Россияне должны жить долго
В очередном, пятом Послании Федеральному Собранию 26 мая 2004 г. Президент РФ объявил главные приоритеты страны - каждому должны быть доступны жилье, образование и достойное медицинское обслуживание. Впервые за последние четыре года, прошедшие после своего первого обращения к ФС, он сказал о трагичности демографической ситуации в стране: "Сегодня по важнейшим показателям здоровья Россия уступает многим странам. Так, продолжительность жизни у нас на 12 лет ниже, чем в США, на 8 лет - ниже, чем в Польше, на 5 лет - ниже, чем в Китае. Прежде всего, это связано с высокой смертностью в трудоспособном возрасте. Мы должны снизить уровень смертности, увеличить продолжительность жизни людей. Преодолеть демографический спад. Уже в ближайшем будущем мы можем столкнуться с нехваткой рабочей силы..."
Все прошедшие годы наш президент, видимо, надеялся, что либо ситуация сама собой улучшится, либо современная наука и практическая медицина предложат эффективные меры преодоления бедственного положения. Увы, этого не последовало. Из-за продолжающейся сверхсмертности, по подсчетам ученых, в течение первого президентского срока В.Путина государство потеряло более 1,5 млн человек. И это неудивительно. Во времена войн, чудовищных репрессий, перманентных реформ счет потерь "людского потенциала" велся аж десятками миллионов! Видно, так издревле заведено на Руси, что при всяких режимах народ рассматривался как "неисчерпаемый ресурс". Оттого и шел "в расход" без особого сожаления.
Только теперь, когда стало ясно, что очень скоро мы столкнемся с нехваткой рабочих рук и неоткуда будет брать средства даже для выплаты пенсий находящимся на так называемом заслуженном отдыхе, мы вдруг спохватились. Оно и понятно - пока гром не грянет, мужик не перекрестится.
В такой ситуации непроизвольно напрашивается больной и, наверное, вечно живой для России вопрос: "Что делать?" Попытаться ответить на него мы попросили доктора медицинских наук, кандидата философских наук, академика РАЕН, профессора кафедры здорового образа жизни и философии РМАПО, руководителя лаборатории системных исследований здоровья Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ Игоря ГУНДАРОВА.
- Игорь Алексеевич, общественный совет по качеству жизни, ученым секретарем которого вы являетесь, разработал и на днях собирается представить в Государственной Думе концепцию экстренных мер по преодолению гуманитарной катастрофы в Центральном федеральном округе. Чем вызвано появление этого документа?
- Ни для кого не секрет, что в последние годы мы являемся свидетелями процесса стабильной депопуляции россиян, прежде всего людей трудоспособного возраста. В структуре причин потерь в первую очередь выступают инфаркты миокарда, инсульты мозга, злокачественные новообразования, другие неинфекционные заболевания. Ситуацию можно описать так, как это сделали вы - в течение четырех последних лет потеряно более 1,5 млн человек. Но эту картину можно представить иначе - идет битва, и мы, находясь в окружении, теряем полуторамиллионную группировку молодых, здоровых, трудоспособных людей. Сколько российских семей никогда не дождется родных и близких, сколько вдов и сирот появятся по всей Руси великой! Мы "затаскали" слова и понятия, перестали ценить значимость и самоценность великого Божьего дара - каждой человеческой жизни.
Наши исследования показали, что традиционные медицинские факторы риска не играли существенной роли в ухудшении здоровья. Экологическая ситуация в последнее время только улучшилась. Алкоголизация населения оставалась на уровне 80-х годов. "Вклад" экономических факторов и дистресса в динамику смертности не превышал 20-25%. Главной причиной сверхсмертности послужило духовное неблагополучие и ухудшение качества жизни. Поэтому даже некоторое улучшение экономической ситуации за последние четыре года не смогло повлиять на психодемографическую ситуацию. Если самый страшный "пик смертности" в 1994 г. составлял 15,7, то в 2003 г. он достиг максимальной величины - 16,4 случая на 1000 жителей.
Особенно драматичное положение в 16 субъектах РФ, большая часть которых расположена в Центральном федеральном округе. Скорость вымирания в них составляет 1,01-1,55% в год. При таких темпах около половины населения Центрального региона исчезнет в течение ближайших 32-49 лет! Возглавляют этот печальный список Тульская, Тверская, Ивановская, Смоленская области. А "лидером" выступает Псковская, где время "этнического полураспада" сократилось до 32 лет. Через этот срок население тут сократится наполовину, а значит, не будет рабочих рук, обезлюдеют села, закроются школы, детские сады. В экологии такие уровни депопуляции считаются угрожающими существованию биологического вида, в том числе и вида Homo sapiens. Это подтверждает наличие в данных территориях гуманитарной катастрофы. Трагичность положения ЦФО, обладающего наибольшим политическим весом и благополучного в экономическом отношении, подчеркивает сравнение с наиболее бедными регионами. Надо бить в колокола. Однако ни РАМН, ни Минздрав, ни Госдума РФ, ни правительство ни разу не собирались по столь острой теме, которую обозначил президент. В результате не последовало адекватных действий, направленных на преодоление страшного демографического положения, не выработано эффективных оздоровительных и профилактических проектов.
- Современная медицина с ее новыми технологиями, совершенным оборудованием, достижениями в области фармакологии совершила мощный шаг вперед в лечении заболеваний. Тем не менее средняя продолжительность жизни людей не увеличивается. Почему?
- До сих пор мы, медики, ведем борьбу со следствием, вместо того чтобы заниматься устранением причин. Для этого надо активно принимать профилактические меры. Одни клиницисты не в состоянии решить проблему. Если же в целом взглянуть на лечебную медицину, окажется, что слишком многое здесь делается непрофессионально. Наши реформы зачастую непродуманны. Например, нам навязывают поголовно число сокращать стационарных коек, ведь в расчете на 100 тыс. населения у нас их больше, чем на Западе. Однако при расчете потребности в них за основу следует брать не здоровую популяцию, а численность больных, которых у нас значительно больше.
Или, например, анализируя принципы страховой медицины, я обнаруживаю, что она устроена таким образом, что совершенно не заинтересована заниматься профилактикой. Доктору выгоднее не предупреждать заболевания, а лечить, плодить "хроников", ведь тем самым он больше заработает.
Нам говорят, что страховая медицина обеспечивает дополнительное финансирование. На самом же деле этот фонд формируется за счет отчислений 3,6% от заработной платы. Какова в этом заслуга фонда? Отчисления - бюджетные деньги, которые вполне можно направлять непосредственно в здравоохранение, минуя посредника в лице ФОМС. А если допустить, что не будет страхового фонда, неужели эти средства перестанут отчислять? Конечно, нет. При этом западный опыт показывает, что до 30% средств направляется на внутренние потребности фонда. Это в США, а у нас, наверное, больше... Еще одна часть от суммы отчислений поступает в страховые медицинские компании, то есть в руки таких же посредников, которые в свою очередь часть средств используют для собственных "внутренних нужд". И в результате вместо 3,6% остается около 1%.
Кстати, и в профессиональном отношении заслуга страховых компаний не столь уж значима. Достаточно поговорить с любым участковым врачом, который клянет их за бюрократизацию, формализацию отношений, писанину, отсутствие инициативы... Мне могут возразить, что через институт экспертов они ведут контроль качества медицинской помощи. Но частенько в роли эксперта выступает тот, кто ближе к главному врачу или руководителю здравоохранения. Подчас такой специалист, который уже давно не заглядывал в брюшную полость, "по бумажке" оценивает работу полостного хирурга.
В целом, в финансовом отношении эта модель значительно затратнее. От нее не выигрывают ни врач, ни пациент. Более того, пациент только проигрывает. Мы переходим к системе отношений поставщик услуг - потребитель услуг. Как в мясной лавке. Но такие отношения не характерны для отечественного здравоохранения, где врач всегда был вторым священником, которому можно открыть душу. Куда нас приведут такая технология и идеология реформирования отрасли? А ведь бюджетное финансирование, от которого мы с такой легкостью открестились, благополучно исповедуют Великобритания, Дания, Италия, Испания, Греция...
- Возвратимся к программе экстренных медицинских мер по профилактике сверхсмертности и повышению рождаемости. Помогут при ее осуществлении предложенные вами и хорошо зарекомендовавшие себя новые эффективные методы, в частности экспертные системы коррекции индивидуального здоровья ("ЭСКИЗ")?
- Говоря о концепции экстренных мер по преодолению гуманитарной катастрофы, надо заметить, что это система реально осуществимых мероприятий, способных преодолеть депопуляцию за 3-4 года. Разумеется, она включает комплекс не только медицинских, но и политических и социально-экономических мер, направленных на об5спечение достойных условий жизни населения. При этом мы не отказываемся от того богатейшего опыта, который накоплен отечественной медициной. Однако ставку делаем на широкомасштабные профилактические действия. Мы намерены использовать такое направление профилактической медицины, ориентированной на борьбу с основными неинфекционными заболеваниями, как популяционная стратегия, представленная системой санитарного просвещения по пропаганде здорового образа жизни. Не стоит забывать и о другом направлении, именуемом стратегией высокого риска, ориентированном на выявление людей с повышенными уровнями традиционных факторов риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение и т.д.) с целью их коррекции. Ну и конечно, предлагаем собственную программу - стратегию пропорционального риска (массовая индивидуальная профилактика). В ее основе лежит учение о резерве здоровья, согласно которому вероятность заболевания и смерти определяется не только силой внешних факторов риска, но и активностью внутренних факторов антириска. Для современной профилактической медицины недостаточно изучать причины заболевания, чтобы устранить их. Не менее важно и изучение причин незаболевания с целью их стимулирования.
В практическом здравоохранении это направление реализуется через использование методов оценки факторов дожития. К числу таких методов относится компьютерный комплекс "ЭСКИЗ". В рамках учения о резерве здоровья нами обнаружено, что среди трудоспособного населения доля людей с повышенным риском смерти, нуждающихся в профилактических мерах, составляет не более 10 человек на тысячу. Остальные 990 в возрасте от 30 до 64 лет обладают достаточным здоровьем, чтобы справиться с негативными влияниями среды.
Оказывается, несмотря на воздействие многих факторов риска, к счастью, люди обладают большим резервом здоровья. Это помогает им справляться с их негативным воздействием. Классический пример для меня - премьер-министр Великобритании У.Черчилль. Он был тучным, наверняка страдал от гипертонии, не вынимал сигару изо рта, любил коньяк, испытывал колоссальные нагрузки, не имел отпуска. И что? Дожил до 91 года, получил Нобелевскую премию. Выходит, он вел здоровый образ жизни, если под понятием ЗОЖ подразумевать не только вредные воздействия, но и объем резервов организма. Ведь если резервы оказываются больше, чем вредные воздействия, значит, человек ведет здоровый образ жизни. Поэтому образ жизни У.Черчилля можно назвать здоровым, так как он обладал большим потенциалом. Исходя из этого, мы должны решить задачу - условно говоря, разделить людей по группам: "Черчилль - не Черчилль". Соответственно, задачей здравоохранения становится скрининг лиц трудоспособного возраста для измерения количества их здоровья, чтобы выявить и оздоровить примерно 1% взрослых, которые являются ближайшими кандидатами на опасные для жизни заболевания. За счет такого фокусированного, "точечного" воздействия оздоровительные средства будут направляться тем, кто в них действительно нуждается, а не размазываться, как ложка каши по всей тарелке. Реализация стратегии пропорционального риска позволит многократно увеличить КПД профилактических вложений, что особенно важно при дефиците ресурсов. Для специалиста провести оценку риска сложнее, чем сделать, допустим, ЭКГ. Поэтому, если страховая медицина будет существовать, мы рассчитываем войти в эту систему. Используя методологию "ЭСКИЗ", врач будет заинтересован переключиться на профилактическую работу, которая станет достойно оплачиваться. Для внедрения массовой индивидуальной профилактики потребуется применение малозатратных технологий и общедоступных каналов взаимодействия с большими контингентами жителей. Их обслуживание можно проводить в отделениях и кабинетах медицинской профилактики при поликлиниках, в которые мы готовы поставить экспресс-методики. А еще у меня есть мечта открыть скрининг-кабинеты в метро, чтобы каждый человек в любой момент мог пройти оценку риска заболеваний и отслеживать динамику собственных рисков.
Уже сегодня у нас имеется дееспособная система. Прямо сейчас мы готовы наладить работу службы массовой индивидуальной профилактики. Есть все необходимые методики и технологии, приказы Минздрава, наша программа сертифицирована, в регионах имеется нужная инфраструктура, частично подготовлены специалисты. Единственным необходимым условием для внедрения в практику системы "ЭСКИЗ" является наличие политической воли верховной власти. Формирование службы массовой индивидуальной профилактики - это как раз то, что требуется для решения медицинских профилактических проблем. Иначе нам грозит гуманитарная катастрофа. Здравоохранение должно стать эффективной отраслью. Время подгоняет нас в поиске альтернативных решений. Если не затормозить негативные демографические тенденции, ситуация в отдельных регионах может распространиться на всю страну и 50% россиян, которые должны жить долго, просто-напросто вымрут. Сегодня мы оказались загнанными в угол. У нас всего два пути - либо мы попадем в "Красную книгу" истории, как исчезающий вид, либо примем альтернативное решение, которое имеется, и сможем действенно корригировать здоровье каждого человека.
Беседу вел Александр ИВАНОВ.