© Коллектив авторов, 2000
УДК 616.831 - 005.1 - 084:616.1

Вопросы профилактики инсульта у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Ф. Т. Ларина, Н. Н. Яштина, Е. В. Овчаренко.

Кафедра внутренних болезней №1 государственной медицинской академии, отделение кардиологии Областной клинической больницы, Омск

Профилактику инсульта необходимо проводить в группах повышенного риска: 1. Больные со стойкой АГ с цифрами 180/105 мм рт.ст. и выше, независимо от уровня АД, при наличии любого из дополнительных факторов риска; 2. Больные с АГ независимо от уровня АД, при наличии любого из дополнительных факторов риска (ИБС, сахарный диабет и др.); 3. Больные с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца любого генеза; 4. Больные, перенесшие инсульт с хорошим восстановлением функций.

Для лечения больных ГБ в настоящее время рекомендуются следующие препараты: диуретики, В-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антоганисты АТ I-рецепторов для ангиотензина-II, антоганисты кальция, альфа-1-адреноблокаторы. Профилактическая работа включает также рекомендации по изменению образа жизни, нормализацию липидного обмена, применение антиагрегантов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, профилактика инсульта.

Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В России гипертоническая болезнь выявляется у 14-23 % взрослого населения [2].

Гипертоническая болезнь – один из факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), главная причина цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта. В популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% cтрадали артериальной гипертензией (АГ), а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имели мягкую АГ.

В ноябре 1995 года в г. Хельсинборг (Швеция) состоялось итоговое совещание Европейского Регионального Бюро ВОЗ и Европейской Федерации Неврологических Обществ, Международного общества по Инсульту, Всемирной конференции по физиотерапиии (европейское отделение) и других организаций. На этом совещании при участии представителей правительственных учреждений стран, ученых, экспертов, непосредственно больных инсультом и представителей организаций больных, был выработан план действий для внедрения достижений науки в практику. Целью проведенного в Хельсинборге совещания явилось повышение качества медицинской и социальной помощи больным инсультом. В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается снижение на 35-50% заболеваемости и смертности от инсульта, что связано с изменением образа жизни, характера питания и успехами в борьбе с АГ.

В нашей стране также разработана Федеральная программа “Профилактики и лечения артериальной гипертонии в Российской федерации”, выполнение которой позволяет предупредить инсульт и хронические прогрессирующие сосудистые заболевания мозга [1].

ГБ (эссенциальная АГ) – хроническое заболевание, обусловленное срывом адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, основным симптомом которого является более или менее стойкое повышение АД. В развитии сосудистых нарушений большую роль играют как приобретенные (изменяемые) факторы риска (ФР), так и неизменяемые ФР. К основным приобретенным ФР относятся курение, злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина, гиподинамия, инсулинорезистентность, а к неизменяемым ФР – генетическая предрасположенность, особенности личности. Особенности личностного профиля в значительной мере определяют прогноз, темп прогрессирования заболевания.

В нашей стране принята классификация ГБ ВОЗ, в соответствии с которой, выделены три стадии ГБ. Отдельно выделяется пограничная АГ с уровнем АД 140-149/90-94 мм рт.ст.

Профилактику инсульта необходимо проводить с учетом следующих групп повышенного риска:

1. Больные со стойкой АГ с цифрами АД 180/105 мм рт.ст. и выше, независимо от других факторов риска.
2. Больные с АГ, независимо от уровня АД, при наличии любого из таких дополнительных ФР, как ИБС, клинический симптом преходящего нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий, гипертонические церебральные кризы.
3. Больные с постоянным или пароксизмальным нарушением ритма сердца любого генеза.
4. Больные, перенесшие инсульт с хорошим восстановлением функций. В этих случаях речь идет о профилактике повторных инсультов.

В большинстве случаев ГБ следует стремиться снизить АД до уровня ниже 135-140/85-90 мм рт.ст.

При обнаружении повышенных значений АД пациенту необходимо дать рекомендации по изменению образа жизни [3]:

1. Снижение избыточной массы тела, в особенности лицам с абдоминальным типом ожирения.
2. Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сутки, т.е. до 5 г. поваренной соли.
3. Прекращение приема алкоголя и курения.
4. Регулярные физические нагрузки.
5. Методы психоэмоциональной коррекции.

Ограничиться изменениями образа жизни допустимо лишь у лиц с АД менее 160/100 мм рт.ст., у которых нет ни поражений органов-мишений, ни сердечно-сосудистых заболеваний, ни сахарного диабета. Во всех других случаях следует назначать гипотензивные препараты в сочетании с изменением образа жизни.

Настойчивость и последовательность врача в проведении медикаментозного лечения, особенно у лиц с ФР, определяют качество и продолжительность жизни [2, 4]. В настоящее время выделяются следующие группы медикаментов:

1. Диуретики;
2. -еноблокаторы;
3. Ингибиторы АПФ;
4. Антагонисты АТ I-рецепторов для ангиотензина-II;
5. Антагонисты кальция;
6. Альфа-1-адреноблокаторы.

Лечение может проводиться одним препаратом (монотерапия) либо комбинацией двух или трех препаратов. Если гипотензивный эффект препарата в средних дозах отсутствует в течение двух-трех недель, целесообразно назначение второго препарата, а не увеличение дозы.

Лицам молодого возраста, особенно с симпатикотонией, пожилого возраста с сопутствующей ИБС, нарушениями ритма, препаратами выбора являются β-адреноблокаторы. При сопутствующей сосудистой патологии, особенно у лиц с ожирением, предпочтение отдается антоганистам кальция длительного действия. У больных с исходно высоким диастолическим АД показана комбинированная терапия с включением мочегонных препаратов, при тяжелой ГБ показано лечение тремя препаратами, одним из которых должен быть ингибитор АПФ. Всегда встает вопрос о длительности гипотензивной терапии. Отмена препарата возможна лишь у лиц с “мягкой” АГ в случае стойкой нормализации АД при условии диспансерного наблюдения и динамического контроля.

Во всех других случаях гипотензивная терапия должна быть постоянной с коррекцией дозы препаратов в зависимости от конкретных условий.

Также для предупреждения кардиоэмболического инсульта у больных с аритмиями показано применение антиагрегантов. Имеется достаточно оснований считать, что медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с атеросклеротическим поражением сонных артерий позволяет замедлить рост атеросклеротической бляшки и снизить у них риск развития инсульта.

Профилактичекая работа с больным включает рекомендации по немедикаментозной профилактике, целенаправленное постоянное медикаментозное лечение сосудистых поражений, решение вопроса о необходимости ангиохирургического лечения.

Литература