Колосков А.В., Селиванов Е.А.
(полная версия опубликована в журнале «Трансфузиология» - 2006. - № 1. – с. 27 –31)
Необходимость коррекции анемического синдрома нередко заставляет клинициста прибегать к использованию эритроцитарных компонентов донорской крови. В настоящее время получила широкое развитие концепция индивидуального подхода к определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс клинических данных. Трансфузия должна выполняться как часть общего процесса лечения больного. В настоящее время специалисты трансфузионной медицины имеют все необходимое для того, чтобы «правильная кровь была перелита правильному пациенту в правильном месте и нужное время».
По нашему мнению, наиболее неблагоприятным моментом для трансфузии донорских эритроцитов является непосредственно период выполнения хирургической операции.
Во – первых, в этот момент времени больной находится в состоянии общей анестезии, что делает невозможным проведение стандартной биологической пробы и маскирует клинические проявления возможной несовместимости донора и реципиента. Согласно требованиям приказа Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»: «При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза». Появление у больного такой симптоматики как гипотония, тахикардия, изменение цвета мочи может свидетельствовать о развившемся гемотрансфузионном шоке – то есть об уже наступившем серьезном осложнении гемотрансфузионной терапии. С другой стороны, гипотония и такихардия во время хирургической операции могут быть никак не связаны с трансфузией эритроцитарной среды, что делает актуальной проблему дифференциального диагноза и согласно требованиям приказа № 363: «в таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений». Проведение исследования на внутрисосудистый гемолиз связано с техническими сложностями (необходим доступ для забора крови больного), требует дополнительного оборудования (центрифуга) и занимает достаточно длительный период времени.
Таким образом, обеспечение должной безопасности гемотрансфузионной терапии у больного в состоянии наркоза сопряжено с целым рядом объективных трудностей, а пренебрежение каким – либо требованием регламента чревато неблагоприятными последствиями.
Во – вторых, перелитые донорские эритроциты способны эффективно осуществлять газотранспортную функцию обычно не ранее 24 часов от момента поступления в организм реципиента. Следует учитывать, что в целом ряде исследований выявлена зависимость между предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью. У больных, с предоперационным уровнем гемоглобина 60 – 80 г/л при кровопотере менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл и уровне гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от 61 до 80 г/л – 33%, от 81 до 100 г/л – летальность отсутствовал.
Данное обстоятельство особенно важно учитывать при подготовке к оперативному лечению больных с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями. Эти пациенты имеют повышенный риск смерти, если они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 - 130 г/л.
Исходя из сказанного, представляется целесообразным выполнять трансфузии эритроцитарных сред, нуждающимся в них больным, по возможности за 24 часа до начала хирургического вмешательства, а не сдвигать начало данной процедуры на этап хирургической операции.
В – третьих, переливаемые донорские эритроциты ухудшают состояние микроциркуляции у больного и создают предпосылки для развития ДВС – синдрома, особенно в случаях острой кровопотери.
В – четвертых, при острой кровопотере (даже массивной) непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в циркуляции, гипотония и развитие ДВС – синдрома, а не нехватка носителей кислорода.
Влияние анемии следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15% ОЦК (кровопотеря 1 степени) обычно сопровождается минимальными эффектами вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15 – 30% ОЦК (кровопотеря 2 степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без наркоза могут проявлять беспокойство и тревожность. Потеря 30 – 40 % ОЦК (кровопотеря 3 степени) сопровождается нарастанием симптомров гиповолемии – тахикардия, одышка, систолическая гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40 % (кровопотеря 4 степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.
Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии неопределен. В ответ на анемию, здоровый, нормоволемичный взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно. Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства здоровых, нормоволемичных индивидуумов если концентрация гемоглобина составляет 70 г/л и при уровне гематокрита 18 – 25 %. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%. Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.
Поэтому первоочередные мероприятиями у больных с острой кровопотерей должны быть направлены на поддержание объема циркулирующей жидкости и поддержание артериального давления, обеспечивающих адекватную микроциркуляцию и перфузию тканей.
В – пятых, трансфузия больному эритроцитарных сред до момента полной остановки кровотечения является абсолютно нецелесообразной, до этого момента также нецелесообразно добиваться «нормализации» уровня артериального давления, поскольку умеренная гипотония в этих условиях является защитной реакцией, уменьшающей объем кровопотери.
Современные представления о показаниях для переливания компонентов донорской крови и принципы обеспечения безопасности трансфузионной терапии позволяют, по нашему мнению, предложить и новый подход к определению срока гемотрансфузионной терапии у хирургических больных.
Во – первых, это обеспечение адекватной трансфузиологической подготовки исходно анемизированных больных до выполнения хирургической операции.
Во – вторых, избегать трансфузии эритроцитарных компонентов донорской крови до обеспечения полного хирургического гемостаза.
В – третьих, избегать трансфузии эритроцитарных сред до выхода больного из состояния наркоза.