Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин

Нарушения мочеиспускания относятся к одним из наиболее распространенных причин снижения качества жизни у мужчин пожилого возраста. Эти нарушения могут проявляться как во время накопления мочи в мочевом пузыре, так и в процессе его опорожнения. Для объединения таких нарушений мочеиспускания используют понятие "симптомы нижних мочевых путей" (СНМП). По данным эпидемиологических исследований, СНМП отмечают около 30% мужчин старше 50 лет, при этом 8% из них в результате неэффективности медикаментозной терапии подвергаются хирургическому лечению по поводу инфравезикальной обструкции (ИВО).

Длительное время считалось, что  чаще всего СНМП являются следствием широко распространенной у мужчин старше 50 лет доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП), которая в результате увеличения простаты приводит к развитию ИВО. В этом случае такие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря как затрудненное мочеиспускание, снижение скорости потока мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря и т.п. вполне логично можно объяснить сужением просвета уретры за счет увеличенной массы предстательной железы. Однако у  пациентов с ИВО в результате ДГП клиническая картина часто сопровождается учащенным и ургентным (безотлагательным) мочеиспусканием, никтурией (прерывание ночного сна для мочеиспускания) и, иногда, ургентным недержанием мочи, которые нельзя объяснить только ИВО. Кроме этого, медикаментозное и хирургическое лечение, направленное на уменьшение ИВО, у 1/3 больных не приводит к избавлению от перечисленных выше симптомов нарушения накопления мочи. Таким образом, эти данные дают основание предполагать, что не только ИВО определяет клиническую картину у  страдающих симптоматической ДГП.

Патогенез

Проявления синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), характеризующегося в первую очередь ургентным мочеиспусканием в сочетании с ургентным недержанием мочи и учащенным мочеиспусканием или без них, в значительной мере совпадают с клинической картиной у пациентов с ДГП. Диагноз "гиперактивный мочевой пузырь" по определению исключает все возможные гормональные, метаболические и другие очевидные заболевания, способные привести к таким симптомам. В основе ГМП лежит детрузорная гиперактивность, которая раньше называлась "нестабильный мочевой пузырь", проявляющаяся в непроизвольном сокращении детрузора. В настоящее время существует две теории развития детрузорной гиперактивности - нейрогенная и миогенная. По причинам возникновения детрузорную гиперактивность разделяют на нейрогенную, встречающуюся приблизительно в 1/3 всех случаев, и идиопатическую, при которой причину выявить не удается.

Как и  в случае ДГП, частота ГМП резко увеличивается с возрастом. По некоторым данным, ГМП  страдают около 16% всего населения земного шара. В молодом возрасте ГМП чаще  встречается у женщин, однако в возрасте старше 60 лет среди больных преобладают мужчины. На сегодняшний день трудно объяснить такое половое перераспределение частоты ГМП, однако мы можем предположить, что определенную роль в увеличении  числа его случаев  у мужчин играет ИВО в результате ДГП.

ИВО и детрузорная гиперактивность часто сочетаются. По данным разных исследований, детрузорную гиперактивность выявляют у 40-60% мужчин с ДГП. Сегодня остается нерешенным вопрос о том,  является ли детрузорная гиперактивность следствием ИВО или это независимое состояние, возникающее в результате возрастных, ишемических, нейрогенных изменений либо других неизвестных причин.

В пользу взаимосвязи между ИВО и детрузорной гиперактивностью свидетельствуют результаты разных исследований у животных и человека, продемонстрировавшие увеличение в результате ИВО количества нервного фактора роста и, как следствие, гипертрофию нейронов парасимпатических ганглиев, частичную денервацию гладких миоцитов детрузора, повышение чувствительности мускариновых рецепторов детрузора и микроструктурные изменения гладких миоцитов детрузора в виде сближения клеточных мембран и образования межклеточных соединений (A. Elbadawi, 1993). В таких условиях любое спонтанное или спровоцированное сокращение отдельных миоцитов в результате "цепной реакции" приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. В целом на основании этих данных можно предположить, что ИВО ведет к изменениям иннервации детрузора и его сократительных свойств, способствуя увеличению силы сокращения и распространению спонтанных сокращений на весь детрузор. В результате такие изменения проявляются детрузорной гиперактивностью.

С другой стороны, аналогичные изменения выявлены и у больных, как у женщин, так и у мужчин, без ИВО (A. Elbadawi, 1998). Это дает основание полагать, что детрузорная гиперактивность у  пациентов с ИВО вследствие ДГП может развиваться независимо, как результат возрастных изменений детрузора.

Другой неясный вопрос: почему детрузорная гиперактивность развивается не у всех больных с ИВО? Считалось, что описанные выше изменения иннервации детрузора и его ультраструктуры являются компенсаторными для усиления сокращения детрузора с целью преодоления повышенного внутриуретрального сопротивления. В исследованиях на животных продемонстрирована прямая зависимость между степенью ИВО и частотой детрузорной гиперактивности. Однако в сравнительных исследованиях мужчин с ИВО в сочетании  с детрузорной гиперактивностью и без нее какие-либо значимые различия, за исключением возраста, не выявлены (J. Lee, 2004).

Диагностика у больных с сочетанием ДГП и ГМП должна проводиться по двум направлениям. Во-первых, необходимо составить четкое представление о состоянии предстательной железы, ее размерах, наличии ИВО, объема остаточной мочи и т.п. Для этого проводят стандартный комплекс исследований для диагностики ДГП, подробно описанный во многих руководствах. Во-вторых, диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление возможного ГМП.

В первую очередь необходимо выяснить подробный анамнез в отношении неврологических заболеваний, которые могут быть причиной нейрогенной детрузорной гиперактивности (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, вертеброгенные повреждения спинного мозга и т.д.). В случае подозрения на возможные неврологические причины детрузорной гиперактивности больным рекомендуют сделать  рентгеновское исследование позвоночника и при необходимости проконсультироваться у невролога. При наличии явных подозрений на вертеброгенные повреждения спинного мозга диагностический комплекс может включать компьютерную или магнитно-резонансную томографию позвоночника. Если по данным этих исследований имеются указания на возможные нарушения иннервации мочевого пузыря выше сакрального отдела спинного мозга,  выполняют специальные тесты в рамках уродинамического исследования, позволяющие провести дифференциальный диагноз между нейрогенной и не нейрогенной природой ГМП (см. ниже). Следующим этапом является оценка симптомов при помощи шкалы I-PSS и дневника мочеиспускания. Несмотря на то, что шкала I-PSS исходно разрабатывалась для оценки симптомов заболеваний предстательной железы, ее с успехом используют и у  пациентов с ГМП, так как она включает в себя вопросы, касающиеся  и симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря,  и симптомов нарушения накопления мочи. Дневник мочеиспускания, в котором пациенты отмечают частоту и объем мочеиспускания в течение 72 часов подряд, в ряде случаев является основным "инструментом" для постановки клинического диагноза ГМП до проведения уродинамического исследования.

После проведения лабораторных тестов, позволяющих исключить иные возможные причины ГМП, следующим этапом диагностики является уродинамическое исследование давление/поток. Детрузорная гиперактивность, лежащая в основе ГМП,  - это уродинамическое понятие, то есть ее можно выявить лишь при уродинамическом исследовании в виде колебания детрузорного давления более чем на 5 см вод. ст. В связи с этим исследование уродинамики приобретает первостепенное значение в диагностике больных  с ГМП, особенно в сочетании с ДГП. На основании результатов уродинамического исследования можно не только получить ответ о наличии или отсутствии детрузорной гиперактивности и сенсорных нарушениях мочевого пузыря, но и подтвердить наличие ИВО, оценить ее степень, а также выявить другие причины ИВО, не относящиеся к предстательной железе, такие как детрузорно-сфинктерная диссинергия. Если при обследовании пациента имеются веские основания подозревать нейрогенные причины ГМП вследствие вертеброгенного повреждения спинного мозга, в рамках уродинамического исследования проводят специальные тесты с "ледяной" водой или лидокаином, положительные результаты которых свидетельствуют о супрасакральных нарушениях иннервации мочевого пузыря. При отрицательных результатах тестов вопрос о причинно-следственной связи между ИВО и детрузорной гиперактивностью остается открытым, поэтому выявленную детрузорную гиперактивность принято относить к идиопатической. Тем не менее ряд факторов, в частности снижение симптомов ГМП в результате ослабления ИВО под действием медикаментозной терапии, позволяет из подавляющего числа случаев идиопатического ГМП выделить отдельную группу, имеющую отношение непосредственно к ИВО вследствие ДГП.

Нередко симптомы ГПМ при ДГП настолько сильно снижают качество жизни пациентов, что они настаивают на скорейшем начале лечения до проведения всех диагностических мероприятий. В этом случае отказывать больному не следует, тем более что определенные результаты лечения могут позволить до проведения инвазивного уродинамического исследования ответить на вопрос о возможной взаимосвязи между симптомами ГМП и ИВО вследствие ДГП.

Первой группой препаратов для лечения таких больных являются ?-адреноблокаторы. Назначение этой группы препаратов продиктовано их положительным влиянием на динамическую ИВО за счет расслабления гладких миоцитов предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Эффективность лечения ?-адреноблокаторами в течение 3 месяцев в отношении СНМП у больных с ИВО без детрузорной гиперактивности составляет 79%, а у пациентов с сочетанием ИВО и ГМП 35% (J.Lee, 2004). Механизм уменьшения симптомов ГМП под действием ?-адреноблокаторов связывают с ослаблением ИВО в результате блокирования ?1а-рецепторов простаты и шейки мочевого пузыря, а также с  воздействием  на ?1d-рецепторы, расположенные преимущественно в детрузоре и спинном мозге. Подтверждением этому являются результаты применения селективных ?1а-адреноблокаторов, эффективно уменьшавших симптомы ИВО, но не оказывавших существенного влияния на симптомы ГМП (J.Hiebel, 1997). Таким образом, монотерапия ?-адреноблокаторами эффективна приблизительно у 1/3 больных с сочетанием ИВО вследствие ДГП и ГМП, у которых изменения в детрузоре не приобрели необратимый характер. У оставшихся 2/3 пациентов ?-адреноблокаторы можно сочетать с препаратами антихолинергического действия.

 Антихолинергические препараты (оксибутинин гидрохлорид, толтерадин тартрат и троспиум хлорид) являются основными медикаментозными средствами лечения больных с ГМП. Механизм их действия заключается в блокаде мускариновых М3-рецепторов, расположенных на гладких миоцитах детрузора, что приводит к уменьшению спонтанной активности детрузора и увеличению адаптационной способности мочевого пузыря. Эффективность комбинированного лечения ?-адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами у пациентов с ДГП в сочетании с ГМП с отсутствием эффекта от монотерапии ?-адреноблокаторами составляет 73% (J.Lee, 2004). Учитывая такую высокую эффективность комбинированного лечения, практикующим врачам уже сейчас можно рекомендовать использование сочетания данных препаратов или даже монотерапию антихолинергическими препаратами. Но при этом всегда необходимо помнить о том, что применение препаратов с антихолинергическим эффектом может увеличивать объем остаточной мочи,  а у   страдающих ДГП с уже имеющейся остаточной мочой это  грозит развитием острой задержки мочеиспускания. Однако  данное осложнение можно предупредить постепенным увеличением дозы антимускаринового препарата, начиная с минимальной, под ультразвуковым контролем объема остаточной мочи с частотой один  раз в 3-7 дней в течение первого месяца лечения. Безопасность применения антихолинергических препаратов  как  при монотерапии, так и в комбинации с ?-адреноблокаторами у больных с сочетанием ДГП и ГМП также подтверждена в ряде исследований, в которых частота возникновения острой задержки мочеиспускания не превышала 3%, и после отмены антихолинергического препарата мочеиспускание восстанавливалось (P.Abrams, 2001; A.Athanasopoulos, 2003; J.Lee, 2004).

Показанием для хирургического лечения больных с ДГП,  особенно в сочетании с ГМП, является отсутствие  воздействия консервативной терапии на СНМП  и объем остаточной мочи. Несмотря на то, что хирургическое лечение, в частности трансуретральная резекция (ТУР) простаты, имеет практически 100-проц. эффективность в отношении симптомов, вызванных ИВО, после операции у 25% больных сохраняются симптомы ГМП. Эффективность ТУР в отношении симптомов ГМП у больных пожилого возраста ниже, чем у молодых пациентов (E.Gormley, 1993), что можно объяснить двумя факторами. Во-первых, более длительное течение ИВО у больных старшего возраста может способствовать необратимым изменениям в детрузоре. Во-вторых, определенную роль могут играть  возрастные изменения детрузора. Вполне вероятно, что  значимы оба фактора, поскольку  есть наблюдения о возникновении симптомов ГМП у больных, до операции  таких симптомов не имевших (A. Thomas, 2000). Механизм исчезновения детрузорной гиперактивности у  пациентов с ДГП после ТУР связывают не только с ликвидацией ИВО, но и с изменением чувствительности мочевого пузыря в результате нарушения иннервации простаты и детрузора во время электрокоагуляции тканей (Т.Sugiyama, 1998).

Таким образом, ГМП у больных с ДГП является проблемой узкой, но в то же время  вмещающей в себя много невыясненных вопросов, для решения которых требуются дальнейшие исследования. Вне зависимости от того, является  ГМП следствие ИВО или нет, основная цель лечения таких пациентов заключается в улучшении качества их жизни путем уменьшения СНМП. Наличие  ГМП может объяснить отсутствие 100-проц. эффективности ?-адреноблокаторов у больных с  ДГП, что еще раз свидетельствует о том, что ИВО является не единственной причиной СНМП. Изучение иннервации нижних мочевых путей и разработка новых диагностических методик позволят точнее определить причину СНМП и  повышать эффективность лечения.

Евсей МАЗО,

 заведующий кафедрой урологии

 Российского государственного медицинского университета,

член-корреспондент РАМН. 

Максим  ШКОЛЬНИКОВ,

кандидат медицинских наук.