ЯРЕМЕНКО АНДРЕЙ ИЛЬИЧ

Антибактериальная терапия острых инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пожилых

Инфекционно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области встречаются в настоящее время достаточно часто. По нашим данным 3-5% госпитализированных в клинику больных относятся к группе пожилых людей ( старше 65 лет ). Клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса при этом нередко скудны и атипичны. К обострению очагов хронической одонтогенной инфекции предрасполагают возрастные изменения в различных органах и тканях. При лечении таких больных следует учитывать возрастные особенности фармакокинетики препаратов, избегать необoснованного назначения препаратов широкого спектра действия и бактериостатических, слишком коротких или длительных курсов лечения. Оптимальными антибактериальными средствами первого ряда для лечения данных заболеваний у пожилых являются цефалоспорины III поколения. [1,2].

 

Факторами, предрасполагающими к утяжелению течения инфекционно-воспалительного процесса являются:

• нарушение сознания;
• снижение иммунитета;
• сопутствующие хронические заболевания;
• постельный режим;
• длительная госпитализация.

Диагностика инфекции. У пожилых инфекционно-воспалительный процесс часто сопровождается скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, слабовыраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза).
Иногда воспалительный процесс у пожилых больных в стационаре протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.
Предрасполагающие факторы. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому обострению одонтогенной инфекции у пожилых.
Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности IgM и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, сознания, недостаточная личная гигиена, высокое влияние изменения погодных условий.
Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамического эффекта [4]. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.
Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.
Распределение. С возрастом в результате снижения массы тела и атрофии мышц уменьшается содержание воды в организме (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). Следовательно, у пожилых уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений у пожилых увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, так как нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста.
Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40 – 45%) и активности микросомальных ферментов. Это приводит к снижению уровня пресистемного метаболизма и I фазы метаболизма лекарств в печени. В результате снижается клиренс и повышается сывроточная концентрация тех антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, Клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, Изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).
Выведение. Большая часть антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом в результате атрофии коркового слоя почек снижается уровень клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год , после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам величина клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 10 лет), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины, полимиксины.
Сопутствующие заболевания cпособствуют обострению очагов хронической одонтогенной инфекции у пожилых и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов [5]. Наиболее опасные комбинации представлены в табл. 1.
Характер возбудителей. С одной стороны, у пожилых больных частыми возбудителями являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер) . С другой стороны, в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам) [7, 8]. Кроме того, у пожилых серьезной проблемой является суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне провдения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности пожилых к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

• необоснованном назначении препаратов широкого спектра действия;
• использовании слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения;
• применении препаратов бактериостатического действия;
• длительном (более 24 ч) применении антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Социально-экономические факторы, безусловно, играют не последнюю роль в возникновении трудностей при лечении пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет.
К перечисленному следует добавить, что использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно или они им противопоказаны (табл. 2).
У пожилых больных следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциального токсического действия может превышать благоприятный терапевтический эффект. Также у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как вследствие снижения защитных сил организма пожилых при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатических препаратов повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста с инфекцией челюстно-лицевой области в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

• антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
• стабильность препарата к бета-лактамазам;
• переносимость лекарственного средства;
• возрастные изменения фармакокинетики лекарств;
• удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь: желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования.

Этим требованиям не отвечают многие лекарственные средства, традиционно широко применяющиеся при лечении инфекционно-воспалительного процесса .Природные пенициллины неактивны в отношении многих вероятных возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии) [9].

• Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам.
• Цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.
• Аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах; препараты обладают высокой токсичностью.
• Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносятся и потенциально токсичны.
• Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие, высока встречаемость устойчивых штаммов.

Оптимальными антибактериальными средствами первого ряда для лечения инфекционно-воспалительного процеса челюстно-лицевой области у пожилых являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим. Эти препараты несмотря на длительное применение до настоящего времени сохраняют высокую эффективность, что подтверждают многочисленные исследования [1, 5, 10 – 13].

Так же в комплексное этиотропное лечение данной патологии целесообразно включать препарат из группы природных адаптогенов родиолу розовую, которая обладает собственными антибактериальными свойствами [17].

Таблица 1. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА [14]

При получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов возможно проведение целенаправленной терапии таблица 3

 

• тяжелое течение процесса при неизвестном возбудителе, особенно осложненной сепсисом;
• воспалительный процесс на фоне выраженного иммунодефицита;
• наличие микробных ассоциаций, выходящих на рамки действия имеющихся антибактериальных препаратов;
• наличие слабо чувствительных штаммов микроорганизмов;

Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами.
Эффективность назначаемого начального средства следует оценивать не позже, чем через 48 – 72 ч от начала лечения на основании уменьшения лихорадки, исчезновения ознобов и признаков интоксикации. Полная нормализация температуры может отмечаться в более поздние сроки (на 3 – 5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2 – 3 сут от начала лечения диктует необходимость замены антибактериального средства первого ряда альтернативным средством с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей.

Таблица 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, НАЗНАЧЕНИЯ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 7 – 10 дней (в реанимации – до 14 дней). Более длительное антибактериальное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения.
С целью снижения стоимости лечения больных в стационаре целесообразно (при возможности) проводить последовательную терапию, которая заключается в замене парентерального введения антибиотика (через 3 – 5 дней от начала лечения при стабилизации состояния больного) на прием препарата внутрь.

Таблица 3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ УСТАНОВЛЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Лечение инфекционно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы.

Литература:

1. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS. Initial antimicrobial treatment of hospital pneumoniae in adults: a conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-21.
2. Niederman MS. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia. Med Clin North America 1994;78:1123-41.
3. Yoshikava TT, Norman DC. Antibiotic therapy: What to consider when treating geriatric patients. Hosp Formul 1993;28:754-68.
4. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фармакокинетика. – М.: Медицина, 1985.
5. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет. Клинич. фармакология и терапия. – 1994;3: №2: 49-52.
6. Grossman RF. Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infections. Drug Invest 1993;6; Suppl. 1: 1-14.
7. Нью Г.К. Химиотерапия при инфекционных болезнях. – В кн.: Внутренние болезни, книга 3: пер. с англ. / под ред. Е. Браунфальда и др. М., Мед., 1993:78-115.
8. Hoffken G. Clinical requirements in the treatment of today’s respiratory tract infection. Respiration 1993;60: Suppl. 1: 3-9.
9. Goldstein F., Garau J. Resistant pneumococci: a renewed threat in respiratory infection. Scand J Infect Dis 1994; Suppl. 93: 55-62.
10. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны. – М.: Биоинформ, 1995.
11. Ball AP., Tillotson GS. Lower respiratory tract infection therapy – the role of ciprofloxacin. J Intern Med Research 1995;23: 315-27.
12. Inamatsu T. Treatment of pneumonia in the elderly with cefotaxime monotherapy: clinical evaluation. Eur Respir Rev 1994;4:329-32.
13. LaForce FM. Systemic antimicrobial therapy of nosocomial pneumonia: monotherapy versus combination therapy. Eur J Microbiol Infect Dis 1989;8:61-8.
14. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. – М., Ньюдиамед, 1996.
15. Дворецкий Л.И. Пневмонии – диагностика, лечение, геронтологические аспекты. – М., Ньюдиамед, 1995.
16. Conte JE. Manual of antibiotics and infectious diseases. Williams & Wilkins, Baltimore.
17. Яременко А.И. Дифференцированный подход к лечению одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе прогноза заболевания. – автореф.канд.дисс. 1998 г.