Митрофанов Владимир Сергеевич, к.м.н., Свирщевская Елена Викторовна, к.б.н.

Аспергиллез легких

Издание 2-е переработанное и дополненное

Санкт-Петербург. «Фолиант», 2013 г., 184 с.

Содержание

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Грибы являются причиной распространенных инфекций по всему миру, перекрывая по числу инфекции, вызванные паразитами. Общее количество больных, погибающих от микотических инфекций, продолжает расти из-за старения населения и широкого использования иммуносупрессивной терапии. Оппортунистический патоген Aspergillus fumigatus (Af) является распространенным сапрофитным спорообразующим грибом, вызывающим инвазивные инфекции легких у больных со сниженным иммунитетом. Аспергиллез является также проблемой ветеринарной практики, особенно часто наблюдаемый у птиц. Гриб распространяется воздушным путем через конидии (споры), которые проникают в мелкие воздушные пути, где они могут оседать на поверхности эпителия, прорастать и вызывать инфекцию. Легочный эпителий имеет постоянный контакт с множеством патогенов и безвредных частиц, попадающих из окружающей среды, которые требуется регулярно удалять из организма. Это привело к развитию механизмов активного клиренса и иммунной защиты легких от окружающей агрессивной среды. В свою очередь, эволюционно развивались механизмы приспособления патогенов, позволяющие преодолеть эпителиальный барьер и использовать организм млекопитающих как резервуар роста грибов. Данная книга посвящена описанию механизмов контроля инфекции, вызванной грибом Af; типов инфекций, вызванных данным грибом; методов диагностики и дифференциальной диагностики аспергиллеза, а также современным методам лечения различных форм микозов, вызванных грибом Af. Аспергиллез часто называют «болезнью со многими лицами», поскольку особенностью течения этой инфекции является удивительное разнообразие ее клинических проявлений. Инвазивный аспергиллез обычно выявляют у больных с тяжелыми иммунодефицитами. У атопиков грибы Aspergillus spp. способны вызывать тяжелые аллергические реакции, сопровождающиеся формированием эозинофильных инфильтратов в легких и клиникой тяжелой бронхиальной астмы. В других случаях в легочных полостях самого различного происхождения (например, посттуберкулезных) может развиваться большая грибная колония – аспергиллема, способная быть причиной легочных кровотечений. Необходимость четкой дифференциации клинических форм аспергиллеза обусловлена существенными различиями в диагностической и лечебной тактиках. Книга может являться пособием для студентов медицинских вузов, изучающих механизмы патогенеза микотических инфекций; а также руководством для практических врачей-микологов, к которым на прием приходят больные с легочными проблемами.

Грибы рода Aspergillus

Возбудителями аспергиллеза являются различные виды плесневых грибов рода Aspergillus, семейства Aspergillae, впервые описанные P.A.Micheli в 1729 г. Только 10% грибов рода Aspergillus при определенных условиях могут образовывать формы полового спороношения. Их относят к классу Askomycetes. Для большинства видов характерно только репродуктивное или конидиальное спороношение. В этом случае их относят к классу несовершенных грибов – Deuteromycetes или Fungiimperfecti. При микроскопическом исследовании патологического материала, полученного от больных аспергиллезом, обнаруживают свойственный грибу септированный мицелий толщиной 1,5-5 мкм (у A. fumigatus – 2-3 мкм), а иногда и характерные конидиальные головки. Также можно отметить морфологические изменения в структуре гриба, обусловленные нарастанием дистрофических и некробиотических изменений грибницы и клеток гриба (Хмельницкий О.К., 1973). Эти изменения характеризуются набуханием цитоплазмы, утратой внутренней структуры, неравномерной шириной мицелия, редкостью конидиальных головок, которые могут утрачивать стеригмы, набуханием конидий до 10-15 мкм в диаметре. Сохранение тинкториальных свойств грибных клеток коррелирует с их жизнеспособностью (Хмельницкий О.К., Быков В.Л., 1988). Диагностически достоверным критерием, позволяющим определить вид возбудителя, считается обнаружение в патологическом материале конидиальной головки. Головкой называют совокупность везикулы со стеригмами и цепочками конидий. Конидии могут быть гладкими или шероховатыми, округлой или овальной формы, светлых или темных тонов, что определяет цвет колонии. У видов аспергиллов, имеющих половой цикл развития, образуются аскоспоры, заключенные по 4-8 клеток в специальных сумках – асках, группирующихся внутри клейстокарпиев – замкнутых образований округлой формы диаметром 80-350 мкм светло-желтого, оранжевого или ржаво-коричневого цвета, лежащих на поверхности или внутри субстрата. Строение головки, конидиеносца, стеригм, конидий, асков и аскоспор положено в основу характеристики видов и систематизации грибов рода Aspergillus (Рис.1).

Как и большинство других грибов, плесневые грибы рода Aspergillus предпочитают кислую реакцию среды, хотя и показывают в этом отношении широкую амплитуду приспособляемости - у большинства от рН=8 до рН=3 (и даже ниже) с оптимумом около рН=5-6. Для большинства видов температурный минимум =1-5°С, максимум – 35-37С и оптимум – 20-25С. Некоторые виды аспергиллов более термофильны. Например, для Aspergillus niger минимум = 7-10C, оптимум = 33-37С, максимум = 40-43С. Также хорошо растут при температуре 37С и выше A.orisae, A.flavus и A.fumigatus, а последний имеет и наиболее высокий максимум – 50С (Курсанов Л.И., 1947). Грибы рода Aspergillus– аэробы, хорошо растут на средах Сабуро и Чапека. Описано более 350 видов аспергилл, однако наиболее частыми возбудителями аспергиллеза являются A.fumigatus, A.flavus, A.niger и A.terreus.

Грибы Aspergillus широко распространены в окружающей среде, споры их неизбежно контактируют с дыхательными путями любого человека. Определяющим фактором устойчивости к этому возбудителю является состояние защитных систем макроорганизма.

Глава 1. Механизмы защиты млекопитающих против грибов

Aspergillus fumigatus

1.1. Роль врожденной системы иммунитета в защите от патогенов, попадающих ингаляторным путем

Основную роль в защите от непатогенных или условно патогенных микроорганизмов, а также в элиминации любого генетически чужеродного материала из организма играет неспецифический или врожденный иммунитет. Споры гриба A.fumigatus попадают в организм респираторным путем. У здоровых людей споры обычно удаляются из органов дыхания посредством мукоцилиарного клиренса, который является важнейшим фактором элиминации инородных частиц. Движение слизи по эпителиальным цилиарным клеткам в мелких воздушных путях составляет 0,5-1,0 мм/мин и в больших 5-20 мм/мин. Известно, что первой линией защиты дыхательной системы от проникновения инородных частиц является аэродинамический барьер. Частички взвеси в воздушном потоке имеют склонность оседать на поверхность, если они больше 20 мкм. Большая часть частиц размером 5-10 мкм ударяется и прилипает к задней стенке глотки, где находится лимфоидное кольцо. Большинство видов грибов Aspergillus имеют споры диаметром от 2 до 4 мкм (А. fumigatus – 2,5-3 мкм), что дает им возможность при ингалировании глубоко проникать в дыхательные пути и достигать альвеол (Рис.2). Одна из гипотез объясняет вирулентность A. fumigatus по сравнению с другими грибами маленькими размерами спор, поскольку глубина проникновения спор способствует замедлению их элиминации из дыхательных путей (Mullins et al,1976).

Роль эпителиального барьера в защите от грибных инвазий

Эпителий бронхо-легочной системы является одним из ворот входа инфекции наравне с эпителием желудочно-кишечного тракта и кожей. На поверхность эпителия легких попадает множество разнообразных микроорганизмов как патогенных, так и безвредных, примером которых являются аллергены. Эпителиальные клетки выполняют функцию первой линии защиты организма от патогенной инвазии, являясь, таким образом, частью врожденной системы иммунитета. В процессе эволюции ряд патогенов приобрел свойства, противостоящие атаке иммунной системы, вызывая апоптоз клеток эпителия; выделяя факторы, препятствующие фагоцитозу и эндоцитозу; блокирующие пролиферацию эпителиальных клеток; препятствующие внутриклеточному перевариванию патогенов и другие. Механизмы успешной инвазии легких грибами рода Aspergillus (Af) до сих пор не известны полностью. Общепринято, что клетки респираторного эпителия активно реагируют на споры грибов продукцией различных факторов, усиливающих фагоцитоз спор резидентными макрофагами и эндоцитоз самими эпителиальными клетками. Показано, что захват спор и гифов грибов является селективным и зависит от стадии развития спор (Alekseeva et al. 2009). Аспергилла является условнопатогенным грибом, размножающимся на минеральных остатках и играющем значительную роль в цикле переработки углерода и азота. Аспергилла производит гаплоидные споры, которые встречаются в воздухе повсеместно и всегда в небольшом количестве присутствуют в воздухе наших домов. Аспергилла может при определенных условиях вызывать различные виды патологии, включая аллергический бронхолегочный аспергиллез, хронический некротизирующий аспергиллез, инвазивный аспергиллез и аллергический альвеолит. Проявления различных форм заболеваний зависит от состояния иммунной системы больного и наличия других заболеваний легких, например, предсуществующей астмы. При полноценной иммунной системе попадающие в небольшом количестве на поверхность легочного эпителия споры и гифы гриба удаляются за счет движения реснитчатого эпителия, секретирующего слизь. Однако этого бывает недостаточно при снижении функций профессиональных клеток врожденной системы иммунитета. В норме на поверхности легочного эпителия, среди реснитчатых клеток, находятся резидентные макрофаги, способные фагоцитировать те споры и гифы гриба, которые не удаляются за счет мукоцилиарного клиренса. При нарушении иммунной компетентности организма снижается число резидентных макрофагов, что приводит к инвазии гриба внутрь эпителиального слоя. Для полноценной защиты легких требуется скоординированная работа клеток эпителия легких, резидентных макрофагов, нейтрофилов и фагоцитов периферической крови, а при тяжелых формах инвазии - активация адаптивного иммунного ответа.

Механизмы инвазии легких грибами рода Aspergillus

Протеазы

В том случае, если споры гриба задерживаются на поверхности респираторного эпителия, они начинают вырабатывать метаболиты, обладающие протеазной (ферментативной) активностью и повреждающие окружающие клетки (Kauffman et al, 2000; Monod et all, 1999). Сериновые протеазы гриба Af деградируют белки внеклеточного матрикса легких: эластин, коллаген I и II типов, фибронектин (Iadarola, P et al, 1998). В результате действия протеаз наблюдается десквамация эпителия и выброс провоспалительных цитокинов интерлейкинов (ИЛ) 6 и 8 (Kauffman et al, 2000; Monod et al, 1999). Роль протеаз Af в десквамации эпителия легких была подтверждена отменой данного эффекта при использовании ингибиторов протеаз. В модельных экспериментах на мышах было показана необходимость присутствия протеаз Af для индукции IgE ответа (Kurup et al, 2001).

Торможение апоптоза клеток эпителия

При попадании спор гриба в легкие эпителиальные клетки захватывают их путем эндоцитоза. Поскольку в клетках эпителия нет механизма внутриклеточного киллинга патогенов, то реакцией на инвазию является апоптоз эпителиальных клеток, содержащих споры, что в норме привлекает резидентные макрофаги, которые, в свою очередь, могут убивать споры. Было показано, что, в отличие от ряда других грибов (C.cladosporioides, A.nidulans, A.niger, A.oryzae), споры Af, а также A.flavus подавляют апоптоз эпителиальных клеток, препятствуя хомингу макрофагов и нейтрофилов к месту инфекции (Féménia et al, 2009). Торможение апоптоза дает время для прорастания спор грибов, что является одним из механизмов инвазии гриба Af.

Механизмы защиты эпителиального барьера млекопитающих

Гуморальные факторы защиты

Белки-сурфактанты, входящие в состав слизи верхнего слоя эпителия легких

В состав слизи входит несколько белков, называемых сурфактантами, которые обладают бактерицидной и фунгицидной активностью. Легочные сурфактанты состоят из белково-липидного комплекса и относятся к группе растворимых молекул, называемых рецепторами, распознающими структуры патогенов (PRRs от «pattern recognition receptors»). PRRs является большой группой молекул, участвующих самым непосредственным образом в защите организма за счет прямого литического действия; регуляции провоспалительного каскада медиаторов; участию в хемотаксисе фагоцитов и других клеток крови к месту инвазии грибами; а также в репарации поврежденного эпителия легких (Таблица 1).

Таблица 1. Специфичность коллектинов.

У человека выявлено 4 типа сурфактантов (SP) A,B,C и D. Сурфактанты SP-A и SP-D являются членами семейства коллектинов, получивших свое название по структуре, N-конец которых гомологен коллагену, а С-конец - С-типу лектинов (кол-лектины). Домен, гомологичный С-типу лектинов, имеет несколько Ca²⁺-зависимых участков связывания сахаров (Zelensky&Gready, 2009). Большое количество работ посвящено изучению роли сурфактантов и коллектинов в противогрибном ответе. Известно, что коллектины связываются с грибами A.fumigatus, C.albicans и другими зависимым от кальция образом (Madan et al, 1997, Crouch et al, 1998). Связывание спор и конидий грибов блокировалось избытком маннозы, мальтозы и 1,3-b-глюкана (Goldman et al. 1999, Luther et al. 2007). Для детального определения роли различных сурфактантов были получены мыши с делецией SP-A^−/− или SP-D^−/−, что позволило показать различную роль этих коллектинов в противогрибном ответе на Af.

Сурфактант SP-A

Было показано, что SP-A^−/− мыши более чувствительны к респираторным патогенам Streptococci, S.aureus, P.aeruginosa, K.pneumoniae, вирусу гриппа А, M.pneumoniae, P.carinii и H.influenzae, по сравнению с диким типом мышей (Zhang et al., 2002; LeVine et al, 2004). При этом эти мыши были также устойчивы к аспергиллезу как аллергическому, так и инвазивному, как и дикий тип мышей (Erpenbeck et al, 2006; Madan et al, 2001; 2005; 2010; Atochina et al, 2003).

Сурфактант SP-D

Мыши SP-D^−/− были более чувствительны как к ряду патогенов (синцивиальный вирус, P. carinii), так и к Af (Atochina et al., 2004; LeVine et al., 2004; Haczku et al, 2001, Erpenbeck et al, 2006; Madan et al, 2001; 2005, 2010). Интраназальное введение рекомбинантного rhSP-D снижало симптомы и смертность мышей в модели инвазивного аспергиллеза (Haczku et al, 2001).

Сурфактанты SP-B и SP-C

SP-B и SP-C менее вовлечены в защиту легких от патогенов, хотя имеются данные, что при некоторых аллелях SP-B, C наблюдается предрасположенность к тяжелым формам респираторных инфекций (Puthothu B et al, 2007, Cameron HS et al, 2005). Данные о роли SP-B и SP-C в ответе на Af ограничены. Гиперэкспрессия SP-B повышала устойчивость к инвазивному аспергиллезу (Yang L et al, 2010).

Лектин, связывающий маннозу (MBL от mannose-binding lectin)

MBL также относится к коллектинам. Генетическое повышение экспрессии MBL в мышиной модели инвазивного аспергиллеза увеличивало выживание мышей (Kaur et al, 2007). Дефицит MBL является фактором риска инвазивного аспергиллеза у иммунодефицитных больных (Crosdale et al, 2001; Vaid et al, 2007). Однако, генетическая инактивация экспрессии гена MBL не только не ухудшала выживание мышей, но увеличивала его, что не позволяет считать MBL основным фактором гуморальной защиты против грибов Af (Clemons et al, 2010).

Фиколины

Семейство фиколинов, также относящееся к растворимым PRRs, было открыто недавно (Runza et al, 2008). У человека идентифицировано три типа: фиколины 1-3 (Runza et al, 2008; Ma et al. 2004; Liu et al. 2005). Фиколины экспрессируются в печени и легких, а также выявляются в крови. Среди фиколинов только фиколин-2 имеет значение в защите от грибов Af благодаря способности связываться 1,3-β-d-глюканом, экспрессированном на поверхности Af (Ma et al, 2009).

Длинный пентраксин 3 (PTX3)

PTX3, также относящийся к семейству растворимых PRR, имеет большое значение в распознавании и опсонизации спор гриба Af (Moalli et al, 2010), N-конец которого связывается с конидиями, а С-участок участвует в связывании комплекса с фагоцитами через иммуноглобулиновый рецептор FcγR. В норме данный белок не экспрессирован в легких и даже в крови находится в низкой концентрации, однако быстро высвобождается нейтрофилами при их активации (Jaillon et al. 2007). PTX3 связывается с фиколином-2, а полученный комплекс способствует фиксации компонентов комплемента на поверхности спор и мицелия Af (Ma et al, 2009).

Секреторный IgA

Иммуноглобулины класса А относятся к важной линии защиты мукозальной поверхности. Однако больные с дефицитом IgA чаще имеют проблемы с бактериальными инфекциями (H.influenzae and S.pneumoniae) (Cunningham-Rundles et al, 2001). IgA не играет протективной роли в защите от Af.

Цитокины и монокины

Цитокины и монокины являются белками острой фазы, вырабатываемыми различными клетками в ответ на определенный сигнал, полученный через мембранный рецептор. Эпителиальные клетки при встрече со спорами Af продуцируют ряд цитокинов, вызывающих активацию резидентного иммунного ответа. В первую очередь продуцируются интерферон α (IFN-α), фактор некроза опухолей α (TNFα), интерлейкин (IL) 1α и IL-1β, затем IL-6, хемокины IL-8, моноцитарный хемоатрактантный белок MCP, макрофагальный воспалительный белок MIP (Goodyear et al., 2012).

β-дефенсины

Дефенсины – эволюционно древние (известны еще у растений) короткие антимикробные катионные пептиды, обладающие прямой литической активностью. Все эпителиальные клетки продуцируют дефенсины как первую линию защиты от патогенов. Дефенсины делятся на α-, β- и θ-дефенсины, которые отличаются друг от друга расположением связей между цистеинами (Ganz&Weiss, 1997). Человеческий β-дефенсин (hBD) продуцируется преимущественно эпителиальными клетками (García et al, 2001, Jia et al, 2001, Schutte et al, 2002, Kao et al, 2003). Показан прямой киллинг микроорганизмов дефенсинами (García et al, 1997, Jia et al, 2001, Schutte et al, 2002, Kao et al, 2003); киллинг спор Af кроличьими катионными пептидами из нейтрофилов (Levitz et al, 1986); а также активность hBD2 против Af (Okamoto et al, 2004).

Клеточные факторы защиты

Коллектины I типа часто формируют мультимерные комплексы, что позволяет собрать споры и облегчить их фагоцитоз резидентными макрофагами, увеличивая эффективность фагоцитоза (Brummer&Stevens, 2010; Kuroki et al., 2007).

Резидентные альвеолярные макрофаги (RAMs)

Среди фагоцитов резидентные альвеолярные макрофаги являются первой линий активной защиты. Они могут фагоцитировать и убивать за счет кислородного взрыва споры Af без привлечения других клеток (Philippe et al., 2003; Ibrahim-Granet et al, 2003). RAMs отличаются от резидентных макрофагов крови и других органов по фенотипу (Taylor&Bochner, 2000). RAMs экспрессируют рецептор, распознающий β-глюкан, дектин-1, и почти не экспрессируют CD11b и F4/80, маркеры, характерные для резидентных макрофагов, например, перитонеальной полости. RAMs могут контролировать инфекцию только при малом количестве попадающих спор (Hope et al, 2010). Увеличение количества спор приводит к продукции хемоатрактантов ИЛ-1, ФНО-α, MIP1a и других, которые стимулируют хоминг нейтрофилов (Sano et al, 2000; Kamberi et al, 2002). Схематический путь процессинга спор гиба Af иммунной системой млекопитающих приведен на рисунке 3.

Как и все фагоциты, RAMs экспрессируют на своей поверхности мембранно-ассоциированные PRRs, называемые toll-подобными рецепторами (TLRs от toll-like receptors); а также лектиновые рецепторы C-типа (CLR от C-lectin receptors).

Рецепторы системы TLRs

Основными TLRs, экспрессированными на поверхности всех фагоцитов, являются TLR2 и TLR4. В иммунокомпетентном организме дефицит этих рецепторов не сказывается на устойчивости мышей к аспергиллезной инфекции. При индукции иммуносупрессии мыши с дефицитом TLR2^−/− или TLR4^−/− более чувствительны к инвазивному аспергиллезу (Balloy et al, 2005, Bellocchio et al, 2004, Chignard et al, 2007). RAMs преимущественно экспрессируют TLR2 (Таблица 2), которые распознают фрагменты клеточной стенки спор и гифов (Netea et al, 2006, 2004). TLR4 в большей степени экспрессирован на нейтрофилах (Таблица 2).

Таблица 2. Экспрессия различных TLRs на клетках иммунной системы.

*PRR – pattern recognition receptor

**PMN – polymorphonuclear leukocytes 

RAMs распознавают споры и мицелий грибов за счет различных комбинаций TLRs (Netea et al. 2006). Связывание TLRs с лигандами вызывает сигнальный каскад через связывания с белком, называемым MyD88, последующей активацией транскрипционного фактора NF-κB, и продукцией цитокинов и хемокинов, активирующих врожденный, а затем и адаптивный иммунный ответы (Willment&Brown, 2008).

Рецепторы системы лектинов: CLRs и C-тип лектин подобные рецепторы (CTLL)

Клеточная стенка грибов состоит из слоев углеводов, включая маннан (полимер маннозы), β-глюкан (полимер D-глюкозы, связанной β-гликозидными мостиками) и хитин (полимер N-ацетил-D-глюкозамина). Эти компоненты могут распознаваться различными молекулами мембранными CLRs и CTLL (от C-type lectin-like) рецепторами. CTLL рецепторы похожи по структуре на лектины С-типа и имеют углевод-связывающий домен, однако они или не связывают углеводы, или связывают их не зависимым от кальция и других ионов образом. Эта группа включает белок DC-SIGN (dendritic cell-specific ICAM-3-grabbing nonintegrin), экспрессированный на дендритных клетках, лангерин,, макрофагальный лектин галактозного типа и ассоциированные с фагоцитами лектины С-типа 1 и 2, называемые дектинами 1 и 2, а также ряд других. CLRs и CTLL рецепторы участвуют в распознавании патогенов и индукции протективного ответа. Среди этих рецепторов дектины 1 и 2 наиболее важны в ответе на Af. В частности, дектин-1 распознает β-глюкан, экспрессирующийся растущими, но не спящими спорами гриба Af (Luther et al, 2007; Goldman & Branstrom, 1999; Inoue K et al, 2009). Дектин-2 распознает α-маннан (полимер маннозы), который также входит в состав грибной стенки.

Дектин-1

Было показано, что экспрессия дектина-1 RAMs и нейтрофилами абсолютна необходима для начала иммунного ответа на грибы (Mezger et al, 2008; Kerrigan&Brown, 2009; Luther et al, 2007). Большая активность дектина-1 направлена на прорастающие споры, меньшая – на мицелиальные формы гриба (Steele et al, 2005). Мыши с инактивированным дектином 1 продуцируют значительно меньше цитокинов и хемокинов в легких после интратрахеального заражения мышей, что приводит к снижению миграции нейтрофилов в легкие и повышению чувствительности к инфекции (Werner et al, 2009). Недавно была разработана мышиная модель кератита, вызванного грибами Af (Leal et al. 2010). Дектин-1, TLR4, MyD88 и рецептор 1 типа ИЛ-1 (данный рецептор проводит сигнал от TLRs к MyD88) оказались критичными для формирования протективного ответа.

Дектин-2

Роль дектина-2 в ответе на грибы Af изучена менее. Роль дектина-2 важна в ответе на грибы C.albicans, что может быть связано с различием структуры по содержанию маннанов и β-глюканов в клеточных стенках этих грибов. Недавние исследования с использованием дектин-2 дефицитных мышей показали, что продукция цитокинов дендритными клетками, полученными из костного мозга мышей, отсутствовала при стимуляции клеток α-маннанами клеточной стенки грибов C. albicans (Saijo et al, 2010).

Полиморфоядерные нейтрофилы (PMN)

Абсолютно доминирующую роль при инвазии легких грибами вообще и Af в частности играют нейтрофилы периферической крови (Svirshchevskaya et al, 2009). В случае недостаточной активности локального иммунного ответа RAMs эффективный сигнал, вызывающий быстрый приход PMN в легкие определяет исход инфекции и время восстановления легких после инфекции. Все иммунные процессы в любых эпителиальных органах оставляют фиброзные участки. Именно поэтому важно, чтобы процесс был быстрым и заканчивался эффективно без хронической фазы. По этой же причине требуется медикаментозное лечение, если иммунная система не справляется с инфекцией.

PMN экспрессируют TLR 1, 2, 4 и 6 с высокой плотностью. Среди них только TLR2 и TLR4 имеют знаяение в распознавании грибов Af (Mambula et al, 2002; Netea al, 2003; Meier t al, 2003; Braedel et al, 2004). TLR4 распознает покоящиеся и растущие споры, но не распознает мицелий (Mambula et al, 2002; Netea et al, 2003), что является одним из механизмов ускользания инфекции от контроля иммунитета на стадии формирования мицелия.

PMN при активации через систему TLRs высвобождают большое количество активных компонентов из предсуществующих гранул, из которых PTX3 является одним из наиболее важных медиаторов иммунного ответа против гриба Af. Эозинофилы и базофилы не секретируют данный белок, а PTX3^-/- PMN не эффективны в защите от инвазивного аспергиллеза, что было показано в мышиной модели. Чувствительность к инвазивному аспергиллезу больных определяется именно длительной нейтропенией.

Выше приведены наиболее вероятные факторы и клетки, участвующие в иммунном ответе на гриб Af. Из них не все играют равную роль в защите от грибной инфекции. Наиболее важные факторы приведены в таблице 3.

Таблица 3. Молекулы, ассоциированные с клиренсом спор и мицелия грибов Af.

Последовательность событий ответа на грибную инвазию приведена на рисунке 3. После попадания в альвеолы споры гриба Af оседают на слизи мукозального эпителия, где они опсонизируются фиколином-2, связывающим непосредственно 1,3-β-d-глюкан стенки спор. Комплексы спор Af с фиколином-2 смываются мукоцилиарным движением в кишечник, где они перевариваются ферментами желудочного сока. При повышении концентрации спор в воздухе и, соответственно, в легких, часть спор захватывается RAMs, находящимися между цилиарными клетками. RAMs экспрессируют дектин-1, взаимодействующий напрямую с 1,3-β-d-глюканом на поверхности спор. Дополнительная связь RAMs со спорами Af осуществляется через TLR4, взаимодействующего с пептидогликанами стенки спор. Взаимодействие RAMs со спорами вызывает фагоцитоз спор и внутриклеточный лизис спор в фагосомах за счет продукции активных форм кислорода и снижению кислотности среды в фаголизосомах (Рис.4). Каждый макрофаг может убить ограниченное количество спор в течение определенного времени. При повышении споровой нагрузки литической активности RAMs недостаточно, что приводит к прорастанию части спор внутри RAMs и гибели макрофагов. Погибающие RAMs выбрасывают хемокины и цитокины как сигнал о помощи. В ответ на градиент хемоатрактантов к месту гибели RAMs мигрируют PMN из периферической крови. Первая волна прибывших PMN связывает споры гриба Af через систему TLR4, что приводит к высвобождению PTX3, хемоатрактантов и вазоактивных факторов из гранул (Рис.5). Это приводит к двум эффектам: увеличению эффективности фагоцитоза спор и растущего мицелия за счет опсонизации PTX3 молекул фиколина-2, фиксированных на спорах, и связыванию комплекса фиколин-2-PTX3 через FcγR на PMN, а также к дополнительному притоку PMN из крови за счет открытия эндотелия в месте инфекции и наличию градиента хемоатрактантов.

1.2. Антиген-специфический иммунный ответ на грибы A.fumigatus

При нормальном функционировании врожденной системы иммунитета участия специфического иммунитета для защиты против грибов A.fumigatus, по-видимому, не требуется. Это связано, в первую очередь, с тем, что концентрация спор грибов в воздухе относительно низка. Единичные споры, попавшие в респираторный тракт, удаляются за счет мукоцилиарного клиренса и фагоцитоза резидентными макрофагами. Однако при снижении по разным причинам функции альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, а также при массированной контаминации спорами грибов, активация специфического иммунитета может быть необходимой. В этом случае протективный иммунный ответ ассоциирован с активацией особого типа Т-клеток хелперного ряда - так называемых Т хелперов 1 типа (Тх1) (Centeno-Lima et al, 2002; Cenci et al, 1997). В наиболее яркой форме Тх1 ответ наблюдается у людей, имеющих профессиональный контакт со спорами грибов, в том числе с грибами Af, например у фермеров, работающих с зараженным сеном. У части фермеров развивается экзогенный аллергический альвеолит (болезнь фермеров), выражающийся в лихорадке, похожей на гриппозную. И, наоборот, развитие как инвазивных процессов, так и гиперчувствительности к грибам A.fumigatus связано с недостаточной активацией Тх1 и доминированием других типов клеточного ответа.

Механизмы активации адаптивного иммунного ответа

Иммунная система состоит из врожденного и адаптивного звеньев иммунитета, выполняющих разные, но связанные задачи. Адаптивный иммунитет, в свою очередь, делится на клеточный и гуморальный. Т-клетки, называемые Т-хелперами, играют ключевую роль в фокусировании иммунного ответа на определенные структуры (белки) патогенов. Дифференцировка Т-клеток определяется спектром продуцируемых ими цитокинов (цитокиновый профиль). В 80-х годах прошлого столетия была установлена дихотомия клеточного ответа, подразумевающая существование двух основных типов хелперного ответа, называемых Тх1 и Тх2. В настоящий момент накоплены данные, позволяющие детализировать картину и охарактеризовать новые популяции хелперов, отличающиеся от известных ранее.

Т хелперы 1 (Тх1)

Характерным цитокином для Тх1 является интерферон γ (IFN-γ), а также фактор некроза опухолей α (TNF-α) и TNF-β. Основной функцией Тх1 является поддержка клеточно-опосредованного ответа, обладающего прямой литической активностью. Основной мишенью литических клеток являются внутриклеточные патогены, например, вирусы. Неконтролируемый Тх1 ответ вызывает повреждение тканей и ряд аутоиммунных заболеваний (диабет, ревматоидный артрит, псориаз). Для дифференцировки Т-клеток в Тх1 принципиальным является продукция антиген-представляющими клетками (АПК) при начальной встрече с патогеном IL-12 (Hsieh et al, 1993; Seder et al, 1993). Ключевым транскрипционным фактором для дифференцировки Т-клеток в Тх1 является молекула, называемая T-bet (также известная как Tbx21), принадлежащая к T-box семейству транскрипционных факторов (Szabo et al, 2000).

Т хелперы 2 (Тх2)

Тх2 продуцируют IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 и IL-13. Функцией Тх2 является поддержка гуморального ответа. Мишенью гуморального ответа являются внеклеточные патогены и растворимые токсины. Повышенный Тх2 ответ вызывает воспалительные заболевания легких, такие как астма и аллергия. При инициации ответа на патогены (аллергены) отсутствие продукции IL-12 приводит к формированию Тх2 ответа. Прямая ассоциация показана в этом случае с IL-4 (Swain et al, 1990; Le Gros et al, 1990). Транскрипционным фактором, определяющим дифференцировку Т-клеток в Тх2, является фактор GATA-3, относящийся к семейству транскрипционных факторов GATA (Zhu et al, 2004).

T хелперы 17 (Тх17)

Тх17 являются недавно охарактеризованным типом хелперов, продуцирующим ИЛ-17A и F. Показано их участие в аутоиммунных заболеваниях и аллергических реакциях. Для дифференцировки в Тх17 требуется продукция АПК трансформирующего фактора β (TGF-β) и IL-6 (Mangan et al, 2006). ROR рецептор ретиновой кислоты является основным транскриционным фактором, определяющим формирование Тх17 (Ivanov et al, 2006).

Т хелперы 9 (Тх9)

Тх9 являются подтипом Тх17 и характеризуются повышенной продукцией IL-9. Дифференцировка в Тх9 осуществляется при наличии TGF-β, IL-2 и IL-4 при начале иммунного ответа (Schmitt et al, 1994). По функции Тх9 похожи на Тх17 и принимают участие в аутоиммунных и аллергических реакциях. Основным транскрипционным фактором является PU.1 (Dardalhon et al, 2008).

Фолликулярные Т хелперы (Тф)

Tф экспрессируют высокий уровень хемокина CXCR5, цитокинов IL-10 и IL-21, которые не продуцируются другими типами Т хелперов. Для дифференцировки в Тф принципиальным является наличие IL-21 при начале иммунного ответа (Nurieva RI, et al, 2008). Транскрипционным фактором дифференцировки в Тф является Bcl-6 (Nurieva RI, et al, 2009).

Т регуляторы (Treg)

Treg формируются в тимусе в присутствии TGF-β. Функцией Treg, в отличие от других CD4+ клеток, является подавление иммунного ответа и поддержание гомеостаза (Shevach EM., 2009). Подавление функции Treg приводит к формированию множественных аутоиммунных процессов. Транскрипционным фактором Treg является Foxp3 (Zheng&Rudensky, 2007).

Первичное распознавание антигена АПК происходит за счет связывания системы TLRs с лигандами (PRRs) на поверхности патогенов. Количество и тип распознаваемых PRRs определяет спектр монокинов и цитокинов, продуцируемых АПК. Спектр цитокинов, продуцируемых АПК при начале иммунного ответа определяет, в свою очередь, тип формирующегося клеточного ответа.

Общий механизм запуска адаптивного иммунного ответа

Формирование клеток, представляющих антигены Af лимфоцитам

Общий механизм ответа адаптивной иммунной системы при массированном попадании спор гриба в легкие можно описать следующим образом. При попадании спор Af в альвеолы они опсонизируются молекулами фиколина-2 и другими растворимыми факторами и преимущественно удаляются за счет мукоцилиарного клиренса реснитчатым эпителием. Часть спор захватывается RAMs через систему связывания дектин-1-1,3-β-d-глюкан и TLR4-1,3-β-d-глюкан. Внутриклеточный киллинг спор осуществляется за счет продукции активных форм кислорода. Одновременно процесс переваривания спор сопровождается продукцией монокинов, цитокинов и хемокинов, что стимулирует хоминг нейтрофилов и моноцитов периферической крови к месту реакции (Borger et al, 1999; Kauffman et al, 2000; Taramelli et al, 1996). Часть пришедших моноцитов дифференцируется в дендритные клетки, способные вернуться в ближайший лимфатический узел и инициировать иммунный ответ. Такие дендритные клетки получили название антиген-представляющих клеток (АПК).

Первичная фаза активации адаптивного иммунного ответа: формирование герминального центра

Моноциты, вернувшиеся из легких в ближайший дренирующий лимфатический узел, собираются в структуру, называемую герминальным центром. Такой герминальный центр будет существовать долгие годы и обеспечит формирование клеток памяти. АПК в герминальных центрах содержат споры гриба Af в двух компартментах: часть спор находится в фагосомах, часть – на поверхности клеток. Эта особенность АПК важна для активации адаптивного протективного иммунного ответа. При фагоцитозе спор гриба АПК активируются через систему 1,3-β-d-глюкан-дектин1/TLR4-MyD88-NF-kB. Количество вовлеченных в сигнал рецепторов и уровень сигнала с каждого рецептора определяет спектр цитокинов и монокинов, которые АПК начинает продуцировать непосредственно в лимфатическом узле. Количество активированных АПК в герминальном центре определяет размер этого центра. Каждая АПК обрабатывает белковые компонентны спор Af и часть их них выносит на свою поверхность в составе собственных молекул Главного Комплекса Гистосовместимости II класса (ГКГII) (Рис.6).

Вторичная фаза активации клеток CD4+ фенотипа (Т хелперов): выбор типа хелперного ответа

На поверхности каждой В-клетки имеются молекулы, называемыми В-клеточными рецепторами и являющимися трансмембранными формами иммуноглобулинов. Эти молекулы могут связываться с различными мишенями, однако каждая из клеток несет рецептор только одной специфичности.

На поверхности каждой Т-клетки имеются молекулы, называемые Т-клеточными рецепторами, которые могут связываться с собственными молекулами ГКГII. Каждая Т клетка, также как и В клетка, может связываться только с одной молекулой ГКГII, несущей фрагмент какого-либо белка, своего или чужого. Филогенетической особенностью Т-клеточного рецептора является то, что он не связывается с «пустой» молекулой ГКГII, но может связываться с разными комплексами конкретной молекулы ГКГII с разными пептидами (Рис.7).

В периферической крови циркулируют биллионы Т и В клеток различной специфичности, которые постоянно дренируют с большой скоростью все лимфатические узлы и другие кроветворные ткани. При попадании в лимфатический узел, в котором сформирован герминальный центр, содержащий антигены гриба Af, В-клетки, специфичные к разным структурам спор (не только белковым), экспонированных на поверхности АПК, будут тормозиться и постепенно фиксироваться за счет формирования комплекса со спорами. Одновременно происходит торможение и фиксация Т клеток на комплексе ГКГII-пептиды, которые формируют сами АПК после внутриклеточного процессинга белков, входящих в состав спор. В результате в лифатическом узле формируется зрелый герминальный центр, основой которого являются фолликулярные дендритные клетки, вокруг которых имеется зона пролиферации Т-клеток и зона пролиферации и дифференцировки В-клеток (Рис.8). Т- и В клетки, прошедшие созревание в эффекторы возвращаются в кровоток. Далее Т-клетки через систему интегриновых взаимодействий с эндотелием сосудов придут в место воспаления – в легкие, а В-клетки уйдут в костный мозг, где будут продуцировать IgG антитела против различных белков и углеводов Af.

В процессе формирования комплекса АПК-Т-В клетки начинается дифференцировка как Т, так и В клеток. Дифференцировка Т-клеток в определенный вид Т хелперов зависит от типа цитокинов и монокинов, продуцируемых АПК, что было описано ранее. Протективным при ответа на гриб Af является формирование Тх1 (Chai LY et al, 2010). Формирование Тх2 и Тх17 связано с аллергическими реакциями (Murdock BJ et al, 2011, 2012). Тх17 ассоциированы также с патологическими реакциями в легких при ответе на Af (Zelante T, et al, 2007; Zelante T, et al, 2009). Показано, что инактивация пути 1,3-β-d-глюкан-дектин1/TLR4-IL-1R8-MyD88-NF-kB приводит к активации Тх17 и снижению протекции (Bozza S, et al, 2008).

Эффекторная фаза адаптивного ответа на Af

Тх1 обладают собственной литической активностью, направленной на эпителиальные клетки, инфицированные спорами Af. Дифференцированные Тх1 способны выходить из кровеносного русла в ткани, что обеспечивается специальным механизмом интегриновой адгезии к стенкам сосудов. В норме эндотелий сосудов не экспрессирует молекул адгезии. Однако при инфекции в том или ином органе резидентные макрофаги, фагоцитирующие патогены, секретируют вазоактивные молекулы, стимулирующие локальную экспрессию молекул адгезии на клетках эндотелия, называемых молекулами межклеточной адгезии ICAM-1. ICAM-1 являются «крючками», необходимыми для торможения нейтрофилов и лимфоцитов (процесс, называемый «tethering»), в норме на большой скорости циркулирующих в крови (Christopher C, et al, 2009). Наивные, не дифференцированные Т и В клетки не экспрессируют молекулы адгезии на своей проверхности, что позволяет им циркулировать мимо активированного эндотелия. При активации через Т-клеточный рецептор лимфоциты начинают экспрессировать интегрины (Burbach BJ, et al, 2007), являющиеся лигандами ICAM-1. Интегрины опосредуют взаимодействие между клетками и внеклеточным матриксом, а также между клетками при прохождении клеток в ткани (transendothelial migration, TEM) (Pribila JT,et al, 2004). Интегрины представляют собой трансмембранный гетеродимер, состоящий из α и β цепей, связанный с актиновыми филаментами цитоскелета клетки. В результате ТЕМ Тх1 приходят в легкие, где лизируют зараженные эпителиальные клетки. Мертвые клетки удаляются фагоцитами.

В-клетки также являются активными участниками ответа на грибы Af. В-клетки обладают способностью представлять антигены Т-клеткам, хотя и уступают в этом макрофагам и дендритным клеткам. На поверхности В-клеток экспрессируется определенный набор TLRs, принимающих участие в распознавании патогенов. Кроме того, В-клетки несут на своей поверхности иммуноглобулиновые рецепторы, способные распознавать различные структуры. В-клетки захватывают споры гриба через иммуноглобулиновый рецептор и интернализуют их, а также распознют гифы грибов через TLRs. Формирование плотного контакта в герминальном центре между АПК, Т и В клетками приводит к активации не только Т, но и В клеток. В-клетки приобретают способность продуцировать антитетела разных классов (IgG, A, E) с повышенным сродством (аффинностью) к белкам и углеводным молекулам Af. Роль IgG, IgA и IgE иммуноглобулинов значительно различается. В зависимости от степени сродства к антигену и титра антител их роль может быть как протективна, так и патогенна. В целом, IgG антитела являются протективными. Они попадают в легкие в процессе миграции PMN и лимфоцитов в ткань вместе с внеклеточной жидкостью. В легких IgG антитела связываются со спорами и мицелием грибов, а комплексы IgG-споры захватываются нейтрофилами за счет связывания с FcR.

Глава 2. Общие факторы патогенеза, эпидемиология, Классификация и клинические формы аспергиллеза легких

1. Общие факторы патогенеза аспергиллеза

Исход взаимодействия организма и гриба зависит от многих факторов, ключевыми из которых являются иммунный статус организма, состояние архитектуры легких, других заболеваний, чаще хронических, а также определенная генетическая предрасположенность. При выраженном нарушении функций врожденной иммунной системы возможен переход колонизации в инвазивную форму (Hirano et al., 1997).

Значительное количество разнообразных факторов (курение, алкоголь, полютанты, прием ряда лекарственных препаратов, микоплазменная и синегнойная инфекция), а также длительные воспалительные патологические процессы ведут к повреждению мукоцилиарного клиренса, и, как следствие, к задержке выведения антигенного компонента, контакту его с иммунными клетками и развитию сенсибилизации. Нарушения элиминации спор вследствие анатомических изменений (деформация бронхов, бронхоэктазы, полости, абсцессы), продукции вязкой мокроты, бронхоспазма, а также возможного попадания в дыхательные пути определенного критического числа спор могут приводить к вегетации грибов в органах дыхания человека. Споры прорастают при температуре 35С и, в отдельных случаях, могут образовывать в бронхиальном секрете колонии. Большинство спор Аf прилипает к стенкам бронхов крупного и среднего калибра, являющихся местом центральных бронхоэктатических поражений. В таблице 4 приведен список разнообразных патологических состояний, способствующих развитию аспергиллеза легких.

Таблица 4. Легочные и системные патологические процессы, предрасполагающие к развитию аспергиллеза легких (по H.Schonheyder, 1987).

Патологические процессы в легких

1. Наличие полостей Посттуберкулезные полости Остаточные полости нетуберкулезного происхождения: вследствие бактериальных инфекций гистоплазмоз бластомикоз эхинококкоз Бронхиальные кисты Эмфизематозные буллы Пневмокониоз Саркоидоз Идиопатический легочный фиброз Муковисцидоз Полости вследствие распада опухолей 2. Сердечно-сосудистые заболевания. Врожденные сердечные заболевания Отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей легких (секвестрация) Ревматические сердечные заболевания 3. Вирусные инфекции Цитомегаловирусная пневмония ВИЧ-инфекция Острые респираторные вирусные инфекции 4. Ревматические заболевания Анкилозирующий спондиллит (болезнь Бехтерева) 5. Гематологические заболевания Лейкоз Лимфома 6. Врожденные дефекты фагоцитов Хроническая грануломатозная болезнь. Избирательные деффекты киллинга A.fumigatus 7. Дистрофические процессы и болезни печени Алкоголизм и цирроз печени Гастроэктомия 8. Фармакотерапия Цитостатические и иммуносупрессивные препараты, включающие высокодозную кортикостероидную терапию 9. Другие заболевания Синдром Марфана

2.2. Частота выявления аспергиллеза легких

На настоящее время полной и достоверной статистической картины по частоте аспергиллеза легких в общей популяции нет. Несомненно, что значительное число случаев этого микоза не диагностируется и в статистику не попадает. В других ситуациях аспергиллез вполне резонно расценивается как осложнение основного заболевания, например, острого лейкоза или как сопутствующий процесс, и также статистически не учитывается. Это определяет широкий разброс частоты выявления аспергиллеза по различным данным. Относительно достоверная статистика, основанная на анализе аутопсий, имеется лишь по частоте выявления инвазивного аспергиллеза, который может давать до 4% всей внутрибольничной смертности (Grollet al., 1996).

Имеющиеся данные по частоте выявления отдельных клинических форм аспергиллеза легких представлены в соответствующих разделах.

2.3. Классификация аспергиллеза легких

Действующая в настоящее время Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр, ВОЗ, 1992), выделяет следующие формы аспергиллеза:

В 44. Аспергиллез. Аспергиллема.

В 44.0. Инвазивный легочный аспергиллез.

В 44.1. Другие формы легочного аспергиллеза.

В 44.2. Тонзиллярный аспергиллез.

В 44.7. Диссеминированный аспергиллез. Генерализованный аспергиллез.

В 44.8. Другие виды аспергиллеза.

В 44.9. Аспергиллез неуточненный.

Имеется также "J17.2 Пневмония при микозах".

Что касается легочной системы, то варианты статистической обработки диагнозов довольно скудны и неудобны. Их, по сути, всего два: «инвазивный легочный аспергиллез» и «другие формы легочного аспергиллеза». Не имеют своих собственных кодов как отдельные нозологические формы ни аспергиллема, ни аллергический бронхолегочный аспергиллез. Это является еще одним фактором отсутствия достоверной статистической картины по частоте встречаемости различных клинических форм аспергиллеза легких.

2.4. Клинические формы аспергиллеза легких

Традиционно выделяют три основные клинические формы аспергиллеза легких (Pennington, 1980).

1. Инвазивный аспергиллез легких.

2. Аспергиллема.

3. Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

Следует отметить, что в клинической практике не всегда возможно четко разграничить эти патологические процессы. Иногда можно наблюдать одновременное сочетание двух или более форм аспергиллеза легких или переход одной формы в другую. Так, например, при аспергиллеме можно обнаружить элементы инвазии грибов в стенку полости, дальнейшее прогрессирование полости, формирование гнойного абсцедирующего процесса как случается при хроническом некротическом аспергиллезе; иногда происходит формирование аспергиллем в бронхоэктатических полостях при АБЛА, а также исход инвазивного аспергиллеза в хроническую аспергиллему. Взаимосвязь клинических форм аспергиллеза легких показана на рисунке 9.

Как видно из представленной схемы, хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) представляет собой пограничную форму между инвазивным аспергиллезом и аспергиллемой, что важно для понимания патогенеза этого заболевания.

Различие клинических форм аспергиллеза легких обусловлено, прежде всего, состоянием защитных систем макроорганизма. Таким образом, формирование инвазивного процесса обычно происходит только при наличии тяжелых иммунодефицитов.

Глава 3. Инвазивный аспергиллез легких

3.1. Эпидемиология и патогенез инвазивного аспергиллеза легких

Инвазивный аспергиллез легких (ИАЛ) объединяет все формы аспергиллезной инфекции, протекающие с пенетрацией грибов через эпителиальный барьер дыхательных путей. В литературе описывают в основном случаи ИАЛ, которые развиваются у больных, получающих иммуносупрессивную терапию. В группу риска входят: хроническая гранулематозная болезнь (поражается 25-40% больных), больные с трансплантатами легких (17-26%), костного мозга (2-13%), поджелудочной железы (1-4%), почек (в Европе и США ~1%, в Индии ~10%), больные с ВИЧ-инфекцией, миеломной болезнью, другими значительными иммунодефицитами (~4%) (Denning et al., 1998). В группе больных острыми лейкозами частота инвазивного аспергиллеза составляла от 5 до 25% (Latgé et al, 1999). Другие авторы (Groll et al, 1996) по данным анализа аутопсий отметили 14-кратное увеличение случаев инвазивных микотических процессов с 1978 по 1992 г. Установлено, что 4% всех больных, умерших в многопрофильной больнице, имели инвазивный аспергиллез и только 2% - инвазивный кандидоз. В Японии выявляемость случаев инвазивного аспергиллеза легких по аутопсиям за период с 1970 по 1995 г. возросла с 0,4 до 1,4% (Yamazaki et al., 1997). Кроме того, случаи развития ИАЛ наблюдали после перенесенной респираторной вирусной инфекции (Alba et al, 1996). O. Kobayashi (1992) описал развитие ИАЛ у больного с гриппоподобным синдромом. Случай ИАЛ отмечался у садовника, когда отсутствие предшествующих заболеваний легких и иммунодефицитного состояния позволило предполагать, что в данном случае важную роль сыграл профессиональный фактор – массивный контакт со спорами Аf (Zuket et al., 1989). Описано возникновение ИАЛ у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (Thommi et al, 1991). В трех таких наблюдениях диагноз был доказан аутопсией и в одном – у выжившего больного – трансторакальной биопсией. Во всех случаях в материале, полученном при бронхоскопическом исследовании, была выявлена культура грибов Aspergillus. Позднее F.W. Smeenk с соавт., (1996) наблюдали случаи ИАЛ у лиц пожилого возраста с ХОБЛ, лечившихся большими дозами ингаляционных кортикостероидов (КС). Возникновение заболевания в этих случаях связывали с локальной иммуносупрессией Т-клеточного звена иммунитета, т.к. общего иммунодефицита ни у одного больного выявлено не было. Авторы считают, что ИАЛ следует рассматривать при дифференциальной диагностике у больных ХОБЛ, имеющих легочные инфильтраты, резистентные к антибиотикотерапии. Описаны случаи ИАЛ при ВИЧ-инфекции (Kemper et al, 1993), в том числе и как первое проявление этого заболевания (Alba et al., 1994). Отмечено, что чем больше продолжительность жизни больного ВИЧ-инфекцией, тем выше вероятность развития у него аспергиллеза (Just-Nubling et al., 1992). E. Monlun (1997) и Н.Н.Климко с соавт. (1999) наблюдали случаи ИАЛ с вовлечением головного мозга у больных бронхиальной астмой, которых лечили внутривенно большими дозами КС. M.Zuber с соавт. (1997) описали летальный случай ИАЛ у двадцатипятилетней больной с системной красной волчанкой. D.W. Denning с соавт. в 1996 г. провели обзор 1223 случаев инвазивного аспергиллеза. Уровень смертности при инвазивном аспергиллезе легких составил 86%. Все больные, не получавшие специфической терапии, погибли. Среди больных раком ИАЛ обнаруживали в 30% аутопсий (Bodey et al., 1988).

Большинство случаев ИАЛ были обусловлены видом Af. В обзоре 218 случаев инфекций, выявленных в 24 центрах трансплантации в США, в 67% был выделен Af, затем следовали A. flavus (13%), A. niger (9%) и A. terreus (7%). Другие исследования, результаты которых были опубликованы десятью годами раньше, дают частоту 90% для A. fumigatus (Marr et al., 2002). Такие отличия могут быть обусловлены изменением методов типирования грибов.

Классические факторы риска развития ИАЛ следующие:

• Выраженная длительная нейтропения.

• Применение высоких доз кортикостероидов.

• Использование других лекарственных препаратов или наличие состояний, ведущих к хроническому повреждению иммунного клеточного ответа (например, иммуносупрессивная терапия, применяемая для лечения аутоиммунных заболеваний или с целью предупреждения отторжения пересаженных органов, а также СПИД).

Выделяют острые и хронические формы ИАЛ. Такое разделение имеет существенное значение, поскольку диагностическая и лечебная тактика при этих патологических процессах может различаться. Общей чертой этих форм аспергиллеза является наличие инвазивного компонента. Основные различия между острыми и хроническими формами инвазивного аспергиллеза легких представлены в таблице 5.

Таблица 5. Основные различия острых и хронических форм инвазивного аспергиллеза легких.

^хронические формы ИАЛ обычно обозначают термином "хронический некротический легочный аспергиллез" (см. соотв. главу), тогда как, употребляя термин «инвазивный аспергиллез легких», обычно имеют в виду острые формы инвазивного аспергиллеза, развивающиеся у больных с выраженной иммуносупрессией.

^**В реальной практике хронические формы аспергиллеза легких диагностируются существенно позднее: диагностика от начала заболевания обычно занимает не менее 3-6 мес. Какого-либо специфического лечения больные в этот период обычно не получают.

Подробно проблемы классификации хронических форм аспергиллеза легких рассмотрены ниже в соответствующем разделе.

3.2. Клиника острого инвазивного аспергиллеза легких

В целом клинические симптомы инвазивного аспергиллеза, как и других инвазивных микозов, неспецифичны и, таким образом, сами по себе не позволяют установить своевременный диагноз. Ранними симптомами острого ИАЛ являются кашель (обычно сухой) и лихорадка. У больных, получающих КС, температурная реакция может быть менее выраженной. Кровохарканье не является характерной особенностью острого ИАЛ. Одышка чаще отмечена при диффузных процессах и трахеобронхите. В некоторых случаях клиническая картина может напоминать острую легочную эмболию.

Аспергиллы могут вызывать трахеобронхиты, которые наиболее часто описаны у лиц, перенесших трансплантацию легких, а также у больных СПИДом. У таких пациентов обычно отмечается выраженная одышка, кашель и хрипы, они обычно откашливают слизистые пробки. Рентгенологическое исследование грудной клетки может быть нормальным или выявлять утолщение стенок бронхов, неоднородные инфильтраты, консолидацию и центролобулярные узлы.

Описаны различные виды аспергиллезных трахеобронхитов:

• Обструктивый бронхиальный аспергиллез– состояние, при котором толстые слизистые пленки, наполненные мицелием аспергиллов, обнаруживаются в дыхательных путях; воспаление слизистой оболочки или инвазия очень незначительны.

• Язвенный трахеобронхит, при котором имеется локальная инвазия трахеобронхиальной слизистой или хрящей мицелием грибов.

• Псевдомембранозный трахеобронхит, характеризующийся экстенсивным воспалением и инвазией трахеобронхиального дерева с псевдомембранами, состоящими из некротического дебриса и мицелия гриба, покрывающих слизистую оболочку.

У реципиентов легочных трансплантатов также иногда развивается аспергиллез культи. Это осложение является результатом инфекции шовного материла и таких проявлений можно избежать, если использовать монофиламентный нейлон, а не шелковые нитки. Такие пациенты жалуются на кашель и могут иметь кровохарканье.

Трахеобронхиальные поражения также встречаются у больных гемобластозами; после трансплантаций стволовых клеток и при ХОБЛ.

У больных ИАЛ проксимальную трахеобронхиальную локализацию поражения отмечали при бронхоскопии у 20% больных (Germaud et al., 1994). Поражение обычно стремилось к периферическому распространению. Отдельные авторы считают аспергиллезные трахеобронхиты относительно редким проявлением ИАЛ и оценивают их частоту примерно в 7% случаев, наблюдая при этой форме изъязвления или пленчатые налеты на слизистой бронхов. (Kemper et al., 1993). Между тем, такое утверждение представляется довольно спорным, поскольку воспалительные изменения в дыхательных путях выявляются при бронхоскопии практически во всех случаях ИАЛ. Это не удивительно, так как именно трахеобронхиальное дерево является входными воротами для аспергиллезной инфекции. При фибробронхоскопии изменения слизистой бронхов воспалительного характера мы наблюдали у всех больных. J. M. Sancho с соавт. (1997) отмечали необычные проявления аспергиллеза у больного острым лимфобластным лейкозом. При бронхоскопии во всех бронхах на бледной слизистой оболочке наблюдали множественные узелки белого цвета диаметром 3-5 мм. Мицелий Aspergillus был обнаружен при биопсии одного из узлов и при исследовании промывных вод бронхов. Несмотря на проводимую терапию амфотерицином В (АТ-В), процесс развился в двухстороннюю пневмонию, множественные абсцессы в мозгу и щитовидной железе и привел к смерти больного. В области легочных инфильтратов часто наблюдали образование полостей. Возможно также формирование мицетом в этой области (Гуртовенко И.Ю. и др., 1992). Гистологическая картина инвазивного аспергиллеза приведена на рисунке 10.

При посмертном анализе недиагностированных случаев ИАЛ легких у больных с выраженной иммуносупрессией также нередко определяют наличие микотической микст-инфекции: кандидоза и аспергиллеза. В таких случаях прижизненная диагностика кандидоза обычно не вызывала сложностей, поскольку обычно наблюдали характерные налеты на слизистой полости рта и симптоматику со стороны пищевода, а при микроскопии налетов обнаруживали псевдомицелий Candida. Появление лихорадки и инфильтратов на этом фоне в ряде случаев приводило к предположению о развитии инвазивного кандидоза легких и назначению флуконазола, в спектр активности которого не входят грибы Aspergillus spp. Неэффективность такой терапии иногда расценивали как отсутствие микотического поражения легких.

3.3. Диагностика инвазивного аспергиллеза легких

Современные методы диагностики инвазивного аспергиллеза направлены на возможно более раннее выявление микотического процесса, так как это позволяет существенно повысить выживаемость. Между тем, несмотря на некоторый прогресс за последние годы, диагностика инвазвного аспергиллеза по-прежнему остается трудной задачей.

В 2002 г. группа по изучению микозов Европейской организации по исследованию и лечению рака предложила критерии диагноза инвазивных грибковых инфекций для иммунокомпрометированных больных раком и больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Эти критерии в 2008 г. были модифицированы. В поздней интерпретации было исключено первоначальное разделение на «большие» и «малые» критерии.

Критерии для доказанного, вероятного и возможного инвазивного аспергиллеза легких в соответствии с этим консенсусом представлены в таблице 6.

Таблица 6. Диагностические критерии инвазивного аспергиллеза легких (адаптировано из De Pauw at al., 2008).

По течению инвазивный аспергиллез обычно подразделяют на острый (менее 1 месяца до установления диагноза), подострый (более 1 месяца до установления диагноза) или хронический (более 3 месяцев после установления диагноза).

Критерии вероятного инвазивного аспергиллеза

Факторы риска

• Нейтропения (менее 0,5х10⁹/л более 10 дней, связанная по времени с началом грибковой инфекции).

• Пересадка аллогенных стволовых клеток.

• Длительное использование кортикостероидов (исключая пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом) в средней минимальной дозе 0,3 мг/кг/день, эквивалентной преднизолону, более 3 недель.

• Лечение другими препаратами, вызывающими супрессию Т-клеток, например циклоспорином, блокаторами фактора некроза опухоли-альфа, специфическими моноклональными антителами (такими, как алемтузумаб) или аналогами нуклеозида в течение последних 90 дней.

• Тяжелые врожденные иммунодефициты, такие как гранулематозная болезнь или тяжелые комбинированные иммунодефициты.

Клинические критерии

При поражении нижних дыхательных путей:

Наличие 1-го из следующих 3-х симптомов на КТ:

• Плотные, четко отграниченные очаги с симптомом «венчика» или без него.

• Симптом «полумесяца».

• Полость.

При трахеобронхите:

• Трахеобронхиальные изъязвления, узлы, псевдомембраны, бляшки или струпья, обнаруженные при бронхоскопии.

Микологические критерии

Прямые тесты (цитология, прямая микроскопия или культуральное исследование).

Обнаружение мицелиальных грибов в мокроте, БАЛ, браш-биоптатах. Наличие 1-го из следующих признаков:

• Наличие элементов мицелиального гриба при микроскопии.

• Выделение культуры Aspergillus.

Непрямые тесты (определение антигена или компонентов клеточной стенки):

• Галактоманнановый антиген в cыворотке крови, БАЛ или цереброспинальной жидкости.

• β-D-глюкан в сыворотке крови.

Таким образом, для постановки диагноза «вероятный инвазивный аспергиллез» необходимо наличие факторов риска, клинических и микологических критериев. Ситуации, когда имеются факторы риска и клинические критерии, но отсутствуют микологические, рассматривают как «возможный инвазивный аспергиллез».

«Золотым стандатом» в диагностике аспергиллеза остается гистологическое подтверждение инфекции, полученное при биопсии из очага поражения. Это исследование позволяет исключить другие диагнозы, такие как злокачественные новообразования и немикотические поражения. Однако биопсию не всегда возможно выполнить, учитывая угрозу возникновения кровотечения, так у больных частои меется тромбоцитопения. Характер полученной гистологической картины может меняться в зависимости от предлежащего заболевания.

Обнаружение элементов грибов в биоптате подтверждает диагноз, хотя даже в случаях активного процесса образцы тканей с грибами могут и не попасть в биоптат. Однако для окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование с обнаружением ветвящегося под острым углом, септированного, непигментированного мицелия шириной 2-4 мкм и культуральное исследование (посев) биоптатов вовлеченного органа на грибы рода Aspergillus. Следует помнить, что в крови, спинномозговой жидкости и костном мозге обнаружить аспергиллы удается крайне редко, а трансбронхиальная или браш-биопсия часто дают ложноотрицательные результаты (С-III). Если имеются эндобронхиальные очаги, их биопсия может оказаться полезной для установления диагноза. Мицелий аспергиллов в препарате лучше всего идентифицировать метенамин-серебряной окраской по Гомори-Грокотт (GMS) и методом окраски Шифф-йодной кислотой (ШИК, или PAS-реакция) (B-III). Эти методы желательно включать в первичное исследование тканей при подозрении на инвазивное грибковое поражение. Нужно отметить, что мицелий грибов Aspergillus spp. трудно отличить от мицелия грибов-возбудителей феогифомикозов, например, Fusariumspp., Scedosporium apiospermum (Pseudoallescheria boydii) и некоторых других видов. Кроме того, серьезным препятствием для биопсии у больных с гемобластозами является риск геморрагических осложнений, так как эти больные часто имеют тромбоцитопению (Rosenberget al., 1993; Vehreschild at al., 2010). Таким образом, гистологическое подтверждение диагноза во многих случаях невозможно и диагноз устанавливают на основании совокупности факторов риска (иммуносупрессия), клинических симптомов, данных рентгенологического исследования, культурального и микроскопического исследования бронхоальвеолярной жидкости, а также по определению таких компонентов клеточной стенки гриба как галактоманнан. Культуральное исследование крови при инвазивном аспергиллезе обычно не дает результата даже при диссеминированных процессах и считается бесполезным (Barnes at al., 2007; Sales et al, 2009). Наиболее широкое применение имеют культуральное и микроскопическое исследование мокроты и бронхиальных смывов.

Высокоспецифичным методом исследования с большой диагностической ценностью в отношении инвазивного аспергиллеза у иммунокопрометированных больных является получение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с последующим цитологическим и бактериологическим исследованиями и/или определением в нем антигена гриба (В-II) (Kahn et al., 1986; Levy et al., 1992). Однако такие исследования обладают довольно низкой чувствительностью и занимают довольно много времени. Культуральное и микроскопическое исследование БАЛ на грибы Aspergillus spp. имеет при ИАЛ чувствительность 43% и специфичность 100%, а ПЦР исследование БАЛ имеет чувствительность от 67 до 100% и специфичность от 55 до 95% (Reichenberger et al., 2002). Raad и соавт. (2002) сообщили, что чувствительность, специфичность, уровень положительной и отрицательной предсказательности ПЦР при исследовании БАЛ при вероятном ИАЛ составили 80, 93, 38 и 99%, соответственно.

Во всех случаях следует производить как микроскопическое, так и культуральное исследование бронхиальных смывов. Высев грибов позволяет определить вид гриба, поскольку причиной ИАЛ могут быть различные виды Aspergillus. Хотя A. fumigatus является наиболее частым возбудителем при ИАЛ, отмечен рост числа сообщений, когда процесс был вызван другими возбудителями, такими как A. niger, A. terreus и A. flavus. Некоторые из этих видов (такие как A. terreus и A. nidulans) резистентны к амфотерицину В.

Значимость выделения грибов рода Aspergillus из мокроты зависит от иммунного статуса организма. У иммунокомпетентных больных выделение Aspergillus почти всегда представляет собой колонизацию и клинически не значимо. С другой стороны, у больных с иммунодефицитами выделение грибов рода Aspergillus является важным признаком наличия инвазивного процесса. У больных лейкозами или у лиц, перенесших трансплантации костного мозга, высев грибов свидетельствует о наличии аспергиллеза в 80-90% случаев (Yu et al., 1986; Horvath et al., 1996). В случаях обнаружения непонятных инфильтратов в легких при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, выделение грибов рода Аspergillus в мокроте должно рассматриваться как вероятный этиологический агент и требовать проведения специфической терапии. Тем не менее, если культуры из мокроты не получено, это вовсе не исключает ИАЛ, поскольку отрицательный анализ мокроты отмечен у 70% пациентов с подтвержденным инвазивным аспергиллезом (Zmeili et al., 2007). Ранее D.W.Denning и соавт. (1998) сообщали, что грибы Aspergillus выделяли только в 8 - 34% случаев острого инвазивного аспергиллеза.

Кроме того, определение культуры гриба занимает довольно продолжительное время (3-5 суток), поэтому если для начала терапии руководствоваться только получением культуры, это представляет известный риск для жизни больного. Известно, что при начале лечения после 10 дней от первых клинических проявлений смертность достигает 90%. Если терапию начинали раньше, то смертность падала до 40%, поэтому отсутствие у больных с выраженной иммуносупрессией эффекта от антибактериальной терапии пневмонии часто рассматривают как возможность развития ИАЛ, и немедленно начинают лечение таких больных. В то же время Verveij P. и соавт. (1995) проанализировали некультуральные методы диагностики аспергиллеза в своем стационаре и сообщили, что 40% больных с нейтропений имели лихорадку и инфильтраты в легких, 25% получали эмпирическую антифунгальную терапию, но только у 6% был обнаружен инвазивный аспергиллез. Поэтому для назначения рациональной терапии совершенствование диагностики остается чрезвычайно актуальной проблемой.

Рентгенологические исследования при инвазивном аспергиллезе

Обычная рентгенография не позволяет определять изменения в легких на ранних этапах заболевания. При постановке диагноза существенное значение придается копьютерной томографии (КТ) высокого разрешения. Считается, что это исследование необходимо для ранней диагностики в период, когда клинические проявления еще минимальны и неспецифичны. Цель КТ – выявление очагов затемнения для последующей биопсии или оценки эффекта терапии. КТ в настоящее время является необходимой диагностической процедурой при инвазивном аспергиллезе, кроме того, имеется небольшой опыт применения при КТ ангиографии, что, как предполагается, позволяет дифференцировать инвазивные микозы от инфильтратов, вызванных другими причинами (Stanzani et al., 2012). Аспергиллез легких обычно проявляется единичными или множественными узлами с образованием полостей или без них, пятнистой или сегментальной консолидацией или перибронхиальной инфильтрацией с симптомом «дерево с почками» или без него. В обзоре Horger с соавторами (2005) было показано, что маленькие (менее 1 см) узлы встречались в 43% случаев (20 из 46), с консолидацией - в 26%, большие узлы - в 21% и перибронхиальные инфильтраты в 9%. Исследование Cornillet с соавторами (2006), которое включало больных как с нейтропенией, так и без нейтропении, показало, что более специфические симптомы (узлы и полости) встречались редко, а основные рентгенологические изменения включали консолидацию, инфильтраты в виде матового стекла и плевральную эффузию. Подобные рентгенологические изменения лучше всего изучены у больных с нейтропенией, у которых основные проявления обычно включают узлы, окруженные инфильтратом по типу «матового стекла», называемым «симптомом венчика или ореола» и отражающим кровоизлияние в область, окружающую место внедрения гриба (Рис.11). Эти узлы обычно увеличиваются даже в ходе соответствующей специфической терапии и могут сформировать внутри полость. В этом случае можно наблюдать «симптом полумесяца» (Рис.11). Тем не менее, в исследовании Cornillet с соавторами (2006) было показано, что у больных с нейтропенией наиболее часто были представлены сегментарные области консолидации, нежели классические узлы. Схожие изменения описаны у реципиентов солидных органов (Gavalda et al., 2005). В когорте из 139 детей наиболее частыми рентгенологическими изменениями были узлы (35%), у некоторых пациентов сформировались полости (2%) (Burgos et al., 2008). Ангиоинвазивный легочный аспергиллез часто характеризуется множественными узелками 1-3 см в диаметре, уплотнением с клиновидной зоной некроза. И, реже, трахеобронхиальным истончением, плевральной инвазией и хилярными или медиастинальными массами. Наблюдаемые узлы локализуются периферически, часто на плевральной поверхности или связаны с легочной септацией.

Итак, разрежение ткани вокруг узла («симптом ореола, нимба или венчика» – «halosigh»), что, по сути, является отеком или кровоизлиянием вокруг ишемического очага, является ранним сигналом ивазивного аспергиллеза у больных с высокой степенью риска. У больных с меньшей степенью риска этот симптом неспецифичен и может наблюдаться при других грибковых инфекциях (Mucorales, Fusarium, Scedosporium), лимфоме, бактериальных процессах, вызываемых Nocardia и Pseudomonas, а также при бронхоальвеолярной карциноме. Так называемый симптом «полумесяца» или «мениска» («aircrescentsigh») формируется позднее и отражает некроз узла после инфильтрации нейтрофилами и появления способности давать воспалительный ответ. С точки зрения ранней диагностики ИАЛ, он менее значим, чем симптом "венчика".

При рентгенографическом исследовании на поздних стадиях заболевания можно обнаружить характерные клиновидные участки затемнения или полости, сопряженные с плеврой (Gefter et al 1992; Miller et al, 1996).

Серологическая диагностика инвазивного аспергиллеза

Диагностика заболеваний, обусловленных грибами рода Aspergillus, осложняется также тем, что эти грибы являются повсеместно распространенными микроорганизмами. Использование в диагностике определения антител к аспергиллам дает разноречивые результаты. У пациентов группы риска анализ часто оказывается ложноотрицательным. Антитела к Аspergillus spp. могут быть обнаружены у больных острым ИАЛ, но чувствительность и специфичность этих тестов очень низка. В большинстве случаев острого ИАЛ антитела начинают обнаруживать, когда антифунгальная терапия уже проводится и отмечается улучшение состояния больных (Denning, 1998). Несколько большую ценность имеют повторные исследования, при которых определяют как антитела, так и антигены (Tomee et al., 1995) (B-II), однако четких рекомендаций, насколько часто следует проводить такие исследования, нет. Поэтому определение антител к грибам Aspergillus для диагностики инвазивного аспергиллеза значения не имеет.

В настоящее время наиболее широко используется определение галактоманнана. Галактоманнан является важным компонентом клеточной стенки грибов Aspergillus, который высвобождается в процессе роста мицелия. Обнадеживающие результаты были получены по определению аспергиллезного галактоманнана в моче, крови, спинномозговой жидкости и бронхоальвеолярных смывах больных с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Этот тест стандартизирован и доступен к применению в большинстве лабораторий.

Интерпретация галактоманнанового теста

Интерпретация теста на галактоманнановый антиген производится по определению индекса оптической плотности (ИОП). Поначалу, главным образом в Европе, с целью «отсечь» ложноположительные результаты, положительными считали относительно высокие показатели ИОП (от 1 до 1,5). Более поздние исследования показали, что более низкие границы ИОП (от 0,5 до 0,7) обеспечивают лучшие результаты для диагностики. В настоящее время Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) предлагает учитывать в качестве порогового индекс ИОП равный 0,5 и, таким образом, показатель 0,5 и выше считается положительным результатом.

В исследовании Marr и Leisenring (2005) чувствительность галактомананового теста варьировала от 30 до 100%, тогда как специфичность его оставалась относительно высокой и постоянной (более 75%). Эффективность ранней диагностики с использованием этого теста повышается при серийном исследовании.

Мета-анализ, включивший 27 исследований с общим количеством пациентов 4000 (главным образом, со злокачественными заболеваниями крови), установил, что в целом чувствительность и специфичность метода определения галактоманнанового антигена для доказанного инвазивного аспергиллеза составила 71% и 89% соответственно (Pfeiffer at al., 2006). Когда объединили случаи как доказанной, так и вероятной грибковой инфекции, чувствительность и специфичность оказалась 61% и 93% соответственно.

Анализ в подгруппах показал, что этот тест лучше работает у пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями крови и перенесших пересадку стволовых клеток. Напротив, тест ограниченно полезен у лиц, перенесших трансплантацию солидных органов (Pfeiffer at al., 2006). Возможно, это связано с высокой частотой инвазивных микозов именно у больных с гемобластозами.

Что следует учитывать при оценке галактоманнового теста:

1. Чувствительность галактоманнанового теста снижается при одновременном приеме антифунгальных препаратов.

2. Ложноположительные результаты часто наблюдали у пациентов, которые получают бета-лактамные антибиотики, особенно внутривенный пиперациллин-тазобактам, вследствие наличия галактоманнана (или перекрестно-реактивного антигена) в составе этого антибиотика (Mennik-Kersten at al., 2004; Walsh at al., 2004). Ложноположительные результаты могут сохраняться до 5 дней после прекращения лечения этими препаратами.

3. Учитывая, что галактоманнан содержится в стенке многих грибов, ложноположительные результаты на аспергиллезный галактоманнановый тест могут определяться при частичной перекрестной реактивности других грибковых антигенов, например, грибов Histoplasma capsulatum (Wheat at al., 2007).

4. Ложноположительные результаты могут чаще встречаться в течение первых 100 дней после пересадки гематопоэтических стволовых клеток и у больных с мукозитами желудочно-кишечного тракта, вызванными химиотерапией или заболеванием «трансплатат-против-хозяина» (Asano-Mori at al., 2008).

В целом, определение галактоманнанового антигена Aspergillus spp. в крови позволяет предполагать инвазивный процесс за 6-13 дней до его клинических проявлений (т.е. до возникновения лихорадки) и начать специфическую терапию значительно раньше, чем в обычных случаях. Следует учитывать, что некоторые продукты питания, такие как макароны, содержат галактоманнан. Повреждение кишечной стенки вследствие дисбактериоза, язвенной болезни, цитотоксической терапии и радиационных поражений способствуют проникновению галактоманна из просвета кишечника в кровь.

Также необходимо помнить, что этот тест наиболее эффективен для использования у пациентов с заболеваниями крови и имеет меньшее значение у негематологических больных.

Определение галакоманнана в бронхоальвеолярном лаваже

Метод определения галактоманнана позволяет определять грибковые антигены в БАЛ даже при отсутствии роста грибов при культуральном исследовании.

Оптимальный показательИОП при исследовании БАЛ, который может быть существенным для диагностики, до настоящего времени дискутируется. Чем выше индекс, тем ниже чувствительность, но выше специфичность для постановки диагноза инвазивного аспергиллеза. Ретроспективное исследование БАЛ на галактоманнан было проведено у 251 пациента, которые входили в группу риска инвазивного аспергиллеза и у которых в легких определяли очаговые изменения или консолидацию (D’Haese et al., 2012). Эти пациенты имели различные предлежащие заболевания, включая трансплантацию солидных органов у 29%, злокачественные заболевания крови у 20% и другие злокачественные новообразования у 13%. Положительным считали ИОП в БАЛ≥ 0,8. Чувствительность теста на определение галактоманнанового антигена в БАЛ для диагностики доказанного и возможного инвазивного аспергиллеза была 86%, а специфичность 91%, тогда как ИОП≥ 0,5 дал чувствительность в 93%, а специфичность 87%. FDA рассматривает показатель ИОП для галактоманнанового антигена ≥ 0,5 как положительный как для сыворотки крови, так и для БАЛ. Европейские авторы, проведя мультицентровую проспективную оценку определения галактоманнана в БАЛ, также считают порог ИОП 0,5 оптимальным с точки зрения чувствительности и специфичности для диагностики инвазивного аспергиллеза у больных с гемобластозами (Reinwald et al., 2012).

Следует отметить довольно высокую частоту ложно-положительных тестов при исследовании БАЛ вследствие воздушной контаминации, колонизации, которая случается у пациентов, перенесших трансплантацию легких или в случаях загрязнения галактоманнаном самой жидкости, которой промывали бронхи. Тем не менее, исследование 2008 года, проведенное у пациентов, перенесших трансплантацию легких, выявило очень высокую специфичность галактоманнанового теста (95%) (Husain et al., 2008). Многие медицинские центры начали использовать тест на определение галактоманнана в БАЛ как дополнительный к другим диагностическим методам в случаях подозрения на инвазивный аспергиллез. Следует также учитывать, что результаты этого теста могут зависеть от ряда факторов, таких как тип и количество БАЛ, в связи с чем в медицинских учреждениях должны быть установлены стандартные протоколы выполнения этого исследования.

Прогностическое значение исследования на сывороточный галактоманнан

Исследование уровня галактоманнана может иметь прогностическое значение, что показано в следующих исследованиях:

В обзоре 27 исследований пациентов со злокачественными заболеваниями крови и с доказанным и вероятным аспергиллезом было установлено, что больные с постоянно положительным тестом на галактоманнан имели значительно более высокую летальность и имели доказанный на аутопсии инвазивный аспергиллез, чем те, у кого был нормальный уровень антигена (Miceli еt al., 2008). Другое исследование показало, что определение уровня сывороточного галактоманна во время диагностики и еженедельное динамическое наблюдение позволяют прогнозировать уровень общей летальности (Koo et al., 2010).

Методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) в диагностике инвазивного аспергиллеза

В последние два десятилетия разрабатывались методики по использованию полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения антигена в БАЛ (Metchers et al., 1994) и сыворотке крови (Yamakami et al., 1996). Выявлена высокая частота положительных тестов при исследовании сыворотки крови больных острым ИАЛ (83%) и, напротив, низкая - у больных с аспергиллемами (11%) (Yamakami et al., 1996). Исследования S. Kawamura c соавт. (1999) доказали более высокую чувствительность ПЦР для обнаружения ДНК Aspergillus в сыворотке крови у больных аспергиллезом легких (88%) по сравнению с определением галактоманнанового антигена методом двойного сэндвича в ИФА (57%) и тестом агглютинации латекса (29%). В то же время, более поздние исследования (Lass-Flörl et al., 2004) оценили чувствительность метода ПЦР в 40% при доказанной инфекции и в 44% при вероятной. Также было установлено, что при лечении антифунгальными препаратами происходит ингибиция ПЦР, что, однако, не означает полного исчезновения грибов из тканей организма. Системный обзор и мета-анализ показали, что чувствительность и специфичность ПЦР при дианостике инвазивного аспергиллеза составили 88% и 75% соответственно (Mengoli at al., 2009). Вероятно, ПЦР действительно является более чувствительным методом определения антигена по сравнению с прочими способами. Однако больших исследований биологических сред организма при инвазивном аспергиллезе с использованием ПЦР пока недостаточно, и эти результаты нуждаются в дополнительном подтверждении. Проблемой метода является отсутствие стандартов в приготовлении реагентов и различия в поисках антигенов-мишеней. К тому же эта реакция может давать до 10-20% ложноположительных результатов.

Тест на определение бета-D-глюкана (G-тест)

Для оптимальной диагностики инвазивного аспергиллеза также представляет интерес определение метаболитов грибов, таких как глюкан и маннитол. Одной из диагностических методик по выявлению инвазивных микозов является G-тест, который определяет циркулирующий в крови фрагмент клеточной стенки гриба 1,3--D-глюкан. Количественное определение в сыворотке 1,3--D-глюкана основано на использовании спектрофотометрии, при которой оптическая плотность пересчитывается в концентрацию 1,3--D-глюкана. Результат интерпретируется как негативный (уровень < 60 пг/мл), сомнительный (от 60 до 70 пг/мл) или положительный (> 80 пг/мл) (Pickering et al., 2005). Однако выявление 1,3--D-глюкана позволяет лишь предполагать наличие инвазивного микотического процесса, но не говорит о каком-то конкретном микозе. Он может быть положительным как при инвазивном аспергиллезе, так и при кандидозе и при пневмоцистной пневмонии. Кроме того, больные с аспергиллемами также могут иметь положительный G-тест.

В мета-анализе, проведенном в 2011 г., который включил 16 исследований, использовавших 1,3--D-глюкан для диагностики инвазивных грибковых инфекций, общая чувствительность теста была 77%, а специфичность 85% (Karageorgopoulos et al., 2011). Мета-анализ, проведенный в 2012 г., который включал 6 когортных исследований пациентов со злокачественными заболеваниями крови, показал более низкую чувствительность (50%) и более высокую специфичность (99%) данного метода. В отдельных исследованиях чувствительность метода находилась в интервале от 55 до 95%, а специфичность от 77 до 96%. Однако на настоящее время, чтобы сделать более определенные и окончательные выводы, имеющахся наблюдений пока недостаточно (Lamoth et al., 2012).

На получение ложноположительных результатов G-тестамогут влиять следующие факторы:

• Гемодиализ с использованием целлюлозных мембран.

• Применение внутривенного иммуноглобулина.

• Альбумин.

• Использование при внутривенных вливаниях целлюлозных фильтров.

• Внутривенное введение амоксициллина-клавуаната.

• Наличие тампонов на серозных поверхностях.

• Присутствие в крови некоторых бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosae.

3.4. Мониторинг инвазивного аспергиллеза

Некоторые европейские центры в настоящее время проводят тест на определение галактоманнана у всех гематологических больных в группе высокого риска два раза в неделю. Если тест положительный, его повторяют на следующий день. Если повторный тест также положительный и ИОП более 0,5 при каждом тестировании, проводится КТ и бронхоскопия. Антифунгальную терапию назначают после оценки комбинации положительных тестов. Согласно этой концепции, распознавание инвазивного аспергиллеза идет через комбинацию определения антигенемии и обнаружение "симптома венчика" у больных в группе высокого риска, что считается эквивалентным биопсии с обнаружением мицелия вне зависимости от выделения или не выделения чистой культуры Aspergillus spp. (Ascioglu S. et al., 1999). По данным некоторых исследователей такой подход позволил снизить смертность от инвазивного аспергиллеза у больных острыми лейкозами за 6 лет с 60% до 12% (Caillot D. et al., 1997).

Некоторые специалисты считают измерение уровня галактоманнана полезным для оценки терапевтического эффекта от лечения. Между тем, «Практическое руководство по лечению аспергиллеза американского общества инфекционных болезней» (Walsh et al., 2008) считает такой подход пока еще экспериментальным.

5. Лечение острого инвазивного аспергиллеза легких

Решая вопрос терапии острого инвазивного аспергиллеза, нужно иметь в виду следующие факторы:

• Когда диагноз инвазивного аспергиллеза установлен, препаратом выбора является вориконазол.

• У пациентов, которые не переносят вориконазол, альтернативой является липид-ассоциированная форма АТ-В.

• Если инвазивный аспергиллез только предполагается, но диагноз еще не подтвержден, в частности, у лиц, недавно получавших вориконазол, показано назначение липид-ассоциированых форм АТ-В, имеющих активность не только против Aspergiilus, но и против Mucor, которые изначально резистентны к вориконазолу. Развитие зигомикоза было описано у пациентов после трансплатации, получавших вориконазол. Пока диагноз неясен, следует пытаться установить его как можно скорее даже, если уже начата эмпирическая терапия. Если диагноз аспергиллеза установлен, пациента следует сразу перевести на вориконазол.

• Важно указать, что антифунгальные азолы могут взаимодействать с препаратами, входящими в стадартные схемы химиотерапии, что способствует увеличению их токсичности (например, нейтротоксичности от винкристина) или снижает активность некоторых цитотоксических препаратов. Таким образом, представляется разумным назначать эти препараты после цитотоксической терапии и/или назначать невзаимодействующие антифунгальные средства в течение всего курса химиотерапии.

В настоящем разделе для оценки эффективности методов лечения использованы критерии доказательности из имеющихся в настоящее время руководств и, прежде всего, из «Практического руководства по лечению аспергиллеза американского общества инфекционных болезней» (Walsh et al., 2008). Категории и степени доказательности представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7. Категории, отражающие степень обоснованности рекомендаций по терапии заболеваний, вызываемых Aspergillus.

Таблица 8. Степени качества доказательств рекомендаций по противогрибковой терапии заболеваний, вызываемых Aspergillus.

Без адекватной терапии ИАЛ почти всегда переходит в тяжелую летальную пневмонию. У больных с нейтропенией это может характеризоваться разрушительным геморрагическим инфарктом или прогрессирующей некротической пневмонией. Без адекватной терапии ИАЛ в дальнейшем осложняется диссеминацией в ЦНС или распространяется на смежные интраторакальные структуры, включая крупные сосуды и сердце. Из-за возможного стремительного прогрессирования этой инфекции критически важным является раннее назначение противогрибковой терапии уже в период проведения диагностики.

Показания для назначения антифунгальной терапии:

Решение о начале антифунгальной терапии может быть принято с учетом следующих аспектов:

1. Наличие факторов риска развития инвазивных грибковых инфекций.

2. Наличие соответствующей клинической картины или предположение о наличии грибковой инвазивной инфекции.

3. Соответствующие результаты дополнительных тестов: галактоманнана, β-D-глюкана и КТ-исследования грудной клетки.

Классические факторы риска инвазивого аспергиллеза легких:

• Длительная нейтропения (< 500 в мм³ более 10 дней).

• Трансплантации (риск ИАЛ выше при пересадках легких или гематопоэтических стволовых клеток).

• Длительная (более 3 недель) и высокодозная терапия кортикостероидами.

• Злокачественные заболевания крови (самый высокий риск отмечен при лейкозах).

• Химиотерапия.

• Прогрессирующий СПИД.

• Хроническая гранулематозная болезнь.

Наиболее важными факторами развития инвазивных микозов является уровень иммуносупрессии клеточного иммунитета и, в частности, глубина и длительность нейтропении. В соответствии этими двумя параметрами, можно выделить три основные группы риска:

а) Высокий риск: наличие глубокой (абсолютное число нейтрофилов < 100/мм³) и длительной (>14 дней) нейтропении или существенного дефицита клеточного иммунитета как последствия химиотерапии, рентгенотерапии, цитомегаловирусной инфекции, болезни «трансплантат-против-хозяина» или лечения КС, препаратами против ФНО или алемтузумабом. Эта группа включает также реципиентов стволовых клеток из крови, полученной из пупочной вены, или аллогенных HLA-несовместимых стволовых клеток, аллогенных стволовых клеток с болезнью «трансплантат-против-хозяина», острыми лейкозами (миелоидными или лимфоцитарными) и миелобластиескими синдромами в период индукции, реиндукции или неотложной терапии.

в) Средний риск: длительность нейтропении обычно 7-14 дней и эта группа включает реципиентов HLA-совместимых аллогенных стволовых клеток и острый лейкоз и миелодиспластический синдром в период консолидации или интенсификации химиотерапии.

с) Низкий риск: характеризуется нейтропенией <7 дней как часто бывает аутотрансплантациях стволовых клеток.

Клинические проявления, при которых возникает подозрение на инвазивный микоз

Наличие выраженных клинических проявлений, позволяющих предполагать наличие инвазивного микоза, вызваемого мицелиальными грибами: постоянный кашель, кровохарканье, плевральные боли или одышка. При таких симптомах у гематологических больных в группе высокого риска, особенно при отсутствии ответа на антибактериальную терапию и стремительный рост уровня С-реактивного белка или прокальцитонина, необходимо решать вопрос о назначении антифунгальной терапии. Наличие респираторных нарушений, признаков тяжелого сепсиса, инфекции центральной нервной системы или неконтролируемой иммуносупрессии еще больше увеличивает вероятность инвазивного микоза, вызванного мицелиальными грибами, и, как следствие, необходимость назначения эмпирической терапии антимикотиками широкого спектра действия.

Оценка дополнительных лабораторных тестов

Положительный тест на галактоманнановый антиген (ИОП>0,8 однократно или >0,5 в двух последовательных исследованиях) и наличие определенных рентгенологических изменений даже при отсутствии клинических проявлений могут быть первыми симптомами инвазивного микоза и оправдывают рассмотрение вопроса о начале активной упреждающей антифунгальной терапии против Aspergillus spp.

На экспериментальных моделях было установлено, что уровень галактоманнана отражает число колониеобразующих клеток в легких на грамм легочной ткани. Тем не менее, чувствительность этого теста может снижаться в некоторых случаях, таких как:

1. В течение нескольких дней до начала лихорадки или в первый день лихорадки.

2. При инфекциях, вызываемых A.fumigatus, когда преобладают штаммы с низким содержанием галактоманнана в клеточной стенке.

3. У пациентов, получающих антифунгальную профилактику и у которых общая грибковая нагрузка может снизиться.

4. У пациентов с менее выраженной нейтропенией (>100 /мм³), у которых грибковый процесс развивается медленнее.

В соответствии с этими аспектами решение о начале антифунгальной терапии у гематологических пациентов с риском развития инвазивных микозов должно быть рассмотрено при следующих состояниях:

1. Если галактоманнановый тест положительный или на КТ выявлены признаки, которые могут быть при инвазивных микозах (упреждающая терапия).

2. В случаях персистирующей лихорадки, отсутствия клинического улучшения и отрицательных микробиологических тестах, несмотря на антибактериальную терапию более 3 дней (пациенты высокого риска) и более 5 дней (пациенты среднего риска). Когда состояние пациента постоянно ухудшается, антифунгальная терапия должна быть начата немедленно. Прогрессивное повышение уровня СРБ или прокальцитонина, несмотря на антибактериальную терапию, может быть полезным для принятия решения для начала эмпирической терапии.

3. При наличии очагов инфекции и признаков доказанного или возможного инвазивного микоза.

Ключевые рекомендации «Практического руководства по лечению аспергиллеза американского общества инфекционных болезней» (Walsh et al., 2008)

Начинать противогрибковую терапию у пациентов с явным подозрением на инвазивный аспергиллез необходимо как можно раньше - во время проведения диагностики (A-I).

Выбор медикаментозной терапии для лечения ИАЛ в значительной степени облегчен рандомизированным контролируемым исследованием вориконазола по сравнению с АТ-В. Из-за лучшего выживания и ответа на первичную терапию вориконазолом начинать терапию с АТ-В не рекомендуется (A-I). Для первичной терапии инвазивного аспергиллеза легких для большинства пациентов рекомендован вориконазол внутривенно или перорально (A-I). Пероральная терапия может быть усилена использованием дозы 4 мг/кг в таблетированной форме (В-III). Для тяжелых больных рекомендовано внутривенное введение вориконазола (A-III).

Рандомизированными исследованиями показана схожая эффективность двух начальных доз липосомального АТ-В (3 мг/кг/день и 10 мг/кг/день), но большую токсичность в группе с более высокой дозой. Эти результаты предполагают, что у некоторых больных в качестве альтернативной первоначальной терапии может выступать липосомальный АТ-В (A-I). Для терапии второй линии применяют липидную форму АТ-В (А-II), позаконазол (B-II), итраконазол (B-II), каспофунгин (B-II) или микафунгин (B-II). В этих случах диагноз аспергиллеза должен быть подтвержден. Терапевтические варианты включают изменение формы АТ-B или эхинокандина (B-II); дополнительное применение азолов должно учитывать предшествующую терапию, общее состояние макроорганизма и фармакокинетические параметры.

При отсутствии хорошо контролируемых проспективных клинических исследований, рутинное использование комбинированной терапии для первоначального лечения аспергиллеза не рекомендуется (B-II). Однако признается, что в качестве терапии второй линии к текущему лечению в качестве дополнительного может быть добавлен противогрибковый препарат другого класса, нежели те, которые используются в основных первоначальных режимах (B-II). Главным условием успешного лечения инвазивного аспергиллеза легких является прекращение иммуносупрессии (т.е. снижение дозы кортикостероидов) и восстановление после нейтропении. Хирургическое иссечение инфицированной аспергиллами ткани может быть полезным у пациентов с поражениями, которые являются смежными с крупными сосудами или перикардом, являющимися причиной кровохарканья из одного очага, а также поражениями, вызывающими эффузию в плевральную полость или ребра (B-III).

Продолжительность противогрибковой терапии ИАЛ четко не определена. Обычно рекомендуют продолжать лечение инвазивного аспергиллеза легких минимум 6-12 недель; у больных с иммуносупрессией терапия следует продолжать в течение всего периода иммуноспрессии и до тех пор, пока не разрешатся очаги поражения. Долгосрочную терапию инвазивного аспергиллеза у стабильных больных удобно проводить пероральным вориконазолом. У пациентов, успешно пролеченных от инвазивного аспергиллеза, и тех, которые нуждаются в поддерживающей иммуносупрессивной терапии, возобновление противогрибковой терапии может предотвратить рецидив инфекции (A-III).

Терапевтический мониторинг инвазивного аспергиллеза легких включает последовательную клиническую оценку всех симптомов, а также рентгенологических изменений, особенно КТ, с регулярными интервалами. Частота, с которой должна проводится КТ, не определена и должна быть индивидуализирована на основании скорости развития легочных инфильтратов и тяжести конкретного пациента. Объем легочных инфильтратов может нарастать в первые 7-10 дней терапии – особенно в контексте восстановления числа гранулоцитов. Использование теста на сывороточный галактоманнан с целью терапевтического мониторинга является обещающим, но пока остается в процессе исследования. Прогрессивное увеличение уровня аспергиллезного антигена является плохим прогностическим признаком. Тем не менее, разрешение галактоманнановой антигенемии до нормального уровня не может служить единственным критерием для прекращения противогрибковой терапии (B-III).

Лекарственные препараты, применяемые для лечения инвазивного аспергиллеза легких

За прошлое десятилетие произошло внедрение в клиническую практику нескольких новых лекарственных компонентов и стратегий, используемых против инвазивного аспергиллеза. В настоящее время имеются следующие одобренные FDA составы in vivo и in vitro, обладающие клинической активностью против грибов рода Aspergillus и лицензированные для лечения инвазивного аспергиллеза: амфотерицин В (АТ-В) и его липид-ассоциированные формы (липидный комплекс, липосомальный АТ-В и коллоидная дисперсия), итраконазол, вориконазол, позаконазол и каспофунгин.

Вориконазол и АТ-В - единственные разрешенные препараты в США для начальной терапии инвазивного аспергиллеза. Липосомальные формы АТ-В, итраконазол и каспофунгин одобрены для терапии второй линии. Позаконазол лицензирован для профилактики инвазивного аспергиллеза у нейтропенических больных с лейкозами, миелодисплазией и реципиентов гематопоэтических стволовых клеток с болезнью "трансплантат против хозяина". Позаконазол был одобрен в Европейском Союзе для лечения инвазивного аспергиллеза в случаях резистентности инфекции к АТ-В или к итраконазолу.

Микафунгин и анидулафунгин, которые также являются представителями класса эхинокандинов, обладают in vitro и клинической активностью против аспергиллеза, но не разрешены для применения в США для этих случаев.

Амфотерицин В

AТ-B - естественный полиеновый макролидный антибиотик, который состоит из семи связанных двойных цепей и гликозидной боковой цепи с первичной аминогруппой. При приеме через рот не всасывается. Для внутривенного использования АТ-В делают растворимым с дезоксихолатом как мицеллярную суспензию. АТ-В первично связывается с эргостеролом (основной стерол в клеточной мембране большинства клинически значимых грибов), ведущих к формированию ионовых каналов и гибели грибковой клетки. АТ-В также связывается с холестеролом (основной стерол клеточной мембраны млекопитающих), хотя и с меньшей авидностью, чем с эргостеролом, вызывая повреждение клетки и, как результат, дисфункцию органа. Второй механизм воздействия АТ-В может включать оксидативное повреждение клетки через каскад оксидативных реакций, связанных с окислением липидов клеточной мембраны. AТ-В имеет активность in vitro и in vivo против большинства разновидностей грибов рода Aspergillus. Однако большинство штаммов A. terreus, полученных от пацентов, является резистентными к АТ-В in vitro и in vivo.

При внутривенном введении АТ-В связывается с белками и затем попадает в основном в ретикулоэндотелиальные ткани (печень, селезенку, костный мозг, легкие и почки). Пиковые плазменные концентрации 2-4 мг/мл достигаются после внутривенного введения АТ-В в дозе 1 мг/кг. Клиренс из плазмы очень медленный с бета-периодом полувыведения в 24-28 часа и полным полувыведением в 15 и более дней. Несмотря на в основном необнаружимые концентрации в ЦНС, АТ-В эффективен для лечения некоторых грибковых инфекций ЦНС, так как пенетрация в поврежденную мозговую ткань происходит через нарушенный гемато-эцефальный барьер. Минимальная ингибирующая концетрация (МИК) АТ-В для грибов рода Aspergillus при исследованиях in vitro обычно варьирует в пределах от 0,5 до 2 мг/л.

АТ-В вызывает острые, связанные с инфузиями реакции и имеет дозозависимую нефротоксичность. Связанные с инфузиями реакции включают лихорадку, озноб, миальгии, артралгии, тошноту, рвоту, головные боли и бронхоспазм. Обусловленная АТ-В нефротоксичность характеризуется азотемией, выведением с мочой калия и магния, почечным канальцевым ацидозом и повреждением концентрационной способности почек. Азотемия, связанная с АТ-В, встречается довольно часто при использовании в дозах, применяемых для лечения инвазивного аспергиллеза. Связанная с АТ-В азотемия усиливается нефротоксичными препаратами, особенно циклоспорином и такролимусом. Почечная токсичность, связанная с использованием АТ-В, может приводить к почечной недостаточности и диализу особенно у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток и у диабетиков; больных, имевших ранее повреждения почек; и у пациентов, получающих сопутствующие нефротоксичные препараты. Имеются данные, что стационарные больные, получающие обычный АТ-В, имеют высокую частоту почечной недостаточности и более высокую смертность.

Липид-ассоциированные формы амфотерицина В

В США и Европейском Союзе были одобрены три липид-ассоциированные формы АТ-В: коллоидная дисперсия АТ-В (Amphocil или Amphotec), липидный комплекс АТ-В (Abelcet), и липосомальный АТ-В (AmBisome). Из-за сниженной нефротоксичности по сравнению с обычным АТ-В эти составы позволяют использовать более высокие дозировки АТ-В. Для получения эквивалентой противогрибковый эффективности требуются более высокие дозировки, поскольку при этом АТ-В должен быть выпущен из синтетических фосфолипидов, когда они приближаются к эргостеролу, доставляя достаточное количество АТ-В к инфицированному участку.

Каждая из липид-ассоциированных форм имеет плазменные фармакокинетические свойства, которые отличаются от таковых у обычного АТ-В. Все липосомальные формы АТ-В преимущественно распределяются в ретикулоэндотелиальной системе и функционально сберегают почки. В почках выделяется меньше АТ-В, поскольку в эпителиальных клеточных мембранах почек синтетические фосфолипиды имеют большую афинность к АТ-В, чем к холестеролу.

Связанные с инфузиями побочные эффекты в виде лихорадки и озноба при использования липосомальных форм АТ-В встречаются реже, чем при обычном АТ-В. Однако в сравнительных исследованиях в процессе инфузий липосомального АТ-В отмечены отдельные случаи дискомфорта за грудиной, респираторного дистресса, острых болей в боку. Эпизоды гипоксии, связанные с лихорадкой, ознобом чаще отмечали при применении Амфоцила, чем при использовании обычного АТ-В. Легкое увеличение сывороточного билирубина и АЛТ отмечены при применении всех трех форм. Идиосинкразические реакции к одному липосомальному АТ-В не устраняются применением другой формы.

Абелсет и Амфоцил рекомендованы в дозировках 5 мг/кг/день и 3-4 мг/кг/день соответственно, а для липосомального АТ-В одобрены дозы в 3-5 мг/кг/день для терапии второй линии инвазивного аспергиллеза. Дозировка 3 мг/кг/дней липосомального АТ-В используется первоначально для эмпирической противогрибковой терапии у постоянно лихорадящих пациентов с нейтропений. Оптимальные дозировки для лечения инвазивного аспергиллеза ни для одной из липид-ассоциированных форм АТ-В не оговариваются. Хотя многие эксперты использовали бы и более высокий диапазон дозировок для лечения доказанной инфекции, какие-либо данные сравнительные исследования, поддерживающие более высокие дозировки, отсутствуют. Хотя липосомальный АТ-В успешно вводили в таких высоких дозах, как 15 мг/кг/день, одно проведенное исследование не продемонстрировало при этом взаимосвязи доза-ответ. Более высокие дозировки липосомального АТ-В не обязательно дают лучший ответ. В проспективном рандомизированном исследовании липосомального АТ-В по сравнению дозировки 3 мг/кг/день с дозировкой 10 мг/кг/дней для первичной терапии доказанного и вероятного инвазивного аспергиллеза у 201 пациента был обнаружен сходный уровень выживания и общего ответа на лечение, а токсичность в большей степени наблюдалась в группе с более высокими дозами.

Побочные реакции при введении амфотерицина В

Следует отметить, что лихорадку и озноб отмечают почти у всех больных, получающих АТ-В, тогда как другие побочные реакции могут возникать совершенно непредсказуемо. Существует способ применения АТ-В, при котором начальная доза составляет 0,1 мг/кг/сутки с постепенным (в течение 2 – 3 дней) увеличением дозы до терапевтической. Однако для больных из группы высокого риска развития инвазивных микозов этот способ не подходит, поскольку такой больной нуждается в безотлагательном начале лечения. Альтернативный способ заключается в пробном введении 1 мг в течение 30 минут с последующим введением уже полной суточной дозы. В некоторых клиниках полную дозу (1 мг/кг) вводят без пробного введения в первый день лечения. Введение АТ-В должно продолжаться 2-6 часов (обычно не менее 4-х часов). Препарат вводят только на 5% глюкозе и во время введения раствор защищают от яркого света. Через 7-10 дней введения интенсивность побочных реакций на введение АТ-В обычно снижается.

Для уменьшения проявлений лихорадки на фоне лечения АТ-В иногда проводят так называемую "премедикацию": ацетоминофен (парацетамол) 650 мг per os каждые 4 часа или дифенгидрамин (димедрол) 100 мг. Иногда эти препараты дают вместе за полчаса до начала введения АТ-В. Внутривенное введение преднизолона или гидрокортизона (25-50 мг) перед введением АТ-В также уменьшает токсические реакции, хотя введений КС для премедикации в целом желательно избегать. С целью минимизации токсичности АТ-В также используют внутривенное вливание 1 литра 0,9% раствора натрия хлорида непосредственно перед введением АТ-В (Heidemann et al., 1983). В отделении онкологии и гематологии клиники Шарите (Университет Гумбольдта, Берлин) применяют профилактическое назначение ацетомифена (парацетамола) и медленную инфузию дифенина внутривенно капельно – 10–20 мг/час (Рунке, 2000). Кортикостероиды там назначают только в исключительных случаях. Такая тактика позволяет многим пациентам избежать острых побочных явлений. В тех случаях, когда этого достичь не удается и когда присоединяются гемодинамические нарушения, больным назначают липосомальный АТ-В (Амбизом).

Антифунгальные триазолы

Противогрибковые триазолы это синтетические соединения, которые имеют одно триазольное кольцо, соедененное с изобутиловым ядром (например, вориконазол, равуконазол и изавуконазол) или с асимметричным атомом углерода с липофильным комплексом, смешанным функциональной ароматической цепью (например, итраконазол и позаконазол). Эти два класса противоаспергиллезных триазолов отличаются по их фармакологии и механизмам резистентности. Флуконазол, который также является противогрибковым триазолом, не активен против инвазивного аспергиллеза. Вориконазол одобрен FDA для первичной терапии инвазивного аспергиллеза. Итраконазол разрешен для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов, которые являются невосприимчивыми или резистентными к стандартной противогрибковой терапии. Позаконазол одобрен FDA для профилактики инвазивного аспергиллеза у больных с нейтропенией, повторно получающих в период ремиссии индукционную химиотерапию по поводу острого миелогенного лейкоза или миелодиспластического синдрома, а также у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и заболеванием "трансплантат против хозяина".

Мишенью для противогрибковых триазолов является биосинтез эргостерола; триазолы ингибируют у грибов цитохром P450-зависимый фермент ланостерол 14-альфа-деметилазу, что приводит к нарушению функции мембраны, гибели клетки или ингибиции клеточного роста и репликации. Триазолы также ингибируют цитохром P450-зависимые ферменты грибковой цепи дыхания. Противоаспергиллезные триазолы активны in vivo и in vitro против всех основных видов грибов Aspergillus. Хотя и были обнаружены некоторые штаммы A. fumigatus, резистентные к итраконазолу, резистентность к противоаспергиллезным триазолам встречалась редко, однако недавние исследования полагают, что уровень резистентности может возрасти.

Вориконазол

Вориконазол выпускают в форме таблеток и как раствор для внутривенного введения с сульфобутиловым эфиром циклодекстрина. Сульфобутиловый эфир циклодекстрина распадается в плазме с последующей собственной диспозицией. Так как молекула циклодекстрина выделяется почками, у больных с почечной недостаточностью может происходить его накопление. Последствия накопления эфира циклодекстрина пока неясны, и поэтому внутривенное введение у пациентов с почечной недостатостью следует проводить с осторожностью (C-III). Относительная польза и неопределенный риск применения парентеральной формы раствора вориконазола в сульфобутиловом эфире циклодекстрина при инвазивным аспергиллезе, сопровождающимся почечной недостаточностью, определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Это не касается вориконазола, принимаемого в форме таблеток. Пероральная форма имеет хорошую биодоступность с едой или натощак. Вориконазол широко распространяется в тканях млекопитающих, достигая уровней в ЦНС примерно в 50% от плазменных концентраций. Период полувыведения при двукратном применении в день составляет примерно 6 часов. Вориконазол метаболизируется в печени и только 5% препарата попадает в неизмененном виде в мочу. Это препарат демострирует нелинейную фармакокинетику с максимумом концентрации в плазме и области под кривой, возрастающей непропорционально с увеличением дозы. Вориконазол является одновременно и субстратом и ингибитором CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4. В связи с этим в каждом конктретном случае следует оценивать возможность потенциально вредных лекарственных взаимодействий. Аллельный полиморфизм CYP2C19 может приводить фенотипически к быстрому или низкому метаболизму вориконазола, в результате чего возможны существенные вариации его плазменных концетраций. Наличие единственного нуклеотидного полиморфизма способствует низкому метаболизму, что отмечается с большей частотой среди ряда азиатских популяций.

Лечение инвазивного аспергиллеза вориконазолом начинают с нагрузочной дозы 6 мг/кг внутривенно дважды в сутки каждые 12 часов, затем 4 мг/кг каждые 12 часов. Эти дозировки больше, чем обычно используют для перорального приема (200 мг каждые 12 часов). Пероральная терапия может быть приближена к внутривенному стандарту, используя таблетки в дозе 4 мг/кг (B-III), хотя использование перорального вориконазола в таких дозах находится в процессе изучения. Поскольку в оригинальном рандомизированном исследовании пациенты первоначально получали внутривенную терапию, там, где это выполнимо, рекомендуется начинать лечение с парентерального введения. В связи с тем, что у детей метаболизм ускорен, дозы вориконазола могут быть более высокими. Для достижения у детей уровней в плазме, сопоставимых со взрослыми, Европейским лекарственным агентством рекомендован нагрузочный режим с дозой 7 мг/кг дважды в день. Измерение уровня в сыворотке, особенно у пациентов, принимающих пероральную терапию, может быть полезным у некоторых больных для определения потенциальной токсичности или достижения адекватной лекарственной дозы, особенно при прогрессирующей инфекции (B-III).

Побочные реакции на вориконазол включают преходящие нарушения зрения, (характеризующиеся, главным образом фотопсией); гепатотоксичность, которая может ограничивать дозу (проявляется подъемом билирубина, щелочной фосфатазы и печеночных аминотрансфераз), кожную сыпь (обычно на участках, подверженных инсоляции), визуальные галлюцинации и прочие.

Доказано, что вориконазол превосходит обычный АТ-В у больных с инвазивным аспергиллезом. Относительная эффективность вориконазола по сравнению с липид-ассоциированными формами АТ-В неизвестна, поскольку сравнительных исследований не производилось.

Итраконазол

Итраконазол давно и успешно используют при инвазивных процессах, обусловленных грибами рода Aspergillus. Итраконазол имеет высокий молекулярный вес, является липофильным и выпускается в виде капсул и раствора для приема внутрь на гидроксипропил--циклодекстрине. По данным экспериментов in vitro итраконазол также проявляет активность против грибов Aspergillusspp., как и АТ-В. Его МИК для этих грибов находится в пределах от 0,25 до 0,5 мг/л (Espinel-Ingroffet al., 1997). Однако итраконазол имеет не менее серьезные недостатки, чем АТ-В. Прежде всего, пока отсутствует форма для внутривенного введения, что затрудняет его назначение больным, которые не могут глотать и имеют нарушение абсорбции в желудочно-кишечном тракте. В связи с этим в этих группах больных необходим мониторинг сывороточной концентрации итраконазола для контроля его всасывания. Итраконазол эффективен у больных с менее выраженным иммунодефицитом, у которых в меньшей степени нарушена абсорбция из желудочно-кишечного тракта, например у пациентов, перенесших трансплантации солидных органов, с апластической анемией, лимфомами и нарушениями клеточного иммунитета, включая ВИЧ-инфекцию (Latge, 1999). Абсорбция капсульной формы снижается при низкой рН желудка и низком содержании жира в пище и может быть изменчивой или незначительной при приеме натощак, особенно у онкологических больных с гранулоцитопенией и у пациентов с гипохлогидрией, поэтому его применение в капсулах у тяжелых больных с жизненно опасной инфекцией не рекомендуется.

Абсорбция итраконазола улучшается, когда капсулы принимают с пищей или с кислыми напитками типа колы. Медикаменты, снижающие кислотность (ранитидин, омепразол и т.п.), уменьшают его абсорбцию (Como J.A. et al., 1994). Раствор итраконазола в циклодекстрине обеспечивает более стабильную биодоступность, которая возрастает при приеме натощак. Итраконазол экстенсивно метаболизируется в печени и экскретируется в метаболизированной форме в желчь и мочу. Основной метаболит гидрокси-итраконазол обладает противогрибковой активностью подобно самому итраконазолу. Наиболее частые побочные реакции на итраконазол являются преходящими и включают тошноту и рвоту, гипертриглицеридемию, гипокалиемию и повышение уровня печеночных аминотрансферраз. Гастроинтестинальные расстройства чаще встречаются при применении пероорального раствора итраконазола. Так как итраконазол может иногда оказывать негативный инотропный эффект, его следует с осторожностью применять у больных, имеющих желудочковую дисфункцию. Итраконазол является субстратом CYP3A4, но также взаимодействует с гемом части CYP3A4, заканчивающимся неконкурентной ингибицией окислительного метаболизма многих субстратов CYP3A4. Имеются серьезные взаимодействия этого препарата с некоторыми химиотерапевтическими агентами (например, циклофосфамидом), что ограничивает его применение. Комбинации итраконазола с АТ-В индифферентны или даже антагонистичны (Kontoyiannis, 2000).

Рекомендуемые дозы перорального итраконазола у взрослых составляют 400 мг в день (капсулы) и 2,5 мг/кг два раза в день (раствор для приема через рот). Целесообразность назначения так называемых "доз насыщения" (300 мг дважды в день - 3 дня) может быть рассмотрена для отдельных групп больных. У детей в возрасте более 5 лет рекомендуются дозы раствора итраконазола 2,5 мг/кг 2 раза в день. Из-за изменчивой биодоступности итраконазола рекомендуется измерение его концентрации в плазме в течение всего курса инвазивного аспергиллеза (A-III).

Хотя доказательные исследования, поддерживающие корреляцию между высокими дозами и эффективностью, ограничены, рекомендуется использование 250 нг/мл, дающее более благоприятный результат. Лечение итраконазолом в качестве препарата второй линии случаев инвазивного аспергиллеза, который был рефрактерен к первичной терапии вориконазолом, не рекомендуется из-за схожих механизмов действия и возможной резистентности, а также из-за его вариабельной биодоступности и токсичности (B-II).

Позаконазол

Позаконазол, по своей структуре напоминающий итраконазол, был исследован в лечении инвазивного аспергиллеза только в пероральной форме. Позаконазол имеет не только линейную фармакокинетику, но также и насыщаемую абсорцию; таким образом, нагрузочные дозы для позаконазола невозможны. Необходимые уровни могут быть достигнуты только через неделю лечения позаконазолом, что может влиять на его использование в качестве первичной терапии. Позаконазол подвергается печеночному метаболизму через глюкуронидацию и также имеет способность для лекарственных взаимодействий через ингибицию изоэнзимов системы цитохрома Р450. Значительно большую токсичность наблюдали у больных с острыми лейкозами или миелодисплазиями, которые получали позаконазол для профилактики, чем у таких же больных, получавших в качестве профилактики флуконазол или итраконазол.

Клинические испытания, совмещенные с экспериментальными исследованиями, показали активность позаконазола по предупреждению инвазивного аспергиллеза у больных с нейтропенией и острым миелогенным лейкозом, у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток с болезнью «трансплантат против хозяина», а также в качестве терапии второй линии для резистентного инвазивного аспергиллеза.

Доза суспензии позаконазола для приема через рот составляет 200 мг 3 раза в день, а доза для терапии второй линии 800 мг за два или четыре приема. Дозы для детей не установлены. Лишь ограниченные данные доступны по мониторингу терапевтических доз, но в одном исследовании улучшение эффективности отмечалось при более высоких уровнях позаконазола.

Позаконазол разрешен в Европе в качестве препарата второй линии для лечения пациентов с инвазивным аспергиллезом, которые рефрактерны к АТ-В или итраконазолу.

Контроль за применением антифунгальных азолов

Накопленные данные предполагают изменчивость фармакокинетики триазолов, применяемых для лечения и профилактики инвазивного аспергиллеза у разных пациентов. Проблемы абсорбции (для итраконазола и позаконазола), фармакогенетические отличия (для вориконазола) - все вносит вклад в эту изменчивость. Хотя доступные данные не позволяют составить специфические рекомендации для терапевтического мониторинга конкретного лекарственного препарата, имеющиеся результаты предполагают, что мониторинг уровня препарата в плазме крови может играть важную роль в оптимизации безопасности (для вориконазола и флуцитозина) и эффективности (для вориконазола, позаконазола и, возможно, вориконазола) антифунгальных препаратов с различиями в фармакокинетике среди такой сложной популяции пациентов, как пациенты группы риска развития инвазивного аспергиллеза. Необходимость проведения или продолжения лекарственного мониторинга (как только терапевтические концентрации зарегистрированы) должна быть индивидуализирована и учитывать клинический статус пациента (т.е. функцию органов, тяжесть состояния, прием сопутствующих препаратов) и общие лечебные планы. На настоящее время рекомендуется определение уровня препарата в плазме крови в сочетании с другими вариантами клинической оценки, поскольку могут быть и другие факторы, влиющие на неэффективность терапии, относящиеся к субоптимальной экспозиции препарата или его токсичности (B-III).

Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин

Эхинокандины (пневмокандины) представляют собой новый класс полусинтетических ампифлических липопептидов, составленных из циклического гексапептидного ядра, связанного с непостоянно скомпонованный N-ацильной связью. Эхинокандины неконкурентно ингибируют синтез 1,3-бета-глюкана, полисахарида клеточной стенки многих патогенных грибов. Вместе с хитином, петлеподобные глюкановые фибриллы отвечают за прочность и форму клетки. Они поддерживают осмотическую целостность грибковых клеток и играют ключевую роль в делении клеток и клеточном росте. Поскольку это отличает механизм действия эхинокандинов от других препаратов, эхинокандины могут быть потенциально использованы для комбинированной терапии с имеющимися стандартными антифунгальными препаратами. Кроме того, эти препараты имеют существенное преимущество для лечения инвазивного кандидоза, так как эффективны против грибов рода Candida, резистентных к флюконазолу.

Несмотря на то, что пневмокандины действуют на синтез β-1,3-D-глюкана, в большом количестве входящего в состав клеточной стенки грибов рода Aspergillus, пневмокандины не убивают аспергиллы. При концентрациях выше МИК имеет место подавление роста грибов и повреждение клеточной стенки, что было показано в исследованиях in vitro (Denning, 2002). В экспериментальных моделях аспергиллеза выживаемость после лечения пневмокандинами улучшалась, однако при культуральном исследовании пораженных органов грибы все же высевали. С другой стороны, в клинике при лечении инвазивного аспергиллеза результаты оказались более впечатляющими: положительную динамику наблюдали у 35% больных, резистентных к терапии другими антифунгальными препаратами (Raad et al., 2008). В данную группу входили больные с рецидивами лейкоза, лимфом или леченые после аллотрансплантации стволовых клеток, т.е. с такими процессами, когда инвазивный аспергиллез вызывает наибольшую летальность. Больные с постоянной нейтропенией ответили на терапию хуже. Первым препаратом этого класса, разрешенным к применению, является каспофунгин (флакон содержит 50 мг препарата, который разводят в 0,9% растворе хлорида натрия).

Все современные эхинокандины доступны только в форме для внутривенного введения. Они обладают дозозависимой фармакокинетикой с периодом бета-полувыведения 10-15 часов, что позволяет вводить их один раз в день. Все эхинокандины высоко (более 95%) связываются с протеинами и распространяются во все органы, включая мозг, тем не менее, концентрации в неинфицированной ЦНС низкие. Каспофунгин и микафунгин метаболизируются печенью и медленно выводятся с мочой и калом. Анидулафунгин медленно неэнзиматически разрушается в плазме и затем экскретируется печенью.

В исследованных на настоящее время дозах все эхинокандины обычно хорошо переносятся и только небольшая часть пациентов прекратила лечение из-за побочных эффектов. Наиболее часто неблагоприятные эффекты, о которых сообщают, включают подьем печеночных аминотрансфераз, желудочно-кишечные расстройства и головные боли. Реже отмечали флебиты, тромбофлебиты в месте вливаний, сыпь, покраснение кожи и случаи анафилаксии.

Как и другие основные полипептиды, эхинокандины способны вызывать высвобождение гистамина, тем не менее, гистаминоподобные синдромы наблюдались только в отдельных случаях, которые могут быть связаны с более быстрым введением препарата, чем это рекомендовано. Современные эхинокандины не имеют значимого потенцилала для лекарственных взаимодействий, обусловленных системой цитохрома Р450. Каспофунгин может уменьшать площадь под кривой для такролимуса примерно на 20%, но не влияет на уровень циклоспорина. Тем не менее, в одном исследовании вследствие транзиторного подъема печеночных аминотрансфераз циклоспорин увеличивал площадь под кривой для каспофунгина примерно на 35%, поэтому совместное введение этих препаратов должно проводиться с осторожностью (B-III). Наконец, индукторы лекарственного клиренса и/или смешанные индукторы/ингибиторы, а именно эфавиренз, нелфиавир, невирапин, фенитоин, рифампин, дексаметазон и кармазепин могут снижать концентрации каспофунгина. Когда каспофунгин назначают вместе с индукторами лекарственного клиренса, такими как рифампицин, дексаметазон, карбамазепин, то в случаях отсутствия адекватного клинического ответа доза каспофунгина может быть увеличена до 70 мг. На здоровых добровольцах установлено, что каспофунгин не взаимодействует с другими антифунгальными препаратами (итраконазолом или АТ-В).

Каспофунгин показан пациентам с вероятным или доказанным инвазивным аспергиллезом, которые рефрактерны или устойчивы к другим разрешенным препаратам. В настоящее время рекомендованная дозировка каспофунгина у взрослых состоит из однократного введения 70 мг в первый день и далее 50 мг/день, внутривенно медленно в течение часа. Maertens и соавторы (2006) сообщили об использовании каспофунгина (70 мг/день) в качестве терапии второй линии для лечения инвазивного аспергиллеза. В случаях, когда функция печени явно снижена, взрослые пациенты должны получать ежедневную дозу 35 мг. Введение каспофунгина детям в дозе 50 мг/м²/день обеспечивает экспозицию, которая является сопоставимой с дозой в 50 мг/день у взрослых.

Исследование каспофунгина у пациентов, которые не переносили или были рефрактерны к обычной терапии, также показало благоприятный ответ примерно в 40% (Maertens J. et al., 2004). Более высокий ответ (50%) отмечали при инвазивном аспергиллезе легких, чем при диссеминированном аспергиллезе (23%). Нефротоксичность, обусловленная приемом этого лекарственного препарата, отмечалась у менее 5% пациентов.

Микафунгин и анидулафунгин активны против грибов рода Aspergillus, но официально не разрешены для такого применения и оптимальная доза для лечения аспергиллеза установлена не была. В одном открытом исследовании микафунгин использовали в средней ежедневной дозе 111 мг. Однако, на основании расчета мг/кг, для маленьких детей и младенцев, чтобы получить концетрации в плазме крови, сопоставимые со взрослыми, необходимы более высокие дозы. Хотя анидулафунгин активен при экспериментальном легочном аспергиллезе, имеется относительно маленький опыт, описывающий его использование при лечении инвазивного аспергиллеза.

Действие препаратов на различные виды грибов Aspergillus

Подавляющее число выделяемых штаммов A. fumigatus чувствительны in vitro и in vivo к АТ-В, вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину. Однако большинство штаммов A. terreus являются резистентными in vitro и in vivo к АТ-В. Совокупные данные позволяют утверждать, что для первичной терапии инфекции, вызыванной A. terreus, вместо АТ-В должны быть использованы антифунгальные триазолы (A-II). Хотя и довольно редко, но выделяют штаммы A. fumigatus, резистентные к итраконазолу. Другие виды Aspergillus, включая A. lentulus, A. nidulans, A. ustus и A. versicolor, могут быть устойчивыми к АТ-В. Известны и итраконазол-устойчивые штаммы A. fumigatus, выделенные от пациентов с незначительной иммуносупрессией, у которых ожидался ответ на итраконазол. Также недавно описаны мультирезистентные к азолам штаммы грибов Aspergillus. Тест на чувствительность к противогрибковым препаратам, особенно в концепции предшествующего лечения азолами, может быть представлен как необходимое условие для терапии, хотя имеется очень ограниченное количество клинических данных, поддерживающих этот подход. В период ожидания данных по чувствительности, результат может гарантировать введение различных по классу препаратов (различные формы АТ-В или эхинокандин).

6. Комбинированная антифунгальная терапия

Комбинированную антифунгальную терапию оценивали главным образом у больных, которые не отвечали на первичное лечение.

Вориконазол и каспофунгин

Имеются только данные ретроспективных исследований применения вориконазола и каспофунгина в комбинации:

• Одно исследование произвело оценку 47 больных с очевидно прогрессирующей инфекцией после семи или более дней лечения амфотерицином В. Тридцать один пациент был пролечен только вориконазолом; другие 16 больных получали вориконазол плюс каспофунгин. На мультивариантной модели у больных, которые три месяца получали комбинированную терапию, отмечен значительно более низкий уровень смертности (коэффициент случайности 0,28) вне зависимости от других переменных.

• Другое исследование включало 40 больных с трансплантацией солидных органов, которые получали вориконазол и каспофунгин как первичную терапию в сравнении с контрольной группой из 47 больных, которые получали липосомальный амфотерицин В. Комбинированная терапия была связана со снижением смертности у больных с почечной недостаточностью.

Липосомальный АТ-В и каспофунгин

Эта комбинация показала некоторое улучшение исхода по сравнению с монотерапией липосомальным АТ-В, однако сравнение с монотерапией вориконазолом не проводилось.

Амфотерицин В и триазолы

Антимикотики - один из немногих классов антимикробных средств, у которых имеются четко предполагаемые антагонистические взаимодействия, основанные на механизмах их действия. Существуют два основных антагонистических механизма. Ингибирование азолами синтеза эргостерола как бы исчерпывает участки воздействия, необходимые для последующей противогрибковой активности АТ-B. Важно обратить внимание, что не все азолы имеют подобную активность, препятствующую действию АТ-В. Флуконазол, в отличие от других азолов, является относительно гидрофильным и обратимо связывает 14--деметилазу. Предположительным механизмом действия липофильных препаратов типа кетоконазола и итраконазола может являться блокада взаимодействия АТ-B со стероловыми компонентами на клеточной мембране гриба за счет адсорбции к поверхности клетки. Напротив, флуконазол не накапливается в богатой липидами клеточной мембране и, таким образом, не должен препятствовать активности АТ-В.

Эти механизмы взаимодействия между азолами и АТ-В не предполагают, per se, истинного антагонизма. Скорее, происходит потеря потенциала АТ-В, так как активность азолов не изменяется. На практическом уровне добавление АТ-В к терапии азолами не улучшает клинический ответ, а только увеличивает токсичность и стоимость лечения. Поэтому такую комбинацию, исходя из общей схемы противогрибковых взаимодействий, можно рассматривать как антагонистическую (Lewis, 2001).

Клинических данных, подтверждающих применение АТ-В и триазолов в комбинированной терапии, не имеется. Экспериментальные модели аспергиллеза предполагают, что итраконазол может быть антагонистом, когда дается вместе или последовательно с амфотерицином В.

Один предположительный механизм, представленный в этих исследованиях, включает снижение связи амфотерицина В с мембранами гриба вследствие ингибиции азолами биосинтеза эргостерола. Альтернативным механизмом может быть накопление азолов в клеточной мембране, которая конкурирентно ингибирует связь амфотерицина В с эргостеролом.

Различия в результатах комбинированного лечения полиенами и азолами могут также быть специфичным. Например, комбинация АТ-В и позаконазола обладала большей синергической активностью in vitro против Aspergillus, чем комбинация АТ-В и вориконазола (Perkhofer at al., 2007). Причина этого пока неясна.

На настоящий момент нет доказательств, что комбинированная терапию ведет к какому-либо улучшению по сравнению с использованием оптимальных доз вориконазола или липид-ассоциированного АТ-В как в качестве монотерапии для первичного лечения, так и в качестве препарата второй линии.

Использование колониестимулирующих факторов

Выход из иммуносупрессии - важный фактор успешного лечения инвазивного аспергиллеза легких. Персистирующая нейтропения или хроническая болезнь «трансплантат против хозяина» два самых существенных фактора для плохого исхода при инвазивном аспергиллезе. Невозможность восстановления нормального числа нейтрофилов часто связывают с летальным исходом инвазивного аспергиллеза легких. Хотя колониестимулирующие факторы (CSF) широко используют с целью уменьшения продолжительности нейтропении, имеются лишь ограниченные данные рандомизированного контролируемого исследования, которое показало, что гранулоцитарный CSF (G-CSF) или гранулоцито-макрофагальный CSF (GM-CSF) предотвращают развитие инвазивного аспергиллеза легких у больных с длительной нейтропенией (с продолжительностью нейтропении более 10 дней). Нейтропенические раковые больные с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза уже могут получать G-CSF или GM-CSF как компонент противораковой химиотерапии. Состояние больных с нейтропенией без диагноза рак, по-видимому, также может быть улучшено с помощью введения G-CSF или GM-CSF (B-III).

Роль трансфузий гранулоцитов

Другим ресурсом для лечения больных инвазивным аспергиллезом легких могут быть трансфузии гранулоцитов. Хотя использование этого подхода к лечению инвазивного аспергиллеза легких довольно противоречиво, ключевым элементом для улучшения исхода представляется адекватное число гранулоцитов, перелитых больным с выраженной нейтропенией. В открытом пилотном исследовании Dignani и соавт. (1997) сообщили об эффективности введения G-CSF, мобилизирующего созревание гранулоцитов больных инвазивным аспергилезом и другими микозами, вызванными мицелиальными грибами. Стабилизация ИАЛ была продемонстрирована у некоторых больных, у которых были инвазивные микозы, рефрактерные к другим методам лечения. Неясно, будут ли инфузии гранулоцитов или введение G-CSF стабилизировать инвазивный аспергиллез пока пациенты не вышли из нейтропении.

Трансфузии гранулоцитов могут сочетаться с трансфузионнными реакциям, включая легочные дисфункции, проявляющиеся как гипоксия и острый дистресс-синдром у взрослых в виде легочных инфильтратов. Поскольку имелась связь таких реакций и одновременного введения АТ-В, пациентам, которым вводятся гранулоциты и АТ-В, обычно нужно разделять эти введения на несколько часов, тщательно наблюдая за возможными осложнениями. Более того, при ограниченных ресурсах препаратов крови эти мероприятия должны проводиться больным только с доказанной и вероятной инфекцией, используя их как временную меру до восстановления нормального числа нейтрофилов. Инфузии гранулоцитов также использовали для лечения рефрактерного инвазивного аспергиллеза и других инфекций у больных хронической гранулематозной болезнью.

Отмена КС или снижение их дозы часто очень важно для успешного лечения инвазивного аспергиллеза (A-III). Невозможность снижения дозы системных КС обычно приводит к устойчивости инвазивной грибковой инфекции. Тем не менее, так как осуществление контроля над предлежащими заболевания, такими как болезнь «трансплантат против хозяина», возможно только интенсивно применяя иммуносупрессию, лечение умеренными дозами КС постоянно возрастает. Блокатор TNF- инфликсимаб – одна из таких стратегий. Тем не менее, так как TNF- является ключевой молекулой во врожденном иммунитете против A. fumigatus, его ингибиция также способна вызывать опасные иммунологические последствия, которые могут привести к инвазивному аспергиллезу.

Для пациентов с хронической иммуносупрессией продолжение антифунгальной терапии в течение периода иммуносупрессии связывают с более благоприятным исходом (A-III). Для больных с успешно леченным инвазивным аспергиллезом, которые в последующем будут нуждаться в иммуносупрессии, возобновление антифунгальной терапии может предупредить рецидив из остаточных очагов инфекции.

Длительность терапии

Оптимальная длительность антифунгальной терапии ИАЛ четко не определена. Она зависит от распространенности процесса, ответа на лечение, наличия фоновых заболеваний и иммунного статуса. Можно считать разумным продолжение терапии с целью полной эрадикации возбудителя даже после исчезновения клинических и рентгенологических проявлений, отрицательных бактериологических посевов и уменьшения обратимых предрасполагающих состояний (B-III).

В целом длительность лечения инвазивного аспергиллеза зависит от локализации инфекции, предлежащих заболеваний и ответа на терапию. Антифунгальная терапия обычно продолжается еще две недели после разрешения всех симптомов и проявлений инфекции. Рентгенография, если были изменения, должна быть стабильная и симптомы активной инфекции исчезнуть. Для большинства иммуносупрессированных больных, антифунгальная терапия продолжается месяцами или, в некоторых случаях, даже годами. Cледует отметить, что во многих клинических исследованиях ответ на антифунгальную терапию оценивали через 12 недель.

Рецидивы аспергиллеза

У больных, которые закончили полный курс антифунгальной терапии, риск обострения аспергиллеза сохраняется, если снова возникает нейтропения. Патогенез рецидива инвазивного аспергиллеза может быть следствием реактивации латентной, субклинической инфекции, которая не была полностью эрадицирована. Она может быть следствием глубокой ангиоинвазивной природы микроорганизма или же недостаточной его стерилизацией вследствие плохой пенетрации препарата (например, инородные тела, части растений или костные или легочные секвестры).

Факторы, которые предрасполагают к рецидивам инвазивного аспергиллеза, включают места инфекции (например, синусы), применение системных кортикостероидов, недостаточную ремиссию предлежащих гематологических злокачественных заболеваний, длительность нейтропении или пересадку неродственных трансплантатов стволовых клеток.

Хотя не имеется никаких проспективных исследований по вторичной антифунгальной профилактике в предупреждении рецидивов инвазивного аспергиллеза, мы рекомендуем начинать антифунгальную терапию вориконазолом, когда начинается химиотерапия и с начала состояний на период приживания трансплантата из-за высокого риска рецидивов, что отмечено во многих исследованиях.

Основные лечебные режимы при инвазивном аспергиллезе легких представлены в таблице 9.

Таблица 9. Основные лечебные режимы при инвазивном аспергиллезе (по Denning D.W.,1996 с дополнениями).

Примечание:

*Концентрация более 5 мг/л предполагает, что биодоступность препарата удовлетворительная.

6. Хирургическое лечение при инвазивном аспергиллезе

Роль хирургического лечения

Хирургическая резекция легочных поражений, вызванных грибами рода Aspergillus, может обеспечить установление точного диагноза и, в принципе, полностью удалить очаговую инфекцию. Хирургическое лечение может быть полезным у пациентов с поражениями, которые соседствуют с крупными сосудами или перикардом, имеющих кровохарканье из единственного полостного поражения или с инвазией в грудную стенку (B-II). Другие относительные показания для хирургического лечения это резекция единственного очага в легких перед интенсивной химиотерапией или трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (B-II). Успешный курс лечения вориконазолом может предотвращать необходимость хирургической резекции при легочных поражениях, однако дополнительные хирургические вмешательства для лечения аспергиллеза с поражением сердца, крупных сосудов, плевральной полости и костей обычно оправданы. Тем не менее, недавние удачные опыты по применению вторичной антифунгальной профилактики после успешной первичной терапии перед пересадкой гемопоэтических стволовых клеток предполагают, что эффективной может быть только консервативная антифунгальная терапия. КТ мониторинг может быть оправданным в течение медикаментозного лечения, чтобы при необходимости вмешиваться оперативно, если поражение грозит жизненно важным системам организма. Решение об использовании хирургического лечения должно приниматься индивидуально с учетом различных параметров, включая степень вмешательства (т.е. клиновидная резекция или пневмоэктомия), потенциального воздействия на отложенную химиотерапию, сопутствующие заболевания, поведенческий статус, задач противоопухолевой терапии (т.е. лечебная или паллиативная) или наличие односторонних или двухсторонних поражений. Хирургическое иссечение легочной полости может быть выполнено у больных с одним очагом и повторными кровохарканьями или бактериальной суперинфекцией.

Хотя такой подход в период нейтропении обычно ограничен, но, несмотря на выраженную супрессию костного мозга, положительный опыт раннего и агрессивного оперативного лечения инвазивного аспергиллеза легких постепенно накапливается. Например, в одной ретроспективной серии из 41 больного с гематологической патологией, осложненной нетропенией и инвазивным аспергиллезом легких, показано, что хирургическое лечение было эффективным у 80% пациентов и 58% выжили в период 12 месяцев после операции. Больным проводили лобэктомию (23 пациента), клиновидную резекцию (16 больных) или энуклеацию пораженных участков (2 больных), и послеоперационная летальность составила 10% (4 пациента), включая одного больного, у которого развилась фатальная аспергиллезная инфекция плевры.

Хирургическое лечение может быть использовано для лечения локальных форм инвазивного аспергиллеза: при персистирующих легочных инфильтратах у больных перед трансплантацией костного мозга или перед агрессивной химиотерапией; при значительном кровохарканье; при повреждении крупных кровеносных сосудов или бронхов. Кровохарканье является серьезным осложнением инвазивного легочного аспергиллеза, которое может вести к кровопотере и остановке дыхания. У иммуноскопрометированных больных с инвазивным аспергиллезом и особенно при нейтропении, массивные кровохарканья могут быть причиной смерти в 10-15% случаев. Ангиотропизм грибов Aspergillus объясняет механизмы кровохарканья, хотя полностью они так и не ясны. Кровохарканье в ходе течения инвазивного аспергиллеза может случаться в период глубокой панцитопении. В течение периода нейтропении, следующего за химиотерапией, грибы колонизируют и инвазируют бронхи, проникая в мелкие артерии и вызвая локальные инфаркты. Ранняя агрессивная терапия и эрадикация инфекции может предотвратить это осложнение; тем не менее, нет каких-либо точных данных, подтверждающих эту гипотезу. Так как опасное для жизни кровохарканье, осложняющее инвазивный аспергиллез, наиболее часто описано у пациентов уже получающих антифунгальную терапию, хирургическая резекция может быть только вспомогательным средством для удаления очага. Риск кровотечения возрастает в период, когда количество нейтрофилов начинает нормализоваться. Когда костный мозг восстанавливается, число гранулоцитов возрастает, и их протеолитические энзимы освобождаются из лейкоцитов в места аспергиллезной инфекции. Это может вызвать локальную деструкцию легочной ткани. При наличии очага поражения вблизи легочной артерии или ответвлений от нее этот процесс может вызвать перфорацию стенки артерии и возникновение массивного легочного кровотечения. Поэтому восстановление количества гранулоцитов является самым критическим и опасным периодом для пациентов. В случае угрозы для целостности легочной артерии удаление пораженной легочной ткани снижает риск перфорации крупных сосудов. Решение об оперативном лечении принимается после тщательного КТ исследования, а сама операция должна производиться до восстановления костного мозга. Если резекция ограничивается лобэктомией, то, несмотря на нейтропению, постоперативные осложения отмечают редко (Caillot et al., 1997).

Таким образом, можно выделить три показания для проведения хирургической резекции легочной ткани при инвазивном аспергиллезе:

1. Предупреждение массивного кровохарканья, когда очаги аспергиллеза угрожают целостности легочной артерии.

2. Уменьшение объема остающихся масс грибов перед повторной миелоаблативной терапией (особенно перед трансплантацией костного мозга).

3. Открытая биопсия легкого для подтверждения диагноза.

8. . Эмпирическая терапия при лихорадке неясного генеза

Эмпирическая терапия включает антифунгальную терапию лихорадящих больных в течение периода нейтропении. Такая стратегия впервые была предложена еще в 80-е годы прошлого века после того, как появились данные о том, что лихорадящие больные имели предлежащие недиагностированные грибковые инфекции, главным образом, инвазивный кандидоз. Такие инфекции наиболее часто встречались у больных с длительной нейтропенией, не получавших профилактики антифунгальными азолами.

Эмпирическая антифунгальная терапия после определенной длительности персистирующей лихорадки стала стандартной практикой. Для этого использовали самые разные препараты. Важно отметить, что плацебо-контролируемых исследований, доказывающих эффективность этого подхода, не проводилось, а препараты могут вызывать побочные действия. Кроме того, стоимость лечения существенно возрастает.

Описанные до сих пор лечебные подходы рекомендуют в тех случаях, когда возбудитель инфекции известен. Достаточно часто, особенно в раннем периоде грибковой инфекции, за исключением фунгемии, определить возбудителя не удается. Трудности диагностики и высокая летальность пациентов с нейтропенией от инвазивных грибковых инфекций, нередко выявляемых только на аутопсии, заставили разработать концепцию эмпирической антимикотической терапии. Ее проводят в случаях фебрильной лихорадки, рефрактерной к антибиотикам. Лихорадка считается рефрактерной, если фебрилитет сохраняется в течение 5–7 дней на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия. В качестве стандарта в такой ситуации принято считать применение АТ-В в дозе 0,5–0,6 мг/кг/сутки. По данным некоторых исследований такая эмпирическая антифунгальная терапия позволяет снизить частоту инвазивных грибковых инфекций (Рунке с соавт, 2000). В качестве альтернативы исследуют возможность применения липосомальной формы АТ-В (амбизома) 3 мг/кг/день. Так, сравнение эффективности и токсичности эмпирического применения амбизома и АТ-В у пациентов с рефрактерной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой показало, что, несмотря на сравнимые показатели общей выживаемости больных, применение амбизома позволило снизить частоту подтвержденных грибковых инфекций, уменьшить продолжительность фебрильной лихорадки и уровень нефротоксичности (Obayashi et al., 1995). Лечение проводят до завершения периода агранулоцитоза (содержание нейтрофилов >1,0  10⁹/л в течение 3 дней) и в течение 7 дней после купирования лихорадки. Общий курс лечения должен быть не менее 14 дней.

Упреждающая терапия

Упреждающая терапия представляет собой раннюю терапию и предлагается как альтернатива эмпирической. Упреждающая терапия включает начало антифунгальной терапии, основываясь на результатах серийного скрининга на аспергиллез. В настоящее время выполнены рандомизированные исследования, оценивающие этот подход. Результаты исследования, сравнившие упреждающую и эмпирическую терапию, показали:

• Нет какого-либо клинического эффекта или улучшения выживаемости от применения упреждающей стратегии, основывающейся на ПЦР, у больных со злокачественными заболеваниями крови (Hebart et al., 2009).

• Не выявлено улучшения выживания при упреждающей стратегии, которая использует тест на галактоманнан в сыворотке крови в комбинации с другими клиническими показателями у лиц со злокачественными заболеваниями крови (Cordonnier et al., 2009). Вероятные или доказанные инвазивные грибковые инфекции встречались значительно чаще среди получавших упреждающую терапию (9 против 4%), но эти инфекции чаще вызывались грибами рода Candida, чем мицелиальными грибами.

Таким образом, преимуществ предупреждающей терапии над эмпирической не установлено.

3.9. Профилактика инвазивного аспергиллеза легких

Профилактика с использованием препаратов, активных против мицелиальных грибов, может предупреждать развититие инвазивного аспергиллеза. Результаты нескольких рандомизированых исследований позволили сделать следующие выводы:

• Позаконазол более эффективен, чем флуконазол или итраконазол для предупреждения аспергиллеза у пациентов, получающих лечение по поводу острого миелоидного лейкоза (Cornely at al., 2007) и более эффективен, чем флуконазол у реципиентов аллогенных стволовых клеток с тяжелой болезнью «трансплантат против хозяина» (Ullmann at al., 2007).

• Использование вориконазола было связано со снижением числа случаев инфекции, вызываемой грибами рода Aspergillus, по сравнению с флуконазолом (проводился мониторинг с использованием галактоманнанового теста), хотя эти результаты не слишком статистически превосходят полученные при оценке общего выживания (Wingard et al., 2010).

• Итраконазол был более эффективен, чем флуконазол для предупреждения аспергиллеза у больных с лейкозами и реципиентами гемопоэтических стволовых клеток (Marr et al., 2004).

• Ингаляции с амфотерицином В снижали частоту возникновения аспергиллеза у пациентов со злокачественными заболеваниями крови, которые имели длительную нейтропению (Rijnders et al., 2008).

• Ингаляции с АТ-В часто применяют у пациентов с пересадкой легких в ранний период после трансплантацию.

Вторичная профилактика инвазивного аспергиллеза

Вторичная профилактика включает в себя проведение антимикотической терапии в течение периода повышеного риска рецидива, например, при повторном курсе химиотерапиии или пересадке гематопоэтических стволовых клеток. В качестве профилактики рецидива аспергиллеза используют вориконазол (Cordonnier et al., 2004).У больных с повышенным риском рецидивов после окончания курса первичной терапии, рекомендуется терапия вориконазолом или другим препаратом, действующим на мицелиальные грибы, на которые пациент до этого давал хороший ответ и которые хорошо переносил.

10. Профилактика нозокомиального (внутрибольничного) аспергиллеза

ИАЛ является типичным примером внутригоспитальной инфекции. Отмечена связь вспышек заболевания с проведением в больницах ремонтных работ, которые обычно ведут к повышению в воздухе концентрации пыли, содержащей споры грибов. В других случаях источником являлись системы кондиционирования и фильтрации воздуха, загрязнынные плесневыми грибами. Существуют нормативы на содержание спор грибов Aspergillus spp. для палат, где находятся реципиенты костного мозга. Безопасная концентрация составляет 0,009 КОЕ/м³, а при концентрации 0,9 КОЕ/м³ риск развития ИАЛ возрастает до 5,4%. Следует помнить, что источником спор могут быть земля цветочных горшков, продукты питания (орехи, чай, черный перец, кофе и др.), а также аппаратура искусственной вентиляции легких (Беляков Н.А. и соавт., 1999).

К мерам предупреждения внутрибольничного аспергиллеза можно отнести:

• контроль наличия аспергилл в воздухе помещений, где находятся больные групп риска;

• оборудование палат, где находятся больные групп риска, системами фильтрации воздуха;

• надежная изоляция палат во время ремонтных работ, проводимых на территории больницы;

• эффективная прямая приточная вентиляция палат (замена воздуха от 15 до 400 объемов в час);

• устранение протечек, увлажнения потолков и стен;

• предупреждение носительства грибов медицинским персоналом.

Глава 4. Хронические формы инвазивного аспергиллеза легких

4.1 Патогенез хронического некротического легочного аспергиллеза (ХНЛА)

Хронические формы инвазивного аспергиллеза представлены в литературных источниках почти исключительно как хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА), который имеет в англоязычных изданиях аббревиатуру СNPA (chronic necrotizing pulmonary aspergillosis). Реже используют другие обозначения этого заболевания, такие как «полуинвазивный аспергиллез», «хронический инвазивный аспергиллез легких», «подострый инвазивный аспергиллез легких», «симптоматическая легочная аспергиллема» или «аспергиллезный псевдотуберкулез». Это говорит о том, что в настоящее время нет устоявшейся общепринятой классификации и определения этой формы аспергиллеза, существенно отличающейся от острого инвазивного процесса и представленной довольно разнообразной клинической симптоматикой. Так, группа авторов (Denning et al., 2003) предложила подразделить хронические формы аспергиллеза легких на 3 субкатегории: подострый инвазивный аспергиллез легких (синоним ХНЛА), хронический полостной аспергиллез легких (chronic cavitary pulmonary aspergillosis) и хронический фиброзирующий аспергиллез легких (chronic fibrosing pulmonary aspergillosis). В то же время, авторы отмечают, что каких-либо абсолютных различий между этими формами нет, и включают всю эту группу заболеваний в спектр между острым инвазивным аспергиллезом легких и т.н. «простой» аспергиллемой (на рисунке 9 это место занимает ХНЛА).

В «классическом» варианте ХНЛА представляет собой пневмонию с дальнейшим формированием полости распада, в которой формируется колония грибов - аспергиллема (Sugawara et al, 1979; Yousem et al, 1997; Denning et al, 2001; Kleinschmidt-DeMasters et al, 2002). Пневмония при ХНЛА не имеет той скорости развития, какая наблюдается при остром инвазивном аспергиллезе, и, в то же время, не всегда можно наблюдать четкую картину аспергиллемы. Однако процесс может протекать и без пневмонических явлений, например, в виде локальных инвазивных поражений бронхиального дерева. Предполагается, что указанная симптоматика обусловлена, прежде всего, менее глубокой степенью иммуносупрессии, нежели при типичных острых инвазивных формах. Действительно, случаи ХНЛА наблюдают у больных без признаков иммуносупрессии, а у части больных диагноз устанавливается только посмертно (Roselle et al, 1978; Sugawara et al, 1979). Однако чаще диагноз ХНЛА устанавливают у больных, уже имеющих ряд заболеваний таких, как туберкулез, рак легких (после успешной терапии), первичный пневмоторакс с образованием булл, АБЛА, пневмокониоз, сахарный диабет, болезни соединительных тканей, хроническая обструктивная болезнь легких, саркоидоз, анкилозирующий спондиллит; или при ряде предрасполагающих факторов, таких как плохое питание, алкоголизм, терапия КС в дозе от 5 до 20 мг в сутки (наиболее частый иммуносупрессивный фактор), послеоперационные инфекции, ожоговые травмы и др. (Binder et al, 1982; Wong et al, 2001; Kato et al, 2002; Pontier et al, 2000; Kleinschmidt-DeMasters et al, 2002; Smith et al., 2011; Pena at al., 2011). Хотя к факторам риска ХНЛА относят коллагенозы, обычно все такие больные принимали КС. У многих больных (37%) наблюдали более чем один предрасполагающий фактор (Saraceno et al, 1997). В целом, анализ предрасполагающих факторов показал полное превалирование ХОБЛ, туберкулеза, применения КС и наличия легочного фиброза. ХНЛА также может быть исходом острого ИАЛ в случаях неполного разрешения этого заболевания. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10. Предлежащие заболевания у больных с хроническим легочным аспергиллезом.