Инфекционные процессы встречаются в практике стоматолога любой специальности. Наиболее часто проблема лечения инфекции встает перед стоматологами-хирургами, челюстно-лицевыми хирургами, стоматологами-терапевтами.Основным этиотропным действием является противомикробная терапия, включающая в себя многофакторное воздействие на микроорганизм, приводящее к гибели микроорганизма, ослаблению патогенности или к элиминации из очага воспаления.  Противоинфекционные препараты отличаются от других групп лекарственных средств прямым воздействием на возбудителя, подавляя их существование и размножение. Для обозначения избирательного воздействия лекарственных средств на возбудителей инфекции в современной медицине применяется термин "антимикробная химиотерапия", а все вещества, вызывающие угентение их роста и размножения без вреда для макроорганизма, называют антибиотиками.

   Поскольку бактерии являются наиболее частой причиной инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ИВЗЧЛО), то антибактериальная терапия является важной составляющей частью антимикробной химиотерапии.

   Основные термины и понятия, применяющиеся в клинической фармакологии, микробиологии, стоматологии, используемые в данном руководстве:

• Бактерии-одноклеточные организмы, которые относятся к разным семействам. Они имеют разнообразную форму и довольно сложную структуру, определяющую многообразие их функциональной деятельности. Для бактерий характерны три основные формы: сферическая, цилиндрическая, извитая

• Кокки - бактерии, имеющие сферическую (шаровидную) форму. Подразделяют в зависимости от плоскости деления и расположения  отдельных особей на:

1. Микрококки

2. Диплококки

3. Стрептококки

4. Тетракокки    

5. Сарцины

6. Стафилококки

• Палочки(бациллы) - бактерии образующие споры

• Грамположительные - это бактерии характеризующиеся более выраженным муреиновым слоем в клеточной стенке, менее проницаемой клеточной стенкой (по сравнению с грамотрицательными бактериями), соотношением РНК:ДНК в их цитоплазме 8:1 и pH 2,0-3,0

• Грамотрицательные - это бактерии характеризующиеся менее выраженным муреиновым слоем в клеточной стенке, более проницаемой клеточной стенкой (по сравнению с грамотрицательными бактериями), соотношением РНК:ДНК в их цитоплазме 1:1 и pH около 5,0

• Патогенность - это потенциальная, генетически детерминированная способность микроорганизмов вызывать инфекционный процесс в организме хозяина.

• Вирулентность - это количественная характеристика степени патогенности данного штамма микроорганизма в отношении животных определенного вида при стандартных условиях заражения

• Обострение хронического периодонтита (острый периодонтит) - острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, ограниченный границами периодонта одного зуба

• Периостит-острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, ограниченнный условной границей парадонта одного зуба с образованием поднадкостничного абсцесса.

• Острый одонтогенный остеомиелит челюстей - острый одонтогенный инфекционно-аллергический воспалительный процесс, распространяющийся за пределы условной границы парадонта одного зуба.

• Одонтогенный абсцесс - острый гнойный инфекционно-воспалительный процесс, локализующийся в  клетчаточном пространстве, ограниченный пиогенной мембраной.

• Одонтогенная флегмона - распространенный острый инфекционно-аллергический процесс, развивающийся в оклочелюстных клетчаточных пространствах.

• Минимальная подавляющая концентрация (МПК) - наименьшая концентрация противомикробного вещества, которая через определенный период времени приостанавливает рост специфических микроорганизмов in vitro в стандартных условиях исследования.

   Противомикробная химиотерапия - раздел клинической фармакологии, рассматривающий сложное и динамическое взаимодействие трех основных компонентов: возбудителя инфекции, макроорганизма и лекарственного средства. Планирование рациональной антибиотикотерапии осуществляется исходя из определенных принципов:

• Антибиотик должен избирательно подавлять жизнедеятельность патогенного микроорганизма, не оказывая существенного воздействия на гомеостаз организма больного.

• Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс антибиотик должен поступать в ткани очага в достаточной (минимальной подавляющей) концентрации.

• Назначение терапии должно осуществляться с учетом чувствительности возбудителя.

• Начальная (эмпирическая) противомикробная терапия проводится с учетом органолептических свойств возбудителя, основывается на знаниях о наиболее вероятном микробном пейзаже гнойной раны.

• Исходя из полиэтиологической теории ИВЗЧЛО целесообразно проведение полиантибактериальной терапии препаратами с перекрывающими полями противомикробного спектра.

• Дозы, путь введения, кратность введения противомикробного препарата должны основываться на необходимости создания в очаге воспаления минимальной подавляющей концентрации (МПК).

• Назначение антибактериального препарата должно сопровождаться комплексной "терапией сопровождения" направленной на регуляцию тех звеньев гомеостаза, которые наиболее подвергаются агрессии данным препаратом (группой).

• При проведении противомикробной терапии необходимо учитывать химиорезистентность микроорганизмов и включать в комплекс мероприятия, направленные на ее преодоление.

• Антимикробная  терапия должна состоять  не только из собственного антибактериального средства, но и из мероприятий, направленных на создание условий неблагоприятных для жизнедеятельности микроорганизмов и на уменьшение количества патогенов в ране.

2. ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ИВЗ ЧЛО

Все инфекции ротовой полости, в зависимости от локализации входных ворот делятся на одонтогенные и неодонтогенные. Очаг инфекции является одонтогенным при :

• Осложненном кариесе;

• Нарушении барьерных свойств краевого парадонта;

• Очаг инфекции в области непрорезавшихся или неправильно прорезававшихся зубов.

Неодонтогенные причины:

• Нарушение барьерных свойств кожи и слизистых;

• Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда;

• Снижение защитных свойств слюны.

К неодонтогенным воспалительным заболеваниям относятся актиномикоз, рожа, фурункул, карбункул, туберкулез, сифилис, лепра. При анализе возбудителей одонтогенной инфекции можно выделить группу микроорганизмов персистирующих в периапикальных тканях и в краевом парадонте. При осложненном кариесе наиболее частыми возбудителями являются представители резидентной смешанной микрофлоры - зеленящие стрептококки, неспорообразующие анаэробы. При парадонтальной инфекции регистрируются Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromrnas gingivalis, Prevotella intermedia, Eieinella corrodens, Fusobacterium nucleaticum.

Острые остеомиелиты челюстей в 50% случаев вызываются золотистым стафилококком в сочетании с анаэробами. Экссудат представляет из себя скудный, жидкий, серого цвета гной.

Возбудителями абсцессов и флегмон являются золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. Гной при таких процессах густой,  сливкообразный, имеется тенденция к отграничению воспалительного инфильтрата, некротические процессы в ране представлены мало. Гнилостно-некротическая флегмона вызывается ассоциативной флорой с участием фузобактериальная и неклостридиальная анаэробная флора. Экссудат при этом обильный, жидкий, со зловонным запахом, стенки раны с обильным некротическим налетом.

Гангренозные флегмоны вызываются клостридиальной анаэробной флорой. Воспалительный процесс, вызванный таким возбудителем протекает быстро, отсутствует тенденция к ограничению, ткани имеют вид "вареного мяса", не кровоточат при разрезе, гной скудный, свободно не выделяется, преимущественное распространение происходит по фасциям шеи. Экссудат носит вид "мясных помоев".  

Возбудителем актиномикоза является A. Israeli. Так же возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями. При актиномикозе основным воспалительным субстратом является абсцесс, гной скудный с крошковатыми включениями.

Рожа вызывается ß-гемолитическим стрептококком S.pyogenes. Заболевание имеет яркую воспалительную клиническую картину с быстрым распространением воспалительного процесса в пределах дермы.

Основной возбудитель фурункулов и карбункулов является золотистый стафилококк. Клиника фурункула сходна с одонтогенными абсцессами, однако в области волосяного фоликула формируется ткани некротического стержня. Карбункул представляет из себя конгломерат фурункулов, однако, как правило, имеется ограниченность процесса пиогенной мембраной.

Возбудителем туберкулеза органов челюстно-лицевой области являются 2 возбудителя - Mycobacteria tuberculosis u Mycobacteria bovis. Воспалительные заболевания этой этиологии имеют вялое, длительное, хроническое течение, имеется ограниченность процесса, экссудат скудный с элементом "творожистого" некроза.

Однако, не всегда наличие облигатного патогена приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса. Введение в ткани здорового человека до 10⁶ в 1 см³ патогенного стафилококка не приводит к развитию клинически выраженного воспаления. Для инициации воспаления необходимо достижение «критической массы» микроорганизма, однако, при развитии гипоксии, снижении функций защитных систем организма «критическая масса» может уменьшаться на порядки.

3. Основные группы противомикробных лекарственных средств и принципы  эмпирической антибактериальной терапии.

   В настоящее время в клинической фармакологии принято несколько классификаций противомикробных препаратов: по химической структуре, по механизму действия на микробную клетку, по способу введения в организм и т.д. Наиболее приемлемой для клиницистов является классификация антибактериальных  веществ по их химической структуре.

   Первую группу называют природными и полусинтетическими антибиотиками (Бета-лактамы, аимногликозиды, макролиды, тетрациклины, гликопептиды, линкосамиды, полимиксины, амфениколы, фузиданы). Вторая группа представлена синтетическими антибиотиками (сульфаниламиды, триметоприм, хинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны).

   Также клинически значимой является классификация по воздействию на микробную  стенку - бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, другие бетта-лактамы, аминогликозиды, хинолоны, ванкомицин, ко-тримазол, нитроимидазолы, рифампицин, полимиксины, фосфомицин, диоксидин) и бактериостатические (тетрациклины, хлорамфеникол, макролиды,линкосамиды, сульфаниламиды, нитрофураны). 

При планировании эмпирической противомикробной терапии необходимо учитывать особенности возбудителя. В настоящее время существуют методы экспресс-диагностики оценки чуствительности патогенной микрофлоры к антимикробным препаратам, возможна и доступна клиницистам окраска мазка из раны по Граму , оценка органолептических свойств раневого эксссудата.  При получении  из очага гнойного воспаления густого, сливкообразного гноя, предположительным возбудитетем являеся ставиллококковая флора, при жидком, зловонном гное, при наличии некротизированных тканей в ране одним из участников микробной ассоциации является Грам отрицательная бациллярная флора. Если гной из раны не получен, при сдавлении краев раны выделяется в скудном количестве мутно-красноватая жидкость, то можно предполагать анаэробную микрофлору.  Также большую помощь в планировании эмпирической терапии оказывает знание наиболее часто встречающихся возбудителей ИВЗ ЧЛО. Отчеты лабораторий клинической микробиологии публикуются в специальной литературе.

В основе начала лечения лежит принцип соответствия тяжести лечения состоянию больного. Врачу необходимо решить следующий ряд вопросов:

• Целесообразно ли назначение антибиотиков данному больному или возможно лечение в объеме адекватного дренирования очага гнойного воспаления и некоторая коррекция вариантов иммунного ответа;

• Выбрать круг антибиотиков, воздействующих на потенциального возбудителя и соотнести это с реальными экономическими возможностями учреждения или больного;

• Оценить возможность совместного приема противомикробного препарата с препаратами, постоянно или временно употребляемыми пациентом по поводу других заболеваний;

• Соотнести риск развития побочных (аллергических) реакций с необходимостью применения данной группы препаратов;

• Необходимо учесть опыт ранее проведенного противомикробного лечения;

• Выбрать путь введения препаратов исходя из особенностей заболевания, возраста больного, варианта ответа организма на воспаление, сопутствующе патологии;

При планировании лечения в условиях стоматологической поликлиники целесообразно назначать пероральные антибиотики с высокой биодоступностью, с длительным периодом  полувыведения (идеален прием 1 раз в сутки  во время явки к врачу), с минимальным воздействием на микрофлору кишечника. При лечении больного в условиях челюстно-лицевого стационара целесообразен выбор препарата с парэнтеральной и энтеральной формой введения для осуществления ступеньчатой терапии при улучшении состояния больного. Тенденция к сокращению пребывания больного в госпитальных условиях за счет увеличения постгоспитального периода приводит к замене инъекционной формы антибиотика на оральную при переходе в поликлинику.

 4. Современное представление о повышении эффективности антимикробной химиотерапии.

 Исходя из анализа результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов можно утверждать, что до 30% антибактериальной терапии является неэффективной, что приводит к ухудшению результатов комплексного лечения больных ИВЗ ЧЛО, увеличивает количество и тяжесть осложнений. Для представления о путях повышения эффективности противомикробных мероприятий необходимо знать причины неэффективности антибактериальной терапии:

• Антибиотикотерапия при недренированном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране. 

• Инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы);

• Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя, отсутствие возможности создания МПК в очаге воспаления);

• Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения;

• Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);

• Нарушение кратности введения вследствии чего отсутствует МПК в очаге;

• ИВЗ является осложнением основного заболевания (новообразование, врожденные кисты);

• Суперинфекция госпитальной микрофлорой;

Одним из наиболее перспективным путей повышения эффективности противомикробной терапии является преодоление химиорезистентности возбудителей. В настоящее время главным механизмом природной и приобретенной резистентности является выработка ферментов гидролизирующих молекулу препарата на неактивные метаболиты. Ферменты, гидролизирующие в-лактамные антибиотики  называются в-лактамазы, которые насчитывают около 400. Способность бактерий к выработке в-лактамаз постоянно возрастает, а это вызывает необходимость создания новых антибиотиков.

   Существует несколько путей преодаления в-лактамной резистентости:

• Синтез принципиально новых групп противомикробных препаратов, не подверженных действию в-лактамаз (например хинолоны,  имипинемы и карбопинемы);

• Поиск новых в-лактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу в-лактамазами (цефалоспорины IV поколения);

• Синтез ингибиторов в-лактамаз;

• Применение ударных и сверхударных доз антибиотиков .

Для повышения эффективности противомикробной химиотерапии важно не только обеспечить достаточную резистентость препарата к в-лактамазам, но и создать достаточную (минимально подавляющую) концентрацию антибиотика в области гнойной раны или зоне операции. Для этого необходимо мотивированно выбрать путь введения препарата, который может быть внутриочаговым, внутритканевым, внутрисосудистым, энтеральным. Наименее оптимальным является внутриочаговый путь. Введение кристаллоидного вещества в область очага гнойного воспаления приводит к всасыванию действующего начала в микроциркуляторное русло и оказывает только системный эффект. Однако, как правило, при внутриочаговом введение препаратов врач изменяет дозировку и кратность введения, что приводит к недостижениию МПК и, следовательно, к формированию приобретенной химиорезистентности бактерий. Кроме того, повышение гидростатического давления в очаге гнойного воспаления может привести к распостранению гнойного процесса на смежные области. Наиболее часто в клинической медицине используется внутритканевой путь введения, который может быть внутримышечный и подкожный. Однако, для достижения МПК в плазме крови и в очаге воспаления необходимо повышение доз вводимых препаратов, кратности введения. В итоге весьма болезненная манипуляция проводиться 3-6 раз в сутки, что делает невозможность амбулаторного применения, приводит к нарушению комплиентарности. Кроме того, для преодоления естественных барьеров (гисто-гематический, гемато-энцефалический, пиогенная мембрана и т.д.) требуется создание в крови и биологических жидкостях высоких концентраций лекарственного средства или использовать антибиотики не по спектру действия,  а по фармакокинетическим показаниям. Внутрисосудистый путь введения является наиболее предпочитительным. Это связано с возможностью управления концентрацией веществ в крови, с возможностью контролируемого введения и постоянным введением препарата в сосудистое русло. Однако и этом метод не лишен ряда недостатков: "привязанность" больного к аппарату, наличие катетера и катетер-ассоциированной инфекции, токсичность ряда препаратов при введении в артерии и вены и т.д.

   Оптимальным является способ доставки противомикробного препарата непосредственно в зону воспаления без выраженных системных эффектов. Учитывая анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевого региона (в частности,  протекание ИВЗ без выраженного системного ответа организма, ограниченность форм, хорошая лимфо- и гемоциркуляция) возможно прицельное воздействие на очаг воспаления. Одним из наиболее перспективных путей регионарного воздействия на очаг воспаления является эндолимфатические введение противомикробных средств. Во-первых повышение концентрации антибиотика в лимфе приводит к санации очагов хронической инфекции в лимфатичесмких узлах; во-вторых, медленный ток лимфы приводит к насыщению тканей противомикробным препаратом; в-третих, создание МПК в тканях не приводит к выраженному повышению концентрации препарата в крови, так как путь лимфы весьма длитетелен и концентрация падает пропорционально приближению к месту впадения лимфатического сосуда в кровяное русло; в-четвертых, существует выраженный постантибиотический эффект, связанный с доставкой антибиотика в очаг воспаления нагруженными нейтрофильными лейкоцитами. В настоящее время известно 2 способа насыщения лимфатической системы противомикробнвми средствами: прямая и непрямая эндолимфатическая терапия (лимфотропная). При проведении прямой эндолимфатической терапии требуется катетеризация магистрального лимфатического сосуда, что сопровождается значительными техническими сложностями и практически неприменимо в условиях амбулаторно-поликлинической стоматологии.

   Наибольший интерес представляет метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ). В основе предлагаемого способа лежит закон Старлинга, говорящий о том, что кристалоидные вещества всасываются преимущественно в кровеное русло, а коллоидные вещества - в микролдимфатическую сеть. При изменении состояния основного вещества соединительной ткани гиалуронидазой происходит гидратация и всасывание жидкости в микролимфатическое русло. Если при этом сочетать введение гиалуронидазы с противомикробным средством, то возможно добиться поступления антибиотика в лимфу в достаточном количестве.

    При необходимости возможно сочетание путей введение противомикробных препаратов для достижения различных целей (лечение одонтогенного сепсиса, распостраненнх флегмон, ИВЗЧЛО у иммуносупрессивных пациентов и т.д.)

Таким образом, путями  преодоления химиорезистентности возбудителей ИВЗЧЛО являются:

• Разработка и внедрение современных протоколов антибиотикотерапии. Перспективным является появление принципиально новых препаратов с оригинальной химической структурой

• Разработка алгоритмов антибиотикотерапии для различных ИВЗ. Нецелесообразно использование "унифицированных" схем противомикробного лечения групп заболеваний. Алгоритм должен составлятся, исходя из конкретной клинико-микролбиологической ситуации.

• Применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью.

• Внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии - отказ от инъекционных форм в амбулаторной практике, сокращение кратности инъекций в стационаре, применение таблетированных форм препаратов с однократных приемом (для обеспечения комплиентарности и уменьшения вероятности аллергических реакций), применение препаратов с выраженным постантибиотическим эффектом.

5. Алгоритмы противомикробной химиотерапии, принципы дифференцированого подхода к планированию антимикробной химиотерапии ИВЗЧЛО.

 
Рис.2 Алгоритмы противомикробной химиотерапии

1 Оценка тяжести течения заболевания и вычисление прогноза течения основывается на  оценке распространенности ИВЗ и соответствии воспалительной реакции организма. Для планирования лечения больных ограниченными формами на амбулаторном этапе лечения доступны к оценке следующие показатели:

• Температура тела

• Пульс

• Соотношение пульса к температуре тела (при повышении температуры на 1 градус пульс учащается на 10 ударов в минуту)

• Частота дыхания.

На амбулаторном этапе допустимо лечение больных со следующими нозологическими формами: острые и обострения хронических периодонтитов, острые периоститы, обострение хронических субмандибулитов после удаления конкрементов, профилактическое использование антибиотиков после оперативных вмешательств (удаление ретинированных и дистопированных зубов, цистэктомия, гранулемэктомия, имплантация опорно-удерживающих конструкций и т.д.).

Оценка тяжести больных распространенными воспалительными процессами основывается на топической диагностике гнойно-воспалительного процесса и анализе показателей гомеостаза (картина периферической крови, основные биохимические показатели) .

Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний М.М. Соловьева, Т.М. Алеховой (1997)

А. Оценка общих реакций организма в баллах

1.     Часота пульса

2.     Температура тела, С

3.     Лейкоциты, мкл/тыс

4.     СОЭ, мм/ч

5. Коэффициент =                        Нейтрофилы%        

                                      Лимфоциты,%+моноциты,%

 Б. Оценка инфекционно-воспалительного процесса в баллах в зависимости от его локализации, характера и распространенности

 В. Характер прогноза

Табл.1 Шкала прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний

 2. Определение культуральных свойств возбудителя, составление антибиотикограммы, оценка органолептических свойств экссудата

    Для планирования рациональной антибактериальной терапии необходимо произвести своевременный забор экссудата для бактериологического исследования. Для этого используются разнообразные транспортные среды, позволяющие доставить материал в бактериологическую лабораторию без потери жизнеспособности микроорганизмов. Одним из возможных вариантов является транспортная среда, производимая фирмой  “Copan®”.

Она предназначена для транспортировки а- и анаэробных микроорганизмов в течении 3-х суток. Для точности бактериологической диагностики необходимо произвести забор материала до  начала эмпирической противомикробной терапии. Мазок из раны производится тупфером, который помещается в гелевидную среду и в ближайшие сроки доставляется в лабораторию.

Традиционное бактериологическое исследование, включающее в себя идентификацию возбудителя и определение культуральных свойств занимает 4-5 суток, однако существуют различные экспресс-методы, позволяющие за несколько часов определить чувствительность микроорганизма к антибиотикам. При отсутствии результатов лабораторного исследования при лечении острых ИВЗ ЧЛО врач начинает эмпирическую противомикробную терапию до получения ответа. Однако, существует несколько способов более прицельного назначения антибиотика:

·       

 Для каждой нозологической формы характерен свой микробный пейзаж раны.

Таблица 2. Возбудители ИВЗ ЧЛО

• Внешний вид, запах, консистенция гноя позволяет предположить возможного возбудителя.

• Возможно произвести бактериоскопию с окраской по Грамму и назначить препарат в соответствии с групповой принадлежностью.

Таблица 3. Предполагаемая чувствительность микрофлоры в зависимости от данный бактериоскопии.

По результатам бактериологического исследования составляется антибиотикограмма, описывающая чувствительность микроорганизмов микробной ассоциации к антибактериальным препаратам.

Однако, возможно предположить чувствительность микрофлоры без видовой идентификация возбудителя. Мы предлагаем 3 возможных метода:

Во время оперативных вмешательств по вскрытию и дренированию очагов гнойной инфекции с помощью стерильного одноразового шприца.

Для микроскопического исследования гноя сразу после забора материала мы делали два мазка на предметные стекла. Один мазок окрашивали по Грамму, второй –для выявления эозинофильных лейкоцитов и аллергической этиологии воспаления дополнительно окрашивали по методу Романовскому - Гимзе. 

Аэробы представляют значительно большую опасность, чем анаэробы, что связано с их способностью быстро вырабатывать резистентность к антибиотикам. Наиболее быстро вырабатывают устойчивость стафилококки, в том числе и к новейшим антибиотикам. Процент устойчивых штаммов у этого микроорганизма составляет:

к  бензилпенициллину – 80-95%

к   тетрациклину – 70-85%

к  левомицетину – 30-55%

Накопительной средой для микроорганизмов, содержащихся в гное, был выбран сахарный бульон в стандартной разливке по 5 мл. В 4 пробирки с сахарным бульоном необходимо поместить 3 капли исследуемого материала и  инкубировать в термостате при температуре 37⁰С в течение 4 часов. Параллельно с этим, такое же количество материала засевается в чашку Петри с кровяным агаром и помещается в термостат для дальнейшей инкубации. 3 капли – это минимальное количество гноя, необходимое для увеличения количества микроорганизмов до субъективно видимого помутнения в пробирке с сахарным бульоном за 2 часа инкубации.

Через  2 часа пробирки достают из термостата, 1-ую пробирку оставляют контрольной, во 2-,3-и 4-ую добавляли по 1 стандартному диску с антибиотиком. Были выбраны антибиотики, наиболее  часто применяемые в челюстно-лицевой хирургии С-Пб ГМУ. акад. И.П.Павлова:

гентамицина сульфат, в концентрации 2 мкг/мл

оксациллина натриевая соль, в концентрации 2мкг/мл.

ампициллина натриевая соль, в концентрации 2 мкг/мл.

цефотаксима натриевая соль, в концентрации 6мкг/мл

 доксициклин гидрохлорид, в концентрации  2мкг/мл.

линкомицина гидрохрорид, в концентрации 3 мкг/мл

бензилпенициллина натриевая соль, в концентрации 2ЕД/мл.

 клиндомицин, в концентрации 0,4 мкг/мл.

Концентрации  антибиотиков подбираются исходя из минимальной подавляющей концентрации.

По истечении 4 часов пробирки необходимо извлечь из термостата, мутность каждой пробирки оценить визуально в «плюсах». Чем мутнее среда в пробирке-тем менее чувствиетелен к антибиотику возбудитель.

Так как степень мутности  является субъективным показателем, то мы ее доказывали с помощью фотоэлектроколориметра и компьютерной программы Adobe PhotoShop 5,0.

Фотоэлектроколориметром мы определяли оптическую плотность и коэффициент пропускания растворов в каждой пробирке.

Для оценки результатов в компьютерной программе Adobe PhotoShop 5,0 производилась съемка пробирок на цифровой фотоаппарат Sony Mavica, изображение переводилось в черно-белый вариант и оценивались в 2 моделях цветов – черно-белый (учитывался коэффициент К% - % черного цвета) и Lab цвет (учитывался коэффициент  L% - % яркости цвета). Измерение проводилось  в двух точках  и бралось среднее арифметическое значение.

Используя метод фотоэлектроколориметрии, фотографирование на цифровую фотокамеру, компьютерную программу Adobe PhotoShop 5,0, бактериологический и бактериоскопический методы мы выяснили, что:

1. Используя наш метод  за 4 часа можно получить предварительные данные о спектре чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в каждом конкретном случае. 

2. Степень мутности раствора является весьма достоверным признаком чувствительности  микроорганизмов к исследуемым антибиотикам.

3. Определение чувствительности  к антибиотикам возможно  без выделения чистой культуры микроорганизмов и их видовой идентификации.

 Это приводит к  значительному сокращению времени, необходимого для проведения тестов по классическим методикам и целенаправленной рациональной антибиотикотерапии и предотвращению возникновения лекарственной болезни.  

3 Выбор противомикробного препарата дозы и пути введения.

   Выбор противомикробного препарата или комбинации препаратов основывается на изложенных в соответствующем разделе принципах рациональной противомикробной химиотерапии. Главным ориентиром в выборе антибиотика является предположительная (или определенная) чувствительность и состояние больного. При оценке состояния больного, как «средней тяжести» и «тяжелое» нет необходимости ориентироваться на традиционно описываемые схемы перехода от более «легких» антибиотиков к более «тяжелым». Такая политика приводит к усугублению тяжести состояния,  распространению ИВЗ, нарастанию побочных эффектов от лечения. При ограниченных формах воспалительных заболеваний, при молодом возрасте пациента и при адекватности системы защитных сил организма больного возможен отказ от использования антибиотиков и назначение препаратов природного происхождения с противомикробной активностью.

При лечении больных на амбулаторном этапе возможен выбор между эффективными энтеральными формами антибиотиков и врачебно-контролируемым эндолимфатическим введением. Однако, при планировании лечения таблетированными формами, врач должен быть уверен в адекватности всасывающей способности ЖКТ, детоксикационной функции и т.д. Также необходимо учитывать фармако-экономические особенности, такие как соотношение стоимости лекарственного средства и дохода пациента, отношение пациента к той или иной социальной группе. При планировании терапии у пациентов пожилого и детского возраста необходимо учитывать возможность нарушения схемы приема препарата.

При лечении пациента в условиях стационара наибольшую важность приобретают: достижение  МПК и известные осложнения от лечения (дисбактериоз, псевдомембранозный колит, иммуносупрессия и т.д.).

Предлагаемый нами метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ) в амбулаторных и клинических условиях является одним  из путей решения этих проблем.

Методы регионарного лимфотропного введения антибактериальных препаратов в области головы и шеи.

Методы регионарной лимфотропной терапии предусматривают создание условий, когда введенный в организм лекарственный препарат из интерстициального пространства будет всасываться в лимфатическую систему. Для этих целей используют следующие приемы:

1. введение лекарственных веществ в подкожную клетчатку или в подслизистый слой с учетом максимального представительства там лимфатических капилляров и лимфатических узлов;

2. предварительное введение лимфостимуляторов (протеолитических ферментов) для изменения агрегатного состояния основного вещества соединительной.

При выборе мест лимфотропного  введения антибактериальных препаратов мы исходили из принципа регионарности на основании имеющихся литературных данных о строении лимфатической системы  челюстно-лицевой области с учетом анатомо-физиологического принципа лимфооттока.        

    Для направленного воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области угла и бокового отдела тела нижней челюсти (до уровня премоляров), а так же прилежащих к ней подъязычного, подчелюстного, крыловидно-челюстного и поджевательного клетчаточных пространств введение антибиотиков производили строго подкожно на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения (1). Поступление лекарственного препарата в область нижней челюсти представлено на лимфограмме .                

        При локализации патологического процесса в области подбородка и в подподбородочном пространстве инъекции  антибактериальных  препаратов осуществляли в подслизистый слой в проекции подбородочных отверстий нижней челюсти с 2-х сторон по типу инфильтрационной анестезии (4).

Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области верхней челюсти, верхней губы, подглазничной, скуловой, щечной областей  предложили лимфотропное введение  антибиотиков  подкожно в  носогубную складку (3) на стороне поражения (рационализаторское предложение №1228 от 07 октября 1998 года).

Возможно одновременное введение антибактериального препарата из 2-х и более точек в зависимости от конкретной клинической ситуации.

При выборе антибиотика мы руководствовались литературными данными о чувствительности наиболее частых возбудителей инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации, результатами собственных бактериологических исследований, характеристикой местного воспалительного процесса и оценкой органолептических свойств экссудата по В.А.Козлову (1988) и М.А. Губину (1998).

Для лечения больных основной группы применяли антибиотики бактерицидного действия в дозе 600 мг\сут линкомицина гидрохлорид, 80 мг\сут гентамицина сульфат ,  1000 мг\сут ампициллина натриевую соль , 1000 мг\сут цефазолин.

В качестве растворителя использовали 1-1.5 мл 0,5-1.0 % раствора новокаина, 0,5-1.0 % раствора лидокаина гидрохлорида,  изотонический раствор хлорида натрия.