Пути повышения иммунологической безопасности гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре.

А.В. Колосков

(с полным вариантом статьи можно ознакомиться в журнале «Гематология и трансфузиология». - 2006. – т.51. - № 3. – с. 42 – 47.) 

Ошибки при определении групповой принадлежности крови у реципиентов создают серьезные предпосылки для развития гемолитических осложнений гемотрансфузионной терапии. Частота встречаемости острых гемолитических осложнений составляет 1 на 25 000 трансфузий. Фатальные гемолитические осложнения встречаются с частотой 1 на 100 000 трансфузий. Несовместимость по группе АВО составляет примерно 83 % от всех фатальных острых гемолитических осложнений. При этом, летальность в результате несовместимых по системе АВ0 трансфузий составляет в Великобритании 1 на 10 случаев несовместимых трансфузий, в США – 1 на 18, в России – 1 на 3,9. Точный анализ частоты встречаемости острых гемолитических осложнений затруднен, поскольку в трансфузиологической практике как нашей страны, так и у зарубежных коллег, ряд осложнений скрывается или маскируется под другими диагнозами.

Соблюдение требований инструктивных документов обеспечивает безопасность применения трансфузионных сред. Однако постоянство частоты ошибок, совершаемых при определении групповой принадлежности крови, резко контрастирует с успехами трансфузиологической науки в целом [6]. Представлялось интересным проанализировать частоту ошибок, совершаемых лечащими врачами в многопрофильном стационаре, при выполнении первичного определения группы крови у больных и предложить пути повышения иммунологической безопасности гемотрансфузионной терапии.

Исследование выполнено на базе Санкт – Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 26», являющегося крупным стационаром, который до 1 января 2002 работал как многопрофильный, а с указанного момента переведен в режим оказания скорой медицинской помощи 7 дней в неделю круглосуточно. Коечный фонд стационара - 1005 коек (из них 555 коек хирургического профиля и 450 коек терапевтического профиля).

Был выполнен анализ частоты и причин ошибок при первичном определении группы крови по системе АВ0 и резус (антиген D). В исследование включено 43 653 наблюдения за период с 1999 по 2001 год. В данный период первичное определение группы крови по системе АВ0 выполнялось лечащими врачами отделений больницы. Показания к определению группы крови устанавливались лечащими врачами. Наиболее частым основанием для определения группы крови являлся факт госпитализации больного на отделение хирургического профиля. Первичное и последующие определения группы крови реципиента  выполнялись по стандартной методике, утвержденной Приказом МЗ РФ № 2 от 09 января 1999 «Об утверждении инструкций по иммунологии». В качестве реагентов использовались моноклональные антитела (цоликлоны) анти-А, анти – А1, анти-В, анти – АВ, анти – D (Ig M) и анти – D (Ig G) («Гематолог», Россия) и стандартных эритроцитов (Санкт-Петербургская станция переливания крови). После выполнения первичного определения группы крови маркированная пробирка с образцом крови больного направлялась в лабораторию иммуногематологии отделения переливания крови, где проводилось повторное определение группы крови по системе АВ0 и полученный результат сверялся с результатом первичного определения. Если оба результата совпадали, то выполнялось определение группы крови по системе резус (антиген D). Полученные результаты определения группы крови больного по системам АВ0 и резус (антиген D) оформлялись в виде бланка – ответа лаборатории отделения переливания крови, который вносили в историю болезни.  

            В случае расхождения результата первичного определения по системе АВ0 и результата повторного определения в лаборатории отделения переливания крови, на лечебное отделение сообщалось об ошибке и необходимости вновь инициировать процедуру определения группы крови у больного. Лечащий врач приглашался в отделение переливания крови для разбора ошибки.

После завершения работы отделения переливания крови, а также в выходные и праздничные дни, при необходимости определить группу крови у больного лечащий врач определял группу крови по системе АВ0 и системе резус (антиген D). На основании результатов этого исследования, в случае необходимости, принималось решение о выборе групповой принадлежности компонентов донорской крови для трансфузии больному. Маркированная пробирка с образцом крови, из которой выполнялось определение групповой принадлежности, хранилась в лечебном отделении и направлялась в лабораторию отделения переливания крови для повторного исследования сразу, как только представлялась возможность.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, за 1999 год было выполнено 11547 первичных определений группы крови больных по системе АВ0, что составило 41,1 % от общего количества госпитализированных больных. В 2000 году выполнено 11681 первичных определений группы крови по системе АВ0 (40,2% от общего количества госпитализированных больных). В 2001 году выполнено 13209 первичных определений (39,6 %).

Процент ошибок при первичном определении группы крови у больных по системе АВ0 в 1999 году составил 7,9 % (923 ошибки), в 2000 году - 7,3 % (855 ошибки) и 7,5 % (992 ошибки) в 2001 году.

            В 1999 году выполнено 1384 первичных определений группы крови у больных по системе резус (антиген D) (4,9% от общего количества госпитализированных больных). В 2000 году выполнено 1971 первичных определений группы крови по системе резус (антиген D) (6,7% от общего количества госпитализированных больных), а в 2001 году – 1432 (4,2%). Процент ошибок при первичном определении группы крови у больных по системе резус (антиген D) в 1999 году составил 7 % (97 ошибок), в 2000 году - 7,7 % (151 ошибка) и 8,7 % (125 ошибки) в 2001 году.

            Количество определений группы крови по системам АВ0 и резус, выполненных в лаборатории отделения переливания крови, составило в 1999 году 12520 исследований (44,5% от общего количества госпитализированных в стационар больных), в 2000 году – 12605 исследований (43,4 %), а в 2001 году – 14261 исследований (42,7 %).

            При этом в 1999 году компоненты донорской крови были перелиты 2804 больным (9,9 % от общего количества госпитализированных больных), в 2000 году гемотрансфузии получили 1629 больных (5,6 %), а в 2001 году – 1767 больных (5,2 %).

            Анализ причин ошибок при первичном определении группы крови у больных позволил выявить ряд закономерностей. Установлено, что количество ошибок возрастает в вечернее и ночное время (а также в выходные и праздничные дни, когда не работает лаборатория отделения переливания крови). В эти периоды, определение группы крови выполняется, как правило, вновь поступающим в стационар тяжелым больным, вероятность проведения гемотрансфузионной терапии у которых высока. Как видно из данных представленных в таблице 2, количество ошибок, совершаемых лечащими врачами при определении группы крови у больных по системе АВ0, в ночное время и выходные дни увеличивается в 1,5 – 2 раза. Такое увеличение количества ошибок в большинстве случаев является результатом высокой эмоциональной нагрузки, усталости врача в ночные часы и необходимостью принимать ответственные решения в условиях ограниченного времени.

Важным фактором, влияющим на количество ошибок, является то обстоятельство, что определение группы крови в лечебных отделениях поручается, как правило, молодым врачам, не имеющим достаточных навыков в проведении данных исследований. Особенно это положение справедливо для выходных и праздничных дней, когда в составе дежурной бригады увеличивается количество врачей – дежурантов и совместителей.

Аналитические данные о количестве ошибок при первичном определении группы крови по системам АВ0 и резус (антиген D) представлены в таблице 3. Наибольшее количество ошибок связано с определением вместо группы крови А (II) группы крови В (III) – 568 исследований (1,56 % от общего количества определений) и, наоборот определением вместо группы крови В (III) группы крови А (II) – 522 исследования (1,43 % от общего количества определений).

По результатам разбора с лечащими врачами причин неверной интерпретации групповой принадлежности крови больного установлено, что данные ошибки обусловлены погрешностью при прочтении результатов реакции антиген – антитело. Методически правильно выполненное исследование читается врачом «зеркально», что приводит к неверному заключению о групповой принадлежности исследуемого образца крови.  Аналогичная ситуация встречается и в большинстве случаев ошибочного определения вместо группы крови 0 (I) группы крови АВ (IV) – 396 исследований (1,09 % от общего количества определений) и наоборот, определения вместо группы крови АВ (IV) группы крови 0 (I) – 358 исследований (0,98 % от общего количества определений). Этот же характер ошибки превалировал и в случаях неверного определения резус – принадлежности крови больного. Так, в 178 исследованиях (3,71 % от общего количества определений резус – принадлежности) при наличии на эритроцитах антигена D была неверно констатирована резус – отрицательная принадлежность образца испытуемой крови. Наоборот, при проведении 195  исследований резус – отрицательных пациентов (4,07 % от общего количества определений резус – принадлежности) ошибочно дано заключение о выявлении на эритроцитах антигена D.

            Второй тип ошибок связан с объективными трудностями при выполнении иммуногематологических исследований. Так, при анализе 54  неверных определений (0,15 % от общего количества определений) группы крови 0 (I) вместо группы крови А (II) установлено, что на эритроцитах испытуемых образцов крови присутствовали более слабые варианты антигена А. Такая же причина ошибки прослеживается при анализе 337  случаев (0,92 % от общего количества определений) неверного определения группы крови В (III) вместо группы крови АВ (IV).

            Сочетание ошибок второго типа (присутствие на мембране эритроцитов слабого варианта антигена А) и «зеркальное» прочтение результатов реакции определяет подавляющее большинство неверных заключений в случаях определения группы крови А (II) вместо группы крови АВ (IV) – 164 исследования (0,45 % от общего количества определений).

            Погрешности в методике выполнения исследования стали причиной ошибок при определении группы крови АВ (IV) вместо группы крови А (II) – 108 исследований (0,29 % от общего количества определений) и вместо группы крови В (III) – 112 (0,3 % от общего количества определений), а также в ряде случаев ошибочного определения группы крови АВ (IV) вместо группы крови 0 (I).

Разбор причин ошибок позволил установить, что лечащий врач, как правило, не соблюдал время проведения реакции (длительный период экспозиции испытуемых эритроцитов с  моноклональным реагентом). Наоборот, короткий период экспозиции испытуемых эритроцитов с моноклональными антителами не позволил выявить наступление агглютинации и послужил причиной ошибок в 33 случаях (0,09 % от общего количества определений) неверного определения группы крови 0 (I) вместо группы крови B (III), и в единичных случаях определения группы крови 0 (I) вместо группы крови АВ (IV).

            Не удалось установить видимую причину ошибок при неверном определении вместо  группы крови 0 (I) группы крови А (II) – 22 случая (0,06 % от общего количества определений) и группы крови B (III) – 26 случаев (0,07 % от общего количества определений). Возможно, что причиной неверного результата в этих случаях послужило загрязнение используемого оборудования.

            Выполнен анализ организации гемотрансфузионной терапии в случаях, когда на основании первичного определенной группы крови реципиента должно было приниматься решение о переливании компонентов донорской крови. За период с 1999 по 2001 год лечащими врачами было выполнено 4 787 таких исследований. Трансфузии компонентов крови проводились у 1 298 больных из них, у 131 больного первичное определение группы крови было выполнено неверно. Тем не менее, гемотрансфузионные осложнения и реакции не зафиксированы ни в одном случае.

            Установлено, что неблагоприятных последствий удалось избежать, поскольку в 64 случаях ошибка при первичном определении группы крови была распознана при переопределении группы крови более опытными врачами дежурной бригады непосредственно перед переливанием гемокомпонентов. В 17 случаях для определения группы крови у больного в стационар вызывался из дома врач отделения переливания крови. В 5 случаях принималось решение о переливании больному эритроцитарной массы группы 0 (I) Rh (-). В 45 случаях проведение гемотрансфузионной терапии откладывалось в связи с обнаруженными разночтениями при определении группы крови больного до начала работы лаборатории отделения переливания крови.

            Таким образом, проделанный анализ частоты и причин ошибок при первичном определении группы крови по системе АВ0 и резус (антиген D) позволил установить, что в стационаре выполняется достаточно большой объем иммуногематологических исследований групповой принадлежности потенциальных реципиентов. Так, в среднем за год выполняется 12 145 первичных определений группы крови у больных (40,3 % от количества госпитализированных больных), при этом количество совершаемых ошибок достаточно высоко и составляет в среднем 7,8 % от общего количества выполненных исследований. За трехлетний период наблюдений установлено, что ошибки при первичном определении группы крови у больного в 131 вызвали серьезные затруднения при проведении гемотрансфузионной терапии. Только педантичное соблюдение лечащими врачами всех требований инструкций по проведению гемотрансфузионной терапии позволило выявить эти ошибки и избежать гемотрансфузионных осложнений. Однако в 45 случаях сложности, связанные с определением группы крови у больного, явились причиной длительной задержки начала гемотрансфузионной терапии.

            Следует также отметить, что высокий процент исследований группы крови у потенциальных реципиентов - 40,3 % от количества госпитализированных больных, резко диссонирует с количеством осуществленных гемотрансфузий, которые потребовались   только 6,9 % госпитализированных больных. Нами был выполнен опрос врачей лечебных отделений больницы, в ходе которого лечащим врачам предлагалось сформулировать  показания для определения группы крови у больного. По результатам опроса установлено, что предпосылки для назначения исследования группы крови у больного в подавляющем большинстве случаев носят достаточно стереотипный характер и могут быть сформулированы двумя основными положениями. Так 67 %  врачей полагает, что исследование групповой принадлежности крови больного следует выполнять всем больным, поступающим на отделения хирургического профиля, поскольку необходимо как можно раньше узнать группу крови больного для того, чтобы было достаточно времени для поиска компонентов крови. Еще 25 % врачей считают, что группа крови должна определяться всем больным на хирургических отделениях, если этим больным планируется операция.

На основании полученных данных было принято решения изменить регламент работы по определению группы крови у потенциальных реципиентов. Обязанности по выполнению иммуногематологических исследований у реципиентов были возложены на врачей – трансфузиологов, которые с января 2002 дежурят в нашем стационаре круглосуточно и выполняют весь объем работ, связанный с проведением гемотрансфузионной терапии .

Необходимый психологический комфорт для  лечащих врачей и врачей - трансфузиологов был обеспечен благодаря созданному в стационаре  банку криоконсервированных эритроцитов. Запас эритроцитов различных фенотипов снимал проблему поиска необходимых гемокомпонентов в других учреждениях службы крови.

 Новый регламент определения группы крови у больного включает обязательную консультацию врачом – трансфузиологом больного, которому, по мнению лечащего врача, может быть показана гемотрансфузионная терапия. В процессе консультации врач – трансфузиолог знакомится с имеющейся медицинской документацией, собирает анамнез и осматривает больного. Если это необходимо, врач – трансфузиолог выполняет экспресс – тесты, оценивающие концентрацию гемоглобина и состояние системы гемостаза, или дает рекомендации по необходимому обследованию больного. По результатам обследования больного врач – трансфузиолог и лечащий врач делают заключение о необходимости использовать в процессе лечения больного компоненты донорской крови с учетом современных требований к организации трансфузионной терапии [8, 16, 17, 18]. Если вероятность назначения гемотрансфузионной терапии высока, врач – трансфузиолог определяет группу крови больного.

Приняв решение о необходимости определить группу крови у больного, врач – трансфузиолог лично выполняет процедуру идентификации больного: устанавливает фамилию, имя, отчество и возраст больного, сверяет полученную информацию с записью на титульном листе истории болезни.

Выполнив процедуру идентификации больного, врач – трансфузиолог лично маркирует сухую, чистую пробирку указывая на ней фамилию, имя, отчество больного, возраст, номер истории болезни, отделение, палату. Врач – трансфузиолог лично осуществляет забор крови больного в маркированную пробирку. При необходимости венепункцию и забор крови у больного может осуществить медицинская сестра в присутствии врача – трансфузиолога, выполняющего определение группы крови.

Взяв у больного кровь на исследование, врач – трансфузиолог определяет группу крови больного в клинико – диагностической лаборатории гемотрансфузионного центра и выдает окончательное заключение о групповой принадлежности крови больного.

            Генеральной линией предлагаемого регламента организации иммуногематологических исследований у потенциальных реципиентов является отказ от исследования, если гемотрансфузионная терапия у больного маловероятна и максимальное приближение времени исследования группы крови к времени проведения гемотрансфузии. Идеальной моделью организации работы считается выполнение исследования групповой принадлежности крови больного и трансфузии компонентов донорской крови этому больному, осуществляемое одним и тем же врачом – трансфузиологом в течение одного дежурства (принцип «одного врача»). Данный принцип работы, позволяет снизить риск ошибок в идентификации больного, перепутывания образцов крови, направляемых на исследования, перепутывание выдаваемых на лечебные отделения бланков с результатами исследования, а также выбранных для трансфузии больному компонентов донорской крови.

Новый регламент работы позволил принципиально изменить ситуацию с ошибками при определении группы крови. Как видно из данных представленных в таблице 1, введение предлагаемого регламента позволило полностью исключить ошибки при определении группы крови у больных. Данный позитивный результат достигнут благодаря тому, что все работы по определению групповой принадлежности крови больных проводятся  квалифицированными врачами – трансфузиологами в условиях специализированной лаборатории.

Кроме того, новый регламент позволил  отказаться от значительного количества невостребованных исследований, что вносит позитивную лепту в обеспечение инфекционной безопасности больных (отказ от неоправданных венепункций), уменьшает трудозатраты персонала и позволяет добиться существенного снижения расхода реагентов.

Таблица    1.  Количество госпитализированных больных, первичных (в лечебных отделениях) и окончательных (в лаборатории ОПК) определений группы крови, ошибок при первичном определении группы крови и количество больных, получивших гемотрансфузии.

показатель

1999 2000 2001 2002 2003

Госпитализировано больных

28127

29031

33383

45031

47291

Количество первичных определений группы крови по системе АВ0

11547

11681

13209

3585

3613

Количество ошибок при определении группы крови по системе АВО 923 855 992 0 0

Количество первичных определений группы крови по системе резус (антиген D)

1384 1971 1432 3585 3613
Количество ошибок при  определении группы крови по системе резус (антиген D) 97 151 125 0 0
Количество определений группы крови по системам АВ0 и резус в лаборатории отделения переливания крови 12520 12605 14261 3585 3613
Количество больных, получивших трансфузии компонентов крови 2804 1629 1767 1252 1389

Таблица 2. Сопоставление количества ошибок при определении группы крови по системе АВ0 у больных в дневное и ночное время.

показатель

1999 2000 2001
Количество определений группы крови по системе АВ0 в дневное время 10163 9710 11777
Количество ошибок 769 652 802
Процент ошибок от общего числа определений 7,6% 6,9% 6,8%
Количество определений группы крови по системе АВ0 в ночное время 1384 1971 1432
Количество ошибок 154 203 190
Процент ошибок от общего числа определений 11,1% 10,2% 13,2%

Таблица 3. Количество различных ошибок при первичном определении группы крови по системам АВ0 и резус (антиген D).

истинная группа определена группа
 0 (
I)
определена группа
 
А (II)
определена группа
 
В (III)
определена группа
 АВ (
IV)
определена группа
 D (+)
определена группа
 
D (-)
0 (I) - 22 26 396 - -
А (II) 54 - 568 108 - -
B (III) 33 522 - 112 - -

AB (IV)

358 164 337 - - -

D (+)

- - - - - 178

D (-)

- - - - 195 -