Пример использования эндолифта на основе ранорасширителя Сигала - Кабанова
В настоящее время радикальные лапароскопические резекции находит все более широкое применение в хирургической онкологии. Это связано с такими известными преимуществами так называемого малоинвазивного доступа, как уменьшение послеоперационной боли, более быстрое восстановление функции кишечника и активности больного, косметический эффект. Однако имеются и отрицательные особенности лапароскопических вмешательств, исходящие из необходимости создания и длительного поддержания пневмоперитонеума, что оказывает ряд неблагоприятных воздействий на организм пациента.
Инсуффляция газа и повышение внутрибрюшного давления приводят к возникновению ряда отрицательных последствий. Возникают кардиоваскулярные нарушения, которые могут проявиться в виде брадиаритмии. Происходит передавливание нижней полой вены с венозным застоем, и могут быть осложнения в виде тромбозов и тромбоэмболии. Ателектазы легких, как результат повышенного внутрибрюшного давления, - также не исключение. Кроме того, возможны такие осложнения, как газовая эмболия, массивная подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, некоторые, из которых могут быть опасными для жизни.
Вышеперечисленные потенциальные осложнения имеют небольшое значение и могут не учитываться, если речь идет о непродолжительном вмешательстве у пациента без выраженной сопутствующей патологии. Количество и тяжесть подобных осложнений становятся ощутимыми при выполнении длительных и объемных онкологических операций. Учитывая также пожилой возраст и количество сопутствующей патологии у онкобольных, уменьшение влияния этих отрицательных факторов имеет исключительное значение.
В связи с этим понятен интерес к безгазовой лапароскопии, не требующей нагнетания газа в брюшную полость. Необходимое рабочее пространство при этом обеспечивается с помощью подъемника брюшной стенки - эндолифта.
Одним из конструктивных решений такого приспособления является подъемник на основе ранорасширителя Сигала - Кабанова (РСК), обычно применяемый в открытой хирургии. РСК - это ретрактор, принцип действия которого основан на создании тяги за счет крепления отводящих механизмов к операционному столу. Аппарат, в его наиболее распространенном виде, состоит из стойки, которая крепится к операционному столу и поворотно - фиксирующего механизма, с помощью винта обеспечивающего оттягивание крючка.
РСК широко применяется при открытых операциях на брюшной полости, и позволяет создавать наилучшие условия доступа при срединной лапаротомии к любым органам брюшной полости, не прибегая к выполнению травматичных комбинированных разрезов.
Идея использования ранорасширителя Сигала в качестве эндолифта, основана на применении узких, шириной 2,5-3 см, с удлиненной рабочей плоскостью, крючков, которые вводятся через небольшой разрез брюшной стенки. Установив стойки ретрактора таким образом, чтобы тяга производилась кверху и в стороны (используется два или три крючка), можно получить достаточное для выполнения операции свободное пространство в брюшной полости. При этом в распоряжении хирурга имеется постоянно открытое “окно” на брюшной стенке, удобное для введения инструментов, пальпаторной ревизии, завязывания лигатур и других манипуляций. При необходимости, изменяя направление тракции, “окно” можно перемещать относительно органов брюшной полости. Через это отверстие можно удалить мобилизованный препарат или, при необходимости, использовать его для формирования колостомы. В настоящее время получено решение о выдаче патента на такую конструкцию эндолифта.
Примером успешного использования эндолифта может служить брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, описание которой приведено ниже.
В начале операции была произведена минилапаротомия в левой подвздошной области. В брюшную полость через этот разрез введено два крючка расширителя, подсоединенные к стойкам ретрактора Сигала. Справа использован крючок с опорной плоскостью длиной 8 см, слева - 4 см. Стойки установлены таким образом, чтобы тяга направлялась не только в стороны, но и кверху.
Введены троакары над пупком, справа, в подвздошной и мезогастральной областях, в левом мезогастрии. Техника мобилизации не отличалась от традиционной. После того, как был произведен лирообразный разрез брюшины, удалось выделить прямую кишку до уровня леваторов. Средние прямокишечные сосуды коагулированы. Верхние прямокишечные сосуды лигированы через минилапаротомию с использованием обычного зажима, вручную. Участок сигмовидной кишки, подлежащий пересечению, был выведен в рану после того, как ретракторы были переведены в более низкое положение. Кишка пересечена, проксимальный конец подготовлен для колостомирования. Дистальный погружен в кисет и опущен в брюшную полость. Препарат был удален через промежностную рану, которую параллельно выполняла другая хирургическая бригада. Операция закончена формированием сигмастомы в месте минилапаротомии.
Данный пример демонстрирует возможность применения безгазовой лапароскопии для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки от начала до конца. Однако, в связи с ограниченностью рабочего пространства при использовании эндолифта любой конструкции, полость, создаваемая подъемником, отличается от сферы, образующейся равномерным давлением газа при инсуффляции. Вследствие этого, некоторые отделы брюшной полости при безгазовой лапароскопии бывают недоступными и, довольно часто приходится некоторые этапы операции производить с инсуффляцией воздуха.
Тем не менее, даже при таком способе, значительно сокращается период операции, во время которого нагнетается воздух в брюшную полость, за счет чего удается предотвратить нежелательные последствия длительного пневмоперитонеума.
Литература