СТРАХ ДОБРОВОЛЬНОЙ СТРАХОВКИ

После принятия Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в стране была введена бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Предполагалось, что основная часть расходов по содержанию лечебно-профилактических учреждений останется на бюджете, а средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) явятся дополнительными источниками финансов.

Признаем, что отечественная медицина повсеместно становится частично платной. Причем там, где ощутим недостаток финансирования здравоохранения через ДМС и легитимные платные услуги, стремительно развивается теневой рынок медицинских услуг.

В Хабаровском крае насчитывается не более 15 страховых медицинских организаций (СМО), и их участие в добровольном медицинском страховании весьма не достаточно. В то время как в системе ОМС края работает около 75 лечебных учреждений, у СМО установлены партнерские отношения лишь с несколькими частными клиниками, в большинстве своем стоматологическими, 10 детскими поликлиниками, 7 городскими больницами, 2 родильными домами и краевым кожно-венерологическим диспансером.

В 2002 г. объемы ДМС в крае составляли примерно 15,1 млн руб. и до настоящего времени существенно не изменились. По программам ДМС в стоматологических поликлиниках, так как они уже вошли в рынок, смогли накопить опыт в работе по платным услугам, запаслись необходимым оборудованием, устойчиво (до 70% платежей) трудится СК "Даль-Росмед".

С учетом условий российского налогового законодательства потенциал инвестирования в ДМС только промышленных предприятий Хабаровского края составляет около 670 млн руб. в год. Наши расчеты показывают, что самыми мощными страхователями по ДМС могли бы стать предприятия транспорта (до 148,4 млн руб. в год) и машиностроения (до 128,9 млн руб. в год).

Обратимся к методике ВОЗ, согласно которой ежегодно на нужды здравоохранения должно направляться не менее 5% от валового внутреннего продукта (ВВП) территории. В 2002 г. ВВП по Хабаровскому краю достиг около 96,7 млрд руб., что соответствует предполагаемым инвестициям в здравоохранение в размере 4,8 млрд руб. По данным Минздрава России, на теневой рынок медицинских услуг приходится около 35% от суммы средств, выделяемых на здравоохранение. Следовательно, цена теневого рынка медицинских услуг в крае составляет примерно 1,69 млрд руб. в год. Не правда ли, весьма соблазнительно направить эти ресурсы, а также потенциал по добровольному медицинскому страхованию предприятий края дополнительно в отрасль, увеличив годовой бюджет краевого здравоохранения до 7,2 млрд руб.?

Что такое "страховая зарплата"

По нашему мнению, задачи освоения финансового потенциала ДМС по плечу крупным страховым медицинским организациям, работающим одновременно в ОМС и ДМС. Однако развитие медицинского страхования сдерживается в Хабаровском крае нечеткостью нормативно-правовой базы, регламентирующей полномочия, права и ответственность участников взаимодействия систем ОМС и ДМС в едином страховом поле.

По-видимому, из-за отсутствия координации в законодательной сфере могла появиться в проекте нового закона об ОМС преждевременная, по нашему мнению, декларация о возможности выхода предприятий из системы ОМС, принявших решение о полноценном альтернативном участии в ДМС. Эти шаги, с одной стороны, противоречат принципам солидарности, на которых строится медицинское страхование, а с другой - ведут к неуправляемости участия предприятий в этом процессе. Либо они уйдут из ОМС и не придут в ДМС, либо, войдя в ДМС, незаметно покинут систему позже, но в ОМС уже не вернутся.

СМО, "бегущие" из ДМС и оставляющие незаполненным освоенное страховое поле, наносят значительный экономический и моральный ущерб как застрахованным, так и лечебно-профилактическим учреждениям. Например, распад СК "Дальневосточная" принес только одной хабаровской краевой поликлинике убытки в размере 30 тыс. долл. Понятно, что необходимы гарантии и защита застрахованных, ЛПУ и страхователей от скоропостижного исчезновения СМО.

В "дырах" правового поля находят пути многие нарушения. Отсутствие разделения полномочий между ОМС и ДМС порождает проблемы двойного финансирования в лечебных учреждениях. По словам работников СК "Даль-Росмед", в Хабаровске нередки факты сговора между страховщиком и страхователем, когда заключаются фиктивные договоры на 1-2 месяца, а по истечении срока все застрахованные получают так называемую страховую зарплату под видом возврата страховых взносов. Истинная цель заключения таких сделок - уход от уплаты налогов и других обязательных платежей

На практике в ЛПУ, одновременно работающих в ОМС и ДМС, возможно существование нескольких вариантов одной и той же медицинской услуги, показанных определенной группе пациентов и отличающихся друг от друга возможностью применения в них, например, альтернативного ряда лекарственных средств - от сравнительно малоэффективного, дешевого и доступного до высокоэффективного, дорогостоящего и труднодоступного.

Здесь врач вполне может назначить пациенту любой из названных вариантов такой услуги. А методов контроля за адекватностью назначения лучших услуг "своим" и посредственных "не своим" пациентам сегодня не существует. Это ли не тепличные условия для нарушения равенства между пациентами при получении медицинской помощи, которая должна быть по объему и качеству одинаковой для всех?

Управление и контроль возможны при наличии и соблюдении врачами соответствующих стандартов медикаментозного лечения, но такими необходимыми типовыми образцами наше практическое здравоохранение вооружено пока не в полной мере. Важно заметить, что стандарты должны быть строго дифференцированы по ОМС, ДМС и платным услугам. В высокоразвитых странах, например в Австрии и Франции, дифференциация происходит на уровне контрактов врачей с системой социального страхования, в условиях страхования профессиональной ответственности медработников со стороны медицинских ассоциаций, с применением персонифицированного учета по электронным картам всех параметров оказанных медицинских услуг каждым врачом каждому пациенту. К этому путь небыстрый, но к нему нам надо стремиться.

Внесите сокращения в правила!

Возможно ли безвозмездное изъятие средств из программ ОМС для покрытия затрат по ДМС? Увы, да. Тезис "не подменять ОМС институтом ДМС" в ЛПУ не реализуется. Сегодня лечебно-профилактическое учреждение в состоянии бесконтрольно регулировать потоки средств из обоих источников. Не исключено, что страховщик позволит себе без ведома страхователя закрыть на это глаза, если с больницей или поликлиникой по двум видам страхования работает одна СМО. Однако в правовом аспекте у застрахованных и страхователей по ДМС могут возникнуть вопросы: в какой степени они безвозмездно будут дофинансировать программу ОМС и как снизятся качество и доступность медицинских услуг по ДМС?

С одной стороны, следуя принципам ст. 41 Конституции, государство не должно давать согласие на "ущемление" бесплатности медицинской помощи в пользу ДМС, закрепив этот принцип в Программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством РФ. С другой - своим постановлением № 210 от 19.03.01 правительство утверждает перечень медицинских услуг, "...суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщиков учитываются при определении суммы социального налогового вычета". Данный перечень явно платных услуг во многом дублирует бесплатные виды медицинской помощи, указанные в программе государственных гарантий. Спрашивается, по каким же правилам гражданам гарантированы их права?

Если нет возможности достичь сбалансированности финансирования и объемов медицинской помощи, заложенных в программе государственных гарантий, то, очевидно, должно последовать сокращение программы по объему и видам медицинской помощи. В таком случае принцип привлечения ДМС в части обеспечения застрахованных медицинской помощью сверх обязательств ОМС будет обоснован. Другими словами, законодательство должно непротиворечиво регламентировать и конкретизировать правила формирования программ ОМС и ДМС, условия оказания медицинской помощи по этим программам, дифференцированные медицинские и ресурсные стандарты.

"Монополис" - разрушитель принципов

Ведомственные СМО, например СК "Дальжасо", имеют возможность "волевого" привлечения в страховое поле страхователей, ибо в противном случае для них может быть искусственно снижена доступность в получении медицинской помощи.

Ряд действующих в Хабаровском крае технологий ДМС не соответствует законодательству. При непонимании принципов страхования или умышленном искажении правил ДМС многие ЛПУ краевого центра (например, поликлиника № 3, больница водников), связанные взаимными интересами с некоторыми СМО, перешли на применение разовых страховых полисов, их называют "монополисы". И, таким образом, преспокойно экономят на уплате некоторых налогов. Количество платных услуг в крае увеличилось в 2002 г. по сравнению с 1998 г. более чем в 2 раза, а оборот финансовых средств по "монополисам" вырос почти в 3 раза. Только в 2000 г. он составил более 2 млн руб.

Практика применения "монополиса" под видом ДМС, где СМО играет роль всего лишь некоего посредника, подразумевает высокую вероятность двойного платежа за один и тот же вид медицинских услуг; нарушение принципа добровольности, отсутствие факта расчета и явочный характер страхового взноса, величина которого совпадает со стоимостью и со временем оказания медицинской услуги, и, наконец, скрытую систему платных услуг, не подпадающую под ограничения соответствующих законодательных актов и налогообложения. Немаловажно и то, что при этом пациенты не только теряют права на защиту от некачественной медицинской помощи, но и лишаются определенных, законодательно установленных финансовых компенсаций. Уже два года работает закон о налоговой льготе, позволяющий каждому российскому налогоплательщику иметь социальный налоговый вычет за оплаченную им медицинскую или лекарственную помощь. По "монополису" это не получится - он не является для налоговых служб документом, подтверждающим оплату фактически оказанных медицинских услуг.

Технологии фармакологического страхования, практикуемые СМО и ошибочно воспринимаемые в территориальном здравоохранении как ДМС, не соответствует медицинскому страхованию, потому что субъектом страхования выступает не ЛПУ как производитель медицинских услуг, а аптека, являющаяся субъектом лекарственного обеспечения процессов медицинской помощи.

Можно говорить об отсутствии принципов страхования в широко практикуемых СМО технологиях приобретения медицинской техники за свой счет с постепенным возвратом вложенных финансовых средств, осуществлении инвестирования в повышение квалификации медперсонала, закупки дорогостоящего спецоборудования, запасных частей к импортной аппаратуре, медицинского инструментария, изделий медицинского назначения и т. п.

Многие СМО работают в нерисковой области медицинских услуг, таких как лабораторная и функциональная диагностика, рентгенологические обследования и т.д. В современных системах медицинского страхования не развито управление рисками предрасположенности застрахованных к тем или иным недугам, а потому не стимулируется сопротивляемость организма людей факторам, приводящим к болезни. Сегодня нет четких определений рисков в этой области страхования. Например, государственная налоговая служба (1997 г.) отмечала, что в договорах ДМС страховой компании "АСКО-мед" страховым событием считалось "сохранение здоровья", не подтверждавшееся соответствующим медицинским заключением, а потому не являвшееся объектом медицинского страхования. Такие договоры нельзя оценивать как относящиеся к рисковому страхованию. Однако Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг ОК 004-93 под шифром 6611020 определяет "Услуги по страхованию здоровья".

В условиях упомянутого правового "разнобоя" весьма проблематично вести речь о безусловном доверии пациента к ДМС. А между тем возвращать такое доверие необходимо. Тем более что растущие потребности жителей края в качественных медицинских услугах требуют адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики на основе медицинского страхования.

Минусы перевешивают плюсы

Еще в начале пути мы хотели, как лучше, и не включили в территориальную систему независимые медицинские страховые компании. В чем заключался выигрыш? Мы получили определенную экономию финансовых средств и гарантии охвата страхованием всего населения края своими филиалами. Однако недавно одна из страховых медицинских организаций обрела лицензию на право выполнять свою деятельность по ОМС и потребовала от нашего фонда реализации этого права.

Будем объективны: совместное страхование ОМС и ДМС в рамках одной СМО снимает некоторые острые проблемы, возникающие в отношениях между филиалами территориального фонда ОМС и страховой медицинской организацией. А при разделении базовых - по ОМС и дополнительных - по ДМС услуг диагностики на общем оборудовании, предоставлении усиленного питания в условиях общего пищеблока, обеспечении дорогостоящими медикаментами при общей больничной аптеке и т. д. они возникают.

И все же у нововведения, которое не за горами, на наш взгляд, гораздо больше минусов, чем плюсов. На какой-то период дестабилизируется отлаженная за 10 лет система ОМС, эффективно работавшая без СМО, иным станет порядок утверждения Законодательной Думой Хабаровского края бюджета краевого фонда ОМС на очередной календарный год. Изменится централизация учета движения страховых полисов, появятся риски дублирования оплаты за одного и того же пациента с разными полисами, разделится отчетность в ЛПУ по линии ОМС, а также цельная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных, возрастут расходы нашего фонда на содержание новых структур. Все это - неизбежные потери в бюджете здравоохранения края, и без того скудном.

Но буква закона не позволяет чинить преграды посредникам на финансовых путях, пожелавшим реализовать свои возможности за государственные деньги. Мы в начале пути к симбиозу ДМС и ОМС в руках одного страховщика. Такого нет в других странах. Видимо, это очередное чисто российское изобретение.

Нариман ХАЛИЛОВ,

исполнительный директор

Хабаровского краевого фонда ОМС.