Лечение тяжелой ишемии нижней конечности
( Клиническое наблюдение с обсуждением )
Отделение микрососудистой хирургии (Москва)

Одной из наиболее сложных проблем сосудистой хирургии является проблема лечения больных с многоэтажным поражением артерий нижних конечностей. До 40% больных с тромбооблитерирующим поражением артерий дистальнее паховой связки имеют стенозы и окклюзии артерий голени ( 1, 2 ), что зачастую не позволяет решить вопрос о прямой реваскуляризации ( 3, 4 ). Особенную группу составляют раннее оперированные больные, с тромбозами раннее созданных реконструкций. Результаты повторных операций при тромбозе шунтов дистальнее паховой связки мало утешительные. Острый тромбоз возникает у 20-60% больных ( 5, 6 ). Отсутствие адекватного дистального русла не всегда позволяет решить вопрос о повторной шунтирующей операции, длительность функционирования шунтов после повторных операций значительно короче, чем после первичных ( 7, 8 ). Часто у таких больных имеется поражение других артериальных бассейнов, не редко встречается и поражение клапанного аппарата сердца. НЦССХ им. А.Н.Бакулева располагает значительным опытом лечения больных с поражением клапанов сердца в сочетании с различными формами окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. На наш взгляд, представляемое наблюдение с выполнением повторной реконструктивной операции на дистальном русле, с помощью большого сальника и дополнительным включением аркады сальника в ЗББА, у больного после балонной ангиопластики подвздошно-бедренного сегмента и поверхостной бедренной артерии, с искуственным аортальным клапаном, может оказаться интересным не только для сосудистых хирургов, с точки зрения методологии тактики, но и для широкой аудитории клиницистов, в той или иной мере соприкасающихся с мультифокальным атеросклерозом.

Больной К. 64 лет впервые поступил в НЦССХ с клиническими проявлениями поражения аортального клапана в 1994 году ( клинических проявлений ишемии нижних конечностей не было ) тогда же была выполнена операция протезирования аортального клапана ( ЭМИКС-23 ). Послеоперационный период протекал гладко и после снятия швов больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансерного врача.

В 1996 году больной повторно обратился в НЦССХ но уже с жалобами на боли в нижних конечностях, больше справа, возникающие при ходьбе через 100 метров. При обследовании у больного была выявлена окклюзия ЗББА и ПББА в устье. ПББА была окклюзирована в сегменте верхней и средней трети голени, ЗББА была диффузно изменена практически на всем протяжении и окклюзирована в нижней трети голени. По данным УЗДГ на первой манжете индекс составлял 1.08, на второй 1.08, на третей 1.08, на четвертой ( лодыжечный индекс ) 0.5. Артерии стопы заполнялись через коллатеральное русло. Учитывая адекватное донорское русло, больному была выполнена операция подколенно-переднебольшеберцового шунтирования большой подкожной веной "in situ" . Рана зажила первичным натяжением, больной был выписан в удовлетворитльном состоянии.
Через 18 месяцев после операции на артериях н/к больной поступил с жалобами на боли в правой нижней конечности, возникающие при ходьбе через 10 метров и боли в покое. На первом пальце правой стопы имеется трофическая язва с гнойным отделяемым. При обследовании у больного был выявлен стеноз подвздошно-бедренного сегмента, стеноз на грани окклюзии поверхостной бедренной артерии в ее дистальном отделе. Клинико-биохимические показатели в пределах нормы. Единственное, что обратило на себя внимание это высокий ( 723 мг% ) показатель содержания фибриногена.

Диагноз: Атеросклероз. С-м Лериша, стеноз правого подвздошно-бедренного сегмента, стеноз правой поверхостной бедренной артерии в дистальной трети на грани окклюзии, окклюзия правой подколенной артерии, окклюзия передней и задней большеберцовых артерий. Состояние после операций протезирования аортального клапана, подколенно-переднебольшеберцового аутовенозного шунтирования, тромбоз шунта. Хр. ишемия правой н/к 4 ст.

Считаем, что тромбоз шунта наступил в результате ухудшения состояния путей притока, т.е. нарастания стенозов в подвздошных артериях и поверхостной бедренной артерии и ухудшение путей оттока, т.е. поражение артерий дистального отдела голени. По данным И.И.Затевахина ( 9 ) ухудшение путей притока и оттока является причиной тромбоза при дистальных реконструкциях примерно у 23.7% больных.

Индексы регионарного давления составляли на первой манжете 0.9, на второй манжет 0.9, на третьей манжете 0.58 и четвертой манжете 0.48. Первоначально мы купировали ишемию конечности. Контроль за эффектовностью манипуляций осуществлялся методом определения ТкРо2. До начала лечения показатель ТкРо2 составлял 26 мм.рт.ст., после 41 мм.рт.ст., одновременно наблюдался прирост индекса регионарного систолического давления до 0.54 на четвертой манжете. Сразу после начала процедур больной отметил уменьшение болей в покое, постепенно нивелировался ишемический отек голени, что позволило отказатся от применения наркотических анальгетиков. В связи с тем, что удалось купировать боли в покое (критическую ишемию), вопрос об ампутации был снят, решено продолжить консервативное лечение с целью подготовки к дальнейшему оперативному лечению. С учетом обширности поражения артерий правой нижней конечности, для подготовки донорской области при выполнении операции аутотрансплантации большого сальника на правую голень, больному первым этапом выполнили балонную ангиопластику подвздошно-бедренного сегмента и поверхостной бедренной артерии. Балонную ангиопластику подвздошно-бедренного сегмента выполняли катетером 8 Fr, поверхостной бедренной артерии катетером 5 Fr. После процедуры ангиопластики регионарные индексы составили: на первой манжете 1.10, на второй манжете 1.10, на артериях дистального русла прироста индекса практически не было.

Учитывая отсутствие дистального русла и неэффективность раннее созданной реконструкции, решено выполнить больному операцию аутотрансплантации большого сальника на голень с включением аркады сальника в магистральный кровоток. Считаем, что "живой" шунт в данной ситуации предпочтительнее любой другой прямой реваскуляризации.

.. .. 98 года больному в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом была выполнена аутотранснплантация большого сальника на правую голень с включением аркады в систему задней большеберцовой артерии.
Операция начата двумя бригадами. Первая бригада осуществляля забор большого сальника. Выделяем 4 основных этапа операции:

  1. Подготовка донорских сосудов и ложа сальника;
  2. Забор большого сальника и ушивание лапоротомной раны;
  3. Формирование микроанастомозов;
  4. Окончательное ушивание раны на конечности.

1. Подготовка донорских сосудов: мы всегда производим широкое рассечение кожи и подлежащих тканей от уровня проксимального анастомоза до основания первого пальца стопы. Артерию и вену считаем необходимым выделять на уровне здорового, не пораженного участка сосуда. К сожалению, этот принцип у данного больного соблюсти не удалось, т.к. обширное проксимальное поражение не позволяло произвести анастомозирование с интактным участком донорской артерии. Подготовку сосудов для анастомозирования мы всегда выполняем только под операционным микроскопом, на протяжении 4-5 см. Опыт показал, что при формировании анастомоза тонкая стенка ЖСА инвагинируется в просвет крупного сосуда, за счет толшины стенки последнего, что ведет к постанастомотическому стенозу донорской артерии, это может явиться причиной периоперационного тромбоза. Мы отказались от применения данного метода. Для анастомозирования используются крупные ветви. Преимуществом формирования анастомоза конец в конец позволяет добится соответствия диаметров донорского сосуда и сосуда-реципиента.
При формировании ложа сальника считаем не целесообразным оставление кожных перемычек, т.к. это ведет к компрессии сосудистой ножки и ишемизированию сальника в ближайше п\о периоде. При иссечении старого послеоперационного рубца и рассечении фасциальных листков, мы произвели ревизию задней-большеберцовой артерии. При ревизии был найден участок относительно интактной артерии, что в представленном случае позволило сформировать дистальный анастомоз.

2. Одновременно вторая бригада производила забор большого сальника из верхне-срединной лапоротомии, после вскрытия брюшины и разведения краев раны, мобилизовывался " фартук " большого сальника. Поднимая большой сальник за "фартук", произвели отделение сальника от поперечноободочной кишки вдоль ее сальниковой ленты. Данную манипуляцию считаем относительно безопасной, т.к. между сальником и поперечно-ободочной кишкой нет крупных сосудов, что позволяет произвести данную манипуляцию тупым способом и электрокоагуляцией. Единственной опасностью является повреждение серозной поверхности кишки. Мы данного осложнения не наблюдали. Мобилизованный сальник расправили на влажной салфетке и оценили его ангиоархитектонику и состояние аркад. Следующим этапом пересекли левые желудочно-сальниковую артерию ( ЖСА ) и желудочно-сальниковую вену ( ЖСВ ). Перевязку сосудов производили с обязательным прошиванием, пересечение сосудов производили максимально проксимально по отношению к селезенке. Отделение сальника от большой кривизны желудка, считаем наиболее ответственным этапом, требующим особенно деликатного подхода. В нашем наблюдении к большой кривизне желудка шло 30 крупных коротких сосудов, перевязку которых осуществили с прошиванием, отступя 2-3 мм. от серозной поверхности желудка, для предупреждения ее повреждения. После выделения большого сальника были пережаты донорские сосуды и сформировано овальное артериотомическое отверстие. Одновременно произведена подготовка вены, для анастомозирования выбран крупный приток, диаметр которого сопоставим с диаметром ЖСВ. Сальник перенесен на голень и зафиксирован отдельным узловым швом, для предупреждения смещения сальника при наложении микроанастомозов.

3. Формирование микроанастомозов - наиболее ответственный момент во всей реконструкции. После подготовки сосудов и большого сальника, вторая бригада начала зашивание лапоротомной раны. Одновременно было начато формирование микрососудистых анастомозов. При тонких артериях ( как у данного больного ), мы предпочитаем формировать артериальный анастомоз отдельными узловыми швами нитью 8/0. Выполнение венозных анастомозов, не зависимо с каким участком венозного русла он выполнялся, всегда выполняем отдельными узловыми швами. Дистальный анастомоз был сформирован в с/3 голени по типу конец в бок между аркадной артерией и ЗББА отдельными узловыми швами. Первоочередность выполнения донорского артериального или венозного анастомоза считаем не принципиальным, принципиальным считаем последовательность снятия клипс после наложения анастомозов. Клипсы снимаем всегда после выполнения обоих анастомозов, сначала с артерии и только после оценки венозного возврата, что проявляется расширением вены проксимальней клипсы, снимаем венозную клипсу. Диаметр правой артерии ЖСА составил 2.5 мм. Диаметр аркады 1.5 мм. Считаем не маловажным последний этап операции - зашивание раны на конечности. Как уже отмечалось, наиболее опасным является компрессия сосудистой ножки сальника окружающими тканями, поэтому кожных "мостиков" мы никогда не оставляем. После оценки пульсации сальниковых сосудов, мы расположили большой сальник в межмышечных и межфасциальных пространствах на голени.

Послеоперационный период протелак гладко, швы сняты на 10 день после операции. Трофическая язва на первом пальце полностью очистилась. Больной выписан в удовлетвореитьном состоянии.

Обсуждение.

История разработки и внедрения метода балонной ангиопластики при стенозирующих и окклюзирующих поражениях артерия нижних конечностей, насчитывает уже около 30-ти лет ( 14 ). Описаны наблюдения реканализации окклюзированной артерии на протяжении до 10 см. и более ( 15 ). Показанием к ангиопластике является стеноз более 30% ( 16 ). И, хотя, согласно публикаций примерно у 33% больных наблюдается рестеноз ( 14 ), интерес к данному методу не ослабевает. По данным Лондонского госпиталя St. George данная процедура выполняется примерно у 60% больных с ишемией н/к и постоянно растет ( 14 ). Это в первую очередь связано с малоинвазивностью данной манипуляции, что позволило некоторым авторам включить данный метод в общую структуру методов, объеденяющихся под названием минимальноинвазивная хирургия ( 17 ). Возраст больных, у которых выполняется ангиопластика, колеблется от 48 до 88 лет ( 16 ). Несмотря на возможные осложнения, такие как гематома, тромбоз на месте, эмболии в дистальное русло, ангиопластика часто является первым методом купирования тяжелой ишемии н/к ( 16 ). Как правило после ангиопластики происходит увеличение индексов регионарного систолического давления, описаны случаи увеличения до 0.85 ( 14 ), что, беспорно, можно считать хорошим результатом. Однако в нашем наблюдении ангиопластика привела к увеличению индексов на проксимальных манжетах, практически без прироста на дистальных отделах голени, что потребовало решения вопроса о реконструктивной операции на артериях голени.

Широкое применение аутотрансплантации большого сальника на голень и стопу, значительно расширило возможности лечения больных с поражением дистального русла при невозможности выполнить прямую реваскуляризацию ( 18-19 ). Собственно технические аспекты операции аутотрансплантации большого сальника на голень и удлинение его на стопу с применением микрососудистой техники, в настоящий момент широко освещены в литературе. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно большой эффективности данного вмешательства. У 70% больных в ближайшеи послеоперационном периоде после операции аутотрансплантации большого сальника наблюдается регресс симптомов ишемии конечности. Отдаленнные результаты несколько хуже. В сроки наблюдения до 5 лет хорошие результаты имеют место только у 32% больных ( 20 ). По данным других авторов в 94% случаев исчезают боли в покое, в 80% случаев в течении 3-х месяцев заживают трофические язвы на стопе. Встречаются и менее удовлетворительные результаты. Так S. Hoshino отмечал улучшение при использовании большого сальника только у одного больного из шести. Роль большого сальника и механизмы, улучшающие кровообращение в пораженной конечности до настоящего момента до конца не выяснены. Возможно "вросший" сальник увеличивает общий артериальный резервуар, что увеличивает объемную скорость притекающей крови. Это предположение находит свое подтверждение тем фактом, что при ангиографическом обследовании 14 больных в отдаленные сроки после операции аутотрансплантации большого сальника, функционирующий артериальный анастомоз был обнаружен только у 3-х больных, без рецедива ишемии оперированной конечности у всех обследованных больных. Быстрый регресс ишемии конечности в первые сутки после операции возможно объясняется хорошей дренажной функцией большого сальника, что в совокупности с одновременно увеличивающимся общим объемом дистального артериального резурвуара приводит к увеличению общей перфузии тканей. В последние несколько лет большой сальник стал использоваться при различных комбинированных операциях. Целесообразность подобного подхода заключается в использовании большого сальника для снятия избыточного сопротивления на дистальном анастомозе при различных шунтирующих операциях, что позволяет, в определенном смысле, снизить риск раннего послеоперационного тромбоза. В описываемом наблюдении выполнить традиционную шунтирующую операцию не представлялось возможным. Большая подкожная вена была использована при предыдущей операции, а выраженные изменения в артериях голени не позволяли использовать реверсированную вену забранную с контрлатеральной конечности. Именно это и послужило основной причиной решения вопроса об аутотрансплантации большого сальника с включением аркады в систему ЗББА.

Считаем, что найденное нами решение вопроса о концепции в подходе лечения больных с тяжелым общесоматическим состоянием и многоэтажным поражением артерий нижних конечностей, равно как и шунтирующая операция с использованием аркады большого сальника в качестве шунта, при отсутствии удовлетворительного дистального русла, является достаточно показательным и интересным.

Литература:

1. Покровский А.В. // Заболевание аорты и ее ветвей // М. 1979 - с. 324
2. Bartos J., Tersip K., Vancura J. // Acta Unly Carol ( Med. ) // 1970 - 16 - p.503.
3. Володось Н.Л. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова // 1982 - 6 - p.54 - 58.
4. Obadia I.F., Brenot R., David M. // Lyon Chir. // 1985 - 2 - p.93 - 95
5. Raithel D. et al. // XIII World Congress of the International union of Angiology // Rochester 1983 - p. 322
6. Haug M. et al. // XIII World Congress of the International union of Angiology // Rochester 1983 - p. 100
7. Гамбарин Б.Л., Трынкин А.В. // Клиническая хирургия // 1988 - 7 - с.19 - 21.
8. Samson R.H., Scher L., Veith F. // Surgery // 1985 - 97 - 4 - p.385 - 396.
9. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. // Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. // Москва - 1993 - с. 18
10. Ray S., et al // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. // 1997 - 14 - p. 125 - 133
11. Schwarten D.E. et al // Radiology // 1988 - 14 - p. 71 - 74
12. Nydahl S. et al // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. // 1997 - 14 - p. 212 - 216
13. Бронштейн
14. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. с соавт.// Хирургия // 1984 - 5 - с. 61-66.
15. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С. с соавт.// Хирургия // 1983 - 4 - с. 115-116.
16. Дрюк Н.Ф., Полищук Э.Ю., Павличенко Л.И. с соавт. // Клиническая хирургия // 1989 - 3 - с. 18 - 22