д.м.н. Колосков А.В.
(лекция для врачей и студентов)
(журнальный вариант опубликован «Гематология и трансфузиолоия» - 2004. - Т.49.- № 6. - с. 38-42)
Для коррекции анемического синдрома клиницисты достаточно часто вынуждены применять трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови. Однако, по данным литературы, единый подход к определению показаний для назначения эритроцитарных компонентов крови зачастую отсутствует.
Хотя значительное количество трансфузий выполняется по показаниям, существуют исследования, документирующие выполнения трансфузий без необходимости. Количество необоснованных трансфузий варьирует по данным разных авторов от 18 до 57 %. Stehling с соавторами (1987) обнаружили, что использование компонентов донорской крови анестезиологами основывается больше на привычках, чем на конкретных данных. В исследовании Salem – Schatz с соавторами (1990) сделан вывод о широко распространенном у врачей, особенно у терапевтов, дефиците в представлениях о риске, связанном с трансфузиями и в определении показаний к гемотрансфузиям. В то же время Mozes c соавторами (1989) отметили тенденцию в переоценке риска при отказе от трансфузий.
Первоначально показания к использованию цельной крови и эритроцитарной массы были достаточно широки: помимо восполнения кровопотери, трансфузии эритроцитов рекомендовались для лечения практически всех анемических состояний, сепсиса, инфекционных заболеваний, алиментарной дистрофии, с целью улучшения трофики и заживления ран. У хирургических больных в определении показаний к гемотрансфузии главным критерием считалось наличие операционной кровопотери. Объем переливаемой крови и эритроцитарных компонентов определялся формулой «капля за каплю».
В конце 70-х и в 80-е годы прошлого столетия решение о трансфузии эритроцитов в основном базировалось на правиле «100/30», что определяло необходимость трансфузии, если концентрация гемоглобина у больного снижается менее 100 г/л и величина гематокрита составляет менее 30% .
В начале 90-х годов сформировалось представление о том, что один критерий не может являться индикатором для использования эритроцитов и необходимо учитывать несколько параметров клинического состояния больного. Важным фактором при определении показаний к трансфузии эритроцитов является состояние доставки кислорода к тканям. Снижение оксигенации вследствие неадекватного транспорта кислорода может иметь серьезные клинические последствия, особенно из-за ишемического влияния на миокард и головной мозг.
Доставка кислорода определяется как производное сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови. Последние является функцией насыщения гемоглобина (сатурации), концентрации гемоглобина и кислорода, физически растворенного в артериальной крови. Хотя возрастание сердечного выброса является первичной компенсаторной реакцией при уменьшении кислородо - транспортной способности, изменение микроциркуляции может значительно влиять на транспорт кислорода на уровне тканей. Так во время кровотечения для сохранения доставки кислорода в центральную нервную систему и к миокарду запускается перераспределительный механизм, уменьшающий поток крови и доставку кислорода к коже, мышцам и органам брюшной полости.
Кроме того, в ответ на анемию (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), доставка кислорода к тканям облегчается вследствие увеличения в эритроцитах концентрации 2,3 – дифосфоглицерата, что способствует большему высвобождению к клеткам и обеспечивает капиллярное давление кислорода от 25 до 40 мм. ртутного столба. Несмотря на улучшение высвобождения кислорода, включение кислорода в молекулу гемоглобина обычно затрудняется, поскольку сатурация кислородом остается выше, чем 90% и давление кислорода менее 60 мм. ртутного столба.
Влияние анемии следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15% ОЦК (кровопотеря 1 степени) обычно сопровождается минимальными эффектами вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15 – 30% ОЦК (кровопотеря 2 степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без наркоза могут проявлять беспокойство и тревожность. Потеря 30 – 40 % ОЦК (кровопотеря 3 степени) сопровождается нарастанием симптомров гиповолемии – тахикардия, одышка, систолическая гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40 % (кровопотеря 4 степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.
Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии неопределен. В ответ на анемию, здоровый, нормоволемичный взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно. Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства здоровых, нормоволемичных индивидуумов если концентрация гемоглобина составляет 70 г/л и при уровне гематокрита 18 – 25 %. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%. Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.
С другой стороны, выявлена зависимость между предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью. У больных, с предоперационным уровнем гемоглобина 60 – 80 г/л при кровопотере менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл и уровне гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от 61 до 80 г/л – 33%, от 81 до 100 г/л – летальность отсутствовал. При уровне гемоглобина более 100 г/л летальность составляла 7,1%. Последний показатель объясняется ухудшением реологических свойств крови и кардиоваскулярной дисфункцией.
Механизмы компенсации острого дефицита эритроцитов могут быть нарушены из-за исходных поражений миокарда. Пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск смерти, если они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 г/л. Даже при отсутствии анемии, как минимум у четверти пациентов с известной кардиальной патологией или кардиальными факторами риска, получающих некардиологические операции, регистрируются во время операции электрокардиографические признаки ишемии. В процессе принятия решения о гемотрансфузии у хирургических больных следует учитывать возможность ишемии миокарда не проявлявшей себя, но часто манифестирующей в послеоперационном периоде, когда мониторинг становится менее интенсивным. Изменения витальных функций часто маскируется анестетиками и другими лекарственными препаратами и нередко поздно сигнализируют о кардиоваскулярной декомпенсации. Более того, скрытая ишемия миокарда, мозга, печени и почек может присутствовать при стабильных жизненных функциях. Интраоперационная миокардиальная ишемия, предшествующая кардиальной смертности, ассоциируется с тахикардией только у 26 % больных и с изменением артериального давления менее чем у 10 % больных. У больных с анамнезом инфаркта миокарда отмечается от 3 до 7 % случаев повторных послеоперационных инфарктов миокарда и этот риск возрастает для тех, кто перенес инфаркт за 6 месяцев до операции. Таким образом, у больных с известной или предполагаемой кардиальной патологией концентрацию гемоглобина предлагается поддерживать на уровне 100 г/л.
Снижение толерантности к острой анемии у человека может также быть обусловлено анестетиками, гипнотиками и миорелаксантами. Анестетики оказывают важное кардиоваскулярное и эндокринное действие, влияющее на транспорт кислорода и его потребление и, следовательно, на физиологический ответ на анемию. Большинство анестетиков вызывают угнетение функции миокарда, снижение артериального давления, уменьшают сердечный выброс, ударный объем, периферическое сосудистое сопротивление. С другой стороны, эти препараты уменьшают кислородное голодание ЦНС и миокарда и повышают толерантность клеток к гипоксии. Значимость этих эффектов варьирует среди анестетиков и зависит также от глубины анестезии. Кроме того, анестетики отличаются по их влиянию на печеночный кровоток, что может иметь значение для развития системного лактатного ацидоза у больных с анемией или нарушенным транспортом кислорода.
В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных. Практически все исследователи единодушны во мнении, что главным при назначении трансфузий является общее состояние больного и клиническая симптоматика.
Американское общество анестезиологов сформулировало следующие подходы к определению показаний для трансфузии эритроцитарных компонентов крови: 1) трансфузии редко показаны при уровне гемоглобина свыше 100 г/л и практически всегда показаны при концентрации гемоглобина менее 60 г/л, особенно если анемия является острой; 2) при концентрации гемоглобина в диапазоне от 60 до 100 г/л необходимость трансфузии эритроцитов должна основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации; 3) использование единственного «тригера» по уровню гемоглобина для всех пациентов и других подходов, не учитывающих все важные физиологические и хирургические факторы, связанные с оксигенацией, не рекомендуется.
Принимать решение о назначении гемотрансфузионной терапии больным с хронической анемией следует с учетом причины ее вызывавшей (основного заболевания). Больные, которым не применялось специфическое лечение, не должны получать гемотрансфузии. Они могут быть назначены при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей. У каждого больного с выявленной анемией необходимо проводить диференциально – диагностический поиск до верификации окончательного диагноза. Проведение лечения анемии при неверном диагнозе может настолько изменить картину крови и костного мозга, что правильный диагноз станет невозможным.
May и Kauder (2001) предлагают определять показания для трансфузий эритроцитарных компонентов крови исходя из трех клинических ситуаций (клинические группы больных). Первую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, без риска потенциального кровотечения или острого хирургического стресса. У больных данной клинической группы возникают показания для трансфузии при снижении гемоглобина до уровня 70-80 г/л при наличии симптомов напряжения компенсаторных механизмов (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, губ, адинамия, гипотония). Кроме того, трансфузия показана при снижении гемоглобина менее 100 г/л у следующих категорий больных данной группы:
Вторую клиническую группу составляют больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, но с высоким риском кровотечения или риском острого хирургического стресса. Трансфузия эритроцитов показана при гемоглобине менее 100 –130 г/л у больных с известным заболеванием сердца или легких и ожидаемой кровопотерей более 1000 мл или со скоростью кровопотери более 250 мл/час. Кроме того, при указанном уровне гемоглобина трансфузия показана хирургическим больным с нарушением гемостаза, а также хирургическим больным с эритроцитарной дискразией (например: с серповидно-клеточной анемией).
Трансфузия эритроцитов показана всем больным этой группы с гемоглобином менее 80 – 90 г/л если объем ожидаемой кровопотери может составить более 1000 мл или происходить со скоростью более 250 мл/час.
Всем остальным больным данной клинической группы трансфузия показана только при уровне гемоглобина менее 70 г/л.
Третью группу составляют нестабильные больные с острой кровопотерей. В рамках этой группы рассматриваются следующие клинические ситуации:
При острой кровопотере (особенно массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС - синдрома. Поэтому важно, прежде всего, установить источник кровотечения и добиться гемостаза. Низкое АД (среднее – 60 мм. рт. ст., систолическое – 80 мм. рт. ст.) является защитой от продолжающегося кровотечения, сохраняет централизованный кровоток, обеспечивающий кровоснабжение сердца, легких, головного мозга, печени на уровне минимально достаточном для предупреждения развития глубокой гипоксии. При неостановленном кровотечении трансфузиологу необходимо поддерживать объем циркулирующей жидкости на уровне, достаточном для стабилизации АД на указанных цифрах.
После остановки кровотечения следует продолжать восполнение объема потерянной крови. При этом если больной полностью обездвижен и обеспечивается кислородом с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или неинвазивно, ему нужно существенно меньше эритроцитов в циркуляции, чем до кровопотери (в расчете на активную работу и физические нагрузки). Поэтому нет ничего страшного в анемическом синдроме, развившемся у больного вследствие перенесенной острой массивной кровопотери.
Многие авторы считают, что в неотложной хирургии установить истинные размеры кровопотери трудно. Сам термин «массивная кровопотеря» до настоящего времени не нашел в литературе точного определения. У молодого и здорового субъекта потеря более 1 литра крови может не привести к серьезным осложнениям даже без лечения, а у лиц старшего возраста с сопутствующей патологией потеря небольшого количества крови способна вызвать катастрофические последствия. Воробьев А.И и соавторы (2001) отмечают, что общего понятия массивной кровопотери не существует, есть всегда трудная клиническая задача диагностики и интенсивной терапии синдрома острой массивной кровопотери у определенного больного в определенных обстоятельствах.
Поэтому лечение следует проводить ориентируясь на параметры гемодинамики, восстановление которых до нормальных цифр является главной задачей лечения. Фактически острой массивной кровопотерей, требующей трансфузионной терапии, следует считать кровотечение, сопровождающееся падением систолического АД, появлением резкой слабости, развитием обморока, коллапса или шока, спадением периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, выраженной бледности кожных покровов и коньюнктив, уменьшение почасового диуреза. Появление такого состояния означает, что человек потерял много крови, и при этом не столь уж важно, сколько именно – 1, 2 или 3 литра.
Решая вопрос о необходимости компенсации потери носителя кислорода переливанием донорских эритроцитов, трансфузиологу следует ориентироваться на совокупность клинических показателей (одышка, ЧСС, показатель насыщения гемоглобина кислородом). Если сатурация при спонтанном дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90 % при стабильном АД и умеренной тахикардии, значит, показаний для переливания эритроцитов нет. Через 1 - 2 суток после остановки кровотечения уровень гемоглобина у больного будет оставаться невысоким из-за большого поступления плазмы в кровоток (олигоцитемическая гиперволемия), если при этом отсутствуют признаки нарастающей кислородной недостаточности, то показаний к трансфузии эритроцитов нет.
Таким образом, по современным представлениям о показаниях к использованию эрироцитарных компонентов крови главным является общее состояние больного и клиническая симптоматика, трансфузия должна выполняться квалифицированным специалистом как часть общего процесса лечения больного. Также должна учитываться адекватность компенсаторных и регуляторных механизмов (реакция сердечно-сосудистой и легочных систем, снижение сродства гемоглобина к кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса). Помимо этого, для определения показаний к трансфузии имеют значение и такие факторы, как этиология, патогенез и скорость прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии и осложняющих факторов. Учет всех этих аспектов дает врачу возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и определить дозу и кратность трансфузии, а также превалировать лечебную эффективность предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.