Профпатология: в карете прошлого далеко не уедешь
Профпатология, имея дело с профессиональными вредностями как этиологическими факторами заболеваний, находится в выигрышном положении по сравнению со многими разделами медицины. Она наиболее приближена к вредным условиям производства, а также к развитию экологически обусловленных заболеваний. Профпатология благодаря системе обязательных периодических осмотров оказывается ближе других разделов медицины к начальным проявлениям профессиональной и профессионально обусловленной патологии, что открывает возможности разработки мер их своевременной профилактики и лечения. Однако в авангарде медицинской науки профпатология не оказалась.
Нельзя назвать научным само определение предмета деятельности профпатологии - хроническое профессиональное заболевание, в возникновении которого воздействию неблагоприятных факторов производства или трудового процесса отводится "решающая, исключительная, преимущественная, преобладающая" роль. Ущербность подобной формулировки - в гипертрофии значимости внешнего как единственного фактора патогенности не за счет взвешенной оценки соотношения внешнего и внутреннего, когда внешнее действительно существеннее внутреннего (при тяжелой физической травме или особо вирулентных инфекциях), а за счет лишь односторонности представления о причине как об отдельно взятом факторе. Медицина в целом уже осудила такой узко практический взгляд на причинность, выстрадав, в конце концов, для себя устоявшееся в философии со времен Г.Гегеля диалектическое представление о причинности как о взаимодействии явлений (И.Давыдовский). Правда, в научных и теоретических изысканиях в профпатологии наметилась тенденция к изучению роли как внешних факторов (например, экологических), так и внутренних (врожденных, генетических), приведших к формированию эколого-генетической концепции профессиональной патологии (В.Артамонова). Однако выводы по изучению многофакторности развития профзаболеваний остаются вне нормативных документов, определяющих критерии экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией.
В век доказательной медицины профпатология позволяет себе пользоваться описательными характеристиками явлений, не озадачиваясь количественным выражением диапазона "решающей, исключительной, преимущественной, преобладающей" роли факторов производства в развитии профессиональных заболеваний. А ведь это крайне необходимого как для правильной профпатологической оценки ситуации при наличии у работника врожденной патологии, так и для научного разделения профессиональных и производственно обусловленных болезней. Из-за несовершенства методологических аспектов диагностики профессионального заболевания трактовка, например, компрессионных синдромов на фоне врожденных сужений спинномозгового канала у людей, занятых тяжелым физическим трудом, определяется больше эмоционально-волюнтаристскими установками эксперта, чем научно аргументированными.
Другой способ определения профессионального заболевания как состояния, не имеющего себе эквивалента в общесоматической патологии в связи с предполагаемой 100-процентной этиологичностью для него только производственного фактора, оборачивается явно надуманными нозологическими построениями, идущими вразрез с принятыми в клинической медицине. Например, профпатология не признает профессиональный генез вертеброгенной патологии, ссылаясь на факт широкого распространения этого заболевания среди популяции, не подверженного физическому перенапряжению. Но, придерживаясь такой логики, надо отрицать существование профессионального травматизма, профессионального туберкулеза или гепатита, также широко распространенных у населения и без воздействия профессионального фактора. Почему профпатолог должен рефлекторные синдромы наделять статусом нозологической единицы, а нозологическую единицу, вызвавшую эти синдромы, считать сопутствующим заболеванием? И в то же время рефлекторные синдромы, то есть неврологическая патология, статистически шифруются как патология опорно-двигательного аппарата. Вот уж воистину, правая рука не знает, что делает левая!
Оценка этиологической фракции профессиональной вредности в развитии профессиональной заболеваемости сдерживается, как об этом постоянно пишут, многофакторностью влияний на состояния здоровья. Тем не менее концепцию оценки риска мультифакториальность природы изучаемых явлений почему-то не отпугивает. Удалось же в свое время количественно выразить удельный вес вклада здравоохранения, генетических и врожденных факторов, экологической составляющей и образа жизни в состояние здоровья. Удается же количественно оценивать степень экологического риска или развития профессиональной патологии на популяционном уровне. Конечно, многофакторная оценка на этом уровне представляется более простой, чем на уровне индивидуума. Но в профпатологии даже не предпринимаются попытки к количественному определению грани, отделяющей воздействие фактора, чреватого опасностью развития профессиональной патологии, от воздействия фактора, потенциального развитием профессионально и/или экологически обусловленной патологии.
При всей, казалось бы, очевидности единства механизма патогенного действия вредного фактора, будто то профессиональное, профессионально обусловленное или экологически обусловленное заболевание, между этими состояниями в профпатологии возводится "китайская стена", необходимая, вероятно, в плане социальном, правовом, экономическом и прочем, но отнюдь не в медицинском. Поэтому неудивительно, что изучение профессионально и экологически обусловленных заболеваний предпринимается по инициативе не столько службы профпатологии, сколько иных структур здравоохранения, по большей части не имеющих юридических прав на оценку причинно-следственных взаимоотношений между заболеваниями и вредными факторами производства.
Методологически ошибочно определение профессионального заболевания как "...результата длительно воздействия на работника вредного производственного фактора, повлекшего временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности" (постановление Правительства РФ № 967 от 15.12.2000 "Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний"). Профпатология не только молчаливо приемлет его, но и переняла это определение и ввела его уже в проекты своих нормативных документов. Потеря трудоспособности, как явление социальное, не может характеризовать сущность болезни как явление биологическое. Помимо далеко не безразличной для врачебного мышления путаницы представлений эта формулировка дезориентирует профпатологов в отношении диагностики профзаболевания и решения вопросов трудоустройства. А почему бы и в диагностику стенокардии или инфаркта миокарда как профессионально обусловленной патологии, например у горнорабочего, не ввести критерий работоспособности?! Смешивание биологического и социального свидетельствует о незнании философии, очень опасном при составлении нормативных документов и законодательных актов.
Другими бросающимися в глаза контрастами профпатологии с клинической медициной являются их противоположные представления о соотношении морфологического и функционального в сущности заболевания и тесно увязанные с ними критерии здоровья и болезни. Общая патология уже давно утвердилась в представлениях о развитии заболевания задолго до его клинического проявления, показав, что доступные клинической диагностике морфологические изменения означают не начало заболевания, а уже ту его стадию, с которой патологические изменения могут превращаться в самоподдерживающийся процесс безотносительно к воздействию этиологического фактора. Ультраструктурный уровень изучения патологии позволил отказаться от бытовавшего некогда в медицине представления о "предболезни", ориентируя врачей на изощренные способы как можно более раннего выявления морфологических отклонений, трактуемых как проявления болезни. Медицина (как и биология), будучи не в состоянии и сейчас объяснить значительную морфологическую избыточность организации человеческого организма (кроме умозрительного заключения о ее компенсаторности на случай количественной утраты структуры), тем не менее продолжает следовать эмпирически найденному Дж.Б. Морганьи и проверенному практикой морфологическому принципу диагностики заболевания, не полагаясь при этом на функциональное состояние.
Напротив, профпатология придерживается представлений о существовании предболезненных состояний, называя их вторым уровнем здоровья, группой риска, отдельными признаками воздействия того или иного профессионального фактора, хотя ни один нормативный документ по профпатологии не содержит научное определение этих состояний и критерии их отличия от первых признаков профессионального заболевания, с развитием которого дальнейший контакт с вредным фактором должен быть, естественно, прекращен. Однако даже при констатации факта возникновения профессионального заболевания профпатология не торопится с рекомендациями по прекращению воздействия на работника вредного профессионального фактора, если уже не как меры профилактики профзаболевания, то хотя бы как меры приостановки его прогрессирования. Профпатология кардинальным признаком профессионального заболевания признает лишь функциональные нарушения, лишающие работника трудоспособности. Поэтому при появлении начальных признаков заболевания, но еще без функциональных нарушений, излюбленным в профпатологии приемом выхода из ситуации является не диагностика профзаболевания, а словесный перевод работника в группу риска или группу с отдельными признаками воздействия того или иного профессионального фактора для динамического наблюдения с продолжением работы в прежних условиях труда. Причем в профпатологической литературе последних десятилетий отсутствуют публикации по безопасности для здоровья работников динамического наблюдения при продолжении работы в прежних условиях труда с начальными признаками заболевания. Лишь появление, к примеру, дыхательной недостаточности или выраженных нарушений слуха считается основанием для рекомендаций к прекращению работы во вредных условиях труда. Такой подход к оценке здоровья, когда начальные стадии заболевания включаются в рамки каких-то состояний, а не нозологических форм, ориентировка на функциональные нарушения при решении вопросов трудоустройства выхолащивают, по существу, профилактическое содержание профпатологии и сводят на нет всю работу по проведению периодических медицинских осмотров.
Профпатология, на словах отрицая отсутствие специфичности в воздействии профессиональных факторов, на деле предполагает ослабление их патогенности по мере увеличения продолжительности воздействия. Это проявляется в неоднозначности критериев при решении вопросов о возможности начала работы или ее продолжения в условиях воздействия профвредности. Например, люди, страдающие заболеванием опорно-двигательного аппарата, имеющие начальные проявления хронического бронхита или признаки начальной тугоухости, не могут быть приняты на работу в условиях повышенного воздействия шума, запыленности или физических нагрузок. Но сотрудник с развившимися у него начальными признаками негативного влияния перечисленных вредных факторов (отдельные признаки воздействия шума, отдельные признаки воздействия вибрации, группа риска по силикозу, или пылевому бронхиту) допускается к работе во вредных условиях труда. Ссылка на снижение риска развития профессионального заболевания при значительном стаже рабочих здесь неоправданна, поскольку этот феномен, ошибочно приписываемый повышению адаптивных способностей организма, в действительности вызван естественным отбором вредными факторами производства контингентов, изначально устойчивых к их негативному пролонгированному воздействию.
Ориентация в профпатологии на функциональный подход к диагностике - это не проявление извечного в медицине спора между морфологизмом и функционализмом, поскольку функционализм предполагает не игнорирование морфологического в патологическом, а только первоначальность появления функциональных нарушений. В терминологических же определениях профпатологии и практических установках налицо смешивание этиологии и сущности заболевания, смешивание явлений, образующих единство, но от этого не становящихся тождественными друг другу. Профпатология не торопится с рекомендациями прекращения воздействия вредных факторов на работника при появлении у него начальных отклонений в состоянии здоровья потому, что сводит сущность заболевания к его этиологии, отрицает возможность самоподдерживания и саморазвития патологического процесса уже безотносительно этиологии, наивно полагая, что одного прекращения работы во вредных условиях труда будет достаточно для обратного развития нарушений здоровья.
Архаичность устоявшихся в профпатологии методологических подходов к трактовке сущности заболевания, взаимоотношений этиологии и патогенеза, морфологического и функционального объясняет ее молчаливое согласие и попустительство "парапрофпатологическим" нормативным документам, в которых понимание здоровья и болезни носит не медицинский, а явно умозрительный характер.
Причина упрощенности методологических установок профпатологии видится в приоритетном (не паритетном!) тяготении ее к гигиеническим и санитарно-эпидемиологическим, а не клиническим аспектам медицины, уходящем корнями в ее далекое прошлое, когда факторы производства носили по большей части не вредный, а опасный, характер, и роль их (как внешнего) в возникновении заболевания явно преобладала над конституциональными задатками организма (как внутреннего). Исторически обусловленная односторонность профпатологического мышления, сводящая причинность заболевания к лежащему на поверхности и доступному для воздействия на него социальному фактору, оказалась, к сожалению, созвучной продолжительное время идеологически господствовавшим в обществе антропоцентрическим убеждениям. Однако времена изменились, и вместе с ними должны меняться дефиниции. Новое вино надо вливать в новые мехи!
Владимир РАЗУМОВ,
профессор, заведующий кафедрой профпатологии
ГОУ ДПО "Новокузнецкий Институт усовершенствования врачей",
руководитель отдела медицины труда
ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний
СО РАМН.