Грипп, который всегда с нами
С наступлением теплых весенних дней люди меньше покупают "противогриппозные" средства. Между тем, грипп никуда не уходит - только максимум заболеваемости в июне-августе смещается в южное полушарие. А в последние годы мы понимаем, что проблема гриппа может стать самой важной для человечества.
Как мы лечим?
Поскольку грипп и гриппоподобные заболевания (ГГПЗ) поражают человека чаще других болезней, у пациентов и врачей существует иллюзия, что их можно успешно предотвращать и лечить. Иллюзия поддерживается наличием на рынке сотен продуктов, которые рекламируются как профилактические и целебные. Однако большая часть этих средств не обладает никакой действенностью, или размер эффекта очень невелик.
Недавно эффективность вакцинации против гриппа (а это самое действенное средство) была проанализирована в серии систематических (кокрановских) обзоров Тома Джеферсона с соавторами. В годы, когда нет массовой заболеваемости, вакцина практически не уменьшает вероятность заболевания. У взрослых людей вероятность заболевания снижается менее чем на 10%, то есть на величину, которая современными методами с трудом выявляется. Объясняется это просто: при отсутствии эпидемии заболевания вызываются разными возбудителями и вакцина, приготовленная только против 2-3 из них, большинство случаев не предотвращает.
Иногда в печати появляются другие сведения: 50 и даже 80% защиты вакциной. Они тоже соответствуют истине. Такие цифры получаются, если в расчет включают не всех больных, а переболевших только и именно гриппом. Например, если среди 100 больных ГГПЗ гриппом болеют 10, то вакцина защитит 5 из них (50%), но в расчете на 100 пациентов это будет только 5%. Такие показатели важны не столько для пациентов, сколько для ученых, поскольку предсказывают, каким большим может быть эффект при эпидемии. У пожилых людей, проживающих в домах для престарелых, эффективность вакцинации несколько больше, до 25%. Важно, что при этом еще снижается и частота осложнений. Людей трудоспособного возраста привлекает возможность не заболеть зимой или, если заболеть, то быстро поправиться. Увы, у привитых болезнь ненамного короче - всего в среднем на 0,4 дня.
С препаратами для химиотерапии гриппа ситуация примерно та же. Более распространенные - адамантаны (римантадин, амантадин), помогают от гриппа А (более 90% циркулирующих вирусов), а более дорогие новые ингибиторы нейраминидазы (ИН, занамивир и оселтамивир) - от гриппа А и В. Насколько помогают? Увы, слабо. Если начать принимать эти средства в первые 48 часов от появления симптомов, то длительность симптоматического периода укорачивается всего на 1 день. При этом побочные эффекты таковы, что каждый третий прерывает лечение.
Беда заключается в том, что даже эти слабые, немногочисленные средства быстро утрачивают эффективность. В мире в 2003-2004 гг. примерно 10% штаммов вируса гриппа А были устойчивы к адамантанам. В США в эту зиму проведен анализ устойчивости к химиопрепаратам циркулирующих штаммов вируса гриппа А к адамантанам: 9 из 10 устойчивы. С ИН ситуация лучше - даже в США устойчивость к ним встречается редко, но стоят они в 100 раз дороже. В США в январе этого года Центр по контролю заболеваний (СDС) рекомендовал прекратить использовать адамантаны, а ИН применять только при тяжелой эпидемической ситуации.
На рынке есть еще масса лекарств вроде арбидола, афлубина, грипферона, чигаина, имунофана и проч., которые зарегистрированы без проведения рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), а потому мы не знаем, помогают ли они в действительности. Симптоматические средства, вроде горячего питья (с медом, малиновым вареньем и проч.) или уменьшающие отек слизистых действительно могут временно улучшать самочувствие, но они никак не влияют на вероятность возникновения осложнений, длительность болезни, заразность больного, а потому в прямом смысле не являются средствами лечения гриппа и гриппоподобных болезней.
Проблема больше, или мы ее лучше видим?
Несмотря на то, что ГГПЗ проходят обычно без лечения, у небольшой доли заболевших возникают осложнения, прежде всего - пневмонии, которые текут не обязательно тяжело, но ввиду большого числа заболевших снимают большой смертельный урожай. Заболевают ГПЗ около 20% жителей планеты (1,2 млрд) и более 500 тыс. умирает от осложнений. Иными словами, летальность, то есть доля погибших от числа заболевших, составляет 0,0004. Это немного при прогнозировании исхода отдельного случая, но впечатляет мировой масштаб. В эпидемии погибает еще больше: в 1955 - 2 млн, в 1968 - 1 млн.
В 2003-2005 гг. были проведены исследования тел, погибших от "испанки" в 1918 г., захороненных в вечной мерзлоте, и удалось достаточно надежно установить, что эпидемию вызвал вирус гриппа типа А. Тогда погибло более 20 млн человек. По оценкам экспертов летальность была 2-3%. Если предположить, что может повториться такая эпидемия, то погибнет примерно 70 млн человек. Это количество больных возникнет в течение нескольких месяцев, и поскольку медицинские работники будут в наиболее интенсивном контакте с заразными больными, они пострадают более других. Поэтому система здравоохранения будет не только перегружена, но и ослаблена.
Насколько оправданы такие ожидания? Как известно, интервалы между пандемиями гриппа в ХХ веке были от 10 до 42 лет. Нынешний, последний, длится уже 37 лет. Получилось так, что даже если новый вирус будет очень похож на предыдущий, все равно к нему будет иметь высокую восприимчивость большая часть населения планеты.
Три года назад человечество уже испугалось. Обнаружились случаи "атипичной пневмонии", распространяющиеся из Индокитая. Выявили, что болезнь вызывается вирусом, и назвали ее "тяжелым острым респираторным синдромом" (ТОРС или по-английски SARS). Синдром действительно протекал тяжело - с летальностью около 10%. Однако через какое-то время при ограничении передвижения и изоляции контактных лиц распространение ТОРС угасло. Тяжесть ТОРС не мешает некоторым врачам отрицать его клиническую реальность и считать его порождением прогресса в лабораторной диагностике. Действительно, этиологическая структура пневмоний пестра, а текут они нередко тяжело. Например, в США каждый год госпитализируется с осложнениями гриппа 200 тыс. и умирает 36 тыс. (не все будучи госпитализированными). Это соотношение, конечно, отражает практику госпитализации в США только тех, кто действительно нуждается в интенсивном госпитальном лечении, однако одновременно показывает, как тяжелы последствия гриппа.
Удар ТОРС был не столько тяжел сам по себе, сколько обратил внимание человечества на неготовность к новой пандемии гриппа. В известном смысле человечество столь же беззащитно перед тяжелым гриппом, как в 1918 г. Сейчас есть система наблюдения за вирусами. Пробы тканей ежедневно перемещаются из мест наблюдения и заболеваний в лаборатории Америки и Европы. Компьютерные системы следят за результатами анализов и в течение минут делают их достоянием всех включенных в мировую сеть специалистов. При появлении нового вируса производители вакцин немедленно получают доступ к нему и приступают к разработке вакцины. Плохо, что система недостаточно быстра. От выявления первых больных - во Вьетнаме или в Румынии - до идентификации вируса пройдет 8-12 дней. За это время он уже распространится так широко, что его нельзя будет остановить.
Беда в том, что создают вакцины против гриппа лишь несколько больших производителей (более 95% производства - в 5 странах) и система очень уязвима. Кроме того, появится такая вакцина только через 6 месяцев и в количестве, катастрофически недостаточном даже для вакцинации населения стран, где расположены производители. Отдадут ли они много другим странам, если у них самих будет эпидемия с высокой летальностью?
Возникает вопрос: что делать? Ведь за полгода вирус может захватить весь мир и снять свой печальный урожай. Экономика во всем мире пострадает. Финансы переместятся в безопасные зоны. Проблемы бедных стран, которые пострадают больше всех от вируса, усугубятся резким ограничением ресурсов. Закрытие границ больно ударит по экономике всех государств, и Россия, конечно, не будет исключением.
Стратегическая подготовка
Правительства многих стран взялись за стратегическую подготовку к вероятной пандемии тяжелого гриппа. Его возникновение многими видится как естественное следствие нынешней эпидемии птичьей инфекции. Действительно этот вариант вируса при тесном контакте с больной птицей передается людям и вызывает у них тяжелое заболевание. К счастью, пока вирус не способен передаваться от человека к человеку. Когда у него возникнет эта способность, возникнет ли вообще, или пандемию вызовет другой вирус - неизвестно. Можно лишь полагать, что это случится раньше или позже.
До возникновения последней эпидемии международная ветеринарная организация не рекомендовала прививать домашнюю птицу от гриппа. Теперь есть лишь предостережение тем странам, которые проводят или планируют вакцинацию: она может ускорить мутации вируса. К сожалению, поскольку само заражение людей от птиц приводит к тяжелым последствиям, и поскольку уничтожение огромных количеств птицы и ограничения на ее транспортировку и продажу приводят к огромным убыткам, некоторые страны решаются на вакцинацию. Несмотря на непредсказуемость ее исходов и с надеждой на то, что если прервать передачу вируса у домашних птиц, то в дикой природе он исчезнет сам. Лишь один исход очевиден - огромные расходы на такую вакцинацию. Добавим, что пока эффективность вакцинации приемлема только для кур, а для прочих пернатых вакцины нет или она малоэффективна.
Естественно, в ситуации ажиотажа оживляются мошенники. Так, осенью прошлого года в США более 1000 сотрудников одной из крупных компаний привили от гриппа дистиллированной водой. Брошенный на самотек страх приведет и к худшему.
При координации специализированных организаций ООН разработана стратегия, состоящая в раннем выявлении инфекции, оперативной передаче информации и сдерживании инфекции, пока не будет разработана и наработана в нужном количестве вакцина. Поскольку на основе обычной, "яичной" технологии вакцина требует полугодового цикла наработки, производители вакцин сейчас срочно разрабатывают и представили к одобрению в США и Европе новую технологию, которая будет более быстрой. Производители в Европе и США создали объединение, в котором заглавную роль играют, естественно, мэтры рынка. Однако к этому объединению присоединяются многие малые производители, и с этим объединением активно сотрудничают правительства. Российские производители, которые обеспечивают лишь малую долю потребностей нашей страны даже в обычных условиях, не говоря уже о пандемии, в этом сотрудничестве не замечены. Не контактирует с объединением и Правительство России. Это удивительно, поскольку от обеспеченности вакциной будет зависеть жизнь миллионов граждан страны. Вакцинацию от гриппа в рамках стратегической подготовки к пандемии нельзя оставлять на волю рынка и поддержки производителей малыми грантами. Россия нужна миру для подготовки к пандемии так же, как мир нужен России. Ни у какой страны или организации не достаточно средств для того, чтобы успешно противостоять этой опасности. Легкомысленны заявления некоторых руководителей о том, что Россия сама может себя защитить. Другие наши руководители заявляют еще более: их предприятия уже разработали вакцину! Да, против того гриппа, который еще не появился, и они уже начинают испытывать ее эффективность на добровольцах...
Нет никаких сомнений, что локализовать новую инфекцию полностью на ограниченной территории не удастся. Все государства, которые последние годы занимаются стратегической подготовкой к пандемии, предполагают, что удастся лишь замедлить распространение путем изоляции больных дома. Для того чтобы минимизировать смертность, предполагается, что все, изолированные с заболевшим, по почте получат антивирусный препарат и будут его принимать как профилактический. Для этого создаются стратегические запасы препаратов, разрабатывается тактика их длительного сохранения в виде чистой субстанции с расфасовкой по мере возникновения потребности. Многие страны активно сотрудничают со специально созданной организацией производителей противовирусных препаратов. Поскольку нужда в препаратах велика и нельзя надеяться, что времени достаточно для наработки нужного количества своими силами, производители лицензируют производство препаратов. Создаются цепи производств, повышающие общую производительность процесса на международном уровне. К сожалению, Россия не участвует в этом важном процессе. Между тем, в стране нет своего производства необходимых противовирусных препаратов.
Известно, что ИН хотя и сокращают симптоматический период и снижают частоту осложнений, но не изменяют заразности больного. Поэтому в соответствии со стратегией сдерживания идет подготовка к использованию гражданами и медицинскими работниками лицевых масок. Речь идет, конечно, не о марлевых повязках, эффективность которых точно неизвестна, но, вероятно, низка, а о масках, обозначаемых как № 95, рекомендуемых для работы с инфекциями. Их эффективность для защиты от респираторной инфекции в условиях реального применения тоже неизвестна, но на основании лабораторных характеристик предполагается высокой. В богатых странах Европы уже складированы миллиарды таких масок для защиты медицинских работников и граждан в условиях пандемии. В России они тоже есть на рынке, но полагаю, что большинство врачей и медсестер их даже не видели.
Подготовка к пандемии требует создания резервных инфекционных коек с возможностями изоляции и высокой обеспеченностью аппаратами искусственной вентиляции (ИВЛ). В Сингапуре для этих целей дополнительно подготовлены 1400 коек - с пониженным давлением в палатах и прочими необходимыми условиями. Боюсь, что во всей России сегодня нет такого количества подобных коек. А сколько у нас в больницах "резервных" аппаратов ИВЛ, помимо тех, что ежедневно задействованы при наркозах и интенсивной терапии?
К сожалению, в России до последнего времени упор делается на предупреждение распространения гриппа птиц. Заболеваемость птичьим гриппом, конечно, нужно предотвращать, в том числе и средствами вакцинации, однако это никак не заменяет подготовки к пандемии, которую вызовет иной, измененный вирус.
Правительством России недавно рассматривался вопрос "Об участии РФ в усилиях мирового сообщества, направленных на борьбу с гриппом, включая грипп птицы". Президент России назначил руководителя правительственного штаба по борьбе с птичьим гриппом - вице-премьера Д.Медведева. Остается надеяться, что теперь мы перейдем к стратегической подготовке страны и в первую очередь ее системы здравоохранения к возможной пандемии. Эта стратегия должна реализоваться в готовности каждого медицинского работника, руководителя области и муниципалитета. Сейчас как никогда очевидно, что пара противочумных костюмов не защитит персонал лечебного учреждения и его пациентов. Нужна государственная программа с участием всех жителей страны.
Василий ВЛАСОВ,
профессор,
директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества.