Часть 2
Как уже указывалось выше кровь, находящаяся в кровеносных сосудах, подчиняется всем фундоментальным законам физики. Наиболее важным для крови, протекающей через вены нижних конечностей, является закон всемирного тяготения (его описал Иссак Ньютон). Если предположить, что вдруг исчезли механизмы заставляющие кровь двигаться снизу в верх, то вся кровь должна собираться в нижних отделах венозного русла, однако этого не происходит. Почему?
Ответ не так прост как может показаться на первый взгляд. Существует три основных фактора, влияющих на венозный отток из нижних конечностей:
1. Насосная функция сердца,
2. Сила тяжести ( гравитация ),
3. Периферический венозный “ насос “,
3.1 помпа стопы
3.2 помпа голени
3.3 помпа бедра
3.4 брюшная помпа ( некоторые авторы отдельно выделяют грудную помпу ).
Деятельность сердца. Сердце действует на венозное крово-обращения в нижних конечностях двумя путями:
Vis a tergo – это механизм под которым понимают пропульсивное усилие левого желудочка через артерии, каппиляры и венулы. При расположении капилляров ниже уровня сердца, в соответствии законам гидро
-статики, давление увеличивается.Vis a fronte – это механизм под которым понимают присасывающее действие сердца. Для понимания этого механизма необходимо вспомнить, что кровь из правых отделов сердца принудительно изгоняется в малый круг кровобращения, что ведет к образованию градиента давления между полостями сердца, в момент его рас
-слабления, и крупными венами. Результатом чего является “ заса-сывание “ крови в сердце. Считается, что эти механизмы у человека не имеют большого значения, однако для понимания всей картины венозного кровобращения упоминание о них необходимо. Сила гравитации. Сила гравитации работает против сил, обеспечивающих отток крови из нижних конечностей в вертикальном положении человека. Описан ряд механизмов, которые обеспечивают транскаппилярный обмен жидкостью на тканевом уровне. Однако для нас важен тот факт, что гравитация притягивает кровь вниз. Это необходимо помнить для понимания, в дальнейшем, причинную необходимость и механизмы работы венозных клапанов. Периферический венозный насос. Периферическая помпа состоит из ряда самостоятельных, но функциональ тесно взаимодей-ствующих компонентов. Практически каждая чать может функциони-ровать самостоятельно и следовательно может рассматриваться, как самостоятельная насосная единица. Однако полноценный эффект достигается только при адекватной функции всех компонентов, каждый на своем уровне. Как мы указывали выше принято выделять несколько компонентов мышечно-венозного насоса, влияющего на отток крови из нижних конечностей, т.е. совершающего работу против силы гравитации.Итак первый компонет это мышечная помпа стопы. При нагрузке возникает повышение давления в глубоких и поверхостных венах стопы. Это происходит в результате сокращения подшвенных мышц. Если быть более точным, то сначала повышается давление в глубоких венах, а только потом в поверхостных ( необходимо вспомнить о связи повер
-хостной и глубокой венозных систем через перфорантные вены ). Экспериментальные исследования показали, что при различном движении стопы, происходит различное изменение давления. В целом этот факт можно охарактеризовать как взаимосвязь между конфигура-цией стопы и слаженностью работы механизмов венозного оттока ( именно знание этих механизмов позволили исследователям вывести взаимосвязь между плоскостопием и другими нарушениями конфигура-ции стопы и развитием венозной недостаточности ).Следующий компонент это мышечно-венозная помпа голени. Это один из наиболее важных механизмов, который в основном обеспечи
-вает отток венозной крови из вен нижних конечностей, поэтому мы, кратко, остановимся на методах исследованиях, позволивших выявить некоторые особенности венозного кровообращения на этом уровне. Основным методом, так сложилось исторически, да это и наиболее целесообразно, является измерение венозного давления. Давление измерялось:Результатом этих исследований было установлено несколько черезвычайно важных явления:
Следующим компонентом является мышечно-венозная “ помпа “ брюшной стенки. Следует знать, что у человека имеется два типа дыхания: брюшное и грудное дыхание. Считается, что у мужчин преимущественно брюшное, а у женщин грудное дыхание. Сам по себе акт дыхания возникает при сокращении мышц, которые “ растя-гивают “ грудную и брюшную полости. Ткань легких следует за счет отрицательного давления за мышцами, в результате чего легкие заполняются воздухом. Это естественно очень упрощенный механизм дыхания, однако для понимания влияния дыхания на венозное кровообращения этой информации вполне достаточно. Основной смысл заключается в
том, что при вдохе брюшная полость, так же как и грудная клетка активно увеличивают свой объем, за счет чего возникает засасывающий эффект в венах живота и грудной клетки. При выдохе мышцы сокращаются грудная и брюшная полость уменьшаются в объеме и, как следствие этого, венозные стенки сдавливаются, за счет чего провышается давление в венах нижних конечностей. Таким образом мы коротко остановились на физиологических механизмах, реализация которых обеспечивает отток из вен нижних конечностей.
Мы уже упоминали о факте существования в венах клапанного аппарата. Так же в самом начале упоминалось о роли выявления венозных клапанов для понимания общих закономерностей кровообращения.
Первое описание венозных клапанов было сделано итальянским анатомом и хирургом Фабрицием в 1574 году, т.е. за 50 лет до открытия Гарвеем кровообращения.Клапаны не являются привелегией человека, многие животные и амфибии, значительно ниже организованы чем человек, имеют венозные клапаны. Это является свидетельством, того что клапаны в венах эвалюционно являются достаточно древними структурами.
Клапан состоит из створок и сосудистой стенки. Клапан имеет основание – нижняя граница ( точка ), прикрепленный край створки, свободный край створки, рожок створки, коммисуральное возвышение – точка скрепления коммисур обеих створок, он как правило вынесено на верх, клапанный синус, клапанный валик. Это описано В.Н.Ванковым в 1974 году.
А.Н. Веденский, один из крупнейших флебологов нашей страны считал, что клапаны, створки которых прикреплены к стенке по всей окружности, являются полными, все остальные неполные.Bardeleben
в 1880 году сформулировал свой принцип, соглано которому под каждым венозным притоком емеется клапан, над каждым клапаном имеется венозный приток. Это утверждение достаточно спорно, активнее всего его оспаривал Bucher в 1949 году. Мы считаем, что это утверждение истинно для наиболее функционально значимых клапанов, таких как клапан бедренной вены, остиальный клапан ( клапан устья большой подкожной вены ) и клапан наружной подвздошной вены. Мы считаем, что собственно остиальный клапан и клапан на 5 см. дистальнее функционально нерарывно связаны, поэтому необходимо их обозначать как остиальную функциональную группу.Итак в венах есть клапаны.
А зачем они собственно нуж-ны? ( Как мы помним имено этим вопросом задался Уильям Гарвей, в след за этим он осознал общие закономерности кровообращения ). Мы не будем уподобляться Уильяму, а рассмотрим анатомию и функци-ональные особенности строения венозных клапанов только в свете их значимости для нормального венозного оттока из отдельно взятой конечности.Роль мышечных волокн
Этот механизм можно оценить как активный, однако на изолированном клапане запирательная функция клапана все равно выполняется.
Возможно механизм закрытия и открытия клапана более сложный и в большей степени зависит и саморегулируется гемодинамическими факторами. Наши отечественные исследователи большую роль отводят чисто механистическому взгляду на работу клапанного аппарата, т.е. его пассивное закрытие в ответ на появляющийся ретроградный поток крови.
В ЦЕЛОМ МЕХАНИЗМ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА МОЖНО ПРЕДСТАВИТЬ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:
