Парадоксы внелегочного туберкулеза
Неблагоприятные социально-экономические условия, сложившиеся на территории бывшего Советского Союза в 80-90-е годы ХХ столетия, привели к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Отражением этого стал начавшийся с 1992 г. в России рост заболеваемости туберкулезом, вплотную приблизивший страну к границе эпидемиологической опасности. Активная позиция медицинской общественности выразилась в принятии государственных программ по борьбе с туберкулезом. Но наметившееся к началу нового века замедление роста показателей заболеваемости туберкулезом лишь условно может расцениваться как стабилизация обстановки в стране. Истинная эпидемиологическая ситуация в целом остается напряженной.
На фоне общего интереса к проблеме туберкулеза (прежде всего, органов дыхания) некоторые частные вопросы оказались вне поля общественного и медицинского внимания. Одним из таких вопросов стала проблема внелегочного туберкулеза, или туберкулеза внелегочных локализаций (ТВЛ).
Согласно статистическим данным, удельный вес этой патологии в общей структуре заболеваемости туберкулезом в СССР в 1970 г. составлял 14%. В разные годы в разных странах этот показатель колебался от 17 до 42%. Столь высокие значения, а также их различия объясняются не только субъективными особенностями национальных систем учета внелегочных поражений (в некоторых странах к ТВЛ относят туберкулез плевры и внутригрудных лимфоузлов). Наиболее существенное влияние на эпидемиологию ТВЛ оказывают общая распространенность туберкулеза, характеризующаяся как пандемия, и постоянно растущая массовая миграция населения из эпидемически неблагоприятных регионов.
Известно, что поражение органов и систем при ТВЛ связано с генерализацией туберкулезной инфекции либо с реактивацией длительно существующих, хронических ("затихших, дремлющих") очагов. Особенности патогенеза объясняют, почему рост ТВЛ обычно отмечается через 5-7 лет после того, как регистрируется рост туберкулеза органов дыхания. Известно также, что в отличие от туберкулеза органов дыхания диагноз ТВЛ, как правило, устанавливается на основании клинико-лучевых и лабораторных данных и подтверждается данными морфологического исследования любого доступного патологического материала. Бактериологическая диагностика, столь важная при туберкулезе органов дыхания, при ТВЛ решающего значения для установления диагноза не имеет.
Учитывая рост заболеваемости туберкулезом органов дыхания в России в 90-е годы, специалисты ожидали увеличение числа больных ТВЛ к 2000-2004 гг. В пользу такого предположения говорили многие факторы: нехватка противотуберкулезных препаратов в регионах, резко возросшая смертность от туберкулеза, закрытие или перепрофилирование некоторой части реабилитационно-санаторных противотуберкулезных учреждений. В эти же годы приобрела актуальность проблема мультирезистентности МБТ. Однако на фоне явно неблагоприятной ситуации официальные статистические данные отметили в России продолжение неуклонного снижения заболеваемости ТВЛ, удельный вес которого в структуре заболеваемости туберкулезом сократился с 6,2% в 1995 г. до 3,8% в 2003 г., а в структуре распространенности за тот же период - с 11,5 до 7,4% (М.Шилова, 2004). Аналогичные тенденции наблюдались в Северо-Западном федеральном округе, где только за последние 5 лет заболеваемость ТВЛ снизилась на 28,6%, составив в 2004 г. 2 на 100 тыс. населения (при среднем российском уровне 3,2 на 100 тыс.).
С целью выявления причин возникших противоречий между эпидемиологическим прогнозом и официальными статистическими показателями ТВЛ нами была изучена реально сложившаяся ситуация. В основу анализа были положены официально публикуемые статистические отчеты и материалы медицинских журналов, научных конференций и съездов, а также:
а) данные о больных, поступивших для лечения в клинические отделения внелегочного туберкулеза С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии;
б) результаты экспертных выездов в регионы курации СПбНИИФ в Северо-Западном федеральном округе;
в) результаты внеплановых посещений авторами статьи противотуберкулезных учреждений Воронежской, Волгоградской, Ярославской и Новосибирской областей.
Особенности внелегочного туберкулеза у больных, поступивших на лечение в СПбНИИФ. На протяжении многих лет в клиники С.-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии ежегодно госпитализируется от 700 до 850 больных ТВЛ, с его осложнениями и последствиями. Более 60% из них - впервые выявленные больные.
В последние годы практически при всех локализациях нами отмечено значительно более тяжелое состояние госпитализируемых, чем это было еще 5-10 лет назад. Среди впервые выявленных больных значительно увеличилась доля пациентов с поздней диагностикой заболевания, с множественными локализациями и распространенными туберкулезными поражениями. Так, число пациентов с костно-суставным туберкулезом, у которых поражения опорно-двигательного аппарата сочетались с туберкулезом органов дыхания, достигло 37%, при этом множественные внелегочные поражения имели 15% больных. Распространенные и осложненные формы спондилита составили до 70% у взрослых и до 100% у детей. Впервые за многие годы в клинику стали поступать больные, которым из-за обширности поражений суставов было невозможно провести одномоментные радикально-восстановительные вмешательства. При туберкулезе органов брюшной полости до 80% больных госпитализировались при уже развившихся осложнениях - абсцедировании или спаечной непроходимости; при туберкулезе органа зрения вдвое увеличилось число больных панувеитами.
Следует отметить и другие особенности, на которые мы обратили внимание при анализе поступивших в СПбНИИФ больных.
1. Изменившиеся экономические условия, прежде всего отсутствие финансового обеспечения проезда больных к месту лечения со стороны многих субъектов Федерации, привели к сокращению числа пациентов, приезжающих из отдаленных регионов России. При этом общее число впервые госпитализируемых больных не изменилось, прежде всего за счет увеличения числа больных из регионов Северо-Западного федерального округа, относящегося с зоне курации института.
2. Значительную часть среди пациентов стали составлять люди 25-45 лет, живущие в достаточно благоприятных бытовых условиях.
3. Среди больных ТВЛ бактериологическое подтверждение имелось не более чем у 40% от общего числа (что вообще характерно для ТВЛ). Из них почти у 70% выявлялась лекарственная устойчивость МБТ, у 27% - мультирезистентность.
4. Почти 90% больных, поступивших в институт для хирургического лечения, на этапах диагностики были оперированы в учреждениях общей лечебной сети. Среди них у 40% взрослых пациентов и, что особенно тревожно, почти у 70% детей возникли осложнения (абсцессы, свищи, парезы), вызванные неадекватным объемом проведенных вмешательств. Крайне тревожен тот факт, что у многих оперированных на местах пациентов подозрение на туберкулезное поражение органа высказывалось до вмешательства, которое тем не менее проводилось без предварительной консультации специалиста соответствующего профиля.
5. Частота рецидивов после хирургического лечения ТВЛ на фоне стандартных режимов противотуберкулезной химиотерапии увеличилась с 0,5 до 8%, то есть в 16 раз.
Таким образом, даже поверхностный анализ особенностей ТВЛ у больных, госпитализированных в наш институт, позволяет сделать вывод о существенном утяжелении их состояния, сопровождающемся возросшим числом диагностических и тактических ошибок на местах.
Анализ работы противотуберкулезных учреждений СЗФО позволил выявить некоторые факты, которые могут быть типичны для любого региона России.
Штатное расписание специалистов по ТВЛ до настоящего времени регламентируется приказом МЗ СССР от 1971 г., согласно которому предусматривается 0,05 ставки специалиста по ТВЛ на 10 тыс. населения. Особенности входящих в СЗФО областей таковы, что в каждом областном диспансере (за исключением С.-Петербурга и Калининградской области) должно быть от 4 до 7 специалистов по ТВЛ. Характерно, что именно в тех регионах, где указанное штатное расписание в той или иной мере соблюдается, отмечаются наиболее высокие показатели. Так, заболеваемость ТВЛ в Республике Коми, Карелии и Калининградской области (3,8, 3,6 и 3,4 на 100 тыс. населения) превысила средний российский показатель (3,2); в этих же территориях наблюдались и самые высокие контингенты больных ТВЛ (27,9, 27,1 и 18,1 на 100 тыс. населения соответственно при среднем показателе по округу 16,1). В других областях ставки специалиста по ТВЛ оказались либо ликвидированы полностью, либо заняты совместителями. Специалисты по ТВЛ годами (!) не выезжали в районы области и не контролировали работу учреждений общей лечебной сети. Абсолютно ясно, что ни о каком раннем выявлении заболевания в этом случае не может быть и речи: максимум, что может обеспечить совместитель - это формальное "прикрытие" амбулаторного приема.
При выездах в территории в районных поликлиниках и стационарах мы выявили банальное нарушение стандартных обследований на туберкулез больных групп риска: бактериологические и гистологические исследования доступных тканей и материалов у пациентов с хроническим остеомиелитом, мочевой инфекцией, лимфаденопатиями, бесплодием и т.д. не проводятся. Характерно, что часть таких пациентов многие годы имеет свищевые процессы.
Крайне неудовлетворительна система учета внелегочного туберкулеза, в чем негативную роль сыграла и ликвидация самостоятельной диспансерной группы. Согласно приказу МЗ РФ № 109 от 23.03.03, регистрация и учет вновь выявленных случаев туберкулеза проводится только по одной локализации процесса, при выявлении ТВЛ у больного активным туберкулезом органов дыхания регистрируется только последний. При множественных внелегочных локализациях - только одна из них (и то только при отсутствии туберкулеза органов дыхания). Вместе с тем опрос врачей ПТД, ведущих по личной инициативе учет сочетанных и множественных туберкулезных поражений, показал, что их количество составляет от 40 до 80% от числа впервые выявленных больных с изолированными внелегочными поражениями. Официальные документы подобную детализацию при учете патологии ранее не предусматривали.
Контакты с сотрудниками противотуберкулезных учреждений, не входящих в зону курации СПбНИИФ, убедили нас в том, что отсутствие нормативной базы по ТВЛ не только существенно осложнило работу оставшихся специалистов, но и полностью поставило ее эффективность в зависимость от личной инициативы и профессионализма врачей. Мы столкнулись с тем, что медицинская администрация регионов отказывает специалистам по ТВЛ в обучении на ведущих профильных кафедрах Российской медицинской академии последипломного образования в пользу кафедр фтизиатрии региональных институтов, не имеющих опыта выявления и лечения данной патологии. Результатом этого является то, что фтизиатры не знакомы с современными, высокотехнологичными и эффективными методами диагностики и лечения ТВЛ, прежде всего с хирургическими. Следствие этого - искусственное затягивание консервативного лечения в ПТД, крайне позднее направление больных на хирургическое лечение или проведение его в неадекватном объеме.
Мы уже упоминали, что изменение экономической ситуации в стране привело к потере многими больными возможности проезда для лечения в специализированные учреждения. В регионах операции стали проводить общие хирурги, не имеющие опыта работы с туберкулезом и не знакомые с особенностями вмешательств у таких больных. Неизбежное следствие этого - рост числа обострений, рецидивов и осложнений ТВЛ.
Среди неблагоприятных последствий экономических изменений следует отметить также сокращение числа или перепрофилирование некоторых реабилитационно-санаторных фтизиатрических учреждений на более "доходный" профиль.
Организационная децентрализация работы противотуберкулезных учреждений в регионах за последние 15 лет привела к потере ведущими профильными НИИ роли лечебно-методических центров по ТВЛ и одновременно - к утрате ими контрольных функций. При этом именно в НИИ сосредоточились современные прогрессивные технологии лечения и реабилитации ТВЛ.
Таким образом, несмотря на постоянно "уменьшающееся", согласно официальным данным, число больных внелегочным туберкулезом, мы вынуждены считать сложившуюся ситуацию крайне неблагоприятной, а возможно, близкой к катастрофической. Определение истинных эпидемиологических показателей ТВЛ требует принципиального пересмотра организационно-методической, диагностической и лечебной работы учреждений общей лечебной и фтизиатрической службы. Среди мер, принятие которых необходимо для оценки реальной ситуации по ТВЛ в Российской Федерации, первоочередными должны быть:
1. Разработка и внедрение нормативных документов по ТВЛ, регламентирующих систему его учета, принципы диспансерного наблюдения, штаты специалистов и объем работы, взаимоотношения учреждений противотуберкулезной и общей лечебной сети по ТВЛ и т.д.
2. Создание реестра учреждений, оказывающих помощь больным внелегочным туберкулезом с определением реального уровня их технического оснащения и лечебных возможностей.
3. Переход на двухуровневую систему организации специализированной помощи больным ТВЛ. Интенсивная помощь и оперативное лечение ТВЛ должны осуществляться в профильных НИИ и уже существующих межобластных центрах, основная задача которых - обеспечение высокотехнологичного лечения, позволяющего максимально сократить сроки стационарного лечения при достижении оптимального лечебного результата. Создавать новые отделения и центры лечения ТВЛ, в которых ни по количеству больных, ни по качеству не может быть обеспечена современная помощь, нецелесообразно. Реабилитационный этап должен быть максимально приближен к периоду интенсивного лечения и проводиться в соответствующих санаторно-курортных учреждениях.
4. Профильные научно-исследовательские институты должны иметь статус лечебно-методических, организационных и контролирующих центров по ТВЛ в округах с выделением среди них головного федерального учреждения. На протяжении многих десятилетий С.-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии выполняет эту роль de facto - необходимо законодательно закрепить существующее положение.
5. Необходимо обеспечить реальную, а не формальную систему обучения внелегочному туберкулезу. С одной стороны, эти вопросы должны преподаваться в рамках органной патологии, а не только фтизиатрии. С другой стороны, обучение специалистов по ТВЛ должно проводиться на базах профильных отделений НИИ.
На наш взгляд, резкий, трех- или четырехкратный рост внелегочного туберкулеза в России в ближайшие годы будет отражать только то, что его выявление и учет приближаются к реальной ситуации. Обратные тенденции будут свидетельствовать о дальнейшем накоплении скрытой "критической массы", которая однажды проявит себя значительно более тяжелыми социальными последствиями и финансовыми затратами.
Юрий ЛЕВАШЕВ,
член-корреспондент РАМН.
Александр МУШКИН,
доктор медицинских наук.
Алевтина ГРИШКО,
доктор медицинских наук.
С.-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии.