Возможность выполнения гранулемэктомии при обострении хронических периодонтитов

Гранулемэктомия с резекцией верхушки корня зуба является одной из самых распространенных операций, выполняемых в амбулаторной хирургической стоматологической практике. Методика оперативного вмешательства, предложенная C.Partch в 1899 году и усовершенствованная многими отечественными и зарубежными учеными подразумевает выполнение операции в “холодном” периоде. Обострение хронического периодонтита, по мнению В.Н.Балина с соавт. (1995), является противопоказанием к гранулемэктомии с резекцией верхушки корня. Операция выполняется в данном случае в два этапа – первый заключается в дренировании очага воспаления в костной ткани и околочелюстных мягких тканях (цистотомия или периостотомия), а второй – в радикальной операции после стихания острых воспалительных явлений. .

Эта тактика сформировалась под влиянием ряда факторов

В настоящее время в связи с развитием фармакологии анестетиков и анальгетиков появилась возможность адекватного обезболивания оперативного вмешательства, появление хирургических стоматологических установок, сочетающих вращение бора с внутренней и внешней подачей охлажденного антисептика, что снижает риск механического проникновения патогена в кость. Эти достижения позволили ряду авторов выполнять радикальное оперативное лечение в период обострения хронического периодонтита. Однако, отсутствие надежного противомикробного барьера заставляет либо оставлять рану открытой, либо выполнять операцию по типу Partch III. Эти методы имеют существенные недостатки: длительность послеоперационного периода лечения, рубцовая деформация преддверья рта, неприятный запах изо рта, часто встречающаяся гиперчувствительность к препаратам йода. Необходимость системного использования антибиотиков “широкого” спектра действия может привести к известным осложнениям противомикробной химиотерапии, что снижает ценность метода, ограничивает показания, требует госпитального лечения.

Это послужило основанием для проведения клинического исследования, целью которого являлось улучшение результатов хирургического лечения нагноившихся кист челюстей и хронических периодонтитов в стадии обострения путем включения в комплекс мероприятий лимфотропной антибактериальной терапии.

Непосредственно перед операцией выполняется внутривенная инъекция препарата “Ксефокам®” в дозе 8 мг. Это нестероидное противовоспалительное средство дает стойкий и высокий анальгетический эффект на время операции и в раннем послеоперационном периоде без развития сонливости и ухудшения дыхания. Проводниковая и инфильтрационная анестезия выполнялась препаратом “Ультракаин® DS-Форте”. Для оперативного доступа мы применяем традиционный углообразный разрез (рис.1), отслаиваем слизисто-надкостничный лоскут.

Рис.1 Разрез и формирование слизисто-надкостничного лоскута.

Далее, используя физиодиспенсер с охлаждение режущего инструмента антисептиком Хлоргексидин 0,002% и торцевую фрезу (рис.2), трепанируем наружную кортикальную пластинку в проекции верхушки корня зуба. Находящийся в цилиндре фрезы блок кости можно использовать для возмещения костного дефекта после измельчения и обработки антисептиками.

Рис.2 Торцевая фреза и блок кости

Эвакуацию гноя производили путем обильного орошения раны растворами хлоргексидина 0,002%, перекиси водорода 3% (рис.3).

 

Рис.3 Промывание раны растворами антисептиков и вид раны после эвакуации гноя.

Резекция верхушки корня (корней) и удаление грануляционной ткани проводится по традиционной методике с постоянным орошением раны растворами антисептиков. После завершения санационного этапа операции в костную рану вводится препарат “Стимул-осс®”, разработанный специалистами кафедры хирургической стоматологии Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова. Препарат состоит из гидроксилаппатита, хлоргексидина, вспененного коллагена и предназначен для оптимизации репаративного остеогенеза. (рис. 4).

Рис. 4 Упаковка препарата и полость, заполненная “Стимул-Осс®”.

Послеоперационная рана ушивается кетгутом с оставлением перчаточного резинового выпускника между швами на 1 сутки (рис.5).

 

Рис.5 Вид до операции и после наложения швов.

При выполнении гранулемэктомии и цистэктомии в большинстве случаев нет необходимости в назначении антибиотиков, однако в связи с высоким риском распространения инфекционно-воспалительного процесса в костной ткани челюстей при операции, проводимой на фоне обострения хронического процесса, назначение противомикробного лечения мы считаем целесообразным. Однако, применение системной антибактериальной терапии вообще, и в амбулаторных условиях, в частности связано с возможным риском развития осложнений (дисбактериоз, кандидоз, псевдомембранозный колиту, суперинфекция).

Для уменьшения риска развития побочных явлений мы предлагаем использовать метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии. Проведенные нами исследования показали возможность достижения терапевтической (минимальной подавляющей) концентрации антибиотиков в костной ткани. Для определения концентрации противомикробного препарата в костной ткани челюстей мы применили метод измерения диаметра зон подавления роста тест-культуры под дисками, пропитанными экссудатом из внутриротовой раны через 3 часа и через сутки после внутримышечной и лимфотропной инъекций (рис.6).

Рис.6 Зоны задержки роста тест-культуры под стандартным диском с гентамицином и фрагментом кости верхней челюсти, через 3 часа после лимфотропного введения 80 мг гентамицина сульфата в область носогубнойскладки на стороне воспалительного процесса.

С помощью титровочной кривой мы установили концентрацию антибиотика в костной ткани челюсти через 3 часа и через сутки после лимфотропного и внутримышечного введения . Концентрация препарата в костной ткани несколько превышала минимальную подавляющую и сохранялась до следующей инъекции.

В качестве противомикробных средств мы применяли Гентамицина сульфат в дозе 80 мг. ежедневно 1 раз в день и Цефазолин по 1 грамму. Антибактериальную терапию начинали за 2 часа до операции (время достижения терапевтической концентрации) и продолжали 3-7 суток в зависимости от выраженности явлений воспаления. Места инъекции определяли исходя из принципа регионарности ( область сосцевидного отростка, предушная обл, носо-губная складка (рис.7).

Рис. 7 Места лимфотропного введения антибактериальных препаратов.

Пациенты так же получают противоболевое лечение и ирригации полости рта растворами антисептиков.

Данный метод был применен при лечении 35 больных с обострениями хронического периодонтита резцов, клыков и премоляров в возрасте 18-58 лет. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. При анализе контрольных рентгенограмм через 6 месяцев у 34 пациентов отмечали восстановление костной ткани в области гранулемы (рис.8).

 

Рисунок 8. Рентгенограмма больного с хроническим гранулематозным периодонтитом 37 зуба до и через 6 месяцев после операции.

У одной пациентки через 18 месяцев после операции появилась патологическая подвижность, что потребовало удаление зуба.

Таким образом, современные способы обезболивания в сочетании с регионарной лимфотропной антибактериальной терапией позволяют выполнять гранулемэктомию с резекцией верхушки корня в период обострения хронического периодонтита, однако при определении показаний к операции необходим индивидуальный подход, учитывающий особенности реактивности организма больного, сопутствующую патологию и риск оперативного вмешательства.