Сравнительная характеристика различных способов введения антибиотиков для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Лечение одонтогенных воспалительных заболеваний, предупреждение развития деструктивных форм остеомиелита челюстей, профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений переломов костей лицевого черепа, главным образом травматического остеомиелита, являются актуальными проблемами современной клинической челюстно-лицевой хирургии, особенно в северо-западном регионе России. Это связано, с одной стороны , с постоянно ухудшающимися экологическими условиями, снижением уровня жизни населения, что приводит к увеличению числа больных с исходным изменением иммунологической реактивности и наличием фоновой патологии. С другой стороны, бесконтрольное массовое применение доступных антибиотиков первых поколений привело к широкому распространению внутри лечебных учреждений и среди городского населения микробных штаммов, резистентных и полирезистентных к химиотерапевтическим препаратам.
Успех антибактериальной терапии зависит во многом не только от высокой активности применяемого препарата, чувствительности к нему микроорганизмов, но и от длительности сохранения оптимальной терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления.
Известно, что лимфатическая система активно вовлекается во все патологические процессы в организме. В нее из очага воспаления в первую очередь всасываются продукты распада клеток и нарушенного метаболизма, патогенные микроорганизмы, которые не только сохраняются, но и размножаются в лимфатических узлах с образованием токсических продуктов. Применяемые антибактериальные препараты не обладают литмфотропным действием, так как являются кристаллоидами и по закону Старлинга всасываются преимущественно в кровеносное русло. Традиционные способы введения антибактериальных препаратов (внутримышечный, внутривенный, энтеральный) сопровождаются частичным связыванием их с белками крови, дезактивацией лекарственных веществ в портальной системе печени, быстрым выведением из организма и не обеспечивают достижение необходимых концентраций препаратов в лимфатической системе без дополнительного увеличения доз, что может сопровождаться гепатотоксическим, нефротоксическим и органотоксическим эффектами. Возникающая под влиянием больших доз антибиотиков иммунодепресия оказывает негативное влияние на течение воспалительных и репаративных процессов.
Таким образом, санация лимфатической системы и повышение ее барьерной функции является актуальной проблемой при гнойно-воспалительных заболеваниях. В связи с этим наиболее перспективным является разработка методов эндолимфатической терапии.
Различают следующие способы лекарственного насыщения лимфатической системы
1. Прямая эндолимфатическая терапия с выделением и катетеризацией периферического лимфатического сосуда (антеградный способ) поверхностного лимфатического узла (интранодулярный способ) через грудной лимфатический проток (ретроградный способ)
2 . Непрямая эндолимфатическая терапия или лимфотропная в основе, которой лежит стимуляция регионарного лимфообразования (лимфодренажа) и локального лимфооттока без хирургического вмешательства. Способ был впервые предложен Ю.М.Левиным в 1984 году и получил дальнейшее развитие в работах Ю.Е.Выренкова, В.М.Буянова, К.Ю.Данилова.. Преимущественное поступление лекарственного препарата из интерстициального пространства в лимфатические капилляры обеспечивается методическими приемами, которые вызывают повышение гидростатического давления в области подкожной инъекции и использованием лимфотропных веществ (лидаза, трипсин, террилетин), изменяющих агрегатное состояния основного вещества соединительной ткани и увеличивающих проницаемость лимфатических сосудов. Следует отметить, что наибольшая концентрация препарата в лимфатических узлах и тканях патологического очага достигается при регионарном введении.
В настоящее время МРЛАТ в области головы и шеи широко используется в комплексном лечении абсцессов и флегмон. Однако, в доступной нам литературе мы не нашли четких показаний к выбору места инъекции в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса. Описанные способы лимфотропного введения препарата в область сосцевидного отростка височной кости и подбородочного отверстия нижней челюсти ранее не применялись для лечения остеомиелитов челюстей и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.
С 1997года по настоящее время метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ) мы применили в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. ак.И.Павлова для лечения 137 больных обоих полов в возрасте от 16 до 82 лет.
По нозологическим формам мы условно разделили пациентов на 5 групп:
Согласно схемам прогноза течения одонтогенных воспалительных заболеваний и развития инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти М.М.Соловьева и Т.М.Алеховой 58 пациентов имели благоприятный прогноз, 32 сомнительный и 23 - неблагоприятный; прогноз не учитывался у 24 пациентов.
При выборе мест введения антибактериальных препаратов мы исходили из принципа регионарности на основании имеющихся литературных данных о представительстве лимфатических сосудов и лимфатических узлов, путях лимфооттока в области головы и шеи.
Для направленного воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области угла и тела нижней челюсти, а так же прилежащих подчелюстного и поджевательного клетчаточных пространств введение антибиотиков мы производили подкожно на 1 см. ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости на стороне поражения. При локализации патологического процесса в области подбородка и в подподбородочном пространстве инъекция лекарственных препаратов осуществлялась в подслизистый слой в проекции подбородочных отверстий нижней челюсти с 2-х сторон. Для воздействия на инфекционно-воспалительный процесс в области верхней челюсти, верхней губы, подглазничной, скуловой, щечной областей мы предложили лимфотропное введение антибактериальных препаратов подкожно в проекции носогубной складки. При поражении околоушно-жевательной области и околоушной слюнной железы лимфотропное ведение антибиотиков мы выполняли подкожно в основание козелка уха. С целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в области угла и тела мы предложили использовать ранее описанный метод лимфотропного введения антибиотиков в проекцию сосцевидного отростка.
Для антибактериальной терапии мы использовали в суточной дозе гентамицина сульфат 80 мг., линкомицина гидрохлорид 300 мг, цефазолин – 1 гр., ампициллин – 1 гр. При выборе антибиотика мы руководствовались литературными данными о чувствительности наиболее частых возбудителей инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации, а так же результатами собственных бактериологических исследований, характеристикой местного воспалительного процесса и оценкой органолептических свойств экссудата по В.А.Козлову. В качестве лимфотропного вещества использовали лидазу в дозе 16-32 ЕД на 1 введение. Инъекции антибактериального препарата производили 1 раз в сутки, курс лечения 5-7 инъекций.
Метод регионарного лимфотропного введения антибиотиков мы применяли в качестве моноэтиотропной терапии при лечении одонтогенных и травматических остеомиелитов челюстей, абсцессов ЧЛО, при лечении 1-сторонних переломов в области угла и тела нижней челюсти, а так же в качестве компонен6та полиэтиотропной терапии при распространенных формах воспалительных заболеваний и для профилактики травматического остеомиелита при двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда.
Для оценки эффективности МРЛАТ мы провели сравнение клинико-лабораторных показателей пациентов основной группы с контрольной группой больных, получавших системную антибактериальную терапию. Результаты наших микробиологических исследований (мы изучали элиминацию антибиотика в ткани патологического очага методом диффузии в МПА и динамику микробной обсемененности раны) подтвердили литературные данные о более высокой концентрации антибактериального препарата в раневом отделяемом при лимфотропном способе введения по сравнению с внутримышечным. А так же впервые зарегистрировали высокую элиминацию антибиотика в костную рану и, как следствие этого, быстрое снижение ее микробной обсемененности.
Анализ клинических данных показал , что у пациентов основной группы с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями вторая фаза раневого процесса (фаза регидратации) наступала на сутки раньше, чем в контрольной группе; отмечалось сокращение длительности заболевания и уменьшение сроков нетрудоспособности. Развитие хронического остеомиелита челюсти отмечено лишь в одном наблюдении (2.4%).
У больных с переломами нижней челюсти мы не зарегистрировали нагноения гематом околочелюстных мягких тканей и травматического остеомиелита, в то время как, по данным литературы, инфекционно-воспалительные осложнения развиваются в 9-12% случаев переломов нижней челюсти при использовании системной антибактериальной терапии. Сращение переломов произошло в обычные сроки.
Количество осложнений в основной группе составило 5.2% (7 больных). Основным осложнением явилось формирование абсцесса околочелюстных мягких тканей, что на наш взгляд было связано с ошибками в эмпирической антибактериальной терапии, с неадекватным объемом хирургической помощи больным при поступлении, или с индивидуальными особенностями реактивности организма больного.
На основании данных литературы и собственных исследований можно сделать вывод, что МРЛАТ является высоко эффективным при лечении и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО. По сравнению с общепринятыми способами введения антибиотиков он имеет следующие очевидные преимущества:
Простота техники лимфотропного введения, доступность используемых лекарственных
препаратов, высокая эффективность позволяют рекомендовать метод в широкую клиническую
практику в стационарах и поликлиниках.