Со времен прежних исследований на значительной кагорте пациентов – бойцов и командиров Великой Отечественной войны, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, установлено тесное переплетение органического и функционального как при тяжелых формах повреждения, так и при так называемой легкой черепно-мозговой травме (Н. И. Савченко).

Легкая черепно-мозговая травма – одно из наиболее частых неврологических заболеваний. Согласно Д. Р. Штульману, О. С. Левину, больные с легкой черепно-мозговой травмой составляют около 80% от числа госпитализируемых, что в абсолютном выражении составляет в различных странах от 130 до 200 на 100 тыс. населения.

Одним из важных вопросов является вопрос организации специализированной помощи при нейротравматизме, обоснование и постановка реабилитационной службы с учетом патогенеза заболевания, функциональных особенностей организма и предшествующих заболеваний пострадавших. Социальная проблема лиц, перенесших нейротравму, вызывает острую необходимость участия в конференции представителей администрации города и области.

Актовая речь.18.03.99 г.

В обществе, как и в межличностных отношениях, неизбежна порой необходимость выяснить понятия, чтобы хотя бы не доводить до выяснения отношений. Трактовка понятий необходима и для чистоты научных помыслов, поисков и их трактовки. Примеров на этот счет много. Например, понятие С т р е с с – это понятие наслуху: от стресса "предупреждают, предостерегают", а многочисленные целители "снимают" и т.д. А между тем, "стресс - напряжение" - понятие предельно ясное - "без стресса нет нельзя на свете жить". В прошлом Ганс Селье в его институте экспериментальной медицины и экспериментальной хирургии в Монреале, а в последующем и в Ленинграде разъясняя проблему, предусмотрел издание новых публикаций переведенных на русский и обозначенных как "Стресс и Дистресс", "Стресс без Дистресса". Поэтому становится понятно, что дело не столько в стрессе, а сколько в нашем предрасположении к дистрессу.

Реабилитация, как понятие, в медицине часто фигурирует в словесных прениях и тоже нуждается в уточнении. Согласно советскому энциклопедическому словарю означает "восстановление в правах". Однако медицинская трактовка понятия реабилитация точно излагается в Dorland`s Medical Dictionary.

Реабилитация - восстановление больным или травмированным пациентом до уровня самодостаточности, либо доходного трудоустройства, используя максимальные способности (профессиональный уровень) в минимально короткий период времени. Данное определение понятия реабилитации носит явный социальный отзвук и должно сопоставляться по иному, чем близкие понятия, как например, регенерация, реституция и другие, означающие также состояние возрождения применительно к ткани, органу, клетке, популяции.

На протяжении четверти века клиника неврологии и нейрохирургии является признанным центром - школой передового опыта в области медицинской реабилитации (эти достижения подтверждены решением коллегии Минздрава от 14.10.86, протокол 24/55). Клиника исповедует известные направления систематизации и классифицирования психологических и психопатологических проявлений у больных, обобщая в реабилитации направленность тенденций, различая нозоцентрическую - установка на болезнь, антропоцентрическую - установка на человека, социоцентрическую - установка на связь личности с социальной средой.

Нозоцентрическая направленность способствует оценке нарушения сознания, сензорно-моторных функций и функций высших отделов вегетативной нервной системы. Это уровень реанимации. Представляется, как это следует также из обзорной лекции Лорда Волтона, что восстановление структур мозга пораженных болезнью или травмой невозможно. Возможно улучшение функций при воздействии на перифокальные зоны. Это при любом виде заболевания: от рассеянного склероза, при котором перифокальной зоной являются структуры рядом с бляшкой, нарушающие способности проведения импульса в патогенезе болезни.

Другим примером может являться проблема инсульта и проблема реабилитации, а также вторичной профилактики с целью обеспечения независимости по показателям деятельности повседневной жизни. Известны сроки, продолжительность. В целом, как следует из Европейского соглашения, проблема реабилитации звучит так: снижение бремени последствий инсультов на уровне личности, семьи и общества в целом является значимым вызовом современному здравоохранению и научному сообществу.

Ставя целью привлечь внимание общественности, предполагается решать задачи не только с литературных воззрений, но и по опыту работу клиники неврологии, нейрохирургии, реабилитации областной клинической больницы.

Структура клиники сложившейся за 40 лет нашей деятельности в Омске позволяет решать последовательно задачи реабилитации на уровне поликлиники, специализированных стационаров, включая реанимацию, восстановительного периода и реабилитации в условиях специализированных отделений.

Проблема острого периода, начального периода заболевания или травмы, исходя из реальных возможностей решается путем изучения так называемой ишемической полутени (penebrum) универсальной реакции мозга на любой процесс.

Соблазнительным является направление связанное с трансплантацией вообще (методика Румянцева 40 годов) и трансплантации эмбриональной ткани осуществленная в эксперименте С.И. Ерениевым при совместной курации с кафедрой В.В. Семченко. Личное мнение о возможности реституции нейрона или его отростков остается сомнительным поскольку, на наш взгляд, нет достаточных оснований несмотря на сообщение из Калифорнии, Москвы и собственные впечатления.

Важно здесь же отметить известные мнения о невозможности стойких компенсаций. "Время не лечит, а проявляет скрытые очаги поражения, рубцы мозга и души". С прошлых исследований Н.И. Савченко о некоторых патогенетических факторах травмы подчеркивается необходимость комплексного воздействия направленного на лечение не только на страдающий орган - мозг, но и на последствия этих страданий, выражающихся и длительно продолжавшихся нарушений всех видов обмена повышенного кроветворения и т.д. Поэтому внешнее воздействие, физиотерапия являются и сейчас актуальными в процессе восстановительного периода. Кинезотерапия, спорт и труд в условиях восстановительного периода способствуют приближению условий для реальной социолизации столь сложные в настоящих условиях жизни.

Необходимость широкого медико-биологического и социального подхода при организации оказания специализированной медицинской помощи неврологическому контингенту больных способствовала разработке системы лечебно-восстановительной помощи, которая используется как модель областного региона.

Начальный этап лечения предусматривает оказание первой помощи заболевшему или пострадавшему, госпитализация в специализированный стационар, в частности, в областную клиническую больницу с проведением патогенетической и симптоматической терапии. По смягчению острых проявлений патологического процесса приступают к медико-социальным мероприятиям. На начальном этапе реабилитации осуществляется физиотерапевтическое лечение с широкой гаммой воздействия (массаж, обтирания, УВЧ, дерсанвализация, общее УФО, электрофорез и др.).

Приступая к психологическим исследованиям, уточняется необходимость патогенетической психотерапии в плане ориентации больного на возвращение к трудовой деятельности, варианты возвращения к труду оцениваются постепенно и осуществляются позже в зависимости от физических возможностей больного, его личностных особенностей, опыта окружающего его специалистов, сложившихся социальных условий.

Реабилитационные мероприятия в условиях отделения реабилитации направлены на сохранение социально-личностного статуса. Продолжается медикаментозная терапия. Однако удельный вес ее в комплексном лечении значительно уступает физиотерапевтическому лечению, лечебной физкультуре, психо- и трудотерапии.

Медико-социальные мероприятия являются одной из важных составляющих медицинской помощи. Состояние больных тесно связано с их психологическим статусом, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. Больным рекомендуется сохранять максимально возможную активность во всех областях жизнедеятельности, если это соответствует степени индивидуальной физической выносливости и способности больного и исключает частые переутомления. Как следует из исследований академика Е.И. Гусева и сотрудников, именно такие изменения в методах ведения больных и использование реабилитации в сочетании с симптоматическим лечением и изменили клиническую картину течения рассеянного склероза, даже его первично прогрессирующих форм.

Важной областью построения реабилитационных программ является проблема вторичной профилактики мероприятий у больных перенесших острую фазу инсульта. Здесь предусматривается комплексная терапия с активной совместной работой невролога и кардиолога, а в случае каротидных стенозов и ангиохирурга. Хирургия каротидной артерии предлагается в ранние сроки после острой фазы инсульта. Оптимальная медикаментозная терапия включает антиагреганты. Научным приоритетом данной проблемы является определение: взаимосвязи питания и повторных сосудистых катастроф; - улучшение показателей здоровья в связи с модификацией факторов риска; - влияние длительного снижения артериального давления и уровня липидов крови у больных с инсультом; - эффективность альтернативных антиагрегантов при прямом сравнении с аспирином у больных с выраженной ишемией; - длительное лечение антикоагулянтами (без инсульта) больных с неклапанной фибрилляцией предсердий; - оптимального времени проведения каротидной хирургии после инсульта.

Одной из главных самостоятельных целей реабилитации больных с инсультом является повышение качества жизни (важно пытаться прибавить не только годы жизни, но и жизнь годам - один из лозунгов ВОЗ).

Проблема травматических повреждений центральной нервной системы подробно изучена в условиях клиники неврологии и нейрохирургии. Издан тематический сборник, в котором приняли участие наряду с неврологами и нейрохирургами представители травматологии и ортопедии, рентгенологии, судебной медицинской экспертизы, анестезиологии и реанимации - всего 27 публикаций с приложением списка литературы по вопросу.

Именно при позвоночно-спинномозговой травме возникла идея и реализована с целью использования адаптированных видов спорта в системе реабилитации больных с поражением позвоночника и спинного мозга. У ряда пациентов включение в активную спортивную деятельность приобрело ведущее значение в общем комплексе физической подготовки. Следует учитывать, что психологическим воздействием по-видимому обладает сам фактор соревнований. По-видимому, этот фактор и представляет ведущий био-психосоциальный потенциал личности, способствующий изменению направленности индивида, повышению уровня адекватных притязаний и самоутверждения личности.

За разработку и реализацию практической модели системы организации восстановительного лечения больных Главный Комитет ВДНХ постановлением N 505-Н от 16.07.1981 г. отметил комплексную клинику неврологии и нейрохирургии дипломом II степени, равно как и активных участников разрабатываемой проблемы.

Подробное исследование производилось и с пациентами нейронкологического плана. А. Ю. Савченко в процессе работы над докторской диссертацией изложил методологию воздействия и условия компенсаторных возможностей пациентов в процессе физической и психологической адаптации в раннем и отдаленном периодах после хирургического и комбинированного лечения в интересах социально-бытовой и социально-трудовой реабилитации при опухолях головного мозга.

Оценка физического состояния пациентов, уточняемая биохимическими и гемодинамическими показателями создала возможность уточнить модель реабилитационной службы созданной в Омске для разнообразной, охватывающей все этапы болезни, помощи лицам с дефицитом функции нервной системы. Достигнута цель изменения качества жизни пациентов посредством содействия саногенетическим механизмам и достижениям соматической и психологической адаптации пациентов в новых условиях жизни.

Преемственность на этапах реабилитации предусматривает необходимость тесного контакта лечебного учреждения с учреждениями социальной поддержки инвалидов, постоянный диалог в сфере информационного обмена с Администрацией Омской области и города.

При хирургическом лечении осложненных вывихов шейных позвонков на первый план после устранения вывиха и ликвидации сдавления спинного мозга выступает проблема надежной внутренней фиксации оперированного сегмента позвоночника. Целью настоящей работы было изучение эффективности различных способов фиксации при осложненных вывихах шейных позвонков.

Материалы и методы. Оперировано 47 больных. Из них 37 мужчин и 10 женщин в возрасте от 17 до 64 лет. Средний возраст составил 35 лет. Частота вывихов распределилась следующим образом: С3 - 2 (4,3%), С4 - 9 (19,1%), С5 - 21 (44,7%), С6 - 14 (29,8%), С7 - 1 (2,1%). В 22 случаях (46,8%) вывихи сочетались с переломами задних структур позвонков. У 2 больных (4,3%) вывихи были односторонними. У 16 больных (34%) наблюдался синдром полного поперечного нарушения проводимости спинного мозга, у 31 (66%) было частичное повреждение спинного мозга или его корешков.

22 больным произведено вправление вывиха из переднего доступа с фиксацией аутотрансплантатом.

В 25 случаях передний спондилодез аутотрансплантатом дополнялся различными способами внутренней фиксации позвонков. Из них 11 больным произведена фиксация скобой из никелида титана с термомеханической памятью формы, которая внедрялась в тела смежных с поврежденным позвонков. В 14 случаях произведена комбинированная передне-задняя операция. Из них 6 больным осуществлен задний проволочный спондилодез за дужки и остистые отростки, в 8 случаях задний спондилодез производился скобами из никелида титана.

Результаты и обсуждения. Целесообразность фиксации аутотрансплантатом объясняется возможностью моделирования трансплантата, однородностью его и фиксируемых им тел позвонков, отсутствием необходимости повторных операций. Однако, до образования костного блока необходима внешняя иммобилизация, которую мы осуществляли гипсовым головодержателем.

В группе больных, оперированных без дополнительной фиксации аутотрансплантата у 5 (23%) развился рецидив вывиха, что потребовало повторных оперативных вмешательств.

Использование дополнительных методов фиксации трансплантата позволило нам отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать проводить реабилитационные мероприятия и рано активизировать больных.

При применении скобы из никелида титана для переднего спондилодеза обеспечивается неподвижность позвонков и трансплантата, при дозированной компрессии создаются оптимальные условия для костного сращения. Существенным недостатком данного способа фиксации является возможность миграции устройства вследствие резорбции кости. Мы наблюдали данное осложнение в одном случае, что привело к развитию пролежня пищевода. Скоба была удалена. Наложен жесткий головодержатель. Нарушения оси позвоночника при этом не произошло.

Стремясь восстановить прочность заднего опорного комплекса и одновременно устранить переднюю компрессию спинного мозга разрушенным межпозвонковым диском мы применяем комбинированную передне-заднюю операцию, дополняя передний спондилодез аутотрансплантатом задними способами фиксации.

При заднем проволочном спондилодезе основную проблему составляют технические трудности при проведении проволоки под дужками позвонков, что может привести к повреждению спинного мозга. Это осложнение развилось у одного больного и привело к значительному углублению неврологической симптоматики. Проводимые реабилитационные мероприятия привели к частичному регрессу неврологического дефицита.

Стараясь исключить возможное осложнение при использовании проволоки мы стали применять скобы из никелида титана для заднего спондилодеза. Крючья скоб закрепляются за края дуг смежных с поврежденным позвонков, а не проводятся под всей поверхностью дужек. При использовании скоб из никелида титана для заднего спондилодеза каких-либо осложнений, связанных с данным способом фиксации не наблюдалось.

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью сочетанных повреждений и встречается в 79,8-89,4% от всех сочетанных повреждений, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и её органов составляет 24,3 % .

Лечение больных с сочетанной ЧМТ и повреждениями грудной клетки сопровождается частыми осложнениями и высокой летальностью. Исход лечения этих больных находится в прямой зависимости от: качества оказания первой помощи больным уже на догоспитальом этапе, от транспортировки пострадавшего, от своевременной диагностики истинного характера и тяжести ЧМТ, обусловленных вторичными повреждениями головного мозга на фоне гиповентиляции легких при повреждениях органов грудной клетки и ее каркасности.

Материалы и методы. Сочетанная ЧМТ с повреждением грудной клетки и её органов прослежена у 52 больных, находившихся в реанимационном отделении с 1995-98гг. Мужчин было - 46, женщин - 6. Возраст пострадавших от 4 до 70 лет. До 50 лет было 34, старше 50-ти - 18. Травматический шок отмечен у 16 больных. Травма в алкогольном опьянении получена 29 больными.

I группа - 23 больных с тяжёлой ЧМТ в сочетании с тяжёлой травмой грудной клетки (множественные, в том числе, флоттирующие переломы ребер, переломы грудины, разрывы лёгких, гемопневмоторакс, ушиб сердца, гематомы средостения).

II группа - 19 больных с лёгкой и средней степенью тяжести ЧМТ в сочетании с тяжёлой травмой грудной клетки.

Такое деление позволяло четко определиться в последовательности использования лечебно-диагностических пособий, направить усилия на главный фактор, угрожающий жизни. Помощь таким больным приобретает этапность при участии нейрохирурга, травматолога, реаниматолога.

У больных с флоттирующими переломами рёбер восстановление “каркасности” грудной клетки проводилось комплексом мероприятий, включающих подвешивание флоттирующего участка на демпферной тяге, эпидуральная блокада на уровне повреждения рёбер.

У 8 больных I группы и 4 больных III группы были выявлены внутричерепные гематомы, по поводу которых они были оперированы.

Результаты и их обсуждение. Респираторные расстройства как наиболее частое осложнение сочетанной ЧМТ и травмы грудной клетки имели место в 88,5 % (46 больных). Из них прямое повреждение лёгочной ткани отмечено у 32 из 46 пострадавших (ушибы и разрывы легких, внутрилегочные кровотечения, плевральные осложнения, аспирационные синдромы, пневмомедиастинум). У 14 больных через 3-5 суток после поступления обнаружены легочные осложнения с развитием интерстициального отека, посттравматической пневмонии, прогрессирующего нарушения газового состава крови.

В комплексном лечении ЧМТ, сочетанной с тяжёлой травмой грудной клетки проводилась продлённая эпидуральная блокада на шейно-грудном уровне у 25 больных (8 больных первой группы, 14 больных второй и 1 больной третьей группы).

Резервы для улучшения результатов лечения больных с черепно-мозговой и торакальной травмой представляются в:

1. Проведении комплекса мероприятий по нормализации внешнего дыхания как на госпитальном, так и на догоспитальном этапе.

Сочетание повреждений головного мозга и костей лицевого скелета составляют 16,2 % от общего числа больных с черепно-мозговой травмой. Лечение пострадавших с сочетанным повреждением головного мозга и костей лицевого скелета в условиях клинического отделения ГКБСМП проводится дифференцировано, в зависимости от тяжести повреждений. Все больные условно разделены нами на четыре группы.

1 группа - 121 (10,3%) больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и тяжелыми повреждениями костей лицевого скелета. В эту группу входят больные с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лида, сопровождающимися ушибами головного мозга тяжелой и средней степени тяжести, сдавлениями его внутричерепными гематомами, вдавленными осколками костей свода черепа.

Тактика лечения таких больных обусловлена, в основном, тяжестью состояния больного и все усилия направлены, главным образом, на стабилизацию состояния, нормализацию жизненно важных функций организма, комплексное лечение острой черепно-мозговой травмы. Интубация (трахеостомия) при нарушении внешнего дыхания, ИВЛ, остановка наружного кровотечения, восполнение кровопотери, противошоковая терапия, коррекция водно-электролитного баланса, дегидратационная терапия. Выполняются неотложные нейрохирургические вмешательства: удаление гематом, гидром, декомпрессивная трепанация черепа, первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов. Одновременно осуществляется временная иммобилизадия отломков челюстей, обработка ран мягких тканей, удаление вывихнутых зубов. В отдельных случаях одновременно с нейрохирургическим вмешательством проводится полная первичная хирургическая обработка ран лица, включая репонирование и постоянную иммобилизацию отломков, вопрос о возможности такого вмешательства решается с челюстно-лицевым хирургом, после выведения больного из тяжелого состояния обычно на 5-7 реже 10-12 сутки осуществляется постоянная иммобилизация отломков костей лица. Применялись: двучелюстное шинирование с зацепными петлями и межчелюстным вьпяжением с наложением пращевидной или бинто-марлевой теменно-подбородочной повязок, остеосинтез проволочным швом, остеосинтез спицами Киршнера, фиксация отломков по Фальтину-Адамсу. В отдельных случаях проводилась хирургическое репонирование отломков. При переломах нижней челюсти применялись назубные шины с зацепными петлями, остеосинтез проволочным швом или спицами Киршнера. В дальнейшем периоде назначалась массивная инфузионная, антибактериальная, гормональная, противовоспалительная, сосудистая, противосудорожная, симптоматическая, восстановительная терапия, а также физиолечение. Тактика ведения таких больных определяется совместно с челюстно-лицевым хирургом.

2 группа 143 (12,2%) больных с тяжелой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. В нее входят больные с тяжелыми ушибами, размозжением вещества головного мозга, сдавлениями его, переломами свода и основания черепа. В сочетании с повреждениями нижней челюсти, верхней челюсти по типу Ле Фор 1 и переломы скуловой кости.

Тактика лечения таких пациентов схожа с первой группой: на фоне массивного лечения черепно-мозговой травмы в условиях нейрохирургического отделения. Консультация челюстно-лицевого хирурга проводится в течение 4 суток для определения тактики ведения и сроках иммобилизации отломков, которая выполняется на месте, либо, по стабилизации состояния, больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения.

3 группа 277 (23,6%) больных с легкой черепно-мозговой и тяжелой челюстно-лицевой травмой. В нее вошли пострадавшие с ушибом легкой степени и сотрясением головного мозга, в сочетании с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор 2 и 3, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица. Такие пациенты, после осмотра челюстно-лицевого хирурга или стоматолога переводятся в профильное отделение по мере стихания общемозговой симптоматики.

4 группа 631 (53,8%) больных с легкой черепно-мозговой и легкой челюстно-лицевой травмой. Это сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени в сочетании с изолированными повреждениями нижней челюсти, скуловой кости, верхней челюсти по типу Ле Фор 1, травматическая экстракция и вывихи зубов.

Все хирургические вмешательства (остановка кровотечения, первичная хирургическая обработка ран, удаление зубов и др.) выполняется при поступлении пациента. Постоянная фиксация отломков производится после стихания общемозговой симптоматики, как правило, на 3-4 сутки стоматологом или челюстно-лицевым хирургом в отделении, либо, если позволяет состояние, больной переводится в профильное отделение.

Нами за 20 лет накоплен клинический опыт по диагностике, консервативному и оперативному лечению 132 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Увеличение числа публикаций связано не с увеличением заболеваемости, а с улучшением диагностики с применением, кроме ставшей традиционной рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, нацеленности и настороженности на возможность остеомиелита позвоночника. Еще В. Ф. Войно-Ясенецкий говорил: “Если бы исследование позвоночника было бы правилом у патологоанатомов при всяком тяжелом септическом заболевании, то врачи скоро бы отказались от мнения о большой редкости остеомиелита позвоночника”.

Наиболее типичная локализация первичной костной деструкции при остеомиелите позвоночника – субхондральная область, а именно край позвонка между диском и передней продольной связкой. На профильной рентгенограмме это дает картину разрушения “переднего угла” позвонка, чаще верхнего. В первые 1,5-2 месяца заболевания деструкция распространяется по всей поверхности замыкательных пластинок позвонков и становится контактной. Характер деструкции при остеомиелите преимущественно плоскостной, с небольшой лакунарной узурацией контактных поверхностей. Глубина деструкции в преобладающем числе наблюдений (82,7%) не превышает 1/3 высоты тел позвонков. Могут встречаться более глубокие разрушения (17,3%), вплоть до субтотальных, что может затруднять диагностику. Склерозирование костной ткани позвонков отмечается на 6-8 неделе заболевания, вначале в виде вала, отграничивающего зону деструкции. Формирование краевых костных разрастаний на уровне пораженных позвонков (“скоб”) наблюдается у большинства больных и бывает отчетливо выраженным к концу 3-го месяца воспаления, иногда и раньше. Образование костных “скоб” нередко встречается у соседних с пораженными позвонков. Их образование не свидетельствует о затихании процесса.

Оптимистичным в плане ранней диагностики остеомиелита позвоночника может быть применение КТ и МРТ. МРТ обладает значительными преимуществами перед другими методами диагностики. Эта техника позволяет визуализировать спинной мозг, связки, сухожилия. Снижение сигнала Т1 свидетельствует об инфильтрации и воспалительной экссудации. В режиме Т2 при воспалении появляется более интенсивный сигнал. Все это приближает метод по чувствительности к исследованию с радионуклидами. Опыт применения МРТ у 50 больных показывает высокую чувствительность этого метода. Преимуществом этого метода является и тот факт, что в режиме Т2 могут быть выявлены изменения в мягких тканях, прилегающих к зоне воспаления, очевидно в связи со вторичным отеком в этой зоне.

Из 132 наблюдаемых нами больных у 125 были поражены тела позвонков, а дужки и остистые отростки только у 7 больных. Наш клинический опыт по диагностике и лечению гематогенного остеомиелита позвоночника, данные КТ и МРТ позволяют также утверждать, что первоначальный гнойный процесс возникает не в фиброзном кольце диска (“дисцит”, как полагает Г. Т. Малюков, 1994), а в субхондральном отделе тела позвонка. Периферия позвонка состоит из средне- и мелкоячеистых участков, более богатых сосудами. Центрально располагается малососудистый барьер крупных ячеек, который защищает позвонок от общей гнойной инфильтрации.

Поражение шейного отдела отмечено у 6 больных. Все больные оперированы в первые дни постановки диагноза. У двух из них были признаки компрессии спинного мозга с явлениями тетрапареза. У одной больной процесс локализовался в передней дуге С1 позвонка, с переходом на переднюю суставную поверхность зуба С2.

Диагноз удалось поставить с помощью компьютерной томографии. Выявлены зоны деструкции сливного характера в передней дуге и зубовидном отростке с выраженным паравертебральным мягкотканным компонентом преимущественно справа. У больной наряду с повышением температуры и воспалительными изменениями в крови отмечались явления тетрапареза, сильная головная боль, явления нестабильности. После предоперационной подготовки передним доступом выполнена операция резекции части передней дуги атланта, атланто-зубовидного сустава и зуба С2 позвонка. Передний спондилодез аутотрансплантатом. Рана дренирована. После установления гистологического диагноза – остеомиелит, к проводимой антибиотикотерапии добавлено физиолечение (УВЧ, магнитотерапия). Иммобилизация в процессе операции и первые семь дней осуществлялась скелетным вытяжением за скуловые дуги, затем гипсовой торако-краниальной повязкой. Выздоровление. На контрольной компьютерной томограмме (серия) отмечена положительная динамика, уменьшение зоны деструкции в передних отделах атланта, выраженные процессы остеосклероза.

Лечение гематогенного остеомиелита позвоночника должно быть комплексным и включать консервативные мероприятия:

1. Покой иммобилизация.
2. Антибактериальная терапия (линкомицин, далацин С).
3. Иммунокоррекция.
4. Коррекция нарушений гомеостаза.
5. Инфузионная терапия.
6. Физиолечение (УВЧ).
7. Детоксикация, УФО крови.
8. ГБО.

Хирургическое пособие к резекции тел пораженных позвонков, замещение дефекта аутотрансплантатом.

Всего операции по поводу гематогенного остеомиелита проведены у 65 больных. У 5 из них процесс локализовался на шейном уровне, у 5 в грудном и у 55 в поясничном отделах позвоночника, у 5 больных процесс локализовался в дужках и остистых отростках. Все они оперированы, произведена резекция дужек или остистых отростков. Задний спондилодез не проводился.

Мы придерживаемся мнения ряда авторов, что оперативное вмешательство при остром гематогенном остеомиелите должно быть ранним, радикальным и, по возможности, одномоментным. По срочным показаниям оно должно выполняться при первых симптомах эпидурита и компрессии позвоночного канала. Мы располагаем наблюдениями поздней диагностики у 4 пациентов, которые в статистику не вошли. Больных авторы консультировали в других лечебных учреждениях. Процесс развивался по единому сценарию: высокая температура, интоксикация, боли в позвоночнике, гнойный дисцит, прорыв в спинномозговой канал, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов, сепсис. Все больные погибли от сепсиса и полиорганной недостаточности. Поздняя диагностика не позволила своевременно выполнить хирургическую санацию гнойного очага. Это позволяет оценивать гематогенный остеомиелит как тяжелое заболевание.

Гематогенный остеомиелит не является редким заболеванием. Возможна и важна ранняя диагностика остеомиелита позвоночника с учетом клинической картины, рентгеновских данных, КТ и МРТ. Применение МРТ позволяет поставить диагноз на второй неделе заболевания. Программа лечения должна включать хирургическую санацию очага с костной аутопластикой дефекта, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, коррекцию нарушений гомеостаза.

Черепно-мозговая травма занимает 1-е место среди прочих травм детского возраста. Удельный вес ее в структуре заболеваний неврологического отделения Областной детской клинической больницы за прошедшие 3 года (1996-1998) колеблется от 2,8 до 4,1%.

Для снижения неврологической инвалидности идет поиск более эффективных методов реабилитации травм. Наряду с традиционным подходом в неврологическом отделении ОДКБ внедрены новые методики: метамерное введение гидролизатных препаратов по методу Скворцова-Осипенко и метаболическая терапия по методу профессора Хохлова, способствующие увеличению массы аксо-дендритных ветвлений, включению в работу резервных клеток мозга, подавлению процессов апоптоза, коррекции нейрометаболизма.

Методика метамерного введения микродоз гидролизатных препаратов основана на захвате и пиноцитозе введенных веществ нервными окончаниями вегетативных клеток Догеля. По орто- или ретроградному аксональному транспорту активные вещества направляются к центральным сегментарным структурам спинного и головного мозга, чем обеспечивается строгая топологическая направленность метода и точное попадание препаратов с периферии в нужный сегмент. Курс лечения состоит из 5 обкалываний, используется преимущественно церебролизин.

Основы метаболической терапии по методу профессора Хохлова составляет комплекс природных соединений-стимуляторов (в основном, аминокислот, липидов) и средств, корригирующих нарушения биологических процессов. Имеется 18 композиций, включающих от 2 до 6 метаболитов. Каждая композиция предназначена для устранения определенного неврологического дефекта. Аминокислотное лечение нормализует биохимические реакции, активизирует, включает в работу резервные клетки мозга. Препараты не дают побочных реакций, не вызывают осложнений. Пролечено 11 детей с тяжелыми ЧМТ, у которых при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии выявлены грубые структурные поражения головного мозга с клиникой парезов, стволовыми нарушениями, афазией, апаллическим синдромом.

Перед началом лечения и по окончании всем детям проводилось нейрофизиологическое исследование, осмотр логопеда психолога, психиатра. В результате применения новых методов лечения улучшились двигательные функции, снизилась спастика, уменьшилась скованность в паретических конечностях, возросла их двигательная активность, улучшилась тонкая моторика пальцев кисти, координация, походка.

В меньшей степени поддавались лечению гиперкинезы.

Окулистом отмечено уменьшение пареза взора, угла косоглазия, улучшение остроты зрения, состояния дисков зрительных нервов по цвету, четкости границ.

В ходе лечения, при проведении тестирования логопед, психиатр, психолог отметили улучшение контакта с ребенком, положительный эмоциональный фон. Заметно восстановление интеллектуально-мнестических функций, эмоционально-волевой сферы, речи.

Интересен случай клинического наблюдения:

Ребенок 8 лет три года назад перенес тяжелую черепно-мозговую травму с переломом костей черепа, ушибом мозга, с формированием двухсторонних субдуральных гематом. В клинике: сенсо-моторная афазия, левосторонний гемипарез. Мальчик утратил навыки самообслуживания, перестал ходить. После проведенного 1 курса обкалывания, лечения аминокислотами начал лучше понимать обращенную речь, больше говорить, повторять слова. Увеличился объем движений в левой руке. Начал самостоятельно ходить, частично себя обслуживать.

Использование данных методов позволило добиться улучшения у 95% больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сократилось среднее пребывание в отделении с 22,4 до 20 дней.

После прекращения курса лечения достигнутый эффект не исчез, а в определенной степени сохранился на срок до 3-4 месяцев, что требовало повторных курсов лечения. Наши наблюдения позволяют рекомендовать данные методы лечения в комплексной реабилитационной терапии последствий тяжелых черепно-мозговых травм.

При травматических внутричерепных гематомах ранние послеоперационные осложнения, в основном отек-набухание головного мозга и рецидивы субдуральных гематом, наблюдаются у каждого 3-го больного (Е.Г. Педаченко, М.А. Егунян,1989).

Установлено, что формированию послеоперационных эпидуральных гематом, как правило, способствует отслойка твердой мозговой оболочки (ТМО) от внутренней пластинки свода черепа, сопровождающаяся разрывом пахионовых вен, кровотечением из диплотических вен, кровоточивостью сосудов ТМО и мышечно-апоневрогического лоскута. Объем рецидивных эпидуральных гематом достигаег 60-80 мл.

Диагностика повторного сдавления головного мозга в послеоперационном периоде базируется на оценке динамики общемозговой и очаговой симптоматики, ЭХО-ЭС, МРТ.

У лиц пожилого возраста на фоне исходной атрофии мозга, а также при декомпрессивной трепанации черепа, признаки клинических проявлений повторного сдавления мозга внутричерепной гематомой в раннем послеоперационном периоде минимальны.

Согласно данным ретроспективной оценки комплексного обследования больных, сроки клинических проявлений повторного сдавления головного мозга в значительной степени зависят от объема повторной гематомы, выраженности отека мозга и соответствующего уменьшения объема естественных резервных пространств полости черепа, и в среднем диагностируются на 3-5 сутки после операции.

Нарушения водно-электролитного баланса и связанный с ними отек головного мозга играют существенное значение в патогенезе черепно-мозговой травмы (ЧМТ). К настоящему времени обшепринято, что при ЧМТ имеют место сочетания вазогенных и цитотоксических механизмов отека мозга. Оценка динамики водно-электролитного обмена и дифференцировка отека от набухания мозга осуществляегся по данным импедансометрии (Анзимиров В.Л. и соавт.1980; Сергиенко Т.М. и соавт.1984; Савченко А.Ю., 1985, 1995). Нами разработана методика тетраполярной импедансометрии применительно клиники для раздельной оценки внеклеточной гидратации коры и белого вещества головного мозга (Зенченко А.Г.,1982,1986,1987,1998). Согласно проведенных нами исследований по данным прямых методов определения содержания воды и электролитов, гистологических и гистохимических исследований, а также теграполярной импедансомегрии коры и белого вещества пораженных и интактных участков мозга установлено, что в коре преобладают цитотоксические механизмы отека мозга. При этом, происходит перераспределение внеклеточной жидкости внутрь клеток (уменьшение обьема внеклеточной жидкости, без статистически значимого изменения содержания воды в коре головного мозга относительно принятой нормы), а по данным импедансометрии – увеличение удельного сопротивления коры головного мозга. В белом веществе преобладают вазогенные механизмы отека мозга. Вследствие чего происходит накопление внеклеточной жидкости и увеличение обьема внеклеточного пространства, что сопровождается статистически значимым уменьшением удельного сопротивления и увеличением содержания воды относительно принятой нормы.

На основании проведенных клинических исследований нами:

• установлена зависимость гидратации головного мозга от срока с момента травмы, тяжести повреждения, направленности клинического течения и исхода ЧМТ;
• выделены три степени возможных сочетаний гипер- и дегидратации внеклеточного пространства коры и белого вещества головного мозга;
• показано, что в прилежащих к области поражения участков мозга имеют место более выраженные и длительно протекающие нарушения гидратации;
• установлено, что в зонах мозга, расположенных у области сдавления острой внутричерепной гематомой, более выражена внеклеточная дегидратация коры и менее значима гипергидратация белого вещества по сравнению с зонами очага размозжения головного мозга.

Проведенные исследования указывают на то, что при сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой ведущее значение имеет ишемия и связаннея с ней гипоксия мозга, что выражается в преобладании цитотоксических механизмов отека мозга – цитотоксическое набухание клеток коры без увеличения общего содержания в ней воды. В тоже время, по результатам обследования больных со сдавлением подострой и хронической гематомой исходный уровень и динамика внеклеточной гидратации коры и белого вещества головного мозга соответствовали результатам обследования больных в зонах очага размозжения головного мозга, где существенное значение имеют вазогенные механизмы отека мозга. Что, очевидно, связано с более глубокими поражениями гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), вследствие длительного сдавления (ишемии и гипоксии) головного мозга (Бредбери М., 1983). Данные положения подтверждаются результатами проводимой целенаправленной терапии у больных в послеоперационном периоде. При этом, на фоне инфузии лекарственных смесей, в состав которых входили препараты, улучшающие реологические свойства крови и способствующие нормализации микроциркуляции и снижению ишемии и гипоксии мозга, регресс очаговых и общемозговых симптомов, а также нормализация гидратации коры головного мозга наступала раньше, чем у больных, у которых инфузия не проводилась. Наряду с этим, нами установлено, что у больных с благоприятным исходом на фоне дегидратационной терапии маннитолом, в интактных участках мозга происходило кратковременное уменьшение имевших место нарушений гидратации. В тоже время, в участках мозга, прилежащих к зоне максимального сдавления и деструкции, положительной динамики не отмечалось, а у больных с неблагоприятным исходом происходило повсеместное нарастание нарушений гидратации. Таким образом, наши результаты подтверждают данные В. Г. Корпачева (1970, 1979), А. М. Гурвича (1971), А. Л. Кривошапкина (1982) и свидетельствуют о неэффективности дегидратационной терапии у больных с тяжелой ЧМТ при нарастающей ишемии и гипоксии мозга. Проведенные исследования показали, что по результатам изучения динамики внеклеточной гидратации коры и белого вещества представляется возможным судить об обратимости изменений мозга, наступающих вследствие травмы, оценивать направленность течения послеоперационного периода и контролировать эффективность проводимой терапии у больных с тяжелой ЧМТ.

Ближайшие и отдаленные результаты травматического сдавления головного мозга в значительной степени предопределяются своевременностью устранения компрессии мозга, а также адекватностью интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Однако, как показывает опыт, в ряде наблюдений интенсивная терапия оказывается неэффективной и лишь повторное хирургическое вмешательство способно предотвратить усугубление декомпенсации мозговых функций.

По данным ведущих нейрохирургических учреждений страны, реоперации приходится проводить 10-15% больным с травматическим сдавлением головного мозга. В основе повторного сдавления и причиной операции в после операционном периоде являются послеоперационные эпидуральные гематомы, рецидивы внутричерепных гематом, общий и локальный отек головного мозга, не устраненные при первом вмешательстве факторы компрессии (гематомы нетипичной локализации и противоположного полушария), внутримозговые гематомы и расширенная зона некроза нервной ткани в области очагов размозжения головного мозга. Показанием к повторному оперативному вмешательству является нарастающий синдром компрессии мозга или отсутствие положительной динамики в состоянии больного после устранения компремирующего субстрата.

Распознавание послеоперационных эпидуральных гематом и рецидивов гематом нередко представляет значительные затруднения, которые усугубляются тем, что эхо-энцефалоскопия и каротидная ангиография оказываются неэффективными. Большее диагностическое значение имеет адекватная оценка основных витальных функций, общемозговых и очаговых неврологических синдромов, состояние операционной раны. В зависимости от характера и темпа развертывания клинической картины послеоперационной эпидуральной гематомы отмечаются 2 варианта их проявлений:

• 1-ый вариант – преобладают общемозговые признаки и углубляются локальные симптомы, имеющиеся до первой операции. У больных как бы продолжается течение травматической болезни с углублением декомпенсации;
• 2-ой вариант – после первичной операции отмечается “светлый промежуток” (от 6 до 12 суток), а затем на фоне отсутствия нарушений сознания выявляются признаки, главным образом, коркового поражения (фокальные эпилептические припадки, афазия, пирамидная недостаточность). Такое относительно благоприятное течение послеоперационных эпидуральных гематом наблюдается после удаления подострых и хронических субдуральных гематом, формирующихся на фоне легкого ушиба головного мозга. В отличие от послеоперационных эпидуральных гематом рецидивы гематом формируются на месте первично удаленного скопления крови и имеют один и тот же источник кровотечения. При этом, в отличие от послеоперационной эпидуральной гематомы, компрессионный синдром проявляется обычно бурно и требует повторного оперативного вмешательства в первые часы – сутки после первой операции.

В клинической медицине рецидивов гематом реже регистрируется “светлый промежуток” после первой операции. Сознание сохраняется лишь на дооперационном уровне, или происходит углубление нарушения сознания до сопора и комы. Нехарактерно возникновение эпилептических припадков, а также новых симптомов коркового поражения. Пирамидные знаки остаются в той же степени выраженности, или наблюдается углубление гемипареза вплоть до гемиплегии. Анизокария, если она была до первой операции, регистрируется и перед реоперацией или нередко появляется вновь. Часто отмечаются тахикардия, тахипноэ, артериальная нормо- или гипотония. Общий или локальный отек мозга с продолжающимся синдромом компрессии, как правило, отмечается после костно-пластической трепанации черепа и удаления подострой или хронической гематомы. На 3-4 сутки развивается общий и локальный отек мозга, характеризующийся ухудшением состояния пострадавшего, усилением головной боли, углублением расстройств, очаговой неврологической симптоматики.

Клинические проявления послеоперационных гематом и отека мозга в значительной степени сходные и провести дифференциальный диагноз между ними затруднительно. С целью повышения точности диагностики нами разработан “Способ диагностики повторного сдавления головного мозга в послеоперационном периоде”. Согласно которому в зоне оперативного вмешательства исследуется состояние гидратации коры и белого вещества головного мозга по данным тетраполярной импедансометрии, дополнительно проводится дегидратационная терапия и по изменению уровня гидратации исследуемых участков головного мозга осуществляется дифференциальный диагноз между ишемией, отеком-набуханием или повторным сдавлением мозга внутричерепной гематомой.

Если на 3-5 сутки после операции имеет место нормализация гидратации коры и тенденция к нормализации гидратации белого вещества головного мозга, то это является показателем эффективного лечения и служит критерием благоприятного исхода.

Наличие внеклеточной гидратации коры в области бывшего сдавления головного мозга гематомой, при нормальном и субнормальном уровне гидратации белого вещества и отсутствие регресса неврологических расстройств, является показателем ишемического повреждения мозга.

Преимущественное нарастание внеклеточной дегидратации коры и незначительное увеличение гипергидратации белого вещества, сопровождающиеся углублением очаговых и общемозговых симптомов, могут служить показателями сдавления головного мозга гематомой. Следует подчеркнуть, что нарастание внеклеточной дегидратации коры в области сдавления мозга на 203 суток (а иногда и больше), предшествует клинической манифестации рецидива гематомы.

Таким образом, использование импедансометрии, в дополнение к данным клинико-неврологического обследования больных, способствует более ранней диагностике повторного сдавления головного мозга внутричерепной гематомой.

С целью профилактики послеоперационных эпидуральных гематом и рецидивов гематом требуется особая тщательность в осуществлении оперативного вмешательства и дренирование операционной раны. Исключительно важное значение имеет гемостаз на всех уровнях операции. При релапсе мозга, твердая мозговая оболочка подшивается к апоневрозу и надкостнице вокруг костного дефекта. После удаления гематом и очагов размозжения осуществляется дренирование мозговой раны, путем наложения приливно-отливной системы с активной аспирацией содержимого. При множественных очагах ушиба и сохраняющемся пролабировании мозга в дефект черепа, костный лоскут удаляется, твердая мозговая оболочка не ушивается и проводится пластика ее дефекта расщепленным лоскутом из ТМО или консервированной гомотвердой. Все реоперации при компрессии мозга проводятся под общим обезболиванием. С целью полноценной ревизии и декомпрессии головного мозга трепанационное отверстие расширяется в лобно-базальном направлении, а в ряде случаев, осуществляется вентрикулопункция и дренирование желудочков. Радикальное удаление очагов размозжения в пределах жизнеспособных тканей достигается применением микрохирургической техники и ультразвукового отсоса.

Таким образом, используемый нами клинико-диагностический комплекс и техника хирургических вмешательств в остром и послеоперационном периодах способствует улучшению результатов лечения и снижению летальности.

При черепно-мозговой травме нарушается центральная регуляция всех систем и органов и, в особенности, ауторегуляция мозгового кровотока. Происходят нарушения метаболизма мозга и свертывающей системы крови, иммунные сдвиги, изменения ликвородинамики. В этих условиях создаются предпосылки для развития нарушений мозгового кровообращения.

Целью работы было оценить роль черепно-мозговой травмы как фактора риска при нарушениях мозгового кровообращения. Методы исследования: КТ, МРТ, МРТ-ангиография, допплерография, ангиография, изучение свертывающей системы крови. У 87 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения различного характера в анамнезе была черепно-мозговая травма в сроки от 3-х дней до месяца от развития заболевания. В 7 наблюдениях была легкая черепно-мозговая травма, в 15 – ушибы головного мозга средней тяжести, у остальных 65 пациентов имелась тяжелая черепно-мозговая травма. В 9 наблюдениях предпринято оперативное вмешательство, удаление субдуральных и внутри мозговых гематом и очагов размозжения головного мозга. Возраст больных был от 41 до 68 лет. Гипертоническая болезнь имелась у 53 пациентов, ИБС – у 61, сахарный диабет – в 9 наблюдениях. Ишемические инсульты развились у 59 пациентов, в 28 наблюдениях были кровоизлияния. В 95% наблюдений были изменения свертывающей системы крови – гиперкоагуляция, в одном наблюдении – ДВС-синдром.

При комплексном обследовании выраженные стенозы и тромбозы мозговых сосудов соответственно очагу ишемии были обнаружены у 11 пациентов, в остальных наблюдениях с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения выявлены лакунарные инфаркты. В группе больных с внутричерепными кровоизлияниями в 2 наблюдениях источниками кровотечения являлись аневризмы передней мозговой – средней соединительной артерий, в 1 наблюдении выявлена артериовенозная мальформация твердой мозговой оболочки, еще в 1 была артериовенозная мальформация задней черепной ямки. У 6 пациентов были гипертонические медиальные кровоизлияния, в остальных 18 наблюдениях причину кровоизлияния установить не удалось.

При геморрагическом характере инсульта тяжелая черепно-мозговая травма предшествовала развитию заболевания в 21,8% наблюдений. Во всех этих наблюдениях были верифицированы разрывы аневризм, кровотечения из мальформаций, массивные гипертонические кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Субкомпенсированное и компенсированное течение заболевания с образованием небольших латеральных и медиальных гематом и паренхиматозным характером кровоизлияния наблюдалось у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму легкой и средней степени тяжести.

При ишемическом характере инсульта во всех наблюдениях заболеванию предшествовала тяжелая черепно-мозговая травма.

Проведенный анализ показывает, что черепно-мозговая травма любой степени тяжести может рассматриваться как фактор риска при нарушениях мозгового кровообращения. Аутоиммунные процессы, нарушение свертывающей системы крови, нестабильность гемодинамики и сосудистого тонуса вследствие нарушений ауторегуляции мозгового кровотока при травме имеют существенное значение в патогенезе инсульта.

Высокий риск развития инсульта после “недавней” черепно-мозговой травмы у пациентов средней и старшей возрастной группы делает необходимым проведение коррекции гемодинамики, системы гемокоагуляции, сердечно-сосудистой терапии. При подозрении на наличие аневризм, артериовенозных мальформаций и стенозирующих процессов сосудов головного мозга необходимо дальнейшее обследование и лечение в условиях специализированных нейрохирургических стационаров.

Пациент А-о, 54 лет. Диагноз: МА правой ПМА и левой ПСА Летом 1992 года перенес три САК С учетом присоединившейся пневмонии решено отказаться от операции и проводить курс консервативной терапии с применением e -АКК. Под влиянием проводившегося лечения и повторных курсов консервативного лечения произошло тромбирование МА правой ПМА, что подтверждается данными контрольных томограмм.

Пациентка Ф-к, 47 лет. Диагноз: васкулит, аневризма ВСА. В 1994 году была диагностирована МА левой ВСА (по данным КТ головного мозга и ангиографии) С этого времени наблюдается в ОКБ, где ей проводятся повторные курсы лечения e -АКК.

Пациентка П-а,ЗЗ лет Диагноз: МА правой ПСА. В апреле 1995 перенесла 2 САК, а при ангиографии обнаружена МА правой ПСА. От операции отказалась. Проведен курс консервативной терапии e -АКК. В дальнейшем неоднократно наблюдалась и проходила повторные курсы консервативного лечения. По данным МР- томографии ГМ от марта 1998 года аневризма тромбирована.

Пациентка К-ф, 28 лет. Диагноз: Ревматизм. Кардиомегалия. МА правой височной артерии. Перенесла САК. Назначен курс e -АКК. На операции были удалены сгустки крови и обнаружена тромбированная аневризма. В настоящий момент состояние пациентки определяется степенью компенсации основного заболевания.

Таким образом, когда МА являются клинически регистрируемым проявлением системного процесса (васкулит), в связи с тяжестью общесоматического состояния или в случаях отказа пациента от интракраниального вмешательства в силу действия психического фактора, возможно применение консервативного лечения, основанного на повышении коагуляционных свойств крови.

Комплекс-схема послеоперационного ведения больных с данной патологией обычно включает в себя: инфузионно-трансфузионную терапию, перевязки, ГБО, физиодиагностические процедуры, ИРТ и другие методики. Курс ГБО состоял из 10-12 сеансов в режиме 1,7-2 ата, время экспозиции 40-50 минут. Повторный курс проводили через 2-6 месяцев.

С 1990 по 1995 г. в Омском вертебрологическом центре было пролечено 103 пациента по данной схеме. Из них 62 человека страдали дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, а у 41 были повреждения различных отделов позвоночника. Клинически положительный эффект лечения отмечен у 73 больных (70,8%) и выражался: уменьшением болевого синдрома; улучшением проводимости по спинному мозгу и периферическим нервам; уменьшением вегето-сосудистых нарушений; положительным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Осложнения при проведении сеансов ГБО возникли у 2 больных (1,9%) и проявлялись в виде оталгии.

Таким образом, включение метода гипербарической оксигенации в схему лечения больных в послеоперационном периоде уменьшает риск нагноения послеоперационной раны, активизирует репаративные процессы в зоне операции. Улучшает микроциркуляцию и оксигенацию спинного мозга, что оказывает положительное влияние на результаты лечения и восстановление трудоспособности у больных с вертебральной патологией.

До появления компьютерной томографии (КТ) тактика в отношении внутричерепных травматических оболочечных гематом была однозначной: их всегда. удаляли. Объём гематомы возможно было определить только на операции. С появлением КТ появилась возможность определять характер внутричерепной патологии, измерять объёмы гематомы и очагов ушиба, измерять степень смещения срединных структур и т.д. КТ позволяет проводить динамическое наблюдение за эволюцией внутричерепной патологии. В связи с появившейся возможностью дооперационной диагностики гематом с измерением её объема, возможностью динамического наблюдения за её эволюцией - стала меняться тактика по отношению к гематомам небольшого объёма - до 50 мл. Появились сообщения о рассасывании этих гематом.

За 2 года нами обследовано 3690 больных с черепно-мозговой травмой. Внутричерепные гематомы (ВЧГ) обнаружены у 695 пациентов (19%). В структуре ВЧГ малые гематомы (МГ) составили 15%.

Анализировано 120 пострадавших с МГ: эпидуральные (ЭГ), субдуральные (СГ), эпи-субдуральные гематомы супратенториальной локализации. Оперировано 54 пациента (45%). 66 пациентов (55%) лечились консервативно (13 больных – с ЭГ, 47 - с СГ и 6 пациентов с эпи-субдуральными гематомами).

Консервативное лечение проводилось пациентам: а) в удовлетворительном состоянии, в ясном сознании или его угнетении до умеренного оглушения, без стволовых и дислокационных симптомов; б) с объемом гематомы по данным КТ до 30 мл, при смещении срединных структур головного мозга по данным КТ до 4 мм, при интактности цистерн мозга, при общем объёме патологической зоны (сумма объемов гематомы, очага ушиба с зоной перифокального отёка и гидромы), измеряемой при КТ головного мозга, не превышающей 45 мл, при показателях вентрикуло-краниальных индексов, соответствовавших возрастной норме; в) при отсутствии изменений при регистрации акустических слуховых вызванных потенциалов и при отсутствии застойных дисков зрительных нервов. Непременным условием консервативного лечения больных с МТ являлось наблюдение нейрохирурга с возможностью проведения динамической КТ круглосуточно.

В группе неоперированных больных летальность составила 3% (2 пациента). Причиной смерти в обоих случаях была пневмония и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленные внечерепной патологией.

Катамнез от 1,5 до 4 лет прослежен у 52 неоперированных пациентов. 46 пациентов (88%) вернулись к прежней работе, из них - 42 (81%) чувствовали себя полностью здоровыми и не предъявляли каких-либо жалоб. У 5 человек отмечался астенический синдром, 3 находились на инвалидности в связи с ЧМТ, 2 пациента умерли (один от повторной ЧМТ, второй от инфаркта миокарда). Ни у кого из данной группы пациентов эпилептических припадков не наблюдалось.

Таким образом, дифференцированный подход к лечению травматических ВЧТ малого объема позволяет проводить консервативное лечение более, чем у половины пациентов.

Методика компьютерно-томографической морфометрии или волюметрии основана на количественном определении объемов тканей по заданным денситометрическим интервалам, выражающимся в единицах Хаунсфилда. При исследовании, выполненном на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы “General Electric”, использована система оценки, разработанная проф. Савченко А.Ю. (плотность ликвора 0-16 ЕН, плотность неизменной мозговой ткани 30-60 ЕН).

Таким образом, эластический резерв у детей данной группы существенно снижен. Можно предположить, что интракраниальные патологические процессы, протекающие с увеличением объема одного из компонентов (мозг, кровь, ЦСЖ) будут протекать в группе детей с низким ликворо-краниальным индексом более тяжело, с выраженными признаками гипертензии и дислокации стволовых структур, и требует особых патогенетических подходов в лечении. В случаях тяжелой черепно-мозговой травмы, особенно ушибов, протекающих с явлениями отека мозга и формированием внутричерепных гематом, очевидно, целесообразно расширить показания к проведению декомпрессивных методов хирургического лечения.

Проанализированы исходы лечения 154 пациентов пролеченных в отделении нейрохирургии в период с 1993 по 1999 год. Критерием отбора больных служила перенесённая тяжелая ЧМТ, сопровождающаяся при поступлении коматозным состоянием, оцененным по шкале ком Глазго от 3 до 8 баллов. Однодневную кому перенесло 45 детей, кому до 5 дней – 48 , до 10 дней - 29, до 20 дней – 21, более 20 дней – 11 детей. Мальчики составили 63% (97 детей), девочки 37% (57 детей). Возраст больных варьировал от 7 дней до 15 лет. 101 больной имел различные хирургические формы повреждения головного мозга: изолированные оболочечные гематомы; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с оболочечной гематомой; очаги ушиба и размозжения головного мозга; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с вдавленным переломом; очаги ушиба и размозжения головного мозга в сочетании с оболочечной гематомой и вдавленным переломом. Показания к оперативному лечению определялись клинико-морфологической формой очагового поражения мозга и фазностью клинического течения ЧМТ. Предпочтение отдавалось операциям декомпрессивной направленности (89 случаев), костно-пластическая трепанация выполнена у 5 больных, метод длительного эндокапсулярного наружного дренирования применен 7 раз у детей первого года жизни. Летальность в группе оперированных больных составила 17,8% (18).

Повреждения черепа и головного мозга в структуре всех травм детского возраста занимает 40 – 50 %. Исследуя пострадавших детей с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), мы выявили, что различные аномалии развития центральной нервной системы (ЦНС) существенно влияют на клинические проявления травмы. Сочетанная патология ЦНС встречалась в виде: гидроцефалии, микроцефалии, арахноидальных кист головного мозга, аномалией развития краниовертебральной области, частичного краниостеноза, мегацефалии и др. В таких случаях трудности диагностики и правильность оценки клинических проявлений пострадавшего с ЧМТ во многом зависят от умения врача правильно интерпретировать имеющиеся данные, заподозрить наличие аномалии развития ЦНС, во многих случаях компенсированных до травмы.

Это в полной мере относится к аномалии Арнольда-Киари. Различные ее варианты, возможность сочетания с различными аномалиями развития кранио-вертебральной области затрудняют клиническую интерпретацию и выбор лечения.

Описанный случай иллюстрирует трудности клинической диагностики и лечения ЧМТ, сочетающейся с аномалией Арнольда-Киари 2, и определяет важнейшую роль МРТ в диагностике и выборе тактики лечения.

Отделение детской нейрохирургии создано на базе ДГКБ-3 в 1993 году. В состав отделения входили: заведующий отделением – врач нейрохирург, 5 врачей травматологов, из которых 1 имел специализацию по нейротравматологии, нейроофтальмолог, нейрофизиолог. Отделение оказывало неотложную помощь детям с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), врожденными аномалиями развития центральной нервной системы. В настоящее время в отделении работают 9 врачей-нейрохирургов (два из которых имеют высшую категорию, один первую, один вторую по нейрохирургии), нейроофтальмолог, нейрофизиолог, отоневролог. Все врачи-нейрохирурги имеют первичную специализацию по нейрохирургии, 4 окончили клиническую ординатуру. Изменения качественного состава изменило и показатели работы отделения.

Реконструктивные операции на своде черепа проводились в среднем через 5,1 месяца. Первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов проводилась в 8 случаях, репозиция отломков и первичная краниопластика измельченной костью выполнена в 2-х случаях. Летальность при лечении тяжелой ЧМТ составила 36.3%. За период 1997-1998гг оперировано 55 детей с тяжелой ЧМТ. Повторно оперировано 3. Реконструктивные операции на костях свода черепа проводились в средние сроки 4 мес. Первичная нейрохирургическая обработка вдавленных переломов проводилась в 17 случаях, первичная краниопластика в 10 случаях, КПТ с репозицией отломков в 6 случаях. Пластика основания ПЧЯ с применением биологического клея М-8 выполнена 4 пациентам, в связи с массивной носовой ликвореей. Летальность при лечении тяжелой ЧМТ составила 20,7 %.

Проведение ранних реконструктивных операций на костях свода и основания черепа позволяет значительно улучшить результаты лечения детей с ЧМТ.

Проанализированы истории болезни 1103 больных с ушибами головного мозга (ИМ) средней и тяжелой степени, которые лечились в 1994-1995 гг. в различных нейрохирургических отделениях Санкт-Петербурга. Все они осмотрены окулистами, в основном (81,5%) в первые три дня после госпитализации.

У 103 пострадавших (9,3%) выявлены застойные диски зрительных нервов (ДЗН). Чаще всего эти изменения носили начальный характер в виде смытости контуров сосков и расширения вен. У больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) отмечался резко выраженный отёк ДЗН с кровоизлияниями в их ткань. Указанные изменения на глазном дне встречались чаще и были сильнее выражены при УГМ тяжелой степени (85 чел.), реже и менее выражены – при УГМ средней степени (18 чел).

Застойные изменения наблюдались с обеих сторон у 70 человек, на правом глазном яблоке – у 22 чел. и на левом глазном яблоке - у 11. Они встречались как при сдавлениях головного мозга, так и без таковых. Начальные застойные ДЗН (одно- и двусторонние) выявлены у 21 больного без каких либо данных за наличие сдавления мозга. Например, у мальчика 10 лет с диагнозом “сотрясение головного мозга” имели место стойкие двусторонние начальные застойные ДЗН.

Застойные изменения на глазном дне значительно чаще встре-чались у больных со сдавлениями головного мозга (82 чел. или 79,6%). Причём эти изменения чаще были двусторонними (55 чел.), реже на стороне сдавления мозга (18 чел.) и на противоположной очагу сдавления стороне (9 чел.)

Вероятно, наличие начальных застойных изменений на глазном дне при так называемой “лёгкой” ЧМТ должно давать врачам право ставить диагноз УГМ даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, при удовлетворительном состоянии больного – ситуация, аналогичная таковой при переломах костей черепа или при наличии крови в ликворе у пострадавших с клинической картиной сотрясения головного мозга.

Таким образом, несмотря на широкое применение КТ и МРТ-исследований в целях диагностики при ЧМТ нейроофтальмологические данные у пациентов с этой патологией имеют важное значение, позволяют правильно оценить тяжесть травмы, динамику регресса повреждения головного мозга.

Наличие даже начальных застойных изменений ДЗН дает основание ставить диагноз УГМ даже в случаях так называемой “легкой” ЧМТ при отсутствии очаговой неврологической симптоматики.

Проанализированы истории болезни 1918 пациентов с ушибами головного мозга (УГМ) средней и тяжёлой степени, лечившихся в различных нейрохирургический отделениях Санкт-Петербурга в 1994-1995 гг. Эпилептический синдром отмечен у 257 больных (13,4%). Чаще наблюдались генерализованные (87,9%), реже – фокальные судороги (9,7%). Эпилептический статус зарегистрирован у 6 человек (2,4%).

Имеются определённые трудности своевременной диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пациентов с судорожным синдромом. Нередко такие больные доставляются машинами скорой помощи в приёмные отделения больниц с неопределённым диагнозом “после судорожного припадка”. Они обычно наблюдаются дежурными врачами в условиях приёмного покоя от нескольких часов до суток и более. В течение этого времени проводятся все необходимые диагностические мероприятия (обзорные краниограммы, Эхо-ЭС, КТ-сканирование полости черепа, исследование ликвора, осмотры смежных специалистов). Одновременно проводится консервативная терапия (дегидратация, противосудорожные препараты). По мере выхода больных из судорожного состояния уточняется анамнез. Если при обследовании и наблюдении за больным в динамике данных за ЧМТ не выявляется, то такие пациенты отпускаются домой с рекомендацией явки в поликлинику к неврологу. В случаях обнаружения травматического сдавления головного мозга решается вопрос о целесообразности оперативного лечения.

На нашем материале встретились пострадавшие, доставленные после генерализованного судорожного приступа. При осмотре в приёмном отделении клинических данных за сдавление головного мозга не было выявлено, а при секционном исследовании обнаруживались внутричерепные гематомы. Так, больной Ц. 25 лет (и.б. № 22914, больница № 16) доставлен с улицы после генерализованного судорожного приступа. Осмотрен дежурными неврологом и реаниматологом. Состояние тяжёлое, сопор. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет. Обзорные краниограммы и Эхо-ЭС - без патологии. Ликвор кровянистый. Умер в приёмеом отделении через 1 час после поступления. На секции - массивная субдуральная гематома правого полушария головного мозга объемом 150 мл.

Судорожный синдром может быть одним из ранних и даже единственным клиническим проявлением травматических внутричерепных гематом, особенно – субдуральных. Наличие фокальных судорог в конечностях нередко позволяет врачам правильно локализовать гематомы в контрлатеральном полушарии головного мозга даже без ЭхоЗС и КТ-данных.

Выявлены случаи, когда на протяжении нескольких месяцев и даже лет после ЧМТ пациенты с эпилептическим синдромом лечились у невропатологов по поводу “эпилепсии”, получали разнообразные противосудорожные препараты без особого эффекта. Только КТ или МРТ-сканирование головного мозга позволяло поставить правильный диагноз внутричерепной гематомы и провести оперативное лечение.

Т. Цвимпфер и др. (1997) относят больных эпилепсией к группе риска в плане возможности получения тяжёлой ЧМТ. Авторы рекомендуют проводить как можно раньше КТ-исследование головного мозга при ЧМТ, полученной во время эпилептического приступа с целью исключения внутричерепной гематомы.

Таким образом, наличие эпилептического синдрома у пострадавших с ЧМТ в анамнезе должно настораживать врачей в плане исключения травматического сдавления головного мозга. Пациенты с повторными судорожными приступами при отсутствии эффекта от консервативной антиконвульсивной, рассасывающей и дегидратационной терапии с наличием в анамнезе даже “лёгкой ЧМТ” нуждаются в КТ или МРТ-исследовании для исключения травматических внутричерепных гематом.

Ю. В. Лосев, В. А. Пирогов, Е. А. Стародубцева

1. Использование легкой гипокапнии (в отличии от глубокой гипокапнии, которая должна быть исключительной мерой).

2. Поддержаиие иормального АДср и ЦПД путем поддержаиня нормоволемии, гематокрита на уровне 30% и нетяжелой анестезии, обеспечивающей быстрое пробуждение.

3. Использование для инфузионной терапии кристаллоидов (NaCl 0,9% вместо Рингера-лактата и 5% глюкозы), учитывая их влияние на осмолярность.

4. Оптимизация состояния мозга с помощью использования соответствующих методов анестезии, маннитола (во избежании гиперосмолярности и резкой церебральной вазоднлатации рекомендуется вводить в дозе 0,25-0,5 г/кг), возвышенного положения головы в сочетании с люмбальным дренированием.

По данным литературы опухоли мозгового ствола у детей составляют примерно 20% новообразований головного мозга. Они часто располагаются в области моста, затем прорастают ствол головного мозга на значительном протяжении. Раннее распознавание первичных опухолей стволовой локализации у детей встречает ряд трудностей, что обусловлено относительно длинным бессимптомным течением, связанным с поздним развитием гипертензионного синдрома. При появлении расстройств со стороны глазодвигательных нервов часть детей попадают на прием к окулисту и наблюдаются по поводу косоглазия, так как на глазном дне в этот момент не выявляются застойные явления дисков зрительных нервов. Центральные гемипарезы в возрасте детей до года могут расцениваться как проявление ДЦП. На консультацию нейрохирурга дети с опухолями стволовой локализации чаще попадают в период клинической декомпенсации, на КТ и МРТ головного мозга визуализируется опухоли ствола больших размеров с диффузным ростом на значительном протяжении.

В нейрохирургическом отделении ДГКБ № 3 в период 1993-1999 гг. лечилось 52 больных с опухолями ЦНС, из них 9 больных с опухолями стволовой локализации (17,6%). Среди больных преобладают мальчики. Распределение детей по возрастам: до 1 года – 1 ребенок, с 1 года до 6 лет – 5 детей, с 7 до 14 лет – 3 детей. Из 9 больных только ребенок С. 3 месяцев имел локальную форму опухоли среднего мозга. Двое детей 4-х и 5 лет доставлены из ЦРБ в терминальном состоянии: период клинических проявлений составил 4-6 месяцев, в двух случаях родители отказались от предложенного хирургического лечения. У двоих детей диагностировали кистозные опухоли ствола головного мозга, период клинических проявлений составил 3 – 5 месяцев, оба ребенка поступили в отделение в период клинической декомпенсации. В большинстве случаев проведены паллиативные хирургические вмешательства (вентрикуло-цистернальное соустье по Торкильдсену, дренаж Оммайя, опорожнение хирургическим путем). Во всех случаях хирургического лечения получено улучшение состояния в послеоперационном периоде.

Е. В. Маренко, В. И. Ларькин, И. В. Захаров

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) признается одной из самых важных медицинских и социальных проблем.

Ее особенную актуальность определяют следующие факторы:

Нами изучена эпидемиология ЧМТ у детей в крупном промышленном центре (город Омск). Проанализированы данные нейрохирургического отделения детской клинической больницы № 3, которое круглосуточно оказывает неотложную и плановую нейрохирургическую помощь всему детскому населению города. Проанализировано 6276 случаев госпитализации по поводу ЧМТ за период с 1995 по 1998 гг.

Первое место из общего количества ЧМТ занимает легкая ЧМТ (сотрясение головного мозга) - 4591 (73,2%), на втором месте ЧМТ средней степени тяжести - 1572 (25%), третье место занимает ЧМТ тяжелой степени - 113 (1,8%). Среди детей, госпитализированных по поводу легкой ЧМТ 96,3 % составили дети с закрытыми травмами, а 3,7% - с открытыми. В структуре среднетяжелой ЧМТ 68,8% приходится на ушибы головного мозга без повреждения костей черепа и в сочетании с различными повреждениями мягких тканей головы (ссадины, раны, гематомы), 31,2% - ушибы головного мозга с повреждениями костей черепа различной локализации. Среди общего количества тяжелой ЧМТ 44,3% составляют внутричерепные гематомы различной локализации (эпи-, субдуральные, внутримозговые). 33% - ЧМТ с повреждениями костей черепа (переломы основания черепа, лобной, височной, теменной и костей лицевого черепа); 22,7% - изолированные ушибы головного мозга с размозжением тканей мозга.

Наибольшее число госпитализаций по поводу ЧМТ падает на младший, средний и старший школьный возраст (7 - 14 лет) - 64,8% от общего числа госпитализированных, так как в этом возрасте дети приобретают известную самостоятельность и бесконтрольность. Госпитализированные дети в возрасте до 1 года составили 6,5% (исключая случаи интранатальной ЧМТ), от года до 3 лет - 10,5%, от 3 - 7 лет - 18,2%.

Смертность среди общего числа госпитализированных составила 0,27%; среди случаев тяжелой ЧМТ – 23,3%. При анализе по годам общее количество и структура ЧМТ примерно одинаковые - ежегодно поступает около 1500 детей с ЧМТ, преимущественно легкой степени тяжести (сотрясение головного мозга). Отмечено сезонное увеличение количества случаев ЧМТ в летний период. Примерно половина всех госпитализированных детей - это дети с сочетанной травмой, что утяжеляет течение и прогноз заболевания.

Для реабилитации больных со спастическими параличами и парезами при травмах спинного мозга использовалась методика лечения с помощью аппарата “Термогипоспаст”. Аппарат термоэлектрический “Гипоспаст” предназначен для локальной гипо- или гипертермии спастической конечности путём снижения или повышения температуры кожной поверхности. Это, в свою очередь, влечёт за собой соответствующее изменение внутримышечной температуры, снижение патологически повышенной возбудимости кожных и мышечных рецепторов.

При пропускании постоянного тока термобатарея, которая закрепляется на конечности, поглощает тепло своей рабочей поверхностью от микроохладителя и выделяет тепло тепловыделяющей поверхностью.

При лечении больных использовались различные уровни термостабилизации - 10, 15, 20, 40 градусов, в зависимости от степени выраженности мышечной спастичности.

Лечение аппаратом проводилось у 24 больных с вертеброспинальной травмой, с различным уровнем поражения спинного мозга, длительностью болезни, степенью выраженности двигательного дефекта.

Ранний восстановительный период после травмы отмечался у 10 пациентов, резидуальный - у 14. У 13 больных отмечались спастические параличи, у остальных (11) - спастические парезы различной степени выраженности. 6 больных имели поражения шейного отдела спинного мозга, у 18 отмечалось поражение грудного отдела.

Курс лечения составлял 10 сеансов. После лечения у 18 пациентов отмечался стойкий эффект в виде снижения мышечного тонуса в ногах, у 4 пациентов - умеренное снижение мышечного тонуса, у остальных двух - незначительный эффект в виде кратковременного снижения спастичности мышц, но с каждой последующей процедурой наблюдался пролонгированный эффект - длительное расслабление мышц.

В группе больных с ранним восстановительным периодом после травмы по окончанию курса лечения отмечалось значительное снижение мышечного тонуса у всех 10 пациентов.

В группе больных с резидуальным периодом после травмы наблюдалось значительное снижение мышечного тонуса у 8 больных, умеренное - у 4, у 2 больных – незначительное и нестойкое снижение тонуса мышц нижних конечностей.

Клинические наблюдения показали, что применение методики лечения аппаратом “Термогипостаст” целесообразно у больных с вертеброспинальной травмой и даёт хорошие клинические результаты в виде снижения мышечного тонуса при комплексном лечении и не зависит от стадии болезни и уровня поражения спинного мозга.

В норме размер позвоночного канала относится к поперечному размеру тела позвонка в шейном отделе как 1:1 , в поясничном отделе 1:4 (индекс Чайковского). Уменьшение этого соотношения до 1: 7, 1: 10 свидетельствует о сужении позвоночного канала. Стеноз обусловлен чисто анатомическими нарушениями; уменьшением поперечного диаметра позвоночного канала в результате гипертрофии и выпячивания в канал суставных отростков, гипертрофией желтых связок, остеофитами, выпячиванием межпозвонковых дисков (грыжи дисков).

Основными признаками истинного стеноза позвоночного канала являются поясничные боли, к которым добавляются в дальнейшем сколиоз, стертость поясничного изгиба, контрактура поясничных мышц, ишиалгия. При сколиотической болезни позвоночника III-IV степени, в результате деформации и торсии позвонков, происходит компенсаторная перестройка анатомических образований позвоночного канала. Наблюдается нарушение пространственного взаимоотношения анатомических структур позвоночного канала на высоте сколиотической дуги, с формированием сегментарного стеноза, а именно: смещение и деформация костных структур, образующих позвоночный канал, атрофия эпидуральной клетчатки, гипертрофия желтой связки и твердой мозговой оболочки, перерастяжение зубовидных связок, деформация субарахноидального пространства с нарушением ликвороциркуляции и кровообращения. При корригирующих операциях происходит одномоментное выпрямление позвоночника, перевод деформации III-IV степени до II степени. В следствии отека структур позвоночного канала в ответ на операционную травму, при слабо выраженных компенсаторных возможностях развивается вторичная компрессия спинного мозга с нарастанием степени неврологических нарушений, во многом зависящих от типа кровоснабжения спинного мозга. В клинике детской хирургии ДГКБ-3 проводится комплексная предоперационная оценка больных со сколиозом крайних степеней в плане пофилактики осложнений, с проведением позитивной миелографии с омнипаком и ликвородинамическими пробами, МРТ.

Нами наблюдались с манифестацией делириозного синдрома 43 пациента в течение 1997 года, проходивших курс интенсивной терапии по поводу ушиба головного мозга. Делириозный синдром у 17 пациентов развивался при выходе из коматозного состояния, у 26 пациентов в период выхода из сопора.

Развитие делириозного синдрома, как правило, начиналось с нецеленаправленного двигательного возбуждения, которое в сопорозном состоянии приобретало координированный характер: по типу ловящих, перебирающих, хватательных движений К ним, как своеобразная ответная реакция, присоединялась речевая продукция: больные переговаривались с мнимыми собеседниками. Фабула переживаний, в большинстве случаяв, отражала обычные житейские проблемы: работа, семейные конфликты, алкогольные эксцессы. Зрительные обманы восприятий характеризовались, как правило, зоологическими сюжетами: насекомые, грызуны. Реже сложными: родственники, собутыльники, друзья. Общим для обманов восприятий со стороны зрительного и слухового анализаторов являлось то, что они носили угрожающий, обвиняющий, негативный для пациентов оттенок. На фоне психотических расстройств имелась искаженная, но все же ориентировка (по типу псевдореминисценции) в месте нахождения: дом, работа, медвытрезвитель и т.п.

По мере развития делирия отмечался симптом пробуждаемости, то есть при громких окриках внимание больного привлекалось, возможным становилось получение односложных ответов в русле заданных вопросов. Контакт по-прежнему носил достаточно кратковременный характер, обрывался вновь наплывом болезненных переживаний. Психопатологическая симптоматика усиливалась в вечерние часы и ночью. По нашим наблюдениям, при адекватно проводимой терапии делирий проходил на 4-5-е сутки, реже на 7-8-е сутки (у 7 пациентов). Глубокий ночной сон предвестник выхода из психоза. Амнезия острого периода частичная, больные воспроизводят в беседе свои переживания. Патогенетическое возникновения делирия в структуре травматической болезни головного мозга во многом определялось влиянием дополнительных факторов (алкоголизм, соматическая отягощенность).

По выходу из делирия исследование психического статуса свидетельствовало об относительной сохранности интелектуально-мнестических функций.

Таким образом, нам представляется, что как это не парадоксально, появление продуктивной психосимптоматики, свойственной делирию свидетельствует об объективном улудшении состояния больного и снижении остроты течения травматической болезни головного мозга.

Отставленность делирия и склонность к рецидивированию, однако прогностически малоблагоприятно и косвенно указывает на необходимость более детального обследования больного и более длительного стационарного лечения.

Нами наблюдались 48 пациентов, из них 19 мужского пола, 29 – женского. 2 возрастных групп: 19 – 24 и старше 65 лет.

В клинической картине заболеваний преобладали тревожность, сниженное настроение, чувство безысходности на фоне различной степени эмоционально окрашенного мышления, в связи с имевшими место психодрамами, инсомационных депрессий, а также лица имеющие влечение к спиртным напиткам.

Таким образом, нам представляется, что терапия Мg-пиридоксином позволяет добиться стабильно-стойких положительных поведенческих реакций на фоне стабилизации вегето-сосудистых сдвигов, в том числе и нормализацию акта дефекации, уже к исходу 1 - 2 суток. Наблюдения за пациентами, страдающими таким заболеванием как инволюционная депрессия, а в одном случае и с элементами аутоагрессии с суицидальной попыткой позволяет сделать утверждение, что Мg-пиридоксин существенно избирательно влияет на эмоционально-волевую сферу лиц, находящихся в инволюционном периоде, фон настроения приходит в пределы границ нормы. Больные становятся спокойнее, терпимее в семье.

Использование Mg-пиридоксина на ранних этапах таких состояний как острая реакция на стресс с преобладанием эмоциональных нарушений, реактивных состояний, неврозоподобных состояний, наличие алкогольной зависимости позволяет более качественно добиться стабилизации эмоционально волевой сферы, и в то же время эффективнее использовать не медикаментозные методы терапии, такие как психотерапевтическое воздействие на личность (использование транквилизаторов – затрудняет выполнение этой задачи).

Мg-пиридоксин отличается как умеренно седативным действием, так и нормализуюющим, по наблюдениям, психомоторную активность на фоне выравнивания эмоциональной сферы. Последнее, находит подтверждение и данные ЭЭГ (у тех пациентов, которым оно проводилось) – имеет место умеренная активация коркового нейрона.

Среди производственных и бытовых травм значительный удельный вес занимают повреждения конечностей (до 20 %), при которых часто повреждаются и периферические нервы. При травмах периферических нервов конечностей нарушаются двигательные функции, чувствмтельность, рефлексы, появляются вазомоторные, секреторные, трофические нарушения.

Лечение пациентов с подобными повреждениями, как правило, занимает длительный период времени. При этом используются отработанные схемы лечения, включающие медикаментозные средства, массаж, лечебную гимнастику, ИРТ, физиопроцедуры.

В физиотерапевтическом отделении ОКБ имеется кабинет камерной ГБО, предназначенной, в первую очередь, для лечения пациентов с нарушением периферического кровообращения. Данные аппараты приспособлены для лечения только нижних конечностей. Противопоказаниями для этого метода являются: облитерирующий эндатериит 3-ей стадии; тробангиит; декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности; активный туберкулез; доброкачественные и злокачественные опухоли любой локализациии.

Мы начали применять камерную ГБО у пациентов с травмами седалищного и малоберцового нервов с учетом того факта, что при таких травмах всегда имеются вазомоторные нарушения в зоне иннервации поврежденного нерва. Всего пролечено за 2 года 34 пациента. Лечение проводилось по щадящей схеме, индивидуально от 10 до 20 процедур. На время применения ГБО другие физиопроцедуры исключались, кроме массажа и лечебной гимнастики. Как правило, пациенты к моменту поступления в нейрореабилитацию получали физиолечение: СМТ, электрофорез, электростимуляцию, озокерит.

Таким образом, для успешного лечения травматических повреждений периферических нервов важное значение имеет использование разнообразных методов воздействия, а также их сочетание у каждого конкретного пациента. Камерная ГБО может рассматриваться как один из возможных методов лечения при данной патологии, если нет противопоказаний со стороны пациента.

Для продольных и поперечных трещин пирамиды височной кости (ПВК) характерна определенная отоневрологическая симптоматика, что имеет значение для диагностики, так как рентгенологическое подтверждение трещин ПВК наблюдается лишь в 50%. За прошедшие 5 лет в нейрохирургическом отделении ОКБ было пролечено 18 пациеитов, из которых у 10 диагиоз был установлен при отоневрологическом обследовании (в отсутствие рентгенологических признаков).

Наиболее грубая симптоматика возникает при поперечных переломах ПвК, что связано с прохождением перелома через внутренний слуховой проход, внутреннее ухо, фаллопиев канал. В результате этого возникает грубое, часто необратимое снижение слуховой и вестибулярной функции и поражение лицевого нерва (двигательной и чувствительной порции).

В случае нетяжелой черепно-мозговой травмы на первый план выступают очаговые симптомы в виде спонтанного горизонтального нистагма, снижения или выпадения вкуса на передних 2/3 языка, пареза лицевой мускулатуры и головокружения (непродолжительного).

При продольных переломах поражается в основном среднее ухо, в связи с чем отоневрологическая симптоматика состоит из снижения слуха по звукопроводящему типу (всвязи с травмой барабанной перепонки, кровотечением в среднее ухо). Прогностически продольные переломы благоприятнее поперечных, так как возникают и хорошо поддаются лечению нарушения вкуса и периферической парез лицевой мускулатуры. В большинстве случаев продольных переломои слух восстанавливается быстро и почти до нормального уровня.

Таким образом: отоневрологическое обследование имеет важное значение для диагностики переломов пирамиды височной кости, что в конечном счете определяет тактику лечения и прогноз.

Общеизвестно, что частота травматизма, в том числе и сочетанных повреждений повсеместно растет. Мы проанализировали материалы по лечению 534 больных с осложненной травмой позвоночника, у 134 из которых (25,1%) вертебро-спинальная травма сочеталась с различными повреждениями других органов и систем. Наряду с вертебро-спинальной травмой выявлены различные повреждения других органов и систем. В остром периоде травмы почти 2/3 больных находилась в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, а у 1/З пострадавших тяжелое состояние усугублялось наличием травматического шока. У 104 больных выявлялась клиника полного, у 30 частичного, но значительно выраженного нарушения проводимости спинного мозга. Из 134 больных с осложненной, сочетанной вертебро-спинальной травмой, 94 (70%) были оперированы в сроки. когда после травмы наступила стабилизация нарушенных витальных функций или ликвидировались осложнения. Из 56 больных, поступивших в срок до 24 часов после травмы, у 40 имелись срочные показания к хирургическому лечению. однако в первые сутки оно было произведено только у 18. В остальных 22 наблюдениях, а также у части больных, поступивших в более поздние сроки обнаружились противопоказания к операции и требовалась специальная предоперационная подготовка. 0бъем и характер операгивных вмешательств определялся индивидуально с учетом особенностей повреждения структур позвоночника и предусматривал прежде всего ликвидацию компрессии спинного мозга и последующую надежную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника различными приемами, включая передний межтеловой спондилодез.

Экспертиза трудоспособности лиц, имеющих неврологические расстройства на фоне остеохондроза позвоночника и связывающих их с перенесенной травмой, в ряде случаев проблематична. Перед экспертом ставятся вопросы, требующие научно-обоснованных выводов о наличии и степени выраженности причиненного вреда здоровью.

Остеохондроз позвоночника как патологоанатомический процесс мультифакториального развития является только субстратом, фоном, на котором образуются ситуации (в том числе – травма), обуславливающие клинические симптомы (Осна А. И., 1973). Предполагаемое участие травмы в появлении или усугублении неврологических расстройств требует юридического и медицинского подтверждения.

Для травматического остеохондроза характерно:

• начало (декомпенсация) заболевания после перенесенной травмы;
• быстрое прогрессирование симптомов в течение двух лет;
• поражение одного диска любого уровня (чаще нижнегрудного-поясничного);
• одновременное развитие в одном сегменте разных форм дегенеративно-дистрофического процесса;
• отставание компенсаторных реакций.

Спорные вопросы экспертизы, подозрение на элементы симуляции и аггравации разрешаются в процессе динамического наблюдения (в течение двух лет) с помощью клинических (действенный инструмент анализа – генеалогическое исследование) и параклинических методов. Следует ожидать увеличение числа таких ситуаций, поэтому комплексное обследование после травмы служит не только дифференциальной диагностике перелома позвоночника, а является первым этапом динамического наблюдения.

Нами проведен анализ хирургического лечения 206 больных с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой.

Мужчин было 161, женщин – 45. На шейном уравне повреждения локализовались у 63 больных, на грудном – у 34, и на поясничном – у 109. В течение первых суток прооперировано 8 больных, первых трех суток – 23 больных, до месяца – 49 больных и в поздние сроки – 175 больных. Степень повреждения спинного мозга была различной вплоть до полного нарушения проводимости.

Задачами оперативного лечения являлись:

• Устранение механической компрессии элементов спинного мозга. У 197 больных имела место передняя компрессия, у 7 больных (на грудном уровне – 2, поясничном – 5 имела место передняя и задняя компрессия. У 91 больного компрессия отмечалась на уровне одного позвоночного, у 115 больных – двух и более. 185 больным выполнена передняя декомпрессия из переднебокового доступа, 21 больному на грудном и поясничном уровнях выполнена передняя декомпрессия из заднебокового доступа. Передняя декомпрессия выполнялась как в остром, так и резидуальном периодах вертебро-спинальной травмы.
• Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между позвоночником и содержимым позвоночного канала. У 126 проводилась одномоментная реклинация с последующим укладыванием больного на валик. У 53 больных применялась одномоментная интраоперационная репозиция по В. Д. Усикову. У 8 больных проводилось открытое устранение вывихов шейных позвонков. У 18 больных, оперированных в резидуальном периоде позвоночно-спинномозговой травмы, попытка репозиции не проводилась, операция ограничивалась проведением декомпрессии и стабилизации позвоночника. Нами отмечено, что успешная репозиция благоприятно влияет на реабилитацию больного и способствует скорейшей ликвидации неврологического дефицита.
• Надежная стабилизация позвоночника на уровне поврежденного позвоночного сегмента. Всем больным с острой позвоночно-спинномозговой травмой выполнен передний спондилодез с использованием аутокости или имплантантов из искусственных материалов. 16 больным, оперированным в резидуальный период позвоночно-спинномозговой травмы, выраженным костным блоком и отсутствием признаков нестабильности, передний спондилодез не производился.

У 112 больных (57,7%) нами получены хорошие результаты, заключающиеся в уменьшении неврологического дефицита. У всех больных получен хороший ортопедический результат – устранение нестабильности, ликвидация или уменьшение деформации позвоночника с купированием болевого синдрома.

Реабилитация больных с органической патологией нервной системы представляет собой сложный и длительный процесс, начинающийся с момента поступления пациента в стационар и продолжающийся, в ряде случаев, весь период оставшейся жизни. Нозецентрическая направленность предусматривает совершенствование методов лечебных мероприятий на этапе нарушения витальных функций. Антропоцентрическая направленность наряду с широким использованием кинезотерапии через учет индивидуальных особенностей характера, интеллекта, эмоциональной сферы и дифференцированных психотерапевтических воздействий определяет изыскание новых резервов психики, способствующих укреплению реальной надежды на возможность адаптации. Социоцентрическая направленность внедряется в общечеловеческие отношения, их проблемы в условиях объективной реальности. Успех зависит от положительной настроенности человека, его социального опыта, психофизического состояния, профессиональных навыков. Коммуникативность и способность к адаптации на основе аппеляции к личности являются одним из условий социализации.

Разработка индифидуальных реабилитационных программ, необходимость которых обусловлена половыми, возрастными особенностями, степенью неврологических дисфункций в до- и послеоперационном периодах, психоэмоциональным состоянием пациентов, являются обязательным этапом в процессе лечения больных с ПСМТ.

В системе этапов лечения и реабилитации больных ПСМТ предусмотрены ФАП, ЦРБ, дежурные травматологические и нейрохирургические отделения города и области. Оказание первой помощи на месте происшествия включает в себя иммобилизацию позвоночника, подготовку к транспортировке, противошоковые мероприятия (в случае сочетанной травмы).

Как правило, в ЦРБ или общетравматологических отделениях города осуществляются ранние восстановительные мероприятия, имеющие диагностико-лечебно-профилактическую направленность. В Омском регионе основные восстановительные мероприятия осуществляются в нейрохирургическом отделении областной клинической больницы и травматологическом отделении областной больницы травматолого-ортопедического лечения с последующей передачей последних в отделение реабилитации.

Медицинский этап реабилитации заключается в уточнении клинико-рентгенологическо-функциональной диагностики, осуществлении нейрохирургических и нейроортопедических операций, профилактике и лечении соматических осложнений, инфекционно-воспалительных процессов. В частности, требуется назначение низко- и высокомолекулярных декстранов, плазмы крови, ангиовазотоников, дифференцированной коррекции водно-электролитного баланса, анальгетиков. Используются сердечные гликозиды, ангиопротекторы, антикоагулянты, ноотропные, вазоактивные, иммуномодулирующие препараты, биогенные стимуляторы. Профилактика воспалительных осложнений осуществляется антибиотикотерапией. Для больных, страдающих спастическими плегиями, показано назначение предшественников или стимуляторов дофамина, уменьшающих тонус. Ранние назначения массажа, ЛФК, лечение положением, гимнастики, основанные на принципах активного проприорецептирования, электростимуляции мышц, существенным образом сказываются на дальнейшем восстановлении функции. Методы психической адаптации пациента основаны на восстановлении взаимоотношений человека с окружающей средой. Последние основаны на создании в лечебном отделении режима, включающего элементы рациональной, групповой, в том числе семейной психотерапии, аутотренинга, гипно-, психонаркотерапии. Для достижения конечной цели реабилитации – восстановления в правах в Омской комплексной клинике неврологии, нейрохирургии и реабилитации используются методы кинезотерапии с адаптированными видами спорта в ранге республиканских и международных соревнований, а также элементы трудотерапии. Вопросы системного подхода, охватывающие многообразие сторон жизнедеятельности пациентов ПСМТ с учетом конституциональных особенностей, степени неврологического, психопатологического и иммунологического дефицита нуждаются в дальнейшей разработке, комплексном исследовании и выводах.

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики

Связь черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и возникающей в последующем опухоли головного мозга известна давно. Описаны случаи глиом после огнестрельных ранений и механических непроникающих травм черепа. Рубцовая ткань в мозге относится к зонам, обладающим свойством иммунологической толерантности, в связи с чем объяснима известная ранее формула: диффузная гиперплазия – узловая гиперплазия – доброкачественная опухоль – малигнизация.

ЧМТ приводит к дестабилизации иммунной системы (К. Н. Харитонова, 1986), начиная с первых суток, в виде лимфоцитопении, уменьшении доли Т-хелперов и Т-супрессоров, причем тенденция к нормализации основных показателей к концу первой недели рассматривается как стрессовая реакция, а ее отсутствие – как проявление иммунодепрессии (Н. Н. Дерябин и др., 1981; К. Н. Харитонова и др., 1984). Содержание В-клеток снижается на 5-14 сутки, а при гнойных осложнениях травмы имеет место возрастание В-клеток при значительном снижении Е-РОК (В. И. Горбунов, 1988; Ю. В. Редькин, Т. Ф. Соколова, 1993). Отмечается угнетение активности противоинфекционных стафилококковых компонентов защиты и повышение аутоиммунных процессов, сопутствующих инфекции, отеку, деструктивным изменениям мозга. Повышение проницаемости ГЭБ способствует выходу антигенов мозговой ткани в кровь и их контакту с органами иммунной системы (Р. В. Петров, К. А. Лебедева, 1984; С. Ф. Семенов, 1981). После тяжелой ЧМТ наличие противомозговых антител в крови имеет место у всех пациентов на протяжении 5 лет, что сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (В. И. Горбунов и др., 1991).

При ЧМТ может возникнуть как торможение, так и усиление фагоцитоза (А. Я. Маянский, Д. Н. Маянский, 1983; В. А. Хилько и др., 1991). В последнем случае в крови увеличивается число клеток, обладающих способностью к внутриклеточному разрушению стафилококка. При ЧМТ интенсивность уменьшения бактерицидных свойств сыворотки крови зависит от степени повреждения мозга, сочетается с подъемом титра лизоцима и уменьшением уровня комплемента (А. Е. Каплан, 1982).

Выделение иммунологического дисбаланса, связанного с имеющейся в прошлом ЧМТ у больных опухолями представляет не только научный интерес, но практическую необходимость. Кроме того, операция на мозге также представляет собой ЧМТ, сопровождающуюся нарушением целостности его оболочек, вещества, усилением проницаемости ГЭБ.

В 153 случаях из 636 наблюдавшихся больных церебральными глиомами имели место ЧМТ. У 83 больных травма непосредственно предшествовала и способствовала экзацербации. У 70 пациентов нарастание клиники в связи с глиомой мозга возникло спустя 3 месяца – 12 лет после травмы. По критерию тяжести повреждений выделены сотрясение и ушибы мозга легкой степени (101), ушибы средней и тяжелой степени (39), ушибы, сопровождающиеся субарахноидальными кровоизлияниями (11), сдавления мозга (2). Пик заболеваемости приходился на возраст 41-50 лет. Наиболее частой локализацией опухолей в случаях ЧМТ являлся мозжечок. Опухоли у 58,2% больных, имевших в анамнезе ЧМТ, относились к группе астроцитарных.

Таким образом, у 24,1% больных глиальными опухолями имеет место сопутствующая патология в виде черепно-мозговых травм. Данное обстоятельство вносит своеобразие в клинику болезни, сроки экзацербации, характер нарушений церебральных гемодинамики, водно-электролитного баланса, иммунологической перестройки организма как до, так и после лечения. Учет сопутствующей патологии еще на стадии обследования больных крайне важен в планировании последующих лечебных, реабилитационный мероприятий, прогнозировании исхода заболевания.

Проблемы позвоночно-спинномозговой травмы являются исключительно актуальными. Основным инвалидизирующим следствием поражения при данной патологии являются нарушения двигательных функций. Одна из важнейших задач комплексной восстановительной терапии – восстановление двигательной активности пациентов с помощью кинезотерапии.

Основной задачей 1 этапа являлось создание общего функционального базиса, необходимого для последующего устранения двигательных нарушений. Многие авторы в процессе восстановительных мероприятий берут за основу пассивную гимнастику. Особенностями кинезотерапии, используемой в условиях отделения нейрореабилитации, является быстрейший переход от пассивных занятий к активным.

Задачами кинезотерапии, включающей лечебную гимнастику, являлись: увеличение мышечной силы, предупреждение контрактур, деформаций, выработка навыков самообслуживания и передвижения. При лечении последствий очаговых поражений спинного мозга, использовались постуральные упражнения, применялись тутора на коленные и голеностопные суставы. Наряду с лечением положением в двигательный режим были введены занятия на балканской раме, а также занятия с гантелями от 1 кг до 5 кг, в зависимости от физической возможности больного. В последующем, через 2-3 занятия с расширением двигательного режима лечебная гимнастика проводилась в зале, куда пациент транспортировался лежа на каталке – следующий этап активизации больного. На этом этапе происходило обучение больного переходу с каталки на гимнастические маты. При переводе пациента в исходное положение стоя на четвереньках, включали упражнения в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте, движения тазом, в дальнейшем - упражнения, выполняемые стоя на коленях с опорой руками на банкетку.

Занятия проводились ежедневно, длительность от 45 мин. до 1часа 15 мин., на определенных этапах в два подхода. Общее число занятий 100-200 процедур. Проведенный анализ комплексного лечения 34 больных с поражением спинного мозга в раннем восстановительном периоде (до 1 года) показал, что у 19 больных с поражением спинного мозга на грудном уровне отмечено улучшение в виде расширения двигательного режима; 16 из них стали передвигаться с помощью коляски, 1 - в высоких ходунках, у двух увеличилась сила мышц спины (тест “лодочка”). При поражении на поясничном уровне достигнуты результаты: 4 больных передвигаются самостоятельно, 2 - с тростью, 3 - с ортопедическими пособиями (тутора), 1 - в коляске.

Таким образом, настойчивое применение методов кинезотерапии в комплексе восстановительных мероприятий, развивает компенсаторные возможности, приводящие к расширению двигательного режима, приобретению навыков самообслуживания, что способствует достижению определенного уровня социально-бытовой реабилитации, а в последующем – социально-трудовой, как завершающего этапа реабилитационных мероприятий.

Вибросканер предназначен для профилактики и лечения двигательных расстройств человека. Также используется с диагностической целью для определения глубоких видов чувствительности. Применяется совместно с головными телефонами, воспроизводящими имитацию звука шагов. Особенности вибрационного (рефлекторного) воздействия заключающиеся в преимущественной активации толстых нервных волокон, длительного потенцирующего эффекта обосновывают целесообразность применения вибрационной стимуляции для восстановления нарушенных функций при ряде нейропатологических синдромов, в том числе при травме спинного мозга.

Сравнительный анализ эффектов вибрационного воздействия позволил заключить о его выраженном трофическом, обезболивающем, противовоспалительном и ускоряющем репаративно-регенеративные процессы влиянии.

При исследовании результатов вибростимуляции длительного увеличения максимальной произвольной силы для конкретного пациента не было, однако увеличивался объем активных движений. В результате проведенного курса (10-15 сеансов) у пациентов с частичным нарушением проводимости спинного мозга объем движений восстановился полностью у 1 пациента (100%), более 50% – 3, менее 50% – у 32 пациентов, у 7 пациентов объем движений не изменился. При этом важно отметить, что восстановление двигательной функции развивалось быстрее у больных со спастическими параличами. Проведенные исследования показали, что положительный эффект достигнут путем воздействия как на соматическую, так и вегетативную нервную систему. Для повышения эффективности восстановления движения необходимо сочетать вибрационное воздействие с волевым усилием больного.

В результате травмы позвоночника, спинного мозга и спинномозговых корешков и ее последствий в течении первого года после травмы смертность остается высокой, достигая 27,9% (Janssen L., Hansebout R. R.).

Нами проведено клинико-статистическое исследование летальных исходов при травме позвоночника и спинного мозга (ПСМ) в Санкт-Петербурге за период с 1995 по 1997 год, как в городе так и за его пределами. В исследовании использовалась информация из лечебных учреждений, судебно-медицинской экспертизы, ЗАКС-ов.

В результате травмы ПСМ, а также последствий этой травмы погибло 294 человека. Распределение пострадавших по полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Анализируя табл. 1, можно отметить, что среди пострадавших преобладают мужчины, отмечается тенденция увеличения случаев травмы ПСМ и ее последствий.

Чаще всего травму ПСМ получают в возрасте 20-59 лет (табл. 2) и наиболее часто в возрасте 40-49 лет - 23,8% случаев. Относительно большая частота травмы ПСМ среди женщин старше 70 лет может бьпь объяснена возрастными особенностями минерального обмена (Свешников А. А., 1988).

Таблица 2.

Распределение пострадавших по полу и возрастным группам

Наибольшее количество смертей зарегистрировано в пятницу (21,7%), а в среду и субботу наименьшее (12,2% и 11,9% соответственно).

Согласно нашим данным, частота смертей от травмы ПСМ и ее последствий в процентном отношении по сезонам года следующая: меньше всего зарегистрировано весной (15,4%), зимой (17,3%), осенью (29,9%) и больше всего летом (37,4%).

55,7% смертей зарегистрировано в стационаре, 3,5% дома, 40,8% в других местах.

В результате дорожно-транспортных происшествий погибло 23,5'% человек, убийств и самоубийств – 13,6%, несчастных случаев на производстве – 4,4%.

При анализе структуры травмы позвоночника и спинного мозга выявлено, что у 7,1% пострадавших с летальным исходом была и черепно-мозговая травма. Всего сочетанная травма ПСМ наблюдалась в 57,1% случаев, чаще у мужчин. Травма позвоночника и спинного мозга сочеталась с различными повреждениями туловища в 38,7% случаев, шеи – в 27,9%, органов грудной клетки – в 16,6% – переломами конечностей – в 5,3% органов брюшной полости – в 0,59%, костей таза и его органов – в О,59%.

В табл. 3 представлены клинические формы повреждения позвоночника и спинного мозга. Приведенная характеристика клинических форм отличается от общепринятой классификации, но это обусловлено исключительно тем, что в медицинских документах указаны именно такие формулировки, а ретроспективное выяснение сути повреждения крайне затруднительно.

Таблица 3.

Распределение пострадавших по клиническим формам и полу (в абс. цифрах и в % к итогу)

Как видно из табл. 3, среди умерших наиболее часто перелом позвоночника сопровождался ушибом спинного мозга (32,7%), затем перелом позвоночника с повреждением спинного мозга (31,3%) и анатомический перерыв спинного мозга наблюдался в 21,8%.

Среди причин смерти ведущими были: отек и дислокация головного мозга (37%); травматический шок (19%); травмы не совместимые с жизнью (14,6%). В 12,6% случаев причинами смерти явились пролежни, интоксикация, пневмония.

Частота смертности от травмы ПСМ (из расчета на 1000 чел. населения) в 1995 году по Санкт-Петербургу составила 16,12‰, 1996 – 19,36‰, в 1997 – 23,22‰.

Таким образом, приведенные в статье сведения указывают на тенденцию к увеличению смертности при травме позвоночника и спинного мозга. Данный вид травмы превалирует среди мужчин и лиц трудоспособного возраста. Наибольшее количество смертей от травм позвоночника и спинного мозга регистрируется в пятницу и летние месяцы года. В половине случаев травма позвоночника и спинного мозга сочетанная. Наиболее частой клинической формой повреждения является перелом позвоночника с ушибом спинного мозга. Отек головного мозга и дислокация его указанные в документах лечебных учреждений, ЗАКС-ов, судебно-медицинской экспертизы, как ведущая причина смерти в 37% случаев, по всей видимости, являются стандартной формулировкой не раскрывающей сути непосредственной причины смерти пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга.

Как видно из представленного материала, наряду с интересовавшей нас информацией был выявлен ряд серьезных недочетов в оформлении медицинских документов, которые относятся к формулировке диагноза, характеристике наблюдений повреждений позвоночника и спинного мозга, профильной госпитализации и лечению этой категории пострадавших.

Известно, что в условиях боевых действий высока доля различных повреждений центральной и периферической нервной системы. Причем большая их часть это травмы полученные как при прямом воздействии травмирующего объекта, так и контузионные поражения нервной системы. Достаточно часто данные поражения являются повторными, носят характер комбинированной или сочетанной травмы. Для данного контингента больных специфичным является сочетание повреждающих агентов внешней среды с острой или хронической психотравмой.

В условиях областного Центра медико-психологической реабилитации участников боевых действий наблюдаются и проходят лечение лица, участвовавшие в региональных конфликтах на территории РФ и других государств в современных условиях.

Можно отметить высокий удельный вес пациентов имеющих различные травмы нервной системы (преимущественно центральной). В 1998 году в Центре было пролечено 220 таких пациентов. Преобладающей патологией являлся поздний восстановительный и резидуальный период однократных и повторных ЗЧМТ со вторичными энцефалопатиями, судорожными пароксизмами, вторичной неврозоподобной симптоматикой на органически неполноценной основе.

В ЦМПР в лечении таких пациентов используется комплексный подход с использованием медикаментозного, физиотерапевтического методов (включая иглорефлексотерапию, Су-Джок-терапию, ЛФК). Большое значение в курации таких пациентов имеет использование различных методов психотерапии (индивидуальная, групповая, социальная с применеием различных психотехник и технологий). Большое значение также имеет социальная реабилитация данного контингента.

На основании наших наблюдений наиболее эффективным в курации данного контингента больных является именно комплексный подход с использованием различных медицинских методик и социальной работы.

Изучены результаты лечения 70 больных за 1997-1998 гг. в подразделении нейрореанимации с тяжелой черепно-мозговой травмой: ушибом мозга средней и тяжелой степени; эпидуральными, субдуральными и внутримозговыми гематомами, осложненными церебральным отеком-набуханием. Летальность составила 7,1%.

Уровень сознания самых тяжелых больных оценивался по шкале Glasgo в 4-9 баллов при наличии выраженной общемозговой и очаговой симптоматики. Длительность искусственной вентиляции легких с момента поступления или операции достигала от нескольких часов до 15 суток, инотропное протезирование – до 14 суток. Отмечалось присоединение полиорганной недостаточности в 72% случаев, высокие показатели уровня эндогеннной интоксикации. Биоптаты крови, мочи, ликвора, мокроты выявили в основном грамотрицательную флору, в том числе в ассоциации двух-трех видов (Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Чувствительность к антибиотикам была очень низкой или отсутствовала.

Проведено срого индивидуальное лечение по гибкой программе с применением современных методов: антибиотикотерапия (1-4 курса), экстракопоральная детоксикация (непрямое электрохимическое окисление крови 5-14 раз; плазмаферез 1-3 процедуры; ультрафиолетовое облучение крови 1-5 сеансов; гемосорбция однократно); энтеросорбенты внутрь; гипербарическая оксигенация 5-14 сеансов; фибробронхоскопия 1-14 раз; инфузии нимотопа по 10 мг 3-5 введений до клинического эффекта, а также традиционная терапия (зондовое высококалорийное питание с пробиотиками, лечебная физкультура, массаж и др.).

Наиболее тяжелым пациентам проводилось первичное иммунологическое исследование в конце первой, начале второй недели. Практически у всех больных был выявлен вторичный иммунодефицит (ВИД) по клеточному звену различной степени выраженности (1-3 степень по классификации Земскова). У пяти больных отмечалось резкое снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, у двух больных дисиммуноглобулинемия (снижение IgG и повышение IgМ). С учетом данных изменений практически всем больным проводилась терапия тимогеном; двум больным, ввиду недостаточного ответа на этот препарат, в дальнейшем назначен декарис в курсовой дозе 1000 мг с положительиым эффектом. Вторичный иммунодефицит по фагоцитарному звену корригировался введением нуклеината натрия (до 1,2 г/сут в течение двух недель внутрь) или ликопида (по 2 мг/сут до 10 дней) или имунофана в 0,05% - 1,0 мл в/м N 5-10. Гуморальный иммунодефицит корригировался нормальным иммуноглобулином. У одного пациента имел место трудноподдающийся лечению гнойно-обструктивный бронхит, в связи с чем, назначен иммунокорректор бактериального происхождения – бронхо-мунал (7мг/сут в течение 10 дней).

У больного М., несмотря на адекватную интенсивную терапию, сохранялись высокие цифры реакции средних молекул (до 1,76 единиц). При возникших трудностях диагиостики иммунограмма подсказала наличие несанированного очага (гематомы), при устранении которого наступило выздоровление.

Отмечено ускорение выхода из комы, снижение курсов детоксикации, антибиотикотерапии до 1-2, уменьшение продолжительности интенсивной терапии, стоимости лечения.

Проблема улучшения результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) является и сегодня чрезвычайно актуальной.

С этой целью в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО в эксперименте на 342 животных обосновано использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) видимого диапазона спектра в комплексе лечения больных с ПСМТ. На большом экспериментальном материале доказан иммуномоделирующий и иммунокоррегирующий эффект внутривенной лазерной терапии у животных с ПСМТ комбинацией двух длин волн. В эксперименте показано, что эндобронхиальное лазерное облучение инфракрасного диапазона спектра, способствует профилактике развития гнойных легочных осложнений. Разработан способ лечения контузионных очагов спинного мозга путем их местного облучения гелий-неоновым лазером, позволяющий травмированному спинному мозгу быстро восстанавливать свою функцию.

В клинической практике НИЛИ использовано на 150 больных с ПСМТ. В комплексе лечения больных использованы различные методы лазеротерапии: внутривенное и местное (эндобронхиальное, эпидуральное, эндолюмбальное и прямое) облучение.

С целью иммунокоррекции внутривенное лазерное облучение крови в остром периоде травмы длиной волны 630 и 830 нм проведено 50 пациентам. Внутривенная лазеротерапия начиналась в первые часы с момента травмы и поступления больного. В зависимости от исходных данных иммунологической реактивности использовалась либо одна длина волны - 630 нм, либо две - 630 и 830 нм. Количество сеансов облучения колебалось от 6 до 8 раз. Установлено, что внутривенное лазерное облучение крови положительно влияло на течение травматической болезни спинного мозга и позволяло нормализовать исследуемые иммунологические показатели больных спустя 3-4 недели с момента травмы.

35 больным в первые часы после травмы проведено местное облучение контузионных очагов спинного мозга на нижнегрудном-поясничном уровне. Всем пострадавшим уже в первые часы после травмы начато местное облучение гелий-неоновым лазером травмированного спинного мозга. Спинной мозг облучался открыто (интраоперационно), через твердую мозговую оболочку – эпидурально или эндолюмбально. Количество сеансов облучения, в зависимости от степени неврологического дефицита колебалось от 5 до 7 раз. Использование разработанного способа позволило, по сравнению с контрольной группой больных, быстро восстановить утраченную функцию спинного мозга и получить выраженный регресс неврологической симптоматики, избежать развитие пролежней и в три раза быстрее восстановить самопроизвольное мочеиспускание.

С целью профилактики и лечения гнойных легочных осложнений у 21 пациента использовано эндобронхиальное лазерное облучение длиной волны 830 нм. Оно проводилось как завершающий этап санационной фибробронхоскопии, либо через ларингеальную маску или трахеостому. Количество облучений, в зависимости от клинической картины легочной патологии, колебалось от 3 до 6 раз. Использование разработанной методики позволяло эффективно бороться с гнойными легочными осложнениями: раннее (начиная с первых часов после травмы) эндобронхиальное лазерное облучение в количестве 3-4 раз способствовало профилактике возникновения легочных осложнений. Использование данной методики на фоне уже развившейся пневмонии в количестве 4-6 раз позволяло быстро (в течение двух недель) ее купировать.

44 больным для борьбы с пролежнями использовано местное лазерное облучение двумя длинами волн. В зависимости от стадии течения раневого процесса и классификации пролежней, использовалась различная длина волны. В стадии инфильтрации мягких тканей, с выраженным гнойным отделяемым применялось инфракрасное облучение с длиной волны 830 нм. Количество облучений колебалось от 12 до 14 раз. Проводилось прямое облучение пролежня с помощью пяти или трех-диодных излучателей. После купирования воспалительного процесса в мягких тканях и при поверхностных, эпителизирующихся пролежнях без гнойного отделяемого с вялыми грануляциями, использовался лазер с длиной волны 630 нм. С целью усиления эпителизации проводилось 1-2 курса местного облучения пролежня по 12-15 сеансов каждый. Использование данной методики способствовало заживлению поверхностных и глубоких пролежней соответственно в 57 и 30% случаев.

Итак, результаты наших исследований позволяют нам говорить о перспективности различных методов использования НИЛИ видимого и инфракрасного диапазона спектра в комплексном лечении больных с ПСМТ.

Цель хирургического лечения острой позвоночно-спинномозговой травмы - быстрейшая полноценная декомпрессия спинного мозга, его сосудов и корешков спинномозговых нервов с последующей надежной стабилизацией позвоночного столба в правильном положении. Особое значение при этом приобретает способ фиксации поврежденного сегмента позвоночника. Основными требованиями к методу стабилизации является: 1) первичная прочность и надежность стабилизации позвонков; 2) из движений должно выключаться минимальное количество позвоночных двигательных сегментов; 3) создание условий для вторичного костного блока в оперированном позвоночном двигательном сегменте в максимально короткий срок; 4) выполняется из того же оперативного доступа, что и декомпрессия нервно-сосудистых образований.

Проведен анализ оперированных в Новокузнецкой нейрохирургической клинике 22 пациентов с острой позвоночно-спинномозговой травмой грудо-поясничного отдела позвоночника за период с 1994 по 1998 годы. Возраст больных колебался от 27 до 54 лет, мужчин более чем в три раза больше чем женщин. Все пациенты поступали в клинику в сроки от нескольких часов до двух суток с момента получения травмы. После стабилизации состояния проводилась операция.

Объем хирургического лечения состоял из декомпрессии спинного мозга путем ламинэктомии, восстановления оси позвоночника, и стабилизации поврежденного двигательного сегмента различными видами спондилодеза. Использовалась стабилизация поврежденного сегмента позвоночника с помощью проволоки и протакрила, ребристых пластин Каплана-Уильямса и разработанной нами системы транспедикулярной фиксации. Различные виды операций представлены в таблице № 1. Оценка результатов операции проводилась по критериям представленным в таблице № 2.

Таблица № 2.

Как видно из представленных таблиц, преимущества транспедикулярной фиксации, как способа стабилизации поврежденного двигательного сегмента очевидно. Использование этого вида спондилодеза позволяет достичь надежной фиксации позвоночника, восстановление его оси, при выключении из движений меньшего числа позвоночных двигательных сегментов. Транспедикулярная фиксация позволяет значительно раньше активизировать спинальных больных.

Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и сосудистых заболеваний головного мозга проводится на основе единой лечебной доктрины. Сутью доктрины является профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак. В основе концепции лежит выделение первичных и вторичных повреждающих факторов. К первичным факторам относятся травматическое повреждение мозга и (или) нарушения проходимости церебральных сосудов. Среди вторичных патологических факторов ведущее значение имеют снижение перфузии и оксигенации мозга, пострадавшего от воздействия первичных патологических факторов. На предупреждение и экстренное лечение вторичных эпизодов церебральной ишемии направлено проведение регидратации и дегидратации, использования сосудоактивных препаратов, искусственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ и ВИВЛ), антибактериальной терапии и искусственного питания.

Предлагаемые принципы интенсивной терапии основаны на опыте лечебной работы и научных исследований, проведенных в период 01.01.1996 – 01.03.1999 годах на базе отделения нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В этот период в отделении проводилось лечение более 1800 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, геморрагическим и ишемическим инсультом, разрывами церебральных артериальных аневризм и опухолями головного мозга. Более 70% больных поступали в отделение нейрореанимации в состоянии сопора или комы (менее 10 баллов по шкале ком Глазго).

Проведенные нами исследования по мониторингу оксигенации мозга, внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД) показали, что при выборе алгоритма инфузионной поддержки необходимо выявление ведущего патофизиологического механизма внутричерепной гипертензии. При нарушении ликворооттока из полости черепа необходим традиционный подход по ограничению поступления жидкости и использованию дегидратирующих препаратов. Такой подход позволяет контролировать ВЧД до того момента, когда нарушения оттока ликвора будут устранены хирургическим путем. Однако длительное ограничение инфузии и проведение дегидратации опасны из-за усугубления гиповолемии, реологических расстройств и нарушения деятельности внутренних органов. При отсутствии нарушений ликворооттока необходима активная инфузионная поддержка для восстановления и поддержания достаточного ЦПД При сохранности ликворных пространств дегидратация уместна только на высоте повышения ВЧД, для предупреждения дислокации мозга. При уменьшении или отсутствии ликворных внутричерепных пространств использование дегидратирующих препаратов не имеет субстрата для своего действия и может только усугублять гиповолемию и нарушения перфузии мозга.

При высоком ВЧД безопасной и эффективной мерой обеспечения перфузии мозга является инотропная поддержка допамином, адреналином и норадреналином. Указанные препараты увеличивают ЦПД, не повышая ВЧД. Обязательным является проведение мониторинга сердечного ритма, что позволяет избежать жизнеугрожающих аритмий. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза должны быть вовремя корригированы увеличением инфузионной поддержки до 80 -120 мл/кг/сут. По нашим данным, использование гипотензивных препаратов возможно при развитии кардиогенного отека легких и высокой артериальной гипертезии у больных с неклипированными церебральными аневризмами. Гипотензивные средства не снижают ВЧД, а снижение системного артериального давления может приводить к ишемии мозга.

Развитие воспалительных изменений в легких приводит к вторичной ишемии мозга. Для профилактики и лечения пневмоний принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева. Обязательной является проведение трахеостомии у больных, вентиляционная поддержка которых продолжается более 5 суток. Частые, но недлительные и нетравматические санации трахеобронхиального дерева проводятся при отсутствии прогрессирующей внутричерепной гипертезии. Особенно эффективным является проведение санационной фибробронхиоскопии. Однако эта манипуляция противопоказана при высоком ВЧД.

С ранних сроков пребывания больного необходимо проведение настойчивых попыток медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания. Такая тактика позволяет снизить в 2-3 раза число стрессовых эррозий и желудочно-кишечных кровотечений, что является еще одной мерой профилактики вторичной ишемии мозга.

Изложенная схема лечения позволила в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где концентрируются наиболее тяжелые пациенты с заболеваниями и повреждениями мозга, снизить летальность при ЧМТ на 6%, при сосудистой патологии головного мозга – на 8%. По данным аутопсий, частота пневмоний снизилась на 21%.

Исследования, касающиеся острых и отдаленных последствий травмы нервной системы, всегда актуальны. В результате анализа работы неврологического отделения МСЧ № 10 было выяснено, что травмы нервной системы занимают третье место после сосудистой и вертеброгенной патологий.

Как изместно, закрытые черепно-мозговые травмы составляют 30-50% всех травм (В. В. Лебедев, 1969; В. Е. Брык, А. А. Барулин, 1970) и, согласно статистическим данным ВОЗ, имеют тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. При этом на долю сотрясения головного мозга приходится 73,5% случаев. Если учесть, что пострадавшие – преимущественно лица трудоспособного возраста и приблизительно в 22% случаев черепно-мозговая травма является повторной (Е. И. Бабиченко, А. С. Хурина, 1982), становится ясным большое медико-социальное значение детального изучения отдаленных последствий травмы.

Часто после продолжительного периода (10-20 лет и более) почти полной клинической компенсации посттравматических нарушений у лиц, перенесших травму черепа, отмечается ухудшение здоровья со снижением трудоспособности. Это наблюдается не только у лиц, перенесших тяжелые травматические повреждения мозга, но и после сравнительно легких черепно-мозговых травм нелеченных или недостаточно леченных.

Далеко не всегда степень тяжести повреждения проявляется быстротой развития клинических симптомов. Утрата сознания не является постоянным соимптомом черепно-мозговой травмы. Иногда даже тяжелые повреждения мозга могут не сопровождаться потерей сознания сразу после травмы или утрата сознания бывает очень кратковременной (И. М. Иргер,1981).

Примером может служить история болезни больного Н., 1938 г.р., поступившего в неврологическое отделение МСЧ № 10 с жалобами на головные боли, умеренную тошноту, ощущение двоения предметов. Болен в течение недели после того, как был избит. Получил удары по голове, в правую лобно-височную и подвздошную области. Сознания не терял. На следующий день имели место тошнота, неоднократная рвота. Дважды пациенту было отказано в госпитализации в различные стационары города. Через 8 дней самостоятельно обратился в поликлинику и был госпитализирован в неврологическое отделение МСЧ № 10.

При поступлении определялись: кровоподтек в лобной области справа, преоладание ширины правой глазной щели, при взгляде влево – горизонтальный нистагм, на глазном дне – проявления сосудистой патологии. Сухожильные рефлексы живые, выше справа, непостоянный симптом Бабинского справа. В позе Ромберга неустойчив. Методом Эхо-ЭС определялось смещение срединных структур мозга вправо на 4 мм.

Через восемь дней с момента травмы состояние больного стало прогрессивно ухудшаться: сопорозное состояние, возобновилась рвота, появились менингеальные симптомы, усилилась головная боль, недостаточность глазодвигательного и отводящего нервов слева, застойные диски зрительных нервов.

В связи с резким ухудшением и подозрением на внутричерепной объемный процесс больной был переведен в нейрохирургическое отделение, где прооперирован по поводу внутримозговой гематомы объемом 120 мл. Впоследствии больной вышел на инвалидность; примерно через год присоединились приступы эпилепсии.

Данное наблюдение свидетельствует о вариабельности начальных проявлений черепно-мозговых травм; необходимости госпитализации всех пациентов в ранние сроки после травмы, наблюдения в динамике.

На течение закрытой черепно-мозговой травмы оказывает влияние преморбидное состояние больного. Это могут быть врожденная (гидроцефалия, микроцефалия, арахноидальные кисты), приобретенная патология нервной системы (повторные черепно-мозговые травмы), различные соматические заболевания, в том числе острые и хронические воспалительные заболевания лор-органов.

Мы проанализировали 14 случаев закрытой черепно-мозговой травмы легкой степени – сотрясения головного мозга на фоне острого гнойного верхнечелюстного синуита, диагностированного в детском нейрохирургическом отделении ГДКБ № 3, после получения травмы. У этих больных отмечался более выраженный общемозговой синдром, признаки ирритации стволовых структур мозга, иногда имели место явления менингизма или элементы четверохолмного синдрома. В этих случаях, с целью уточнения тяжести травмы, проводилось отоневрологическое исследование, в процессе которого был диагностирован острый гнойный верхнечелюстной синуит. Получена незначительная отоневрологическая симптоматика в виде спонтанного горизонтального нистагма, гиперрефлексии калорической пробы, легкого нарушения статики и координации, подтверждающая легкую степень травмы. Проводилась адекватная терапия, включающая в себя антибактериальные препараты, санацию верхнечелюстных пазух (ежедневные пункции или длительное шунтирование пазух) в сочетании с обычной терапией по лечению сотрясения головного мозга. На 2-3 сутки наблюдалось улучшение общего состояния больного, а в течение 7-10 дней неврологическая симптоматика регрессировала. Лечение синуита проводилось до полного выздоровления.

Таким образом, наличие острой патологии лор-органов усугубляет течение закрытой черепно-мозговой травмы у детей.

В стационары города Омска и области ежегодно госпитализируется свыше 7000 пострадавших с черепно-мозговыми травмами. У 10% пациентов травмы носят выраженный характер (ушибы мозга тяжелой степени, суб-, эпи-, внутримозговые гематомы, нередко сопровождающиеся переломами свода, основания черепа, костей лицевого скелета, назальной, отоликвореей или являющиеся сочетанными с повреждениями других органов). Тяжелое общее состояние больных, включающее нарушения сознания, дыхания, кровообращения, общемозговую, оболочечную, очаговую неврологическую симптоматику, обусловленные непосредственным повреждением структур мозга, в том числе ствола, явления церебрального отека, ишемии требуют неотложных мероприятий. Под последними подразумеваются срочные госпитализация, обследование, уточнение диагноза, оперативное и другие виды лечения, включающие протезирование витальных функций, назначение антибактериальных, противоотечных, гормональных, вазоактивных, антиконвульсантных и других препаратов, интерферентных методов.

Нередко в раннем послеоперационном периоде у подобных пациентов тяжелое состояние сохраняется длительно. В связи с этим поиск эффективных медикаментозных средств, способствующих сохранению жизни, более раннему восстановлению витальных и других функций является актуальной задачей. К препаратам, с успехом использующимся в этой связи при лечении ряда и заболеваний и травм мозга, относят глиатилин.

Последний представляет собой холиномиметик, который регулирует метаболизм холина и фосфатидилхолина в ЦНС, чем улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, оказывает позитивное действие на пластичность нейрональных мембран, функцию рецепторов, структуры ретикулярной формации, усиливает мозговой кровоток.

Использование глиатилина нашло отражение в лечении больных в остром периоде травмы. Среди пациентов в возрасте от 17 до 54 лет было 39 мужчин и 11 женщин. У 15 пациентов имели место ушибы мозга тяжелой степени с переломами свода, основания черепа, лицевого скелета, у 13 - ушибы мозга тяжелой степени без костных повреждений, у 22 - сдавление мозга гематомами.

Больные обследованы по общепринятой схеме, включая ЭхоЭГ, ЭЭГ, КТ, УЗДГ. Операции осуществлены у 36 пациентов в ранние сроки. В дальнейшем всем больным проводился комплекс мероприятий, приведенный выше, а 24-м из них назначался со 2-х по 10-14 сутки глиатилин в дозе 2000 мг парентерально. На момент начала лечения все пациенты находились в коме (5-8 баллов по шкале Глазго), с явлениями поражения полушарий и ствола мозга, наличием висцеро-вегетативных нарушений.

При КТ - исследовании отмечались очаги гетерогенной плотности, дислокационные феномены, констатирующие геморрагическое пропитывание в зоне контузии и обширную зону “penumbra”. Общемозговые изменения на ЭЭГ сочетались с превалированием дельта- и тета- ритмов, преимущественно на стороне поражения.

Летальные исходы зарегистрированы в 3 случаях среди больных 1-ой группы (12,5%) и в 8 (30,8%) среди больных 2-ой (контрольной) группы. Переход в вегетативное состояние имел место в 1 (4,2%) и 4 (15,4%) случаях соответственно. Среди оставшихся пациентов выход из комы отмечен через 5,3 ± 1,2 (1-я группа) и 12,4 ± 3,1 (2-я группа) дней.

Таким образом, применение глиатилина в комплексном лечении тяжелой черепно-мозговой травмы способствует снижению летальности, оптимизации результатов воздействия на основные патофизиологические механизмы повреждения мозговых структур. Глиатилин способствует скорейшему регрессу основных клинических проявлений и уменьшает степень инвалидизации.