Хроническая венозная недостаточность является одной из наиболее распространенных заболеваний в общей структуре распрстраненности нозоологических единиц. В мировой статистике приводятся данные, что от 30% до 70% всего населения развитых стран страдает различными формами хронической венозной недостаточностью. В общей структуре поступающих в стационары, данное страдание составляет примерно 15%. Большая социальная значимость заболеваний вен обусловлена логичным исходом, который выражается в образовании длительно не заживающих и с трудом поддающимися лечению трофических язв.

Первое описание варикозной болезни появляется в работах Гиппократа ( 460-377 г. до НЭ ). Он первый описал варикозную болезнь, как причину трофических растройств на ногах. В 17 веке Вильям Гарвей, изучая законы кровобращения, определеил роль венозных клапанов в венозном оттоке от конечностей. Дальнейшее развитие данное учение получило на стыке 18 и 19 веков, когда Ж. Гей обратил внимание на то, что трофические язвы, наиболее грозное осложнение хронической венозной недостаточности, появляются не только как следствие варикозной болезни, но и как осложнение тромбофлебита. Окончательное признание данное положение получило в 19 веке.

Причиной хронической венозной недостаточностью является генетическая предрасположенность, которая реализуется через гормональное воздействие и усиливается в следствии венозной гипертензии. Гипертензия может возникать за счет воздействия силы тяжести при недостаточности клапанов и при динамических перепадах давления при несостоятельных перфорантных венах. Любопытно, что такой сложный патогенез, основанный на анализе внешних и внутренних факторов, впервые был выявлен в 19 веке.

Все многообразие клинических проявлений хронической венозной недостаточности можно поделить на две большие группы:

1. первичная венозная недостаточность
2. вторичная венозная недостаточность

Клиника и диагностика.

Клиническая картина Наличие варикозных вен и телеангиоэктазий. Раннее в клинике применялись методы фото- и воздушной плетизмографии. Единственным жизнеспособным неинвазивным методом оказалось ультразвуковое исследование вен, остальные методы на настоящем этапе имеет ценность при исследовании различных свойст и изменений гемодинамики при венозной недостаточности и не являются необходимыми для постановки диагноза и определения показаний к операции. УЗ-метод не инвазивный и позволяет определить не только наличие или отсутствие венозного рефлюкса и оценить интактность вен, но и с достоверностью 98% определить анатомические особенности строения клапанного аппарата и всей венозной системы в целом. Дуплексное сканирование позволяет объективно и достоверно определить наличие рефлюкса крови в вертикальном положении. Длительность закрытия клапанов или появление рефлюкса проявляются обратным кровотоком через 0.5с. Последние исследования показали, что в 21% случаев результаты выявления некомпетентности клапанов общей бедренной вены в горизонтальном положении оказались ложноположительными, а 25% рефлюксов по подколенной вене вообще не были обнаружены. Некоторые авторы считают что сочетание рефлюкса в подколенной вене и более дистальных венах играет важную роль в развитии ХВН. Рефлюкс венозной крови определяется при пробе Вальсальвы. Проба заключается в верификации ретроградного тока крови по бедренной или подколенной вене при повышении внутрибрюшного давления, как правило при натуживании. За последние 5 лет широкое распространение получили методы стимуляции рефлюкса крови путем надувание манжетки. Среди инвазивных методов исследования большое значение имеет ретроградная и антеградная флебография. Данный метод необходимо применять для уточнения диагноза, при недостаточном объеме информации, полученной при УЗ исследовании.

Подходы к лечению.

Консервативное лечение направлено на компрессию конечности для устранения венозного рефлюкса. Эластические чулки обеспечивают прогрессивное снижение проксимального давления. Первый эластическую компрессию для лечения трофических венозных язв применил Гиппократ. Это было еще одно гениальное предвидиние великого ученого древности. Впоследствие менялись материалы, применяемые для компрессии, уточнялся и детализировался патогенез заболевания, но сам принцип компрессии оставался неизменным. Историю развития и становления эластической компрессии можно рассматривать как историю развития одежды и текстильной промышленности. В 1676 году Wiseman применял для компрессии чулок и сдавливающий его кожанный ремень, примерно так выглядела типичная одежда среднего обывателя. В 20 веке по мере развития текстильной промышленности появились чулки из эластических материалов. Все вышеперечисленные методы страдали одним крупным недостатком - основной точкой компрессии являлась средняя треть голени, что вело к венозному застою в более дистальных отделах конечностии следовательно эффективного лечения не было. Только в середине 20 века был разработан чулок с дозированной компрессией по всей площади поверхности конечности. Данное новаторство разработал и внедрил Conrad Jobst. Как это не редко бывает в медицине он сам страдал тяжолой формой хронической венозной недостаточности и, будучи талантливым ученым, понял роль компенсаторного гидростатического давления из вне для купирования венозной гипертензии. Проведенная им работа, была основана на уравновешивании внутреннего давления и давлением воды в бассейне. Он разработал собственный вид чулок для себя ( первое изделие было создано им вручную ). Строгое научное объяснение появилось только в 1980 году. При изучении скорости кровотока в бедренных венах, при одновременной компрессии поверхостных вен, было выявлено, что компрессия у лодыжек до 18 мм. рт. ст., икры до 14 мм. рт. ст. увеличивает скорость венозного кровотока по глубоким венам примерно в на 75% от исходного. Последующие исследования позволили построить логичную схему применения эластической комперессии в лечении хронической венозной недостаточности. В настоящий момент общепризнанным являются следующие рекомендации: 1. Эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным с начальными формами варикозной болезни людям с наследственной предрасположенностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больным перенесшим операцию на поверхостных венах; 2. эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей с начальными формами варикозной болезни в раннем периоде после операции, при подготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижних конечносте; 3. компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличии у них трофических растройств, при несостоятельности клапанного аппарата, с с-мом Паркс-Вебера-Рубашова, больным с с с-мом Клиппель-Треноне, больным с посмттромбофлебетическим с-мом. Противопоказаний для эластической компрессии нет. Относительными противопоказаниями являются тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей при выраженной ишемии.

Не возможно закончить краткое изложение консервативных мероприятий, применяемых при венозной патологии не остановившись на применении различных медикаментозных средств. История консервативного лечения хронической венозной недостаточности неразрывно связана с применением прямых антикоагулянтов. С начала 20-го века в лечении хронической венозной недостаточности стал применятся гепарин. Практически в 1928 году были подробно описаны свойства и химический состав данного препарата, без которого не мыслима вся современная сосудистая хирургия. В 1935 году G.F.Murray провел клинические испытания у 700 больных. Это и более поздние исследования определили место гепаринотерапии в лечении заболеваний вен. В последнее время большой интерес вызывают исследования низкомолекулярных гепаринов, и, хотя названия препаратов меняются, назначение прямых антикоагулянтов было и остается ведущим звеном при лечении заболеваний вен.

Хирургическое лечение показано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбинированной флебэктомии. Суть операции заключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозноизмененных притоков. Данный вид хирургического вмешательства давно используется и его технические аспекты хорошо разработанны. В настоящий момент все большее развитие получает метод склерохирургии. Метод основан на введении склерозирующих препаратов в просвет вены и используется при лечении варикозной болезни и мелких телеангиоэктазий. Метод развивался параллельно методам флебэтомии. Первоначально в просвет вены вводились различные химические соединения: перхлориды и хлориды металов, йодонат, карболовая кислота и даже 5% раствор фенола. Все исследователи стремились ввести вещество, которое практически “ сжигало “ венозны эндотелий, что при одновременной эластической компрессии приводило к “ слипанию “ варикозно измененной вены. Последние достижения химии позволяют добится подобного эффекта у 97% пациента значительно менее “ варварским “ способом. При наличии у пациента восходящего тромбофлебита поверхостных вен основополагающим является тот факт, что рапространении процесса до уровня в\3 бедра, показана экстренная операция перевязки устья большой подкожной вены ( операция Тренделенбурга ). У пожилых людей, у которых данная патология встречается наиболее часто, как следствие пассивного образа жизни, при многочисленных факторах операционного риска, данную операцию целесообразно выполнять под местной анастезией. У соматически сохранных больных возможно не только лигирование устья большой подкожной вены, но и одновременное удаление всего ствола. Решение вопроса в каждом конкретном случае остается за хирургом. По мере изучения трудов древних авторов выяснилось, что еще за долго до Тренделенбурга операцию перевязки устья большой подкожной вены применял греческий лекарь P. AEgineta, живший в 625-690 годах нашего времени. Однако в последствии его труды были забыты и, как это часто бывает, клиницистам пришлось заново разрабатывать этот метод. Именно поэтому он носит имя другого автора. Значительно больший интерес представляют вмешательства у больных, которые раннее перенесли тромбофлебит. Р. Линтон еще в 1938 году подчеркивал значение перевязки перфорантных и коммуникантных вен, в последствии De Palma уже в 1974 г. модифицировал предложенный метод. Для уменьшения эффекта распространения венозной гипертензии на поверхостные ткани De Palma предложил вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам делать несколь разрезов. Именно данной модификации опереции разработанной Линтоном, следует придерживатся. В последнее время большое распространение и крайне перспективным является эндоскопическая перевязка перфорантных вен. Метод основан на том, что 90% наиболее значимых перфорантов находится на задней поверхности голени, что позволяет производить коррекцию патологии с минимальной травмой для больного. P.Conrad предлагает использовать инсоляцию воздуха для создания широкого субфасциального пространства. T.O"Donnell использовал введение жидкости в субфасциальное пространство, что повидимому более безопасная процедура, т.к. введение СО2 не лишено риска попадания газа в венозную систему при отрицательном давлении. Дальнейшее свое развитие метод полчил в работах R.Fisher и St. Gallen, которые предложили выполнять кожный разрез по переднемедиальной поверхности н/к за большеберцовой костью. Определение функции перфорантной вены, в каждом конкретном случае производится визуально. Большой интерес представляет развитие прямых реконструктивных операций на клапанном аппарате. Эксперементальные операции на клапанном аппарате были начаты в 50 годах и продолжены A.Mc. Laghlin. Следующим шагом в развитии реконструктивной хирургии вен стали работы R. Kistner, который в 1968 г. начал использовать операцию эндовазальной вальвулопластики, в 1975г. были опубликованы первые результаты. Вклад R. Kistner в реконструктивную хирургию клапанного аппарата глубоких вен трудно переоценить. Представленные автором результаты свидетельствуют, что в 80% при сочетании реконструкции клапанного аппарата и традиционных методов лечения получены хорошие результаты. Результаты, представленные другими авторами представлены в таблице.

Учение R. Kistner признано во всем мире. К настоящему моменту технические аспекты данного вмешательства детально разработаны. Операция выполняется на клапане бедренной вены, который находится на 2-4 см. дистальнее устья глубокой вены бедра. Смысл операции заключается в смещении коммисур прикрепления створок в проксимальном направлении, чем достигается адакватное натяжение. Оригинальный метод R. Kistner заключается в рассечении вены продольно между створками клапана. Наибольшим опытом подобных операций в России имеет кафедра микрохирургии РМАПО ( школа проф. В.С.Крылова ). Проведенные нами исследования показали целесообразность расечения вены над одной из створок. Это позволяет визуально контролировать натяжение при смещении коммисур. Альтернативными операциями являются операции экстравазальной коррекции клапанного аппарата с помощью различных лент и\или спирали “ Веденского “. Однако целесообразность применения экстравазальной коррекции вызывает определенные сомнения. До 40% всех случаев недостаточности клапанного аппарата обусловлены врожденными аномалиями развития - атипичным расположением створок клапана или перерастяжением створок, произведенная внешняя компрессия не позволяет нормализововать натяжение створок, а ведет к их дефформации. Довольно редко встречается аномалийный артериальный или венозный приток, впадающий в клапанный синус, в результате чего создается эффект “ паруса “ и как следствие недостаточность клапанного аппарата. Лечение подобного анатомического варианта заключается в лигировании патологического притока и его пересечении, большой трудности данная процедура не представляет.

Наиболее часто после реконструктивных операций на клапанном аппарате встречается перивазальная гематома. Данное осложнение после операций на венах имеет значительно большее значение чем после артериальных реконструкций. Венозная стенка значительно более подвержена внешней компрессии, которая вызывает стеноз созданной реконструкции. При решении вопроса о профилактике данного осложнения встает вопрос о целесообразности применения гепарина в ближайшем послеоперационном периоде, тем более что количество тромбозов не значительно. Следующим довольно распространеным осложнением послеоперационного периода является лимфорея и лимфоцеле. Наиболее часто эти осложнения встречаются после операций по поводу острых тромбофлебитов, достигая 40-60%. Эти осложнения не несут угрозы для жизни больного. В случае возникновения лимфореи возможно наложение лимфовенозного анастомоза. Не должно смущать наличие в анамнезе тромбофлебита, т.к. анастомоз выполняется в венозным притоком третьего порядка. в котором давление полностью компенсировано. Каких либо особенностей в возникновении общехирургических осложнений, таких как осложнения связанные с кардиореспираторной системой, органами внутренней секреции и инфекционными как местного так и общего характера нет.

Совершенно очевидно, что при тромбозе глубокой венозной системы и ее не полной реканализации, выполнение вышеуказанных операций не представляется возможным. Любое вмешательство, в подобной ситуации, должно быть направленно на восстановление проходимости венозного сегмента и на восстановлении нормальной запирающей функции клапанного аппарата. Экспериментальная аутотрансплантация венозных клапанов получила активное развитие в 60х годах. Метод привлекший на начальных этапах своего развития многочисленных поклонников в последствии доставил им массу разочарований. В 100% случаев наблюдается несоответствие диаметров трансплантируемого сегмента вены и донорской области. Предложенные многочисленные ксено- и аллотрансплантаты не нашли широкого применения в клинике, в последствии от всех предложенных методик отказались. Результаты, полученные при исследованиях с включением артериовенозных фистул первоначально выглядили обнадеживающе, однако в последствии и от них многие клиницисты отказались. В настоящий момент нет адекватного материала, позволяющего восстановить функцию клапанного аппарата и одновременно восстановить проходимость венозного сегмента. Это отбъясняется низким кровтоком в венах, в отличии от артерий, что создает предпосылки для раннего послеоперационного тромбоза. Очень перспективным является направление переключения поверхостной венозной системы. Смысл операции заключается в наложении анастомоза между интактным дистальным сегментом глубокой венозной системы и большой подкожной вены. Однако при патологически измененной поверхостной венозной системы данная операция не выполнима. Многообещающими выглядят операции трансплантации криосохраненных венозных кондуитов ( клапанносодержащих сегментов вен ). Метод привлекает исследователей тем, что криосохраненная вена практически лишена антигенных свойств, а ее жизнеспособность полностью сохранена. Исследователи из США провели экспериментальное исследование применения трансплантации венозных кондуитов и пришли к выводу о целесообразности формирования артериовенозной фистулы, что улучшает результат операции. Для коррегирования созданных венозных реконструкций применяется метод эндовазального стентирования. Однако в отличии от артериальной патологии, где этот метод нашел широкое применение, в флебологии имеются лишь единичные наблюдения его использования.

Наиболее грозным осложнением восходящих флеботромбозов глубокой венозной системы является тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Примерно у 1\3 больных она проявляется внезапно без продромальных явлений и сопровождается высокой летальностью. Попытки предупредить данное осложнение появились в 40-х годах нашего века, когда начали применять операцию перевязки нижней полой вены, как основного пути тромбоэмболии. Однако примерно у 10% больных данная операция привела к возникновению выраженного венозного стаза нижней части тела и нижних конечностей, что усугубляло тяжесть течения основного заболевания. Дальнейшее развитие данного направления привело к появлению внутрисосудистых фильтров, имплантируемых эндовазально ниже почечных артерий. Однако освещение этого направления не входит в задачи нашей лекции. При желании более подробную информацию можно получить в работах академика В.С.Савельева.