Вентиляционная поддержка новорожденных

Gerald Nystrom, MD, с изменениями к. м. н. И. В. Сафонова

 

Оглавление.

  1. Обзор важных терминов
  2. Конвенционные (обычные) вентиляторы: установка изменяемых параметров
  3. Конвенционные вентиляторы: варианты использования
  4. Уход за новорожденными с респираторным дистрессом
  5. Абсолютные показания для механической вентиляции
  6. Острые осложнения, связанные с механической вентиляцией
  7. Применение ИВЛ при специфических состояниях легких
  8. высокочастотная осцилляторная вентиляция
  9. Резюме
  1. Обзор важных терминов наверх
  1. Дыхательный объем (Vt)
    1. Объем газовой смеси, поступающий в или покидающий легкие
    2. 5-8 мл/кг
  1. Растяжимость (C)
    1. Растяжимость (легких)
    2. ΔОбъем / ΔДавление
    3. 1-2 мл/смH2O/кг
  1. Сопротивление (R)
    1. Сила трения, направленная обратно движению (газа)
    2. ΔДавление / ΔПоток
    3. 40-100 смH2O/л/сек
  1. Временная постоянная (T)
    1. Время, необходимое для уравновешивания проксимального (в дыхательных путях) и дистального (в альвеолах) давления
    2. T = C x R (л/смH2O x смH2O/л/сек = сек)
    3. Для уравновешивания проксимального и дистального давлений на 98% необходимы три T
  1. Минутный объем (V)
    1. Объем газа, поступающий в или покидающий легкие за 1 минуту
    2. V = Vt x частота
    3. V = 200-300 мл/мин/кг
  1. Вентиляция мертвого пространства (Vd)
    1. Объем газа, поступающего в легкие, но не достигающего (анатомических) областей, где происходит газообмен
  1. Альвеолярная вентиляция (Va)
    1. Объем газа, достигающий областей, где происходит газообмен
    2. Va = V - Vd
  1. Функциональная остаточная емкость (FRC)
    1. Объем легких в конце нормального выдоха
    2. Объем газа, постоянно участвующий в газообмене
    3. 25-35 мл/кг
  1. Конвенционные (обычные) вентиляторы: установка изменяемых параметров наверх
  1. Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2)
    1. Используектся для поддержания оксигенации на приемлемом уровне: pO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови) 50-80 torr
    2. У детей в состоянии гипоксии может отмечаться депрессия ритма дыхания, в таком случае увеличение FiO2 может оказать действие и на вентиляцию (изменение парциального давления углекислого газа в артериальной крови - pCO2)
  1. Частота
    1. Используется для поддержания вентиляции на приемлемом уровне (pCO2 35-50 torr)
    2. Воздействует на минутную вентиляцию (Vt x частота)
    1. Чем глубже дыхание (меньше Vd/Vt), тем больший эффект на вентиляцию имеет изменение частоты
    2. Увеличение или уменьшение частоты может изменять FRC
    3. Изменение частоты осуществляется обычно только изменением времени выдоха (изменяется I:E)
    4. Чтобы избежать излишней задержки газа в легких должно поддерживаться определенное время выдоха (приблизительно трехкратная временная постоянная)
  1. Пиковое давление на вдохе (PIP)
    1. Изменение давления в контуре вентилятора (PIP-PEEP или ΔP) управляет глубиной вдоха. При неизменном PEEP изменения PIP приводят к изменению дыхательного объема
    2. Для восстановления альвеолярной вентиляции или легочного объема (FRC) может использоваться высокий PIP
    3. Так как PIP влияет на дыхательный объем, а значит и на минутную вентиляцию и легочный объем, изменения PIP обычно влияют как на оксигенацию, так и на вентиляцию
    4. PIP измеряется в дыхательном контуре и не отражает давления в дыхательных путях и альвеолах (особенно если Tin короткий - менее 0.6 сек или T увеличена более 0.2 сек)
    5. Нормальный дыхательный объем может быть создан очень маленьким ΔP - 6-8 смH2O (растяжимость более 1 мл/смH2O/кг) или требовать ΔP 30 смH2O, когда растяжимость резко снижена (менее 0.25 мл/смH2O/кг)
  1. Положительное давление в конце выдоха (PEEP)
    1. Используется для управления или поддержания FRC
    2. Физиологический PEEP обычно равен 2-3 смH2O, чтобы противодействовать силе поверхностного натяжения в легких (на границе раздела воздух-жидкость)
    3. PEEP < 2 смH2O может привести к уменьшению FRC и, таким образом, к гипоксемии и гипрекапнии
    4. При тяжелой недостаточности или дисфункции системы сурфактанта для поддержания FRC может потребоваться PEEP 6-8 смH2O
    5. Избыточный PEEP может привести к передаче давления в плевральное пространство, что отрицательно влияет на системный венозный возврат и сердечный выброс
    6. Слишком большая или слишком маленькая FRC может увеличить легочное сосудистое сопротивление
    7. Избыточный PEEP (сопротивление выдоху) может привести к увеличению объема мертвого пространства и снижению вентиляции
    8. Избыточный PEEP может иногда сам по себе привести к развитию пневмоторакса
  1. Время вдоха (Tin)
    1. Установка Tin вентилятора должна быть основана на понимании растяжимости, сопротивления и временной постоянной для целой дыхательной системы, включающей и легкие с дыхательными путями, и контур вентилятора
    2. Слишком короткое Tin может привести к созданию неадекватного вдоха и альвеолярной вентиляции
    3. Слишком большое Tin может привести к задержке газа в легких (особенно при большой частоте) и риску развития пневмоторакса
  1. Время выдоха (Tex)
    1. Установка Tex вентилятора должна быть основана на понимании растяжимости, сопротивления и временной постоянной для целой дыхательной системы, включающей и легкие с дыхательными путями, и контур вентилятора
    2. Так как сопротивление дыхательных путей становится больше при выдохе, T на выдохе будет длиннее и, таким образом, Tex должно быть больше, чем Tin. Слишком короткое Tex может привести к задержке газа в легких
    3. Поддержание легочного объема при продленном Tex будет больше зависеть от дыхательных усилий пациента и PEEP
  1. Соотношение времени вдоха ко времени выдоха (I:E)
    1. Определяется продолжительностью Tin и Tex
    2. Если T не очень короткий, I:E должно быть как минимум 1:2
  1. Поток через контур вентилятора
    1. В контуре вентилятора должен поддерживаться адекватный поток, чтобы спонтанные дыхания не приводили к появлению отрицательного давления в контуре (другими словами, чтобы пиковый поток вдоха не превысил поток в контуре вентилятора. Пиковый поток вдоха редко превышает 6 л/мин у недоношенных и 8-10 л/мин у больших детей)
    2. Большой поток в контуре вентилятора оказывается непродуктивным. Он приводит к более прямоугольной форме кривой давление/время и более высокому среднему давлению в дыхательных путях, но без увеличения дыхательного объема, что, возможно, приводит к увеличению сопротивления на вдохе
  1. Кривая давление/время
    1. Трапециевидная форма кривой давление/время более физиологична
    2. Силы сдвига в дыхательных путях, возникающие из-за быстрого изменения давления с прямоугольными волнами вентиляции, могут способствовать развитию патологии дыхательных путей, включая повреждение эпителия бронхов и интерстициальную эмфизему легких
  1. Среднее давление в дыхательных путях (MAP)
    1. Переменная величина, зависящая от всех приведенных выше изменяемых параметров
    2. Как правило, увеличение MAP приводит к улучшению оксигенации
  1. Температура в контуре вентилятора
    1. Слишком высокая температура в дыхательных путях (>37єC) может быть причиной:
    1. Повреждения дыхательных путей
    2. Дисфункции системы сурфактанта
    3. Избыточной конденсации в контуре вентилятора
    1. Слишком низкая температура в дыхательных путях (<30єC) может привести к:
    1. Температурной нестабильности у маленьких детей
    2. Меньшей увлажненности
    3. Бронхоконстрикции
  1. Влажность в контуре вентилятора
    1. Слишком низкая влажность может привести к:
    1. Увеличению вязкости мокроты
    2. Обтурации эндотрахеальной трубки
  1. Режимы работы вентилятора
    1. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)
    2. Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV). Обратите внимание, что контролируемая механическая вентиляция (CMV) в чистом виде, т.е. с отсутствием потока в фазу выдоха, в интенсивной терапии новорожденных не используется. При отсутствии спонтанного дыхания у пациента IMV функционально становится CMV.
    1. Тайм-циклическая, лимитированная по давлению
    2. Постоянный поток в течение всего дыхательного цикла (даже при большом времени выдоха), обеспечивает спонтанные дыхания между аппаратными вдохами
    3. Помогает поддерживать нормальное состояние дыхательной мускулатуры
    4. Облегчает отучение от вентиляции
    1. Синхронизированная (триггерная) вентиляция
    1. Вспомогательно-контролируемая вентиляция (A/C, PTV, SAVI) - синхронизация аппаратного вдоха с каждым дыхательным усилием пациента
    2. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) - синхронизируется заранее определенное количество вдохов, остальные дыхательные усилия пациента игнорируются
    1. высокочастотная вентиляция (HFV)
    1. высокочастотная струйная вентиляция - у новорожденных практически не используется
    2. высокочастотное прерывание потока - в чистом виде у новорожденных не используется, однако некоторые коммерчески доступные вентиляторы используют данный принцип для имитации высокочастотной осцилляторной вентиляции
    3. высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFO)
  1. Конвенционные вентиляторы: варианты использования наверх
  1. Вентиляция с прямоугольной формой кривой давление/время
    1. Низкое PIP
    2. Удлиненное Tin
    3. I:E увеличено до 4:1
    4. Недостатки
    1. Образование воздушных ловушек
    2. Синдромы утечки воздуха
  1. Конвенционная вентиляция/неконвенционные частоты
    1. Современные конвенционные вентиляторы могут обеспечивать частоты до 150 дых/мин
    2. При высоких частотах определяющим фактором поставляемого минутного объема становится Tin
  1. Сегодня: обычно используемые варианты ограничивают развитие баро- и волютравмы
    1. Умеренное давление на вдохе (достаточное для создания нормального дыхательного объема)
    2. I:E не более 1:1
    3. Tin от 0.3-0.4 сек для детей с короткой T до 0.5-0.8 сек для детей с удлиненной T
  1. Уход за новорожденными с респираторным дистрессом наверх
  1. Температурная регуляция
    1. Нормальная температурная среда, чтобы уменьшить потребление кислорода
    2. Холодовой стресс может привести к системной и легочной вазоконстрикции
    3. Излишнее тепло может привести к снижению системного сосудистого сопротивления и увеличению емкости сосудов
  1. Положение
    1. Оптимальное раскрытие дыхательных путей поддерживается в положении лежа на спине или животе с головой в срединной позиции
    2. Валик под плечевым поясом может потребоваться для уменьшения избыточного сгибания шеи и сужения верхних дыхательных путей
    3. Уложите ребенка комфортно и старайтесь нечасто менять положение
  1. Уменьшите внешнее воздействие на ребенка
    1. Может привести к нарушению дыхания
    2. Может привести к худшей адаптации к вспомогательной вентиляции (борьба с вентилятором)
    3. Стресс может привести к увеличению легочного сосудистого сопротивления, внутрилегочному и внелегочному шунтированию и увеличению гипоксемии
    1. Спокойная обстановка
    2. Слабый или рассеянный свет
    3. Приглушение голоса и звуков
    4. Нежные прикосновения
  1. Абсолютные показания для механической вентиляции наверх
  1. Апноэ
    1. Отсутствие дыханий
    1. Отсутствие ответа на стимуляцию дыхания
    2. Отсутствие ответа на дополнительный кислород или на CPAP
  1. Гиповентиляция
    1. Быстрое увеличение pCO2 > 60 torr или увеличение pCO2 с уменьшением pH < 7.20
    1. У детей с сильным регулярным дыханием может потребоваться подтверждение путем перебора газов крови через 10-15 минут до интубации и перевода на вентиляционную поддержку
    2. Перед проведением вентиляции обдумайте следующие вопросы:
      1. Возможно ли спонтанное улучшение (этиология дистресса)
      2. Размер эндотрахеальной трубки
      3. Необходимость последующей транспортировки
      4. Необходимость инвазивных процедур
  1. Гипоксемия
    1. pO2 < 50-60 torr или SaO2 (насыщение артериальной крови кислородом) < 90% при FiO2 80-100%
  1. Сердечно-сосудистый коллапс
    1. Гипотензия
    2. Ацидоз
  1. Острые осложнения, связанные с механической вентиляцией наверх
  1. Обструкция эндотрахеальной трубки
    1. Частичная обструкция
    1. Дыхание в легких может еще выслушиваться
    2. Может присутствовать движение грудной клетки
    3. Может привести к плохой передаче давления за участок обструкции или задержке газа ниже места обструкции
    4. Задержка газа приводит больше к повышению pCO2, чем к снижению pO2 (непреднамеренный PEEP)
    1. Полная обструкция
    1. Отсутствует проведение дыхания
    2. Отсутствуют движения грудной клетки
    3. Быстрое падение оксигенации и очень высокое pCO2
    1. Так как обструкция может быть вызвана вязкой мокротой, возможность провести катетер для отсасывания не исключает обструкцию
  1. Пневмоторакс
    1. Напряженный
    1. Коллапс легкого
    2. Смещение средостения
    3. Уплощение купола диафрагмы
    4. Гемодинамические изменения
      1. При небольшом пневмотораксе тахикардия и гипертензия
      2. При тяжелом пневмотораксе брадикардия и гипотензия
  1. Неправильное положение эндотрахеальной трубки
    1. Может привести к различным степеням гипоксемии и гиперкапнии
  1. Применение ИВЛ при специфических состояниях легких наверх
  1. Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС)
    1. Патофизиология
    1. Нестабильные альвеолы вследствие снижения активности сурфактанта
    2. Диффузные альвеолярные ателектазы
    1. При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
    1. Растяжимость легких снижена
    2. Сопротивление дыхательных путей нормальное
    3. T меньше нормы
    4. Непредсказуемый, но как правило быстрый, эффект от введения сурфактанта
    1. Задачи механической вентиляции
    1. Для расправления альвеол с дефицитом сурфактанта может потребоваться более высокий PIP (20-30 смH2O). Снижать PIP медленно и, как правило, не снижать при FiO2 более 0.6
    2. Для предотвращения спадения альвеол на выдохе может потребоваться более высокий PEEP (4-8 смH2O)
    3. Достаточный дыхательный объем для восстановления и поддержания нормальной FRC
    4. T короткая, поэтому в данном случае более применимы высокие частоты вентиляции
    5. Ускорьте выздоровление (терапия сурфактантом)
      1. Уменьшается риск развития поздних пневмотораксов
      2. Уменьшается риск развития хронического заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, ХЗЛ)
  1. Дети с очень низкой массой тела при рождении
    1. Патофизиология
    1. Прогрессирующая гиповентиляция
    2. Утомление дыхательной мускулатуры
    3. Повышенная растяжимость грудной клетки
    4. Повышенная проницаемость альвеолярного эпителия и легочного капиллярного эндотелия для белков, что приводит к предрасположенности к интерстициальному и альвеолярному отеку легких
    1. При проведении дыхательной терапии следует принимать во внимание:
    1. Заболевание легких может отсутствовать или быть незначительным
    2. Растяжимость легких не снижена
    3. Сопротивление дыхательных путей нормальное или слегка повышено
    4. Быстрое развитие ХЗЛ при минимальных режимах вентиляции
    5. Увеличение потребности в вентиляции в первые несколько суток жизни, как правило, связано с ФАП
    6. Увеличение потребности в вентиляции после 7-10 дней жизни, как правило, является симптомом развития ХЗЛ
    1. Задачи механической вентиляции
    1. Поддержание адекватной вентиляции (pCO2 40-55 torr при pH более 7.25), используя по возможности минимальные режимы дыхательной терапии (риск волютравмы)
    2. Адекватное энтеральное и парэнтеральное питание и поддержание нормального уровня гемоглобина делаю больше для ускорения отучения от вентиляции, чем любые манипуляции с режимами вентиляции
  1. Синдромы утечки воздуха из легких
    1. Пневмоторакс и интерстициальная эмфизема легких являются серьезными осложнениями дыхательной терапии
    2. Патофизиология
    1. Перерастяжение альвеол (пневмоторакс) или дыхательных путей (интерстициальная эмфизема легких)
    1. При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
    1. Пневмоторакс на ИВЛ наиболее вероятен при улучшении растяжимости легких - как только улучшается растяжимость (удлиняется T), увеличивается риск задержки воздуха и перерастяжения легких
    2. ИЭЛ развивается, когда воздух проникает в периваскулярные пространства и соединительную ткань легких в результате перерастяжения мелких дыхательных путей и разрыва их эпителия
    3. С развитием ИЭЛ легкие становятся перерастянутыми и неэластичными (снижается растяжимость)
    4. Сопротивление потоку газа из интерстиция больше нормального сопротивления дыхательных путей
    1. Задачи механической вентиляции для предотвращения утечки воздуха из легких
    1. Адекватное время выдоха
    2. Уменьшите сопротивление на выдохе (PEEP)
    3. Предотвратите перерастяжение легких - при снижении PEEP необходимо уменьшить и PIP, чтобы сохранить постоянный дыхательный объем (ΔP)
    1. Задачи механической вентиляции при ИЭЛ
    1. Максимально увеличьте время выдоха, чтобы обеспечить декомпрессию и выход задержанного газа (уменьшите Tin до 0.25-0.35 сек при неизменной частоте)
    2. Максимально уменьшите PEEP (1-2 смH2O) для уменьшения сопротивления на выдохе
    3. Максимально уменьшите PIP и, следовательно, дыхательный объем, чтобы уменьшить заполнение воздухом интерстициальных пространств и уменьшить повреждающее воздействие больших колебаний давления в дыхательных путях
    4. Возможно, придется увеличить частоту аппаратных вдохов и концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси для поддержания адекватной оксигенации и минутной вентиляции
    5. Односторонняя ИЭЛ лечится путем:
      1. Избирательного положения ребенка на боку вниз стороной с ИЭЛ
      2. Тугим бинтованием пораженной стороны с целью уменьшения растяжимости грудной клетки и, следовательно, снижения вентиляции пораженного легкого
      3. Интубацией противоположного главного бронха для селективной вентиляции неизмененного легкого (опасно!)
    1. высокочастотная осцилляторная вентиляция является методом выбора для вентиляции детей с ИЭЛ
  1. Транзитороное тахипноэ новорожденных
    1. Патофизиология
    1. Остаточная фетальная жидкость в легких (в норме 25-40 мл/кг)
      1. Неадекватный пренатальный клиренс жидкости
      2. Неадекватное сдавление грудной клетки при родах
      3. Продолжающаяся секреция легочной жидкости
    1. Дыхательная терапия
    1. Дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки, возникает редко
    2. Не выработано четкой стратегии вентиляции для ускорения восстановления после данного состояния
  1. Мекониальная аспирация
    1. Патофизиология
    1. Аспирация негустого мекония приводит к умеренной инфильтрации без достоверных ателектазов
    2. Аспирация густого мекония
      1. Приводит к тотальной окклюзии дыхательных путей, в результате чего возникают большие зоны ателектазов и нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений
      2. Частичная обструкция дыхательных путей приводит к возникновению клапанного механизма на выдохе, задержке воздуха и перерастяжению альвеол
    1. высокая частота ассоциации с синдромом персистирующей легочной гипертензии - необходимо заподозрить, если увеличение FiO2 и вентиляционной поддержки не приводит к улучшению газообмена
    2. Растяжимость легких нормальная или снижена
    3. Сопротивление дыхательных путей увеличено
    1. При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
    1. Необходимо максимально очистить дыхательные пути от мекония
    2. Стратегия вентиляции должна быть гибкой и приспосабливаться к изменениям механики дыхания
    1. Задачи механической вентиляции:
    1. Основная проблема - ателектазирование
      1. Относительно высокое PIP
      2. Плато на вдохе
      3. Умеренный уровень PEEP
    1. Основная проблема - задержка воздуха и перераздувание легких
      1. Удлиненное время выдоха
      2. Меньшее PIP
      3. Укороченное плато на вдохе
      4. Минимальное PEEP
  1. Пневмония
    1. Патофизиология
    1. Воспалительный инфильтрат, препятствующий диффузии газов
    2. Воспалительный инфильтрат, приводящий к внутрилегочному шунтированию крови
    3. Измененное легочное сосудистое сопротивление
      1. Тромбоксан
      2. Лейкотриены
    1. Измененная система сурфактанта
    1. При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
    1. Растяжимость легких нормальная или пониженная
    2. Легкие могут быть более подвержены баротравме
    3. Гипоксемия может быть следствием внутрилегочного или внелегочного шунтирования крови
    1. Задачи механической вентиляции:
    1. Нет специальных методик проведения дыхательной терапии
    2. По возможности необходимо избегать интубации и помнить о риске баротравмы
    3. Гипоксемия лечится, главным образом, увеличением FiO2
  1. Хроническое заболевание легких
    1. Патофизиология
    1. Измененные дыхательные пути с увеличением сопротивления потоку газа
      1. Повреждение эпителия бронхиол
      2. Отек дыхательных путей
      3. Увеличенная продукция мокроты
      4. Нарушение клиренса мокроты
      5. Нестабильность дыхательных путей
      6. Бронхоспазм
    1. Сниженная растяжимость легких
      1. Уменьшение числа альвеол
      2. Разрастание фиброзной соединительной ткани
      3. Уменьшение эластичности легких
      4. Нарушенная функция сурфактанта
      5. Сниженная FRC
    1. При проведении дыхательной терапии необходимо принимать во внимание:
    1. Увеличенное сопротивление дыхательных путей
    2. Нестабильность дыхательных путей
    3. Сниженная растяжимость легких
    4. Увеличенная T
    1. Задачи механической вентиляции
    1. Умеренное PIP
    2. Увеличение Tin и Tex (меньшие частоты вентилятора)
    3. Нормальное или увеличенное PEEP
    4. Относительно высокий уровень дыхательной поддержки, чтобы уменьшить потребность в кислороде менее 60-70%
    5. Адекватное энтеральное и парэнтеральное питание
    6. Адекватная профилактика/лечение отека легких
    7. Адекватный уход за дыхательными путями
  1. высокочастотная осцилляторная вентиляция наверх
  1. Почему возникла необходимость в HFO
    1. Конвенционная (обычная) вентиляция сопровождается высокой частотой развития осложнений (синдромы утечки воздуха, ХЗЛ)
    2. При HFO используются меньшие Vt и давления
    3. "Терапия отчаяния" при неэффективности конвенционной ИВЛ
  1. Стратегии проведения HFO
    1. Стратегия с высоким MAP
    1. Для лечения диффузных альвеолярных заболеваний (РДС)
    1. Стратегия с низким MAP
    1. Для лечения синдромов утечки воздуха и фокальных легочных заболеваний
  1. Побочные эффекты
    1. Трудности физикального обследования (аускультации)
    2. Трудности ухода за дыхательными путями (нежелательность разгерметизации контура)
    3. Обструкция дыхательных путей
    4. Возможность гемодинамических нарушений
    5. Внутрижелудочковые/перивентрикулярные кровоизлияния
    6. Травма эпителия дыхательных путей
  1. Резюме наверх
  1. Перед тем, как интубировать, уясните, что
    1. Интубация не защищает полностью от гипоксемии, ацидоза, брадикардии
  1. Какой режим вентиляции использовать?
    1. IMV, когда требуется умеренная и непродолжительная (менее 1 недели) вентиляция
    2. HFO, когда существует высокий риск баро- и волютравмы (PIP > 25-30 смH2O)
    3. Синхронизированная вентиляция, когда ожидается длительная вентиляция и/или "борьба с вентилятором"
  1. FiO2
    1. Регулируйте для поддержания адекватной оксигенации (сатурация 90-95% или менее при пороках сердца)
    2. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 5%
    3. Если возникает необходимость увеличить/уменьшить FiO2 более, чем на 10%, подумайте о возможности изменения других параметров
    4. FiO2 более 60% требует обдумывания других мер по улучшению оксигенации (изменение PIP, PEEP, режима вентиляции и т.д.)
    5. При снижении FiO2 менее 30% подумайте о возможности экстубации
  1. PIP
    1. Регулируйте для поддержания нормального pCO2 (при установленной адекватной частоте вентилятора) или сатурации (в случае нежелательности или невозможности изменения FiO2)
    2. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 1-2 смH2O
    3. Устанавливайте таким образом, чтобы аппаратные вдохи добавляли бы что-то к собственному дыханию ребенка (лучшее проведение дыхательных шумов, большая экскурсия грудной клетки)
    4. При снижении PIP до 12-16 смH2O для недоношенных и 18 смH2O для доношенных, подумайте о возможности экстубации
  1. Частота вентилятора
    1. Регулируйте для поддержания нормального (45-60 torr) или меньшего (при высоком FiO2) pCO2
    2. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 5 дых/мин
    3. Если при частоте более 40 дых/мин сохраняются высокие цифры pCO2, возможно установлено неадекватное PIP (как правило это сопровождается необходимостью высокого FiO2 и ухудшением течения легочного заболевания) или происходит "задержка газа" в легких (как правило на фоне низкого FiO2 и улучшения легочного заболевания)
    4. При снижении частоты до 10-15 дых/мин и нормальных цифрах pCO2 (при отсутствии тяжелых апноэ и брадикардии) подумайте о возможности экстубации
  1. PEEP
    1. Обычный уровень 3-4 смH2O
    2. Увеличьте до 6-8 смH2O при сниженной оксигенации и высоких FiO2 и PIP
    3. Уменьшите до 2 смH2O при синдромах утечки воздуха
  1. Tin
    1. Обычно устанавливается 0.3-0.5 сек
    2. Укоротите при большой частоте (более 60 дых/мин), удлините при хроническом заболевании легких
  1. MAP при HFO
    1. Регулируйте для управления легочным объемом и оксигенацией
    2. При переводе ребенка с конвенционной вентиляции на HFO используйте MAP на 2-4 смH2O выше, чем на CMV (при синдромах утечки воздуха - такое же или ниже)
    3. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 1-2 смH2O
    4. Прекратите HFO (экстубируйте или переведите на IMV) при MAP менее 8-10 смH2O
  1. Амплитуда при HFO
    1. Регулируйте для управления pCO2
    2. Начните с амплитуды, при которой заметно "дрожание" грудной клетки и отмечается стабилизация pCO2 (транскутанный мониторинг) и SaO2
    3. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 1-2 смH2O
    4. Подумайте о прекращении HFO (экстубации или переводе на IMV) при амплитуде 10-12 смH2O, нормальных цифрах pCO2 и адекватном спонтанном дыхании
  1. Частота при HFO
    1. Обычный уровень 10 Hz (для синдромов утечки воздуха 12 Hz)
    2. Изменяйте с шагом 1-3 Hz, но старайтесь не выходить за границы 8-15 Hz
    3. Прекращение HFO не зависит от частоты
  1. Соотношение Tin и Tex при HFO
    1. Обычно 1:3 (33%)
    2. При тяжелых нарушениях оксигенации и вентиляции положительный эффект может оказать увеличение длительности вдоха до 50% (возрастает риск задержки газа и баротравмы)
  1. PIP при PTV
    1. Обычно устанавливают на 1-2 см H2O меньше того, что использовался при IMV
    2. Регулируйте для поддержания нармального уровня pCO2 или SaO2 (при нежелательности или невозможности изменения FiO2)
    3. Увеличивайте или уменьшайте с шагом 1-2 смH2O
    4. Вероятно можно уменьшить при частоте PTV менее 40
    5. Подумайте о возможности экстубации при PIP 10-12 смH2O (недоношенные) или 12-14 смH2O (доношенные)
  1. Резервная частота при PTV
    1. На 20 дых/мин меньше, чем частота PTV
  1. SIMV
    1. Управление SIMV проводится так же, как и IMV

"Интенсивная терапия новорожденных"
Русский медицинский сервер
Все права защищены.
Воспроизведение этого материала возможно только после согласования с автором(и).