МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.АКАД. И.П.ПАВЛОВА
На правах рукописи
УДК 617.002-08-037(083.3)
ЯРЕМЕНКО
АНДРЕЙ ИЛЬИЧ
ПЛАНИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
14.00.21 - Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Санкт-Петербург, 1998
Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском Университете им. Акад. И.П.Павлова.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор М.М.Соловьев
Официальные оппоненты:
з.д.н, член.корр.РАМН,доктор медицинских наук,
профессор В.А.Козлов
доктор медицинских наук, профессор Г.А.Хацкевич
Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская Академия, Санкт-Петербург.
Защита состоится “__”___________1998г. В ___ часов
на заседании специализированного Совета Д.074.37.02 при СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (ул.Л.Толстого 6/8)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Университета по адресу: Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8
Автореферат разослан “___”___________________1997 г.
Ученый секретарь
специализированного совета,
доктор медицинских наук,
профессор В.Н.Трезубов
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойной инфекции, проблема лечения больных инфекционно-воспа-лительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи остается достаточно актуальной (Соловьев М.М., 1985, Шаргородский А.Г., 1985, Козлов В.А., 1988, Бажанов Н.Н., 1990, Соловьев М.М., Большаков О.П., 1997).
Интенсивное развитие антибактериальной терапии, совершенствование методов профилактики кариеса зубов не привели к существенному снижению заболеваемости одонтогенной инфекцией. Так удельный вес больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями составляет 10-20% от всех больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и 50% от всех больных в структуре госпитализации в челюстно-лицевые стационары (Шаргородский А.Г., 1985).
Поэтому совершенствование методов прогнозирования тяжести течения воспалительных заболеваний является наиболее актуальной задачей современной клиники неотложной хирургии (Козлов В.А., 1988).
Одним из путей повышения эффективности лечения стала разработка дифференцированного подхода к комплексному лечению больного острой одонтогенной инфекцией на основании объективной оценки тяжести течения и прогноза заболевания, с учетом особенностей реагирования организма на инфекционный очаг - по нормэргическому, гипо- или гиперэргическому типу.
Для современного уровня развития челюстно-лицевой хирургии характерно признание важной роли изменения функций защитных систем организма в исходе лечебного процесса.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить эффективность лечения больных одонтогенными воспалительными заболеваниями путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий фитоадаптогена родиолы розовой и внутрисосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера, оказывающих иммуномоделирующее действие, дифференцированного подхода к планированию лечения этой группы больных.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучено в эксперименте влияние родииолы розовой на культуру Staphyllococcus Aureus 668, E.Coli 1240 и Streptococcus epidermidis и на течение инфекционно-воспалительного процесса, вызванного Staphyllococcus Aureus. Проведена клиническая апробация препарата родиолы розовой, используемого в качестве компонента комплексного лечения больных острой одонтогенной инфекцией.
Разработан оригинальный комплекс лечебных мероприятий для лечения больных различных клинических групп, выделенных на основе прогноза заболевания. В схему лечения больных острой одонтогенной инфекцией с неблагоприятным прогнозом включено сочетание родиолы розовой и внутрисосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. На основании данных клинико-экспериментального исследования разработан и внедрен в клинику метод использования фитоадаптогена родиолы розовой и внутрисосудистого лазерного облучения крови в качестве компонента комплексного лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Предлагаемый дифференцированный подход к планированию лечения с включением в комплекс лечебных мероприятий препарата родиолы розовой и лазерного облучения крови позволяет сократить продолжительность лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и снизить число осложнений.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ:
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на хирургической секции научного Общества стоматологов Санкт-Петербурга 24 февраля 1995 г., на международной конференции “Биосвязь” 25-27 октября 1996 г. (Санкт-Петербург), на всероссийском симпозиуме молодых ученых 12-14 мая 1995 г. (Санкт-Петербург).
ВНЕДРЕНИЯ. Метод комплексного лечения больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с использованием растительного адаптогена Родиолы Розовой и внутрисосудистого облучения крови излучением гелий-неонового лазера внедрен в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им.ак.И.П.Павлова.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Работа изложена на 183-х страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 334 работы отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 фотографиями, 6 рисунками, 16 графиками и 22 таблицами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящее исследование проводилось на базе клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. ак. И.П.Павлова, НИЦ и кафедре микробиологии СПбГМУ.
Методика экспериментальных исследований.
Экспериментальные исследования растительного адаптогена родиолы розовой проводили in vitro и in vivo.
In vitro определяли чувствительность микрофлоры методом дисков к 15,30,45% отвару родиолы розовой, 15% раствору Оксациллина (стандартный диск ) и смесь 15% отвара родиолы розовой и 15% раствор Оксациллина в равных пропорциях. Были использованы стандартные патогенные штаммы Staphyllococcus Aureus 668, E.Coli 1240 и Streptococcus epidermidis, выделенные от больного с флегмоной дна рта. Штаммы высевались на Агар-Агар “газоном” по 6 чашек Петри на каждое лекарственное вещество в каждой из 3 проведенных серий. Чашки инкубировали при температуре 37 градусов Цельсия в течении 24 часов.
Для исследования свойств родиолы розовой in vivo в качестве системного препарата был проведен следующий эксперимент по оценке влияния препарата на течение острого воспалительного процесса в околочелюстных тканях у белых крыс, воспроизводимого по методике М.М.Соловьева и Т.М.Алеховой. Для эксперимента было использовано 40 крыс- самцов линии Wistar, весом около 250 гр. Поднадкостнично в область угла нижней челюсти слева им вводили 2 мл. взвеси суточной культуры патогенного St.aureus из расчета 2 млрд. микробных тел в 2 мл физиологического раствора. Животные были распределены на 4 группы..
1 группа животных получала 30% экстракт родиолы розовой по 1 мл. внутрь ежедневно, начиная с первого дня после введения микроорганизмов, при помощи пипетки. Препарат давали в течении 10 дней.
2 группе животных вводили Бициллин -5 50 000 ЕД в/м на 2 и 7 сут;
3 группа животных получала 30% экстракт родиолы розовой по 1 мл в день per os в течении 10 суток и Бициллин-5 в/м 50 000 ЕД на 2 и 7 сутки;
4 группа животных получала 30% спиртовой раствор по 1 мл per os 1 раз в день в течении 10 суток и 0.25% раствор новокаина в/м по 1 мл на 2 и 7 сутки эксперимента (контроль). Выведение животных осуществляли на 3, 7, 21, 28 сутки. Исследовались показатели клинического анализа крови, площадь деструкции нижней челюсти.
Клинические наблюдения.
Под наблюдением находилось 200 человек с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи. На основании оценки тяжести и прогноза течения заболевания (М.М.Соловьеву, Т.М. Алехова) больные были разделены по трем группам.
При лечении больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи с благоприятным прогнозом заболевания, при отсутствии у них отягощающих факторов использовалась следующая схема лечения:
При лечении больных инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с сомнительным прогнозом нами применялась следующая схема лечения.
Данная схема лечения была использована при лечении 30 больных с сомнительным прогнозом течения гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО.
При лечении больных с неблагоприятным прогнозом использовали следующую схема лечения.
Методика применения растительного адаптогена родиолы розовой в качестве компонента комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО.
В исследованиях использовался официнальный препарат родиолы розовой , представляющий собой 40 % спиртовой экстракт из корней родиолы розовой /золотого корня/.
Больные начинали принимать препарат со второго дня после поступления в стационар в дозе 10 капель натощак один раз в день. На третий день после начала приема адаптогена производилась повторно оценка тяжести состояния и прогноза заболевания в баллах. Если суммарный показатель в баллах существенно снижался, то лечение продолжали по этой же схеме. Если этот показатель оставался высоким, то доза адаптогена увеличивалась до 15 капель.
Методика применения внутрисосудистого лазерного облучения крови в качестве компонента комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО.
Применялся гелий-неоновый лазер низкой интенсивности ЛС-125. Параметры - длинна волны 633 нМ, мощность излучения на выходе световода 4 мВт. Облучение производится в течение 30 мин один раз в день через световод, введенный в периферическую или центральную вену. Минимальный курс составляет 3 сеанса, максимальный - 10.
Оценка результатов лечения.
При оценке результатов лечения больных с гнойно-воспалитель-ными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи использовались следующие параметры: продолжительность первой фазы раневого процесса (фазы гидратации); вовлечение в воспалительный процесс смежных клетчаточных пространств; дальнейшее распространение гнойного процесса по протяжению; развитие осложнений гнойно-септического характера: менингит, тромбоз мозговых синусов, сепсис, медиастенит; развитие рецидивов заболевания ( рожистое воспаления); развитие осложнений со стороны бронхо-легочной системы; оценка субъективных жалоб больного и оценка его самочувствия.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
1. Изучение влияния отвара родиолы розовой на рост микроорганизмов in vitro.
Антибактериальный спектр и свойства препарата родиолы розовой подавлять рост микроорганизмов не увеличиваются при увеличении концентрации. Различие между антибактериальным эффектом родиолы розовой и оксациллина несущественно, а при сочетании родиолы розовой с оксациллин мы наблюдали наибольший антибактериальный эффект.
Таким образом, в опыте in vitro показана антибактериальная активность 15% отвара родиолы розовой.
2.Изучение влияния отвара родиолы розовой на течение инфекционно-воспалительного процесса в области нижней челюсти у белых крыс.
У животных третьей группы все острые воспалительные явления купировались к 5-6 суткам, у животных второй группы - к 6-7, у животных первой группы - к 7-8 , и у животных 4 группы - к 7-10 суткам.
Влияние на лейкоцитарную реакцию бициллина и родиолы розовой является очень близким и разница между этими группами статистически не достоверна.
При анализе динамики СОЭ отмечен высокий рост СОЭ в группе животных, получавших антибиотик (8+0,6 мм/час) и в контрольной группе (7+0.2 мм/час), в то время как у животных, получавших родиолу розовую, статистически достоверного повышения СОЭ не наблюдалось.
Отмечено статистически достоверное отличие динамики показателей клинического анализа крови - содержание лимфоцитов, лейкоцитов, СОЭ у крыс всех групп.
Статистически достоверных различий площади деструкции костной ткани у крыс трех изучаемых групп выявлено не было. Величина этого показателя оказалась наибольшей у крыс контрольной группы.
Таким образом, в ходе эксперимента in vivo выявлено положительное влияние препарата родиолы розовой на течение инфекционно-воспалительного процесса у крыс, вызвынного поднадкостничным введением в область угла нижней челюсти патогенного стафилококка. Наибольший эффект получен от применения родиолы розовой совместно с бициллином-5. Антимикробный эффект при раздельном применении родиолы розовой и бициллина не имеет достоверных различий.
3. Клинические результаты применения растительного адаптогена родиолы розовой и внутрисосудистого лазерного облучения крови в качестве компонентов комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с благоприятным прогнозом, получавших родиолу розовую, составила 5 ± 1 суток. Это соответствует среднему сроку пребывания в стационаре подобных больных, которым проводилось лечение антибиотиками. Осложнений зарегистрировано не было. У всех 100 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с неблагоприятным прогнозом наступило выздоровление. При динамическом наблюдении за течением раневого процесса был отмечен переход во вторую фазу в среднем на 4 сутки, в то время как у больных контрольной группы, не получавших родиолы розовой и ВЛОК, - в среднем на 5-6 сутки.
При анализе динамики изменения количества лейкоцитов под воздействием различных компонентов комплексного лечения нами были получены данные, свидетельствующие о том, что нормализация содержания лейкоцитов статистически достоверно быстрее происходит при использовании сочетания родиола+лазер, чем у контрольной группы.
Применение лазера и родиолы дает быстрый иммунокоррегирующий эффект. Различие у этой группы является статистически достоверным с группой контроля.
Более быстрое снижение СОЭ наблюдалось у пациентов, получавших родиолу розовую + лазерное облучение крови.
При анализе динамики изменения коэффициента соотношения нейтрофилов и мононуклеаров, выявлено отчетливое дезинтоксикационное действие при сочетанном использовании родиолы розовой и лазера.
При исследовании динамики количества Т-лимфоцитов выявлено статистически достоверная разница между группой больных, получавшей ВЛОК + экстракт родиолы розовой и контрольной группой
Отмечена тенденция к повышению количества В-лимфоцитов под влиянием родиолы розовой и под влиянием ВЛОК .
Отмечено статистически достоверное уменьшение длительности пребывания в стационаре больных с неблагоприятным прогнозом, получавших в качестве компонента комплексной терапии экстракт родиолы розовой в сочетании с ВЛОК.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что экстракт родиолы розовой является эффективным препаратом при лечении больных с благоприятным прогнозом. ВЛОК является воздействием, направленным на нормализацию гомеостаза, особенно для борьбы с интоксикацией. Эти методы лечения потенциируют друг друга.
ВЫВОДЫ.
1. Для планирования комплексного лечения и объективной оценки эффективности его отдельных компонентов целесообразно распределять больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации по однородным группам с учетом данных прогноза заболевания.
2. В эксперименте in vitro по изучению влияния препарата родиолы розовой на микрофлору, часто являющуюся возбудителем острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, выявлено бактериостатическое действие этого препарата на St. Aureus, E. Coli, Str. Epidermidis, приближающиеся по интенсивности к действию оксациллина. При комбинации оксациллина с 15 % раствором препарата родиолы розовой выявлен их синергизм, наиболее выраженный в отношении St. Aureus.
3. В эксперименте на белых крысах выявлено благоприятное влияние приема препарата родиолы розовой внутрь на течение инфекционно-воспалительного процесса в области нижней челюсти, вызванного поднадкостничным введением культуры St. Aureus. У крыс, получавших этот препарат, местные проявления гнойно-воспалительного процесса и сдвиг гематологических показателей были выражены в меньшей мере, реже возникала деструкция костной ткани нижней челюсти, а средний показатель площади деструкции был достоверно ниже.
4. На основании анализа клинико-лабораторных показателей, характеризующих течение инфекционно-воспалительного процесса у больных, распределенных по сопоставимым группам с учетом прогноза заболевания, установлено благоприятное влияние приема внутрь препарата растительного адаптогена родиолы розовой в качестве компонента комплексного лечения.
5. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных ограниченным гнойно-воспалительным процессом с благоприятным прогнозом заболевания применение препарата родиолы розовой позволяет отказаться от применения антибактериальной терапии. У больных с сомнительным прогнозом заболевания целесообразным является сочетанное применение антибиотиков с препаратом родиолы розовой, антибактериальное действие которых характеризуется синергизмом. У больных распространенными формами гнойно-воспалительных и гнойно-некротических процессов челюстно-лицевой локализации целесообразно сочетанное применение родиолы розовой и внутрисосудистого облучения крови светом гелий-неонового лазера.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.