Часть 4
Прошлый раздел нашей лекции был посвящен острому тромбофлебиту глубоких и поверхностных вен. Закономерным исходом, несвоевременно леченого или не долеченного, острого тромбофлебита является посттромбофлебетический с-м. Посттромбофлебетический с-м ( в дальнейшем мы будем его обозначать абровиатурой ПТФС ) – это симптомокомплекс, возникающий, как следствие нарушения венозного оттока и, развивающиеся на этом фоне нарушения трофики тканей.
Впервые термин ПТФС был использован в 1916 году J. Homans. В последующие годы практически каждый крупный исследователь обосновывал необходимость использования того или иного обозначения этого состояния. Мы, для примера, приведем только некоторые из них:
Мы не будем анализировать обоснования каждого автора целесо-образности применения именного его термина. Просто условимся обозначать данное состояние как ПТФС ( авторы считают этот термин наиболее приемлемым и всё объемлемым ).
И так, ПТФС возникает как следствие перенесенного тромбофлебита. Если мы вспомним насколько в мире широко распространенн тромбофлебит, то можно представить себе количество больных, страдающих эти недругом. По данным разных источников ПТФС страдает до 5% работоспособного населения развитых экономически стран ( скорее всего в странах третьего мира этих больных еще больше, но получение достоверной статистической информации из этих стран затруднен, поэтому средние показатели по всему миру будут еще хуже ).
Насколь часто ПТФС приводит к развитию трофических язв?
Если обобщить цифры из различных источников, то на каждые 6 – 8 млн. больных у 400-500 тыс. имеются трофические растройства. Давайте попробуем провести самую простую аналогию. В России в настоящий момент живет примерно 150 млн. человек. Исходя из вышеуказанных соотношений получается, что в России на современном этапе живет примерно 7.5 млн. больных с ПТФС ( это население современного мегаполиса ), примерно около полумиллиона из них имеют трофические язвы.
Причины возникновения ПТФС
Результатом каждого тромбофлебита является тромбоз вены, в последующем вены имеют свойство реканализироваться ( это одно из их отличий от артерий, которые никогда не реканализируются ). Таким образом во временной промежуток развития ПТФС входит и тромбоз и реканализация. В целом все процессы, происходящие при ПТФС можно представить:
При достаточном раскрытии коллатеральных вен, или полноценной реканализации клинические проявления будут достаточно скудные. Однако в любом случае запирательная функция клапанного аппарата не восстанавливается ( створки клапана разрушаются тромбофлебитом раз и на всегда ). Следующим фактором, усугубляющим состояние конечности, является развивающаяся недостаточность лимфатического оттока и замещение лимфатических узлов соеденительной тканью. Как следствие этих процессов развивается регионарная каппилярно-трофическая недостаточность.
В доступно нам литературе мы насчитали 8 различных вариантов классифицирования ПТФС. Мы не будем останавливаться на подробном описании всех упоминаемых в литературе классификаций. Авторы считают, что наиболее приемлемой и понятной является классификация, предложенная в 1964 году G. Pratt. Единственным дополнением, которое авторы считают существенным, это введение понятия смешанной формы. Из классификации вытекает и клиническая картина, поэтому мы рассмотрим клинические проявления с точки зрения классификации.
Классификация:
Отечно-болевая форма – это форма при которой ведущим клиническим проявлением является отек и боль в нижней конечности. Отек как мы упоминали выше возникает в следствии нарушения венозного и лимфатического оттока и нарушения микроциркуляции. Происхождение боли, это вопрос более дискутабельный. Боль можно объяснить сдавлением нервных стволов ( этим объясняется не редко встречающиеся нарушения чувствительности ), вовлечением в патологический процесс и растяжение фасции, нарушением трофики мягких тканей. Развитие варикозных изменений является следствием повышенной нагрузки на подкожные вены, что ведет к их расширению, недостаточности клапанов и развития варикозных изменений. Возникновение трофических язв это далеко зашедшее нарушение трофики мягких тканей, с последующим их инфицированием.
И так если человек перенес тромбофлебит и у него наблюдаются отеки, боль, расширение подкожных вен, кожные покровы в нижней трети голени преобретают измененную окраску ( как правило багрово-синюшную или кирпичную ), если по внутренней поверхности голени образуются трофические язвы, то Вы смело можете думать о развитии ПТФС.
Инструментальная диагностика:
Инструментальная диагностика ПТФС несколько отличается от диагностики других заболеваний венозного русла. Принимая во внимание нарушение проходимость магистральных и периферических вен, на первый план выходят рентгеноконтрастные методы исследования. Это антеградная ( контрастное вещество вводится по току крови через вены стопы) и ретроградная ( контрастное вещество вводится против направления току крови из подвздошной вены ) флебография. Именно эти два исследования позволяют оценить уровень распространенности изменений внутри просвета вены.
Лечение ПТФС
Принципы консервативного лечения ПТФС примерно такие же как при остром тромбофлебите. Правда существуют свои особенности, но знания этих особенносте является обязаностью лечешего врача.
Мы остановимся на хирургическом лечении. Хирургическое лечение является единственно радикальным методом, позволяющим восстановить проходимость венозного русла и запирательную функцию клапанного аппарата.
Все методы хирургического лечения можно поделить на три группы:
2.3.1. людей,
2.3.1. животных.
Операции с использованием синтетических изделий практически не применяются, это связано с плохими результатами. Наиболее актуальными являются разработки операций с использованием собственных тканей человека. Это так называемые операции переключения. Наиболее известная из них операция Пальма. Операция заключается в переключении кровотока, минуя пораженную подвздошную вену, в контрлатеральную конечность. Операция имеет много поклонников. В качестве шунта используется большая подкожная вена. Результатом является восстановление адекватного венозного оттока с функцией клапанов. Для длительной эффективности операции необходимо несколько условий. Первое условие это максимально прецензионная техника при работе с веной, второе условие – это выполнение операции только при наличии достаточного градиента венозного давления. Практически чем выше было венозное давление в больной конечности, тем более эффетивной будет операция. Другими примерами операций переключения могут служить операции переключения кровотока из подколенной вены в подкожную, минуя пораженную бедренную вену и т.д.
При наличии небольших по протяжению венозных деффектов возможно выполнение аутотрансплантации клапанно-содержащих сегментов вен, забранных из других венозных бассейнов больного. Это как правило вены шеи. Основным недостатком данного метода является разница диаметров между протезируемым сегментом вены и веной которая используется в качестве протеза. Учитывая эти недостатки исследователи-клиницисты пытались разработать различные синтетические протезы или заменители, созданные на основании тканей животных, однако все эти разработки потерпели неудачу. В настоящий момент наиболее перспективным является разработка криосохраненых венозных кондуитов и создания их банков.
Таким образом Мы пострарались представить всю сложность и многогранность проблемы лечения ПТФС. К сожалению, однозначно оценить результаты лечения как положительные, не всегда представля-ется возможным.
Своевременное лечение варикозной болезни и клапанной недостаточности глубоких вен является основным методом профилактики тромбофлебита и развития ПТФС.
На этом мы заканчиваем обсуждение проблемы заболевания венозного русла нижних конечностей. Во второй части авторы постараются представить анатомические особенности строения венозного русла на уровне нижней полой вены, осветить проблемы этиологии (наука об истоках болезни), патогенеза (развитие заболевания), клинки, диагностики и лечения заболевания нижней полой вены.