики, психотропные 1/1 г	ТННар
*ПсА	*Психологическое
тестирование
*бил. ACT, АЛТ, ГТТ	
1.3.9.7.	Лекарственные прей., не вошедшие в и 1 3 8 1-1.3.86 1/1г	ТДЛ
*АНОк	ФВД
* спец. Ад	
96

'2. Биологические факторы	
2.1	Грибы продуценты, дрожжи, БВК	ТРДЛ
‘АНОкСт	ФВД, Р-гр./2пр
‘микроскопия мокроты, микологическое исследование ♦бил, ACT, АЛТ, ГГТ	
2.2	Ферментные
препараты,
биостимуляторы	ТДЛ
*АНОк	ФВД
бил, ACT, АЛТ, ГГТ, спец. Ад	
2.3	Аллергены, препараты крови,
иммунобиологические
препараты	ТДЛР
*АНОк	ФВД, Р-гр./2пр
* HBsAg. IgMG, AntiHCV, ВИЧ (при согласии работника)	
2.4	Инфицированный материал или материал, подозрительный на заражение
микроорганизмами 3-4 групп патогенности или гельминтами 1/1 г	тид
*ЛОкА	Анализ кала на я/г	
2.5	Материалы,
зараженные или подозрительные на заражение			
2.5.1	Микроорганизмами 1-2
групп
1/1г	ТИДЛОк
*СтА		
2.5.2	Вирусами гепатитов В, С, СПИДа 1/квартал	ТИЛДОк
*ОА	* HBsAg, IgMG, AntiHCV, ВИЧ (при согласии работника)
‘бил, ACT, АЛТ, УЗИ б/п,	
2.6	Биологические токсины (яды животных, рыб, растений) 1/1г	ТДНЛ
*А	‘спец. Ад	
2.7	Пыль животного и растительного происхождения ИДР- 		ТРЛД
*ОкОА	ФВД, Р-гр./2пр	
|3. Физические факторы	
3.1	Ионизирующие излучения, радиоактивные вещества 1 /1 г	ТДОкНЛХ
*0	ФВД, АК (тр, рет), Р-гр./2пр *УЗИ б/п, щ.ж., маммография (ж)	
3.2	Неионизирующие излучения	
3.2.1	Электромагнитное излучение оптического диапазона (излучение от лазеров Ш, IV классов опасности)	ТОкДН	Ак (тр, рет) Глазное дно	
3.2.2	Электромагнитное поле			
3.2.2.1	Электромагнитное поле	ТНОк	Ак (тр, рет)	
97

	(10 кГц-300 ГГц)	*ЭД	♦бзэ, гормональный статус	
3.2.2.2.	Электромагнитное поле
промышленной
частоты	ТН
*Э	Ак (тр, рет) ♦бзэ	
3.2.2.3.	Электростатическое поле, постоянное магнитное поле	ТНОк	Ак (тр, рет)	
3.2.2.4.	Электромагнитное поле от ПЭВМ более 50% рабочего времени	тно	Глазное дно	
3.2.2.5.	Измененное
геомагнитное поле
(экранированные
помещения,
заглубленные
сооружения)	ТН
*э	Ак (тр, рет) ♦бзэ	
3.3.	Ультрафиолетовое излучение	ТДОкЛ
♦НО	Результаты осмотра окулиста	
3.4.	Вибрация	
3.4.1.	Локальная вибрация	ТНЛОкХ
*ДР	Паллестезиомегрия, 03 ♦хол. проба, РВГ, УЗИ пер.сос, P-кистей, ис. вестиб. ап	
3.4.2.	Общая вибрация	ТНЛОкХ	Паллестезиометрия, 03 ♦хол. проба, РВГ УЗИ пер.сос, P-кистей, ис. вестиб. ап., аудиометрия	
3.5.	Производственный
шум
1/1г	ТЛНОк	Аудиометрия ♦ис. вестиб. ап.	
3.6.	Ультразвук
контактный,
воздушный	тих
♦ЛОк	*РВГ, ис. вестиб ап, ЭНМГ, глазное дно	
3.7.	Инфразвук	ТЛИ
*Ок	Аудиометрия, ис. вестиб. Ап	
3.8.	Пониженная температура воздуха в производственных помещениях	тндлх	Термометрия
♦холодовая проба, РВГ вен нижних конечностей	
3.9	Повышенная температура воздуха в производственных помещениях	ТДНОк	♦РВГ/ УЗИ пер сое	
3.10.	Тепловое излучение	ТДНОк	♦РВГ/УЗИ пер. сос.	
3.11.	Повышенное и пониженное давление окружающей газовой и водной среды 1/1г	ТЛНОкХДСт	АК (рет, тр, бзэ), Р-придат. пазух	
3.12.	Световая среда 1/1г	ОкН		
4. Факторы трудового процесса	
98

4.1	Физические перегрузки 1/1г	ТНХОк
*Р	03 с коррекцией
♦УЗИ пер. сос., Р-гр. сует.,
поз-ка	
4.2	Пониженная
гравитация
(невесомость)
1/1г	ТНХОкЛД
АСтНарПс
УЭР	Аудиометрия, ис. вестиб. ап, УЗИ б/п, щ.ж., омт, УЗИ пер.сос., Р-прид паз *Р- сует., поз-ка, ФВД, ACT, АЛТ, бил, глюк, креат, хс, К, Na, Са, Э1СГ, ЭЭГ, коагулограмма	
4.3	Повьппенная
гравитация
1/1г	ТНХОкЛД
АСтНарПс
УЭР	Аудиометрия, ис. вестиб ап, УЗИ б/п, щ.ж., омт, УЗИ пер. сос., Р-прид.паз ♦Р-суст, поз-ка, ФВД, ACT, АЛТ, бил, глюк, креат, хс, К, Na, Са, ЭКГ, ЭЭГ, коагулограмма	
4.4	Сенсорные нагрузки	
'4.4.1	Размер объекта различения (подкласс вредности 3.2.)
1/1г	ТОк
*Н		
4.4.2	Размер объекта различения
(подкласс вредности 3.1.)	ТОк
♦Н		
4.4.3	Работы с оптическими приборами	ТОк
♦НА		
* дополнительно привлекаются необходимые для проведения осмотра врачи-специалисты, осуществляются дополнительные лабораторные и функциональные исследования и учитываются дополнительные медицинские противопоказания.
Вещества, отмеченные в перечне знаком «А», являются аллергенами, шиком «К» - канцерогенами, знаком «Ф» - обладают фиброгенным эффектом, знаком «Р» - опасны для репродуктивного здоровья человека.
Т-терапевт
Н- невролог 
 Х - хирург  
Ок - окулист  
Л - лор
Д - дерматолог А - аллерголог 
Ст - стоматолог Нap - нарколог Пс - психиатр 
У - уролог
99

Э- эндокринолог
Р - рентгенолог
О - онколог
Инф - инфекционист
ФВД - функция внешнего дыхания
Р тр. костей -рентгенография длинных трубчатых костей
Р-гр./2пр - рентгенография грудной клетки в 2 проекциях
Р - кистей - рентгенография кистей
Р - прид. паз. - рентгенография придаточных пазух
АК - общий анализ крови
бил, ACT, АЛТ - билирубин, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза при биохимическом исследовании крови ВСК - время свертывания крови
УЗИ б/п, щ.ж., омт - УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза
УЗИ пер. сос. - УЗИ периферических сосудов 
УЗИ орг. миш. - УЗИ органов-мишеней 
РВГ - реовазография 03 - острота зрения
ис. вестиб. ап. - исследование вестибулярного аппарата спец. Ад - специфическая аллергодиагностика 
1/1г-один раз в год 
1/2г - один раз в два года 
1/квартал - один раз в квартал
Таблица 2. Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников 	
№
п.п.	Наименование работ и профессий; периодичность осмотров	Участие
врачей-
специалистов	Лабораторные и функциональные исследования	
г	Работы на высоте 1/1г	ТНОкХЛПс	03, аудиометрия, ис вестиб. ап.	
и.	Крановщик
1/2г	ТНОкХЛПс	03, аудиометрия, ие. вестиб. ап.	
1.2.	Работа лифтера 1/2г	ТНОкЛ	03, аудиометрия, ис. вестиб. ап.	
2.	Работы по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок 1/2г	ТОкЛН	03, аудиометрия, ие. вестиб. ал.	
3.	Работы по охране и восстановлению лесов 1/2г	ТНХЛОк	03, аудиометрия, ис вестиб. ап., РВГ нижних конечностей	
100

4	Работы в особых
географических
регионах
1/1г	ТНОкХЛСтД
Пс	ФВД, ис. вестиб. ап., аудио метрия	
4. 1	Работы в нефтяной и газовой
1промышленности			
4.2	Работы на Гидрометеорологических станциях, сооружениях связи			
4 .3	Геологоразведочные и строительные работы			
4 .4	Работы по трудовому договору в районах Крайнего Севера			
5	Работы по обслуживанию сосудов под давлением 1/2г	ТОкЛНДСт	ФВД, ис. вестиб. ап.,
аудиометрия	
6	Работы с взрывч. мат. 1/1г	ТНОкЛПсД	ФВД	
7	Работы в военизированной охране 1/1 г	ТНЛОкДХПс
Нар	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия	
8	Работы, выполняемые газоспасательной службой 1/1 г	ТНЛОкХСтП
сНа	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия	
9	Работы аварийно- спасательной службы при чрезвычайных ситуациях 1/1г	ТЛНОкХПсН
арСт	ФВД, ис. вестиб ап., аудиометрия	
10	Работы на
механическом
оборудовании, с
открытыми
движущимися
механизмами
1/2г	ТОкНЛ	ис. вестиб. ап., аудиометрия	
11	Работы под водой 1/2г	ТНЛОкХСт	ФВД, ис. вестиб. ап., аудиометрия	
12	Подземные работы 1 /1 г	ТЛОкХСт
*Пс	ФВД, ис. вестиб. ап., аудио метрия	
13	Работы, выполняемые в
противогазе
1/2г	ТЛНОкХПсС
т	ФВД	
14	Работы в организациях пищевой	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной	
101

	промышленности
1/1г		тиф, гельминтозы; мазок из зева	
15.	Работы в организациях общественного питания 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок из зева	
16.	Работы, выполняемые учащимися в период практики в организациях, где сотрудники проходят предварительные и периодические медицинские осмотры 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею	
17.	Работы медперсонала роддомов, детских больниц, детских поликлиник 1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею	
18	Работы в
образовательных
организациях
1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW. исследования на брюшной гиф, гельминтозы; мазок на гонорею; мазок из зева	
19.	Работы в детских и подростковых оздоровительных организациях 1 /1 г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею	
20.	Работы в дошкольных
образовательных
организациях, домах
ребенка
1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф; мазок на гонорею	
21.	Работы в организациях
бытового
обслуживания
1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф; мазок на гонорею	
22.	Работы в бассейнах,
водолечебницах
1/1г	ТРДЛСтИнф	Р-гр./2пр, RW, мазок на гонорею	
23.	Работы в гостиницах, общежитиях, пассажирских вагонах, в должности стюардессы 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, мазок на гонорею	
24.	Работы в организациях медпромышленности и аптечной сети 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею	
25.	Работы на водопроводных сооружениях, по обслуживанию	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на гельминтозы; мазок на гонорею	
102

	водопроводных сетей 1/1г			
26	Работы, связанные с переработкой молока и изготовлением молочных продуктов 1/1г	ТРЛДСтИнф	Р-гр./2пр, RW, исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф, гельминтозы; мазок на гонорею	
27	Управление наземными	ТНОкЛХДПс	Рост, вес, группа крови,	
	транспортными	На	аудиометрия, ис. вестиб. ап.,	
	средствами 1/2г	*Э	определение нолей зрения	
ис вестиб. ап. - исследование вестибулярного аппарата Р-гр./2пр - рентгенография грудной клетки в 2 проекциях RW - анализ крови на сифилис 
0З- острота зрения
исследования на кишечные инфекции, брюшной тиф - исследование на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое исследование на брюшной тиф 
I /1 г - один раз в год 
I /2г - один раз в два года
Сокращения наименований врачей-специалистов указаны в табл. 1 приложения.
103

ГОНЧАРОВ Николай Гавриилович СТОНОГИНА Вера Петровна – кандидат медицинских наук, svas70@mail.ru 
ЛУКЪЯНЦЕВА Дарья Валерьевна МАРКОВА Яна Валерьевна ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ Марина Игоревна