Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей имеет долгую и трудную историю. Обнадеживающие взлеты и разочарования, полученными результатами, наполнили историю развития этого направления драматизмом, за которым стоит труд многих ученых и хирургов, трагедии больных.

История реконструктивной сосудистой хирургии начинается с работ французского хирурга Рене Лериша, который описал синдром хронической ишемии нижних конечностей. Им же в 1923 году впервые была высказана мысль о возможности замены пораженного участка сосуда трансплантатом. За прошедшее с тех пор время, реконструктивная хирургия артерий прочно заняла свое место в повседневной практике сосудистых хирургов. В целом, весь спектр проблем, возникающих перед хирургом, занимающимся данной патологией, можно представить как проблемы диагностики и показаний к реконструктивной операции, проблему собственно хирургического пособия и выбора метода хирургического лечения, изучение отдаленных результатов и разработку методов повторных реваскуляризующих операций.

По данным ВОЗ постоянная потребность в реконструктивных операциях составляет 200-300 на 1 млн. населения ( Zuhkle H. 1978, Bush H.L. et аl., 1983 ). В мировой литературе постоянно дискутируются вопросы, связанные с хирургией артерий нижних конечностей при поражении дистальных отделов сосудистого русла ( Veit F.J. et аl., 1981, Ravioli C.A. et аl., 1982, Bandyk D.F. et аl., 1987, Hosie K.B. et аl., 1990, Pomposelli B. et аl., 1991, Ouriel K. 1994, Dalsing M.C. et аl., 1995, Dunlop P. et аl., 1995, Van Goor H. et аl., 1995, Wright M.P. et аl., 1995, Lindell A. et аl., 1995, Gillous G.W. et аl., 1995). В нашей стране распространенность поражений артерий нижних конечностей достаточно велика и, повидимому, поэтому основная масса оперативных вмешательств на артериальном русле в отделениях сосудистой хирургии нашей страны, в настоящий момент, выполняется на артериях нижних конечностей. Если сравнить показания к реконструктивной операции за последние 10-15 лет, то не вызывает сомнения, что решение вопроса о реконст-руктивной операции или первичной ампутации, решается в пользу реконструктивной операции. В специальной литературе постоянно анализируются социально-экономические аспекты данной пробле-мы ( Troydlh et аl., 1987., Cox D.R. 1992., Houghton A.D. et аl., 1992., Pell J.P. et аl., 1993., Paascke W.P. & Laustsen J., 1995 ). Количество ампутаций достигает 16-37% ( Oriel K. 1994, Van Goor H. et аl., 1995, Landell A. et аl., 1995 ). По данным всех хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит ущерб более 9 млрд. $ .

(Berardi R.S. et аl., 1978, Bach A. et аl.,1982,Johansen K. et аl.,1981 ). Хотя однозначного мнения о тактике лечения среди авторов нет, не вызывает сомнения, что стоимость реконструктивной операции обходится значительно дешевле, чем ампутация с последующим протезированием, всегда существует дилемма: реконструктивная операция или ампутация (Veith F.J. et аl., 1981., Ravioli C.A. et аl., 1982., Hosie K.B. et аl., 1990., Pomposelli F.B. et аl., 1991., Belkin M. et аl., 1992 ). Немаловажным является факт, что летальность после ампутаций превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30% и более ( Wright M.P. et аl., 1995 ).

Общепризнанными показаниями к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей служит наличие ишемии 2Б, 3 и 4 степени согластно классификации А.В. Покровского или 3 и 4 степени согластно классификации Фонтена ( Покровский А.В. 1979, Veith F.J. 1986 ). Обе эти наиболее распространенные классификации соотносятся друг с другом. Согласно классификации А.В.Покровского ишемии 2Б степении соответствует перемежающаяся хромота менее 200 метров: Ишемии 3 степени перемежающаяся хромота менее 25 метров и боли в покое, ишемии 4 степени наличие гнойно-некротических изменений на пораженной конечности. Согластно классификации Фонтена ишемии 3 степени соответствует наличие болей в покое, ишемии 4 степени наличие гнойнонекротических изменений на пораженной конечности. Более объективным методом определения степени ишемии нижних конечностей является определение уровня снижения регионарного систолического давления, измеренного на дистальных отделах конечности. Ишемии 2Б степени соответствует давление равное 0.53+0.08, ишемии 3 степени давление равное 0.38+0.06, ишемии 4 степени давление равное 0.31+0.05 ( Зате-вахин И.И. с соавт. 1993 ), аналогичные результаты, при иссле-довании взаимосвязи между регионарным систолическим дав-лением и выраженностью ишемии нижних конечностей, получены и другими исследователями ( Ташенова Д.К. 1989., Bornes R.M. 1976., Carter S.A. 1982 ). Еще более точным является исследование мышечного кровотока при нагрузочных пробах. При значениях при-нятых за норму 53.1мл/100г/мин., ишемии 2Б степени соот-ветствует кровоток равных 18.1 мл/100г/мин, ишемии 3 степени кровоток равный 10.1 мл/100г/мин, ишемии 4 степени кровоток равный 7.5 мл/100г/мин. ( Спиридонов А.А. 1991 ).

При решении вопроса о повторной реконструктивной опера-ции, основным критерием также является степень ишемии нижних конечностей. Данные опубликованные авторами свидетельствуют, что 70% больных, которым показано повторное вмешательство, имеют тяжелую ишемию раннее оперированной конечности ( Таше-нова Д.К. 1989 ). Тяжесть ишемии конечности является неблагопри-ятным фактором, отрицательно влияющим на результаты повторных вмешательств ( Raithel D. et ol 1980., Haug M. et ol 1983 ). Учитывая большое количество неудовлетворительных результатов, некоторые авторы предлогают расширить показания к первичной ампутации, обосновывая свою точку зрения тем, что первично выполненная ампутация не потребует в последствии реопераций. Однако иссле-дования, проведенные отечественными учеными, показали, что вос-становление кровотока благотворно сказывается на общей гемо-динамике, коррегируя уменьшенный ударный выброс и снижая общее сопротивление, чем достигается уменьшение работы сердца

и улучшение сократительной способности миокарда ( Савельев В.С. 1975., Савельев с соавт. 1987 ). Большие разногласия, в решении вопроса о реконструктивной операции на артериях нижних конеч-ностей, вызвает такой фактор, влияющий на эффективность реконструкции, как состояние дистального русла. При поражении дистальных отделов артерий нижних конечностей консервативное лече-ние перспективно лишь на начальных стадиях ( Путелис Р.А. 1982., Климов В.Н. 1984., Myers K. et ol 1978., Tealdi D.G. et ol 1986., Harris J.P. 1988., Shestak K.C. 1990 ). При явлениях декомпенсации консервативное лечение малоэффективно и сопровождается ампу-тациями в 69.9% случаев ( Мазурик М.Ф. 1983 г.). Замечено, что окклюзия артерий дистальнее паховой складки чаше приводят тяжелому поражению конечности вплоть до развития обширных гнойно-некротических поверхностей и гангрены. Прогноз лечения при таких формах поражения значительно хуже, чем при поражении проксимальных отделов сосудистого русла ( Москаленко Ю.Д. 1975 г.). При наличии у больного многоэтажного поражения артерий нижних конечностей основной причиной, усложняющей подход в лечении данной группы больных является множественное поражение артерий голени. Более чем у половины больных проходима только одна артерия голени ( Володость Н.П. 1982., Савченко А.Н., Горбенко Ю.Ф. 1985., Bush H.L. et ol 1983., Rosas G. et ol 1983 ), что естественно ухудшает послеоперационный прогноз длительности функционирования реконструкции. Все вышесказанное и позволяет ряду авторов пропогандировать расширенные показания к ампутации ( Климов В.Н. 1984., Леменев В.Л. 1986 ). В литературе встречаются и диаметрально противоположные мнения. Veith F.J. с соавт. предлогает расширять показания к реконструктивной операции, считая, что анастомоз может быть наложен если имеется участок подколенной артерии длинной не менее 7 см., стеноз артерии до 50% по мнению авторов не является противопоказанием к наложению анастомоза ( Veith F.J. et ol 1986 ). Существующая статистика свидетельствует, что ампутация конечности при тяжелой ишемии не является “ легкой “ операцией и в 15-30% сопровождается летальным исходом ( Покровский А.А. 1977., Veith F.G. et ol 1981., Harris P.L. 1995 ) Только рекон-структивная операция и восстановление кровообращения в пора-женной конечности дает таким больным шанс вернутся к привыч-ному образу жизни.

Возраст больных с поражением артерий дистального русла крайне вариабелен от отдельно анализируемых случаев больных молодого возраста ( моложе 40 лет ) ( Van Goor H. et ol 1995 ), до наблюдений больных 81 года и старше, до 97 лет ( Ouriel K. 1994., Bolia A. et ol 1995., Gillous G.W. et ol 1995., Landell A. et ol 1995., Paascke W.P. и Laustsen J. 1995 ). Средний возраст по данным литературы составляет 68 лет ( Ouriel K. 1994., Gillous G.W. et ol 1995 ).

Абсолютным противопоказаниям ( общее соматическое состояние ) к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей посвящено много работ. Наиболее полно и, на наш взгляд, достаточно данная проблема освещена в работах А.А.Спиридонова, А.В.Покровского и В.С. Савельева. В этих работах выделены следующие состояние больных, когда произведение хирургического вмешательства на артериях нижних конечностей абсолютно противопоказано:

1.Свежий инфаркт миокарда.

2.Острое нарушение мозгового кровообращения менее трех месяцев до планируемой операции.

3.Сердечная недостаточность 3-ей ст.

4.Заболевания легких с развитием выраженной дыхательной недостаточности.

5.Выраженная печеночно-почечная недостаточность.

Поражение артерий дистального русла часто сочетается с многочисленными сопутствующими факторами риска, что утяжеляет течение наркоза во время операции и течение послеоперационного периода. Больные с дистальными формами поражения часто имеют сопуствующий сахарный диабет, в наблюдениях отмечается встречаемость данного страдания от 29% до 81% всех случаев, причем из них 71% это инсулинзависимый диабет ( Shah D.M. et ol 1992., Ouriel K. 1994., Bolia A. et ol 1995., Gillous G.W. et ol 1995., Landell A. et ol 1995., Paascke W.P. и Laustsen J. 1995., Harris P.L 1995 ). Немецкие авторы в 1992 году опубликовали данные согластно которым из 75 оперированных больных с дистальной формой поражения у 72 имелся сахарный диабет ( Woelfe C.D. et ol 1992 ). Не редко дистальным формам поражения сопуствует ишемическая болезнь сердца, достигая 62% ( Ouriel K. 1994 ), производя тотальную коронарографию у 2427 больных, G. Backman в 1979 году обнаружил у 58% больных сочетание ишемической болезни сердца и поражения артерий нижних конечностей. По данным представленным Bolia A. с соавтв 1995 году, ишемичесакя болезнь сердца встретилась у 24% больных из 106 оперированных на дистальном русле. Среди молодых больных Van Goor H. с соавторами из 1432 больных у 10 больных обнаружил ишемическую болезнь сердца, у 7 больных артериальную гипертензию и у 6 больных поражение ветвей дуги аорты (Van Goor H. et ol 1995 ).

К относительным противопоказаниям к реконструктивной операции относятся анатомические особенности существующего в каждом конкретном случае поражение артерий нижних конечностей. Согластно результатам опубликованным В.С.Савельевым с соавт. Поражение всех артерий нижней конечности является противо-показанием для выполнения реконструктивной операции. Данное мнение высказывает и А.В.Покровский, считая, что поражение дистальных отделов глубокой артерии бедра и поражение трех основных артерий голени является противопоказанием к выпол-нению реконструктивной операции ( Покровский А.В. 1979 ).

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА.

Общеклиническая диагностика поражений артерий нижних конечностей строится на основании жалоб больного. Основной жалобой являеются боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе на различные дистанции. При сравнении результатов опроса больных с дистальными и проксимальными формами поражения обращает на себя внимание факт, что у больных с поражением артерий голени при наличии одного блока более выраженные проявления ишемии, чем у больных с окклюзией проксимального сегмента, при одинаковых показателях лодыжечного индекса. При осмотре больного клиницист обращает внимание на наличие или отсутствие пульса на артериях дистальной трети голени и стопы. Общеизвестные критерии, прменяемые для оценки проксимальных форм поражения не всегда применимы у больных с дистальными формами поражения. При наличии пульса на подвздошно-бедренном сегменте не обозначает его интактность, важным является отсутствие шумовой симптоматики. При осмотре больных с дистальной формой поражения, наличие шумовой симптоматики важно для определения наличия стенозирующего поражения путей притока, для оценки состояния магистральных артерий на бедре, голени и стопе наличие шумовой симптоматики не является показательным. Обследующий может ориентироватся только на наличие или отсутствие пульсации. Правомочность термина “ослабленная пульсация” всегда вызывал у нас сомнения. Наличие ощущения ослабленной пульсации и диагноцирование, как следствие этого, стенозирующего поражения в последующем не подтверждалось объективными методами исследования. это является одной из основных особенностей при первичном обследовании больных. Совсем не понятным является термин “ослабленная пульсация” на артериях стопы у больных с двухсторонним поражением. Мы специально остонавливаемся на данных вопросах, т.к. опыт общения с большим количеством курсантов, обучавшихся на кафедре, продемонстрировал некоторую путаницу в данном вопросе и не понимание курсантами, не редко имеющими опыт работы, парадоксальность ситуации, когда термином “ослабленная пульсация” обозначают поражение в ситуации когда не возможно сказать по сравнению с чем пульсация ослаблена. Если наличие пульса при поражени проксимального сегмента сегда свидетельствует о проходимости артерий, то при изолированной окклюзии подколенной артерии в 15% случаев удается пальпаторно определить пульсацию на артерии тыла стопы, это повидимому связано, с тем, что артерия тыла стопы анатомически расположена практически сразу под кожей и прилежит к костным структурам, что позволяет при компрессии артерии между пальцем исследующего и костями стопы определить пульсацию. В данном случае можно говорить о патологически измененнной пульсации, т.к. пульс носит мягкий, “ дующий” характер, в отличии от интактной пульсации, носящей напряженных характер. Наличие пульсации после реконструктивной операции не является гарантией, что у больного нет предрасположенности к тромбозу. Berkowitz H.D. в 1981 году в своем исследовании опубликовал результаты, согластно которым в 40% случаев у больных после бедренно-подколенного шунтирования имелись выраженные стенозы реконструированной зоны при сохранении пульса дистальнее анастомозов. Собственные исследования подтверждают данные результаты. При стенозировании дистального или проксимального анастомозов, подтвержденного ультразвуковым исследованием и ангиографически имелся пульс на артерии тыла стопы. Улучшение самочувствия больного после реконструктивной операции и даже незначительное его ухудшение, настолько отличаются от исходного неблагополучного состояния с которым больной первично обратился, что больной не предает большого внимания своим жалобам и не обращается повторно. Этим объясняется тот факт, что 100% повторно обращающихся ившихся больных имеют тромбоз зоны реконструкции. Эти особенности объясняют тот факт, что нетни одного наблюдения изолированного стеноза подколенной артерии. Все больные со стенозами подколенной артерии или стенозом одной из артерий голени и яркими клиническими проявлениями имеют второй уровень поражения, в 95% второй уровень поражения имеется в более проксимальном сегменте и в 5% имеется поражение артерий стопы.

Особо обращает на себя внимание наличие гнойнонекротических изменений на стопе. У больных с дистальными формами поражения при окклюзии подколенной артерии и артерий голени имеется клиника перемежающейся хромоты, трофические растройства возникают в такой же закономерности как и у больных с проксимальным поражением аорто-бедренного сегмента. Однако у больных с поражением артерий дистальной трети голени и стопы трофические растройства возникают без длительно предшевствующей клиники перемежающейсчя хромоты. Практически жалобы больного характеризуются болями в области возникших трофических растройств без болей в икроножных мышцах при ходьбе. Этот факт объясняется сохраненным кровообращением в мышцах голени и отсутствием кровообращения в покровных тканях стопы, компенсаторные способности коллатерального крово-обращения дистальной части стопы малы из-за малого мышечного объема.

Не отрицая большой важности общеклинического осмотра больного, следует признать, что диагностика поражения дистальных отделов сосудистого русла не может существовать без дополнительных инструментальных методов обследования.

Обязательным в диагностике поражения сосудов является ангиография - “ золотой стандарт “ сосудистой хирургии. Метод был и остается ведущим при определении анатомической формы поражения. Метод основан на прямом введении контрастного вещества в сосудистое русло с последующим серийным фотографированием, что позволяет визуализировать препятствия кровотоку. Однако несмотря на все вышесказанное метод имеет определенные недостатки. Метод инвазивный и не может применятся для постоянного контроля за состоянием сосудистого русла и функционированием созданной реконструкции. Несмотря на высокую диагностическую ценность при первичном обследовании больного, информативность метода снижается при обследовании больных, обратившихся по поводу рецедива ишемии ( Вахидов В.В. с соват. 1985 ). У этих больных не всегда удается получить достаточно объективное представление о состоянии артериального русла дистальнее тромбированного сегмента ( Вахидов В.В. с соавт. 1985 ). Для получения удовлетворительных снимков артерий голени авторы предлогают чаше применять ангиографию с продленной экспозицией, однако сами же отмечают, что у 20% больных, обратившихся по поводу рецедива ишемии нижних конечностей, артерии голени при ангиографическом исследовании до операции не контрасти-ровались. Интароперационная ревизия сосудов позволяет решить вопрос в пользу реконструктивной операции, при наличии проходимых сосудов голени.

Термометрия - неинвазивный метод контроля за кровоснабжением дистальных отделов конечности. Преимущество заключается в его не инвазивности и возможности производить повторные исследования с необходимой частотой. Метод основан на снижении температуры тканей при нарушении их перфузии. Основным недостатком метода является то, что изменение температуры достаточно инертно даже при отсутствии кровотока ( Антохин Н.И. 1987, Leonnard A.G. et ol 1982, Harrison D.H. et ol 1981 ).

Метод определения тканевого рН дает косвенные признаки нарушения перфузии тканей на уровне микроциркуляции. Снижения показателей рН свидетельствуют о снижении перфузии тканей. Несомненно, что метод инвазивный и не позволяет количественно

охарактеризовать характер кровотока ( Harrison D. et ol 1979, Das J.B. et ol 1983, Kost G.J. 1984, Dickson M.G., Sharpe D.T. 1985 ).

Электромагнитная флоуметрия - метод основан на том, что кровь, двигаясь в магнитном поле, возбуждает электродвижущую силу. Метод крацне информативен и достоверен, однако может быть применен только интраоперационно, т.к. датчик необходимо накладывать на обнаженный сосуд ( Трофимов Е.И. 1985, Nornes H. 1979, Banis J.C. 1980, Awaad A.M. et ol 1983, Boccalon H. et ol 1983).

Флюоресцентный контроль - метод основан на проникновении красителя в кровоснабжаемые ткани. Многие авторы утверждают, что метод надежент, легко воспроизводится и легко докумен-тируется. Данные, полученные при использовании данного метода позволяют прогнозировать уровень некроза после реваску-ляризации ( McCrath et ol 1977, Myers B., Donovan W. 1985, ). Основным недостатком метода является необходимость постоянного ( каждые 12 часов ) введения красителя в кровоток и ввиду этого невозможность постоянного контроля за васку-ляризуемостью тканей ( McCrath et ol 1979, Dibbell D.G. et ol 1979, Heden P. 1986 ).

Полярографическое определение локального кровотока по водороду - метод основан на реакции окисления свободного водорода на поверхности активного электрода. Удельный капилярный кровоток определяется по периоду полувыведения водорода. Метод прост и легкодоступен, однако полученные результаты могут быть ошибочными, т.к. доминирующим является напряжение кислорода. Даже низкий уровень рО2 может быть достаточен для перфузии мягких тканей в условия низкого потребления кислорда и низкого объёмного кровотока ( Деченко И.Т. 1981, Бежанов В.Т. 1971, Rascin D.J. et ol 1983, Dowd G.S.E. et ol 1983, Achauer B.M. и Black K.S.L. 1984).

Пульсовая оксиметрия - метод основан на измерении процентного насыщения гемоглобина кислородом. Оксиметр позволяет отличить оксигенированный кислород от деоксигенированного по различному поглощению световой волны. Световой датчик, помещенный на ложе ногтя, позволяет определить частоту пульса и насыщение крови кислородом. Метод не инвазивен, прост при применении и легко доступен ( Yerdelman M. et ol 1983, Graham B. et ol 1986 ).

Импедансная реоплетизмография - метод основан на регистрации изменения электрического сопротивления мягких тканей при колебании их кровонаполнения. Широко применяемый метод нитроглицериноваой пробы, позволяет оценить функциональное состояние коллатерального резерва основного мышечного массива.

Ультразвуковая допплерография - метод основан на регистрации продвижения красных кровяных клеток в относительно крупных сосудах. Получаемый сигнал, трансформируется и регистрируется в звуковой и/или в графический ( Schloor P.M. et ol 1979, Demorais D., Sochnston K.W. 1981, Papendrecht P. et ol 1983 ). Метод очень удобен, позволяет постоянно производить исследования. В определении показаний к реконструктивной операции на дистальном русле большое значение имеет плече-лодыжечный индекс ( Dalsing M.C. et ol 1995 ). В 1988 году были опубликованы данные отечественных авторов о более достоверных результатов при ультразвуковой допплерографии перед другими не инвазивными методами, достоверность метода достигала 90% ( Савчук Б.Д. с соавт. 1988 ). О большой роли ультразвуковой допплерографии сообщили Югославские исследователи Mitric G. и Zdravkovic M. в 1990 году и исследователи из Германи Seige M. с соавт. в 1993 году и Hansgen K. соавт. в 1994 году.

Однако метод позволяет только оценить наличие кровотока по крупным сосудам и не позволяет оценить кровонаполнение и прогнозировать жизнеспособность тканей ( Balas P. et ol 1980, O Brien C.S. et ol 1984, 1985 ). При поражении одной из артерий голени, для оценки состоятельности анастомозов на стопе, следует использовать метод компрессионных проб. Метод заключается в лоцировании одной из артерий с компрессией второй артерии. У 22% больных выявляется разомкнутый артериальный “ круг ” на стопе, что требует решения вопроса об одномоментной реконструкции обеих артерий голени. При поражении артерий у медиальной лодыжки и на стопе расчитываемые индексы, на основании показателей регионарного систолического давления, не могут характеризовать степень поражения. Это не единственный недостаток метода. Допплерометрия не позволяет точно указать локализацию оклюзирующего процесса при регидной сосудистой стенки ( кальциноз артерии ) показатели как правило ложноположительные. Полученные завышенные показатели не позволяют оценить состояние артерий и ведут к диагностическим ошибкам и неправильно выбранной тактике хирургического лечения ( Stran-dness D.E. ).

Лазерная флоуметрия - метод основан на регистрации спектрального рассеивания монохроматического пучка света совокупностью движущихся клеток крови. Регистрируемый сигнал, соответствует совокупному движению красных клеток крови в исследуемой области (Powers E.W., Frayer W.W., Nilsson G.E. et ol 1980, Marks N.S. et ol 1984 ). Метод прост и может применятся при длительном динамическом наблюдении ( Heden P. et ol 1985, Bruce-Chwatt A.S. 1986 ). Описано применение данного метода для наблюдения за состоянием конечности у больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей ( Kvernebo K. et ol 1988 ). Однако следует несколько скептически относится к применению данного метода, т.к. показания прибора крайне вариабельны при изменении расстояния между датчиком и кожей и направлением положения датчика ( Tenland T. et ol 1983, Per Heden et ol 1986 ).

Радиоизотопное исследование - метод позволяет оценить кровонаполнение тканей и по сути своей является единственным не инвазивным методом при определении жизнеспособности “ по-гружных “ аутотрансплантатов ( большого сальника после еге аутотрансплантации, мышц и т.д. ) ( Гришин И.Г. с соавт. 1986, Yaremchuk M.J. et ol, Young C.M.A., Hopewell J.W. 1983 ). Однако возможности применения данного метода ограничены из-за постоянной радиоционной опасности, необходимости оборудования специального помещения и закупки учереждением дорогостоящего оборудования и радиоактивных препаратов. Велика опасность развития накопления остаточной радиации и следовательно метод не может применятся чаще одного раза за 24 часа. Метод дает локализованный ответ, что так же не является его достоинством ( Tsuya Q. 1978, 1981, McCollum P.T. 1985 ).

Приведенный перечень методов используемых в сосудистой хирургии и применяемых за контролем за жизнедеятельностью комплексов тканей после операций аутотрансплантаций, наглядно демонстрирует сложность подхода в выборе группы методов для до- и после операционного обследования больных с многоэтажным поражением артерий и критической ишемие н/к, особенно при выполнении у данной группы больных различных операций аутотрансплантаций комплексов тканей.

Очевидно, что у больных-кандидатов на хирургическое лечение главным является топическая характеристика поражения, которая в основном определяет вид хирургического вмешательства. Все предложенные классификации не позволяют распределить больных по группам. Наиболее приемлемой является классификация предложенная S Hoshino в 1979 году. Исследователь выделил три типа поражения:

1. проксимальный тип - поражение артерий на бедре,

2. интермедиальный тип - поражение артерий на уровне коленного сустава,

3. дистальный тип - поражение артерий голени и стопы.

Однако при анализе проведенного лечения и, в первую очередь, хирургической концепции о направленности вмешательств на реконструктивную операцию данное деление больных не целесообразно. Наиболее широко практикуется описательный характер поражения. но он слишком громоздок и не удобен для повседневного использования. Использование, описанной выше классификации S Hoshino, даже при описательном обозначении поражения и наличия гнойно-некротических изменений оказалось крайне неудобным. Несостоятельность имеющейся классификации, побудило нас разработать собственную, адаптировав имеющуюся к новым хирургическим возможностям. Все больные распределяются по группам следующим образом: Проксимальный тип: подтип 1- изолированное поражение ПБА, подтип 2- поражение ПБА и ГБА, каждый из подтипов в свою очередь делится на: а- больные без поражения артерий голени, б- больные с поражением артерий голени, в- больные с поражением артерий стопы. Крайне редко встречается третья подгруппа с “ тотальным “ поражением артерий на бедре, голени и стопе, однако такие больные реконструктивной операции не подлежат. Интермедиальный тип: подтип 1- поражение одной артерии голени, подтип 2- поражение двух артерий голени, подтип 3- поражение трех артерий голени. Каждый из подтипов делится на а- без поражения артерий стопы и б- с поражением артерий стопы. Дистальный тип: все больные с изолированным поражением артерий стопы. Главенствующим звеном из, как видно из представленной классификаци, выделено проксимальное поражение. Представленная классификация позволяет производить архиворование больных по конкретным признакам для последующей статистической обработки.

Учитывая многочисленные факторы риска, встречаемые при дистальной форме поражения, актуальным остается вопрос об уменьшении объема хирургического вмешательства и реваскуляризации конечности только через глубокую артерию бедра. Вопросы функциональной значимости глубокой артерии бедра и ее компенсаторных возможностей для реваскуляризации конечности при поражении артерий дистальнее паховой связки давно обсуждаются в научной литературе. В 1980 году проф. Кузин М.И с соавт. опубликовал свои результаты операций , при выполнении которых реваскуляризация конечности в 44% случаев производилась через глубокую артерию бедра, авторы во всех случаях получили удовлетвориетльный результат ( Кузин М.И с соавт. 1980 ). В этом же году Э.П.Думпе с соавт. опубликовал собственные исследования. Авторы оценивали эффективность реваскуляризации через глубокую артерию бедра методом определения pH-метрии поверхостных мышц голени. Результаты исследования были удовлетворительные. При выполнении операций на глубокой артерии бедра, авторы в 60% случаев получили стойкий положительный эффект ( Думпе Э.П. с соавт. 1980 ). Любопытно, что в это же время Boren C.H. с соавт. описал глубокобедренно-подколенный индекс, как характеристику компенсаторных возможностей глубокой артерии бедра ( Boren C.H. et ol 1980 ). На всем протяжении развития сосудистой хирургии до настоящего момента данный показатель постоянно используется различными исследователями. Реваскуляризация через глубокую артерию бедра, выполненная по строгим показаниям является одним из методов, позволяющим сохранить конечность больного без большого операционного риска (И.И. Затевахина с соавт. в 1993 году). В 1984 году Украинский исследователь Сухарев И.И с соавт. выявили, что при восстановлении проходимости глубокой артерии бедра, объемный кровоток в артерии увеличивается до 10 раз по сравленнию с дооперационными показателями, а мышечный кровоток при физической нагрузке увеличивается в три раза.

Очевидно, что прямая реваскуляризация ишимизированных тканей всегда предпочтительней всем остальным вариантам купирования ишемии конечности. Наиболее перспективным направлением является применение большой подкожной вены в позиции in situ в качестве “ скользящих “ шунтов и в виде Y-образного тибиального шунта. Данное направление крайне персптивно т.к.позволяет реваскуляризировать несколько бассейнов одновременно. Техника операции основана на строении большой подкожной вены на голени. Как правило на голени вена представлена двумя, одинаковыми по диаметру, стволами с местом слияния на уровне коленного сустава или на 4-5 см. дистальнее. Используя метод бедренно-тибального шунтирования веной in situ имеется возможность разрушения клапанов в обоих стволах, с последующим выполнением анастомозов с обеими артериями голени. Первый опыт применения подобных операций позволил выделить наиболее слабое звено, которым являются венозные притоки и недоразрушенные створки клапанного аппарата, что ведет к возникновению острого тромбоза в ближайшем послеоперационном преиоде. За основу технического исполнения операции целесообразней всего использовать вариант описанный германским хирургом Gruss J.D. Технические особенности представлены ниже. Операция начинается с ревизии большой подкожной вены в области предпологаемого дистального анастомоза. При сохранности большой подкожной вены производится ее мобилизацию на протяжении 4-5 см. и вена берется на резиновую держалку. После чего осуществляется доступ к артерии в зонах предпологаемого дистального и проксимального анастомозов. После мобилизации и подготовки артерий к анастмозированию, выделяется проксимальный сегмент большой подкожной вены. После введения 5 тыс. ЕД гепарина производится пережатие и пересечение вены в дистальном ее отделе. Дистальный конец перевязывается, в проксимальный конец после местного гидравлического бужирования и пережатия проксимального сегмента вены вводится вальвулотом и про-изводится разрушение клапанов ( как правило требуется по-очередное применение двух вальвулотомов различного размера ). После разрушения клапанов проверяется эффективность выполненой манипуляции введением фзиологического раствора по предпологаемому току крови. Далее производится перевязка перфорантных вен из отдельных разрезов. На бедре требуется перевязывать 6-8 перфорантных вен, на голени до 12. полноценность перевязки перфорантных вен контролируется введением физиологического раствора, упругое заполнение вены без сброса крови является достаточно информативным критерием, позволяющим считать, что все перфорантные вены перевязаны. После, указанной выше обработки вены, в ретроградном направлении предпологаемому току крови вводится балонный катетер и производили балонное бужирование вены с заполнением последней по мере удаления катетера физиологическим раствором со следами гепарина ( 0.2-0.3 мл. ). После пережатия артерий и продольной артериотомии и выкраивании овального отверстия в артерии производится формирование дистального и проксимального анастомозов. Проксимальный анастомоз накладывается непрерывным обвивным швом нитью 6/0 №13, дистальный анастомоз на подколенной артерии формируется нитью 6/0 №10 непреывным швом, на голени отдельными узловыми швами нитью 7/0 или 8/0. Зашивание раны осуществляется по обшепринятой методике. Детальное выполнение всех описанных этапов операции обязательным, как залог эффективности реконструкции.

Исследователи из США в 1992 году провели исследование 1359 раннее оперированных больных и выявили, что после использования большой подкожной вены in situ в два раза лучше результаты чем после операций выполненных другими методами (Shan D.M. et ol 1992 ). Одно из первых упоминаний об этой операции относится к 1962 году ( Hall K.V. 1962 ). С тех пор операция постоянно усовершенствовалась, чему посвящены работы многих авторов ( May A.G. et ol 1965., Skagseth D. et ol 1973., Langeron P. et ol 1977., Leather R.P et ol 1979., Grimley R.P. et ol 1979., Galland R.B. et ol 1981., Gruss J.D. 1992 ). К настоящему моменту применение большой подкожной вены методом in situ позволяет выполнять шунтирующие операции вплоть до артерий стопы (Shan D.M. et ol 1992 ). Сравнивая материал, представленный различными авторами, отмечается тенденция к “ дистализации “ шунтирующих операций. В среднем от общего объема рекон-тсруктивных операций дистальнее суставной щели коленного сустава от 5.5% % до 57 % операций выполняется в нижней трети голени и на артериях стопы ( Pomposelli F.B. et ol 1990., Triponis V. et ol 1992., Davidson J.T. 1993., Shah D.M. et ol 1993., Pomposelli F.B. et ol 1995 ).

Изучая причины преимуществ метода шунтирования in situ, Beard J.D. в 1986 году провел исследование податливости аутовенозных шунтов, при выполнении аутовенозной шунтирующей операции in situ, и выявил, что эластические свойства шунтов на результаты реконструкции не влияют ( Beard G.D. 1987 ).

При выполнении реваскуляризации наиболее часто в качестве донорской артерии используются бедренные сосуды - 57.3 %, реже подколенная артерия - 41 %, имеются единичные наблюдения выполнения подмышечно-дистального шунтирования у больных пожилого возраста старше 80 лет с многочисленными факторами риска ( Davidson J.T. 1993., Bastouunis E. et ol 1993 ).

Наиболее часто к подколенной артерии используется медиальный доступ ( Sorensen S. et ol 1990., Wengerter K.R. et ol 1992 ), исследователи еще называют его “ стандартным “ ( Sladen J.G. et ol 1995 ). Следует отдельно остановится на оригинальных, широко не используемых доступах. В 1994 году был представлен оригинальный доступ к подколенной артерии и артериям голени, так называемый задний доступ. Данный доступ предназначен для выделения малоберцовой артерии при тромбооблитерирующем поражении ( окклюзии ) трифуркации подколенной артерии и поражении передней и задней большеберцовых артерий и их интакности в нижней трети голени. Доступ осуществляется по задней поверхности голени по латеральному краю Tendo calcaneus ( Oriel K. 1994 ). Автор представил материал обобщающий 21 операцию из данного доступа. О преимуществах данного доступа сообшил и Mukherjee D. в том же 1994 году.

Все авторы сходятся в мнении с очень большой эффективностью данной операции при изолированном поражении бедренно-подколенного артериального сегмента выше суставной щели коленного сустава. При распространении поражения более дистально и при многоэтажных поражениях результаты значительно хуже. Описаны наблюдения когда через 28 часов после операции тромбоз реконструкции наступал в 17.3% всех случаев. После бедренно-тибиального ауто-венозного шунтирования через год функционирует от 6.8% до 40% всех выполненных реконструкций, тогда как после операций бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава в сроки наблюдения до 1 года функционирует 70-95% вы-полненных реконструкций, а в сроки наблюдения до 10 лет проходимыми остаются 40-54% шунтов. Столь низкий процент длительности эффективного существования реконструкций при дистальных формах поражения обусловлен высоким периферическим сопротивлением, это объясняется тем, что мышечный массив н/3 голени и стопы не значителен и не может обеспечить достаточно высокую скорость кровотока в области дистального анастомоза, а это в свою очередь создает высокий риск тромбоза после операции ( Jmparato A. 1983., Campbell H. и Harris P. 1983 ). При тромбангиите по мнению Хорева Н.Г. любая шунтирующая операция бесперспективна ( Хорев Н.Г. 1988 ). Операцией выбора при тромбангиите является грудная и/или поясничные симпатэктомии. Однако данные вмешательства эффективны лишь на начальных стадиях заболевания и не позволяют сохранить полноценную конечность при наличии некрозов на стопе ( Kontic M. 1978 ). Попытки выполнить ревасуляризующую операцию привели к разработке методов перемещения большого сальника на пораженнную конечность. Тогда первые результаты выглядели обнадеживающими, хорошие результаты были получены в 66% ( Casten 1971 ). Данный метод и разработка различных методов удлинения большого сальника для расположения его на голени, практически до стопы имели большое значение для дальнейшего развития аутотрансплантации большого сальника после начала широкого применения микрохирургии в реконструктивной сосудистой хирургии. Следует особо отметить, что впервые подробно описал методы удлинения большого сальника отечественный исследователь Б.П. Кириллов в 1961 году. Внедрение и развитие микрососудистой хирургии позволило разработать методы наложения анастомозов с сосудами диаметром 1-3 мм. Это явилось подлинной революцией в развитии хирургии дистальных форм поражения, т.к. позволило исследователям начать разработку методов аутотрансплантации комплексов тканей с целью реваскуляризации. При планировании операции аутотрансплантации большого сальника необходимо выделять несколько этапов:

1. подготовка донорских сосудов и ложа сальника, при использовании желудочно-сальниковой артерии ( ЖСА ) в качестве шунта - подготовка артерии реципиента.

2. забор большого сальника и зашивание лапоротомной раны.

3. формирование микроанастомозов.

4. закрытие большого сальника местными тканями или свободной расщепленной кожей.

1 - Подготовка донорских сосудов: необходимо производить широкое рассечение кожи и подлежащих тканей от уровня проксимального анастомоза до основания первого пальца стопы. Артерию и вену следует выделять на уровне не пораженных участков, стремясь произвести выделение и подготовку сосудов дистальнее суставной щели. Это объясняется тем, что “ пустой “ объем при формировании проксимальных анастомозов выше суставной щели коленного сустава составляет около 20 см. Подготовка сосудов для анастомозирования выполняется только под операционным микроскопом, выделение сосудов не менее чем на протяжении 4-5 см. При наложении анастомоза между ЖСА и магистаральной артерией, тонкая стенка ЖСА инвагинируется в просвет крупного сосуда, за счет толшины стенки последнего, что ведет к постанастомотическому стенозу донорской артерии, что нередко является причиной периоперационного тромбоза. Анастомозирование между сальниковой артерией и донорским сосудом следует производить только посредством артериальных ветвей. Опыт показал, формирование анастомозов конец в конец с ветвями обладает рядом преимуществ, перед анастомозированием конец в бок с крупным сосудом:

а. Соответствие диаметров и толщины стенки ЖСА и донорской артерией.

б. Используя длинну донорского сосуда, во всех случаях удается создать удобную экспозицию при выполнении анастомоза.

Данные положения являются принципиальными, т.к. качество выполненых анастомозов непосредственно влияет на результаты вмешательства.

При формировании ложа сальника не целесообразно оставление кожных перемычек, т.к. это ведет к компрессии сосудистой ножки и ишемизированию сальника в ближайше п\о периоде. При рассечении фасциальных листков необходимо производить ревизию задней-большеберцовой артерии.

2. Одновременно вторая бригада производит забор большого сальника. Производится верхне-срединная лапоротомия, после вскрытия брюшины и разведения краев раны, мобилизовывается “фартук“ большого сальника. Поднимая большой сальник за “фартук“, производится отделение сальника от поперечноободочной кишки вдоль ее сальниковой ленты. Данную манипуляция является относительно безопасной, т.к. между сальником и поперечно-ободочной кишкой нет крупных сосудов, что позволяет произвести данную манипуляцию тупым способом и электрокоагуляцией. Единственной опасностью - является повреждение серозной повер-хности кишки. Мобилизованный сальник расправляется на влажной салфетке и оценивается его ангиоархтектоника и состояние аркад. Следующим этапом пересекаются левые ЖСА и желудочно-сальниковая вена ( ЖСВ ). Перевязку сосудов необходимо производить с обязательным прошиванием, пересечение сосудов производится максимально проксимально по отношению к селезенке. Отделение сальника от большой кривизны желудка, считается наиболее ответственным этапом, требующим особенно деликатного подхода. К большой кривизне желудка идет 20-30 крупных коротких сосудов, перевязку которых необходимо производить с обязательным прошиванием, отступя 2-3 мм. от серозной поверхности желудка, для предупреждения ее повреждения. При выделении правых ЖСА возможна мобилизация участка поджелудочно-двенадцати перстной артерии, что позволяет накладывать более широкий анастомоз, что важно при необходимости выполнения анастомоза конец в бок с большей по диаметру артерии, данный метод подготовки более целесообразен. Сальник переносится на голень и фиксируется отдельным узловым швом, для предупреждения смещения сальника при наложении микроанастомозов.

3. Формирование микроанастомозов - наиболее ответственный мо-мент во всей реконструкции. После подготовки сосудов и большого сальника, вторая бригада начинает этап зашивания лапоротомной раны. Одновременно начинается формирование микрососудистых анастомозов. При тонких артериях, у больных раннее перенесших хронические восполительные заболевания в брюшной полости, артериальный анастомоз выполняется отдельными узловыми швами нитью 8-9/0, при хорошем состоянии сальниковых сосудов допустимо выполнение артериальных анастомозов непрерывным швом. Выполнение венозных анастомозов, не зависимо с каким участком венозного русла он выполнялся, всегда накладывается от-дельными узловыми швами. Попытки сократить время наложения анастомозов выполнением непрерывного шва, во всех случаях при-водит к стенозированию венозного анастомоза, что требует его резекции и повторного анастомозирования. Первоочередность наложения артериального или венозного анастомоза не принципиально, принципиальным является последовательность снятия клипс после наложения анастомозов, клипсы снимаются всегда после выполнения обоих анастомозов, сначала с артерии и только после оценки венозного возврата, что проявляется расширением вены проксимальней клипсы, снимается венозная клипсу. При оценке диаметра ЖСА, диаметр правой артерии колеблется от 1.5 до 3.0 мм.

4. Не маловажным является последний этап операции - зашивание раны на конечности. Как уже отмечалось, наиболее опасным является компрессия сосудистой ножки сальника окружающими тканями, поэтому кожных “ мостиков “ оставлять нельзя. После оценки пульсации сальниковых сосудов, большой сальник распологается в межмышечных и межфасциальных пространствах и производится оценка возможности закрытия раны местными тканями, при невозможности выполнения пластики местными тканями, выполняется аутодермопластика свободной расщепленной кожей, забранной с бедра. Выполнение аутотрансплантации большого сальника на верхнюю конечность принципиально не отличается от вышеописанного.

Операция аутотрансплантации большого сальника на голень и удлинение его на стопу с применением микрососудистой техники, в настоящий момент широко освещены в литературе ( Затевахин И.И. 1983, 1984., Горбенко Ю.Ф. 1987., Шилов Б.Л. 1988., Исматов О.Ф. 1992., Goldsmith H. 1967., Shionoya S. 1974., Hoshino S. 1979., Tanabe T. 1980., Ohtsuka H. 1980., Maurya S.D. 1985., Lazzlo G. 1989., Shestak K.C. 1990 ). Полученные результаты свидетельствуют о достаточно большой эффективности данного вмешательства. Так Н.Ф.Дрюк с соавт. сообщил, что применение большого сальника позволило сохранить конечность у 70% больных, хорошие результаты наблюдались у 32% больных в сроки наблюдения до 5 лет ( Дрюк Н.Ф. с соват. 1989 ). A.Nishymura сообщил об использовании большого сальника у 21 больного, в 94% случаев исчезли боли в покое, в 80% случаев в течении 3-х месяцев зажили трофические язвы на стопе ( Nishimura A. 1977 ). При тромбангиите применение большого сальника позволяет сохранить конечность у 90% больных в ранные сроки после операции и у 81% больных в сроки наблюдения до 10 лет ( Hoshino S. 1983 ). При атеросклерозе S. Hoshino отмечал улучшение при использовании большого сальника только у одного больного из шести. Похожие результаты представлены многими авторами. A. Nishymura наблюдал хорошие результаты при использовании большого сальника при тромбангиите у 78% больных и у 38% больных при атеросклерозе. А.В.Троицкий представил свои результаты, согластно которым при тромбангиите применение большого сальника оказалось эффективным у 72.7% больных, а при атеросклерозе только у 37.5% больных. Предпочтительность применения большого сальника при тромбангиите и малоудовлетворительные результаты при использовании данной операции у больных страдающих атеросклерозом высказывали и другие исследователи ( Троицкий А.В 1991 ). Однако до сих пор не совсем ясна роль большого сальника и механизмы, улучшающие кровообращение в пораженной конечности. Довольно широко обсуждаемое “ врастание “ большого сальника в окружающие ткани на голени и на стопе и улучшение перфузии тканей за счет увеличения притока артериальной крови через образующиеся анастомозы ( Горбенко Ю.Ф. 1987., Шилов Б.Л. 1989., Миланов Н.О. 1989., Троицкий А.В. 1991 ) вряд ли может объяснить тот факт, что при ангиографическом обследовании 14 больных в отдаленные сроки после операции аутотрансплантации большого сальника, функционирующий артериальный анастомоз был обнаружен только у 3-х больных, без рецедива ишемии оперированной конечности ( Nishimura A. 1977 ). Так же трудно объянить вростанием большого сальника регресс ишемии конечности в первые сутки после операции. Возможно это обясняется хорошей дренажной функцией большого сальника, что находит свое отражение в работах многих авторов ( Жданов Д.А. 1952., Rusznyak I. et ol 1957 ), однако окончательная роль большого сальника определена в работах К.Г.Абалмасова и Ю.С.Егорова, исследовавших роль большого сальника в лечении лимфатических отеков ( Егоров Ю.С. 1992 ) , т.е. после операции создается эффект “ активной фасциотомии “. В последние несколько лет большой сальник стал применятся при различных комбинированных операциях. Смысл подобных вмешательств заключается в использовании большого сальника для снятия избыточного сопротивления на дистальном анастомозе при различных шунтирующих операциях, что позволяет, в определенном смысле, снизить риск раннего послеоперационного тромбоза. Альтернативной операцией, применяемой для снижения периферического сопротивления, является операция наложения артериовенозных соустий.

Самостоятельную группу, в методах лечения тромбо-облитерирующих поражений артерий нижних конечностей, состовляют операции артериализации вен голени и стопы. В экспериментальных условия еще в 1896 году A. Francois-Frank опубликовал о двух наблюдениях артериализации венозного русла на собаках, операция привела к выраженной дилятации артери-ализованной вены. Впервые попытка наложения артериовенозной фистулы для купирования критической ишемии нижней конечности была предпринята в 1902 году у двух больных. Первые результаты применения данной операции были не удовлетворительными ( Holsted A.E. и Vughan R.T. 1912., Sziladgyi D.E et ol 1951 ). Лишь после приобретения большого опыта подобных операций и анализа неудач, операции артериализации вен стопы и голени стали широко применятся в сосудистой хирургии ( Sheil A.G.R. 1977., Lenqua F. и Nuss J.M. 1982, 1984 ). Первое сообщение об удачной операции артериализации поверхостных вен стопы для сохранения конечности при ее критической ишемии появились лишь в 1977 году ( Sheil A.G.R. ). Автор использовал большую подкожную вену in situ. Позднее Lenqua F. с соват. использовали реверсированную большую подкожную вену с наложением дистального анастомоза у медиальной лодыжки ( Lenqua F. et ol. 1982, 1984 ). В нашей стране наибольшим опытом подобных реконструкций обладает отделение сосудистой хирургии института им. А.В. Вишневсого где операция артериализации поверхостной венозной системы впервые была выполнена в 1986 году, глубокой венозной сиситемы, впервые в мире, была выполнены в 1987 году. Потребность в разработке и выполнении операции артериализации глубокой венозной системы объясняется тем фактом, что большинство больных с “ тотальным “ поражением артерий голени страдают облитерирующим тромбангиитом, при котором характерно поражение и поверхостной венозной системы. Руководитель этого отделения А.В. Покровский с соавт. в 1990 и 1995 годах опубликовал собственный опыт применения операции артериализации вен стопы при дистальных окклюзиях с положительным эффектом у 62.5% больных по данным 1990 года и у 80% больных по данным 1995 года. Подобные результаты описали многие авторы. Однако по мере увеличения общего количества операций исследователи столкнулись с проблемой “ венозной “ стопы, вплоть до развития влажной гангрены. Согластно литературным данным это грозное осложнение развивается до 20% случаев.

Следует отметить, что все вышеприведенные операции и методы лечения больных с поражением артерий голени и стопы, не решают проблему гнойно-некротических изменений на стопе и голени, которые часто сопутствуют тяжелой ишемии нижних конечностей. Относительно маленькие и не глубокие дефекты возможно закрыть местными тканями, выполнив контурную пластику или выполнить пластику свободной расщепленной кожей взятой с здорового участка конечности, однако это не выполнимо при обширных и глубоких изменениях мягких тканей. Достижения микрохирургии последних лет позволили разработать и внедрить в хирургическую практику метод аутотрансплантации мягкотканных лоскутов основанных на осевом кровоснабжении, что позволило значительно расширить возможности пластического закрытия дефектов мягких тканей практически любого размера и глубины

( Петровский Б.В. с соавт. 1981., Вихрев Б.С. с соавт. 1985., Гайнуллин Р.М. 1989., Wood M.B., Irons G.B. 1983., Harii K. 1983., При обширных гнойно-некротических изменениях на стопе выполняется аутотрансплантацию различных лоскутов на микросо-судистых анастомозах. Все операции выполняются под ЭТН. В до-операционном периоде, необходимо производить УЗ локацию сосу-дистой ножки планируемого локута. Выделяется 5 основных этапов при выполнении данной операции:

1. Подготовка ложа лоскута.

2. Выделение и подготовка донорских сосудов.

3. Забор лоскута.

4. Наложение микрососудистых анастомозов.

5. Закрытие деффекта мягких тканей в области забора лоскута и фиксацию лоскута в донорской области.

Учитывая сложность операции и обширность травмы для больного, строгое выполнение этапов операции является обязательным.

1. Подготовка ложа лоскута. Данный этап включает в себя малую ампутацию или некрэктомию. В 21.3 % некрэктомию производится за несколько дней до основного этапа операции. Данный этап не представляет большой технической сложности, однако очень ответ-ственным моментом является оценка жизнеспособности тканей, для определения зоны, подлежашей удалению. Выполнение некрэк-томии за несколько дней перед основным этапом операции, позво-ляет сократить время основного этапа, произвести адекватную очистку будущего ложа от некротизированных тканей и в результате динамического наблюдения, оценить состояние окружающих тканей.

2. Основной этап операции начинается двумя бригадами. Первая бригада осуществляла выделение донорских сосудов, необходимо выделять сосуды на протяжении не менее 4 см. и производить их визуальную оценку. Для венозных анастомозов необходимо выделять несколько вен, для артерирального анастомоза достаточно наличие одной артерии. Визуальная оценка донорских сосудов является важным и ответственным моментом, ангиография и допплерографическое исследование в 40 % случаев оказываются не информативными при оценке состояние сосудов на стопе и н/3 голени, что требует удлинения артериальной ножки лоскута.

3. Вторая бригада выполняет забор лоскута. Наиболее приемлемым считается дельтовидный лоскут. Он достаточно толстый , имеет большую площадь, достаточную для закрытия дефекта на стопе, в среднем площадь дефекта составляет 135 кв. см. Следующим достоинством данного лоскута является возможность его забора при положении больного на спине, что является не маловажным при одновременной работе второй бригады на стопе. Забор лоскута всегда начинается с выделения ножки лоскута, ножка выделяется до плечевой артерии, т.е. на максимальную длинну. После мобилизации ножки лоскута, производится разметка периметра лоскута. Данная манипуляция производится следующим образом - стерильную целофановую пластину накладывается на деффект мягких тканей на стопе и зеленкой отмечается его контур, после чего производится вырезание данного контура. Накладывая вырезанный контур на зону забора лоскута, производится разметка периметра.

4. После выполнения забора лоскута, лоскут отдельными 5-6 швами фиксируется на стопе и настыпает к этап формирования микрососудистых анастомозов. Выделяется четыре разновидности выполненных анастомозов: 1- конец в конец: данный анастомоз накладывается во всех случаях окклюзии конечных ветвей артерии тыла стопы, 2 - анастомоз конец в конец через аутовенозную вставку: данный анастомоз выполняется при короткой ножке лоскута, 3 - анастомоз конец в бок: данный анастомоз выполняется при удовлетворительном состоянии артерии тыла стопы и окклюзии задней-большеберцовой артерии, 4 - анастомоз конец в бок с помощью аутовенозной вставки: данный анастомоз выполняется при короткой сосудистой ножке. Выделение данных типов является принципиальным для анализа хирургической деятельности, т.к. в каждом случае создаются различные гемодинамические условия, влияющие на эффективность выполненной реконструкции. Все анастомозы накладываются с применением микрохирургической техники нить 8-9/0. Допустимым является выполнение артериального анастомоза непрерывным швом. Венозный отток всегда формируется с двумя венами стопы отдельными узловыми швами. Наиболее слабым звеном, считается именно венозный отток. Последовательность наложения анастомозов не является принципиалньным, при снятии клипс следует придерживатся той же тактики как и при аутотрансплантации большого сальника. После проверки герметичности анастомозов и их функционирования, производится окончательная фиксация лоскута, одновременной закрывается деффект мягких тканей в дельтовидной области, в месте забора лоскута.

5. Фиксация лоскута выполняется отдельными узловыми швами, с оставлением латексного выпускника под лоскутом. Перед фиксацией лоскута принципиальным является вопрос гемостаза. Практически во всех случаях после пуска кровотока, необходимо производить дополнительную коагуляцию мелких источников кровотечения на внутренней поверхности лоскута. Послойное зашивание раны в дельтовидной области не является сложным, основным требованием считается создание максимально возможного косметического эффекта в этой области, что требует тщательного сопоставления краев раны и моделирования направления накладываемых швов, для предупреждения образо-вания складок. В 21 %, зону забора лоскута приходится закрывать с помощью свободной расщепленной кожи. Описания применения аутотрансплантации мягкотканных лосткутов после рекон-структивных операций на артериях при гнойно-некротических изеннениях на стопе в специальной литературе практически нет, это новое и крайне перспективное направление. Немногочисленные сообщения свидетельствуют о большом интересе исследователей к решению проблемы трофических растройств методами аутотрансплантации лоскутов. Существует целый ряд причин, которые не позволяют широко применять данный метод в лечении больных с ишемией нижних конечности. Эти вмешательства настолько специфичны, что могут выполнятся только в специализированных отделениях. Высокая стоимость операций делает целесообразность их применение только по строгим показаниям, при обоснованности преимуществ аутотрансплантации лоскутов перед другими более простыми и дешовыми операциями, такими как пластика местными тканями и пластика свободной расщепленной кожей ( Неробеев А.И. и Трофимов Е.И. 1981., Белоусов с соавт. 1987., Harii K. et.ol. 1980, 1981, 1983 ). Специфичность аутотрансплантации объясняется в первую очередь тем, что данная операция подразумевает наложение микрососудистых анастомозов, что не возможно без специального оборудования ( Горбенко Ю.Ф. 1987., Шилов Б.Л. 1988 ). Первоначально вероятность тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде с последующим некрозом лоскута достигало 20% ( Finseth F.G. и Zimmermann J. 1979., Shaw W.W. 1984., Lock E.G. et ol 1986., Harashina T. 1988 ). Т.к. 1/5 осложнений от общего числа операций навряд ли можно считать удовлетворительным результатом, многие хирургии стали более сдержано относится к данной операции. В 1989 году были опубликованы данные, полученные Р.М. Гайнуллиным при компексном исследовании осложнений после операций аутотрансплантации мягкотканных лоскутов. Результатом работы явилась подробная программа послеоперационного контроля за состоянием кровоснабжением лоскута после наложения микрососудистых анастомозов. это позволило снизить частоту неудовлетворительных результатов, за счет своевременного повторного вмешательства, и расширить показания к данной операции ( Гайнуллин Р.М. 1989 ).

Для ознакомления с средними результатами, полученными различными исследователями при выполнении реконструктивных шунтирующих операций дистальнее пупартовой связки целесообразным привести следующие данные: в сроки наблюдения до 1 года функционирующими остаются от 25% до 95% раннее выполненных реконструкций ( Gall F.P. et ol 1980., Cranley J.J. et ol 1982., Robison J.G. 1983., Buchardt H.J. et ol 1983., Cranley J.J. 1983., Andersen L.I. et ol 1985., Boontji A.H. 1984., Richard B. 1987., Wakefiel M.D. et ol 1989 ); в сроки наблюдения до 2х лет функционирующими остаются от 15% до 80% раннее выполненных реконструкций ( Gall F.P. et ol 1980., Hobson R.W. et ol 1985., Veith F.G. et ol 1986 ). Данная подборка результатов, опубликованных за 9 лет различными авторами, демонстрирует насколь разнообразны, противоречивы и неоднозначны результаты, полученные различными авторами.

На этом завершается краткий обзор наиболее перспективных направлений в развитии хирургии дистального русла. Естественно авторы понимают, что постоянное развитие методов и средств микрососудистой хирургии, позволит со временем найти решение многих не решенных в настоящий момент проблем.