Волосковоклеточный лейкоз

Заболевание впервые описано Bouroncoe и соавторами в 1958 году как ретикулоэнтотелиальная лейкемия. Характерный вид опухолевых клеток, имеющих тонкие выросты цитоплазмы, позволил Schreck и Donelly (1966) использовать для их обозначения термин "волосковые клетки", а само заболевание получило название волосковоклеточный лейкоз.

Волосковоклеточный лейкоз (ВКЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, имеющие характерные выросты цитоплазмы напоминающие волоски.

ВКЛ является редким лимфопролиферативным заболеванием составляющим менее 2% от всех лейкозов взрослых. Ежегодно в США диагностируется 500 -- 600 новых случаев. Данные по эпидемиологии этого заболевания в России отсутствуют. Мужчины болеют ВКЛ чаще чем женщины (соотношение 4 : 1). Средний возраст больных составляет 50 лет.

Этиология ВКЛ неизвестна. У больных ВКЛ не прослеживается очевидной связи с генетической предрасположенностью и лучевым воздействием.
Опухолевые клетки при ВКЛ имеют В-клеточное происхождение. Неопластический клон достаточно быстро колонизирует костный мозг и селезенку. Более чем в половине случаев рост опухолевых клеток отмечается в медиастенальных, абдоминальных и ретроперитониальных лимфатических узлах. Поражение периферических узлов бывает значительно реже. В небольшом проценте случаев опухоль локализуется только в костном мозге и не выходит за его пределы.
Недавно было доказано, что эндогенный фактор некроза опухоли--альфа является аутокринным ростовым фактором для опухолевых клеток при ВКЛ. Под воздействием этого фактора в опухолевых клетках увеличивается экспрессия протонкогенов c-myc, c-fos и c-jun.
Характерной чертой ВКЛ является глубокая депрессия костномозгового кроветворения с закономерным развитием панцитопении периферической крови. По-видимому, данное обстоятельство связано с особенностями метаболизма опухоли, а именно продукцией опухолью цитокинов, прямо или опосредовано через другие клетки угнетающих нормальные гемопоэтические предшественники. Если в результате проводимого лечения у больного удается уменьшить опухолевую массу, то как правило всегда наблюдается активация нормального гемопоэза.

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания прямо связаны со степеньюцитопении периферической крови. У больных могут иметь место клинические проявления связанные с анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией. Инфекция является наиболее частым осложнением ВКЛ. Примерно у четверти больных ВКЛ отмечается развитие аутоиммунного синдрома с васкулитом и/или артритом.

При объективном осмотре более чем у 80% больных пальпируется увеличенная селезенка, увеличение печени выявляется в два раза реже. При выявлении гепатомегалии необходимо учитывать, что причиной ее может быть как специфическая инфильтрация печени опухолевыми клетками, так и правожелудочковая сердечная недостаточность часто наблюдаемая в связи с анемией.

Увеличение периферических лимфатических узлов отмечается редко, однако при инструментальном исследования нередко выявляют увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости и в средостении.

Картина периферической крови представлена обычно панцитопенией, степень которой может варьировать. Иногда при исследовании мазка периферической крови удается обнаружить волосковые лимфоциты.

Диагностика. Направленный диагностический поиск для подтверждения первичного представления о ВКЛ основывается на обязательном морфологическом исследовании костного мозга у больного с панцитопенией периферической крови.

Аспират костного мозга обычно удается получить с трудом и он малоклеточный. Однако, исследование аспирата костного мозга является ценным поскольку в нем легче всего идентифицировать волосковые клетки. В гистологических препаратах костного мозга обнаруживается распространенная диффузная или очаговая инфильтрация лимфоцитами. Техника заливки трепанатов костного мозга в пластические массы, в отличии от парафиновой техники, позволяет легче распознать волосковые клетки.

Лимфоидная инфильтрация костного мозга и присутствие среди опухолевых клеток волосковых лимфоцитов являются диагностическим минимумом, необходимым и достаточным для верификации диагноза ВКЛ.

В тех случаях, когда морфологическая интерпретация опухолевых клеток затруднительна, прибегают к цитохимическому исследованию. Для опухолевых клеток при ВКЛ характерна яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, не подавляемую тартратом натрия.

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина, как и характер гемограммы, при ВКЛ не имеют специфичных только для данного заболевания проявлений. Дифференцировать ВКЛ необходимо с заболеваниями протекающими с цитопенией в периферической крови:

-- гипопластический и алейкемический варианты острого лейкоза;

-- гипопластический вариант миелодиспластического синдрома;

-- пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

-- апластическа анемия;

-- костномозговой вариант хронического лимфолейкоза;

-- хронический мегакариоцитарно-гранулоцитарный миелоз на стадии фиброза костного мозга;

-- метастазы рака в костный мозг;

-- витамин В12-дефицитная анемия;

-- фолиеводефицитная анемия.

Цитологическое исследование аспирата костного мозга позволяет лишь незначительно сузить круг дифференциально-диагностического поиска, поскольку позволяет надежно исключить или подтвердить представление только о диагнозах витамин В12-дефицитной анемии и фолиеводефицитной анемии.

При выполнении гистологического исследования костного мозга и при необходимости цитохимических тестов дифференциально-диагностические трудности сводятся к минимуму. Учитывая В-клеточное происхождение опухолевых клеток в дифференциальной диагностике может быть успешно использовано определение реаранжировки генов иммуноглобулинов.

 Лечение. В 1984 года Quesada с соавторами сообщил об успешном применении альфа-интерферона для лечения больных ВКЛ. Около 90% больных за время течения заболевания нуждаются в лечении альфа-интерфероном. Показаниями к началу терапии являются:

-- снижение гемоглобина менее 100 г/л;

-- снижение количества нейтрофилов менее 1.5 х 10^9/л;

-- снижение тромбоцитов менее 100.0 х 10^9/л;

-- увеличение количества лейкоцитов более 10.0 х 10^9/л при наличии более чем 50% волосковых клеток (лейкемическая фаза болезни);

-- гиперспленизм;

-- аутоиммунные осложнения и/или повторная или тяжелая инфекция;

Препарат альфа-интерферона вводят подкожно или внутримышечно в дозе 3 -- 5 миллионов единиц ежедневно длительным (в течение нескольких месяцев) курсом. В качестве вспомогательного метода терапии может быть использована спленэктомия. Выполнение операции оправдано у больных с достаточно высокой клеточностью костного мозга (не менее 85%).

В последние годы для лечения больных ВКЛ стали использовать цитостатический препарат пентастатин. Результаты от его применения превзошли эффект от применения альфа-интерферона, оцененный в свое время как "захватывающий".

Прогноз. Средняя продолжительность жизни больных ВКЛ без современной терапии составляет около 5 лет. Только 10% больных с незначительной цитопенией периферической крови переживают пятилетний рубеж без специфической терапии. Современные методы лечения позволяют нормализовать качество, увеличить продолжительность жизни и добиваться выздоровления у большей части больных ВКЛ.