ОБЛАСТЬ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Заболевания луче-запястного сустава и кисти могут быть обусловлены патологическими изменениями сухожилий (с их влагалищами), связок, нервных стволов, суставов и костей.

Перитендинит поражает главным образом сухожилия разгибателей кисти и луче-запястного сустава, чаще всего сухожилия луче-запястного разгибателя (m. extensor carpiradialis) и длинной мышцы,, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus). Перитендинит этих мышц локализуется в области нижней части тыла предплечья. Реже наступает заболевание сухожилий общего разгибателя пальцев и сухожилия разгибателя указательного пальца.

Главным симптомом перитендинита являются боли, ощущаемые в зоне поражения или в месте перехода мышечной части в сухожильную. При изменениях в нижней части предплечья иногда по ходу сухожилия видна припухлость. Надавливание пальцем в зоне поражения вызывает боли, а при активных движениях пальцев можно обнаружить нежную крепитацию («замшевое» поскрипывание), прощупать ее, а иногда и услышать.

Стенозирующий теносиновит (тендовагинит), болезнь de Quervaine, встречается исключительно у взрослых, особенно у женщин, протекает с болями и потерей трудоспособности. Заболевание локализуется в общем сухожильном влагалище длинного абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis) на уровне шиловидного отростка лучевой кости. В противоположность другим формам теносиновита при стенозирующем теносиновите покровы над шиловидным отростком воспалены, со временем они подвергаются рубцеванию, стенозируются. Крепитация при движениях пальца отсутствует.

При длительно протекающем процессе над шиловидным отростком луча либо под ним, а иногда по обе стороны шиловидного отростка появляется плотная припухлость, напоминающая косточку апельсина — это утолщение рубцовоизмененного общего сухожильного влагалища названных выше мышц. Существуют четыре патогномоничных симптома стенозирующего теносиновита: 1) пассивное локтевое отведение кисти, сжатой в кулак, вызывает боли в области шиловидного отростка (рис. 287), иногда боль отдает в кончик большого пальца или вверх к локтевому суставу; 2) пассивное разгибание большого пальца безболезненно; 3) ограниченная болезненность возникает при давлении на 1— 1,5 см дистальнее конца шиловидного отростка; 4) теносиновит возникает при необычных, избыточных движениях большого пальца (у пианистов, портных, телефонисток, при выкручивании мокрого белья).

Щелкающий палец — фиброзное влагалище, покрывающее сухожилие сгибателя одного из пальцев, в том числе и большого, муфтообразно утолщается наподобие стенозирующего теносиновита. Утолщение сухожильного влагалища почти всегда расположено на уровне пястно-фалангового сустава. В сухожилии, дистальнее измененного сухожильного влагалища, имеется узелок, расположенный внутри сухожилия, «раздувающий» сухожилие на небольшом участке. Чаще всего такие изменения происходят в глубоких сгибателях.

Хронический воспалительный теносиновит (неспецифический). Ладонная сумка, являющаяся синовиальным влагалищем сухожилий сгибателей пальцев, распространяется от места, расположенного проксимальнее луче-запястного сустава на 1—1,5 см, до головок пястных костей, а вдоль сгибателя малого пальца—до концевой его фаланги. Когда сумка растянута выпотом, поперечная связка сгибателей (retinaculum flexorum) пережимает сумку посередине, в области луче-запястного сустава так, что появляются две сообщающиеся припухлости — одна над связкой, другая под ней, на ладони.

Этиология хронического неспецифического воспалительного теносиновита часто остается неизвестной. Клиническая картина напоминает' туберкулезный теносиновит, однако в настоящее время известно, что неспецифический воспалительный процесс синовиального влагалища встречается чаще туберкулезного. Синовиальное влагалище бывает утолщено толстыми фибринозными наслоениями, выпот содержит «рисовые» тельца. Иногда гистологическое исследование удаленной сумки показывает типичный ревматоидный артрит, и, действительно, через несколько месяцев или лет у больного развивается типичный ревматоидный полиартрит; иногда гистологическая картина изменений похожа на виллонодулярный синовит. Диагноз может быть поставлен с уверенностью только после полного гистологического и бактериологического исследований.

Ганглий (cystilis synovialis, ganglion) представляет собой кистозную припухлость, сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем. Он имеет внешнюю фиброзную оболочку и внутренний синовиальный слой и содержит густую желатинообразную жидкость. Обычно ганглий безболезнен, но в некоторых случаях при ощупывании появляется болезненность.

Синовиома (synovioma benigna)—опухоль, которая может возникнуть в связи с любым суставом или сухожилием; иногда она обнаруживается на кисти и в области луче-запястного сустава. Доброкачественная синовиома, известная также под названием пигментированного виллонодулярного синсвита (synovitis villonodularis pigmentosa), имеет вид маленькой, от булавочной головки до фасоли, инкапсулированной опухоли, примыкающей к сухожилию или к капсуле сустава. Она желтого цвета, на ощупь плотная, хорошо отграниченная. Появляется доброкачественная синовиома у молодых людей, занимающихся тяжелой ручной работой. Симптомы синовпомы главным образом механические, обусловленные размерами и положением опухоли. Злокачественная синовиома (synovioma maligna, синовиальная саркома) появляется, как и доброкачественная синовнома, в соединении с сухожилием или с капсулой сустава. Растет она кнаружи, образуя вне сустава обширные массы опухолевой ткани, не проникающие в сустав. Развиваются злокачественные синовиомы в молодом и среднем возрасте. Опухоль безболезненна.

Контрактура ладонного апоневроза, контрактура Dupuytren (fibromatosis palmaris) представляет собой утолщение и сморщивание ладонной фасции, постепенно стягивающей в согнутое положение пальцы. Обычно прежде всего контрактура сгибает безымянный палец, затем мизинец, но может захватить другие пальцы, средний и даже большой. С дифференциально диагностической точки зрения следует помнить о врожденной сгибательной контрактуре, обычно двусторонней, мизинца, известной под названием камптодактилии (kamptodactylia). При камптодактилии почти всегда согнут средний сустав пальца, концевой и пястно-фаланговый суставы разогнуты. При контрактуре Dupuytren все суставы пораженных пальцев фиксированы в согнутом положении.

Синдром туннеля запястья (сдавление срединного нерва в туннеле запястья). Срединный нерв проходит в области луче-запястного сустава в туннеле, образованном с тыльной стороны луче-запястным суставом и костями запястья, с ладонной — поперечной связкой запястья. Вместе со срединным нервом через туннель проходят сухожилия сгибателей, окруженные общим сухожильным влагалищем, как муфтой. Между сухожильным влагалищем сгибателей и поперечной связкой лежит срединный нерв. Изменения в сухожильном влагалище, например теноси-яовит, а также условия, ведущие к утолщению поперечной связки, ганглий, вывих полулунной кости, ревматоидный артрит и остеоартроз сужают пространство в туннеле и могут обусловить сдавление в нем срединного нерва. Причину сдавления определить клинически иногда трудно, так как такие же клинические симптомы вызывает шейный спондилоз.

Поколачивание перкуссионным молоточком в том месте, где проходит в области луче-запястного сустава срединный нерв, вызывает боли в иннервируемой им области (рис. 288). Разгибание руки в локтевом суставе с одновременным разгибанием луче-запястного сустава вызывает типичные для невралгии срединного нерва боли.

Остеоартроз (гипертрофический остеоартрит) луче-запястного сустава — довольно обычное заболевание, в других суставах запястья и кисти он встречается редко. Наиболее частой причиной остеоартроза луче-запястного сустава является несросшийся перелом ладьевидной костив Переломы дистального конца лучевой кости, проникающие в луче-запястный сустав, редко вызывают в нем дегенеративные изменения.Симптомы остеоартроза в луче-запястном суставе — боли при напряжении, ограничение подвижности и болезненная чувствительность при надавливании на область луче-запястного сустава.

Остеоартроз нижнего луче-локтевого сустава возникает при неправильно сросшемся переломе лучевой кости в типичном месте, при переломе костей предплечья с разрывом нижнего луче-локтевого сочленения и вывихом головки локтевой кости (плюс-вариант локтевой кости).

Симптомы луче-локтевого остеоартроза — боли при пронационно-супинационных. движениях предплечья, болезненная чувствительность при надавливании с тыльной поверхности над областью нижнего луче-локтевого сустава.

Ревматоидный артрит (атрофическии остеоартрит)—проявление reнерализованного заболевания системы соединительной ткани. Вовлекается в хронический воспалительный процесс соединительная ткань не только суставов, но и многих других мест, в частности кожи, мышц, скелета, сердца и, вероятно, легких. Нормальные тканевые структуры разрушаются и замещаются грануляционной тканью, в пораженных участках развивается репаративный фиброз.

Ревматоидный артрит — заболевание преимущественно среднего возраста между 25 и 55 годами. Обычно протекает хронически; воспалительный процесс, начинающийся в суставах пальцев кистей и стоп, распространяется центростремительно, захватывая локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные суставы.

Встречается ревматоидный артрит также в раннем детском возрасте, в котором его течение модифицировано возрастными особенностями больного. У детей начало заболевания чаще бывает острым и кроме суставов конечностей вовлекаются в хронический воспалительный процесс суставы шейного отдела позвоночника.

Суставы при ревматоидном полиартрите принимают веретенообразную форму. Быстро развиваются сгибательные артрогенные контрактуры и деформации, с трудом поддающиеся коррекции. Если своевременно не принять предохранительных мер, то в пораженных суставах могут развиться подвывихи и вывихи. В выраженных случаях ревматоидного полиартрита кисти отклоняются в локтевую сторону. Деформации пальцев при ревматоидном полиартрите имеют две основные причины. Первая причина — деструкция капсулы и связок лишает суставы устойчивости, а тяга сухожилий приводит к развитию деформаций — пальцы отклоняются в локтевую сторону, появляются подвывихи, вследствие чего ограничивается разгибание. В результате в пальцах, пораженных ревматоидным полиартритом, появляются сгибательно-разгибательные контрактуры. Второй причиной деформаций пальцев являются «спонтанные» разрывы сухожилий. Вовлеченные в ревматоидный процесс сухожилия разрушаются, инфильтрируются грануляционной тканью и в тех местах, где они подвержены давлению и трению, рвутся. Чаще всего разрываются сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m. extensor poll. longus) на уровне листеровского бугорка и отдельные сухожилия общего разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus) на уровне луче-локтевого сустава. Разрыву обычно предшествуют боли на тыле луче-запястного сустава.

Аваскулярный некроз костей запястья. Полулунная кость (lunatomalacia, morbus Kienbeck). Ладьевидная кость (morbus Preiser). Аваскулярный некроз полулунной кости обусловливает размягчение костной ткани, ведущее к развитию деформации. Такие же изменения, т. е. ава-скулярный некроз, могут появиться в ладьевидной кости. Возникает аваскулярный некроз у взрослых в молодом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В клинической картине заболевания можно различить четыре стадии: 1) первая стадия (начало) появляется часто после повреждения, протекающего с болями в течение одной-двух недель; 2) период ремиссии длится несколько месяцев; 3) активный период заболевания с симптомами, тянущимися несколько лет, и 4) остеоартроз луче-запястного сустава со стойкими, непрекращающимися болями.

Осмотр луче-запястного сустава в норме выявляет определенные отношения кисти к предплечью. Ось третьего пальца, проведенная через. середину третьей метакарпальной кости и продолженная проксимально на предплечье, проходит на одинаковом расстоянии от радиального и ульнарного краев (рис. 289). При взгляде сбоку ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется при любом положении луче-запястного сустава с осью лучевой кости в области шиловидного отростка лучевой кости (proc. styloideus radii) (рис. 290). Детальный осмотр луче-запястного сустава с тыльной поверхности позволяет ясно различить головку локтевой кости, возвышающуюся над поверхностью луче-запястного сустава. Дистальный конец луча своим легким выпячиванием образует радиальный контур сустава. Осмотром с ладонной поверхности можно распознать выдающуюся гороховидную кость.

Если большой палец разогнут, то на лучевой стороне луче-запясткого сустава видна ямка, называемая «анатомической табакеркой». Лучевая граница ямки образована сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец, и коротким разгибателем большого пальца. На дне «анатомической табакерки» лежит шиловидный отросток лучевой кости и лучевая артерия. При сгибании и разгибании кисти легко различимы проходящие здесь сухожилия. Дистально луче-запястный сустав с ладонной поверх-носги ограничен двумя валами мышц (thenar, hypothenar). Линия луче-запястного сустава образует дугу с вогнутостью в дистальном направлении. Эта дуга в месте наибольшей вогнутости расположена на 1 см проксимальнее линии, соединяющей оба шиловидных отростка (linea bistyloidea). При слегка согнутой кисти самая проксимальная из трех складок луче-запястной области ладонной поверхности соответствует линии луче-запястного сустава, дистальная — межзапястному суставу, дистальная складка ладони — пястно-фаланговым сочленениям всех пальцев от второго до пятого. Ладонно-пальцевые складки не соответствуют пястно-фаланговым суставам, а располагаются на 1 см дистальнее их (рис.291).

Ощупывание. Ощупыванию доступны весь дистальный конец лучевой кости, локтевая кость с головкой и шиловидным отростком с тыльной, ладонной и ульнарной поверхностей, кости запястья и под шиловидным отростком луча ладьевидная кость (os naviculare) из лучевой ямки («анатомической табакерки»). Шиловидный отросток луча нормально расположен дистальнее шиловидного отростка локтевой кости (рис.292); в положении супинации кисти шиловидный отросток локтевой кости лежит полностью сзади.

Проксимальнее лучевого и локтевого ладонных возвышений кисти (thenar, hypothenar) легко прощупываются два костных выступа, под лучевым возвышением (thenar) — гребень многогранной кости, под локтевым (hypothenar) — крючок крючковидной кости. Между этими костными выступами натянута поперечная ладонная связка (retinaculum flexores), закрывающая туннель запястья с ладонной стороны.

Амплитуда движений кисти. Движения кисти по отношению к предплечью совершаются в основном в двух суставах: луче-запястном (articulatio radiocarpalis) и межзапястном (articulatio intercarpalis). Амплитуда этих движений подвержена значительным индивидуальным колеба-•ниям. Движения кисти из среднего положения в направлении ладонного сгибания совершаются главным образом за счет луче-запястного сустава. Из того же среднего положения кисти движение в направлении тыльного разгибания происходит в межзапястоом суставе. Общий размах этих движений равен 150°: сгибание кисти — 80°, разгибание — 70°.

Боковые движения кисти — радиальное и ульнарное отведения — совершаются в тех же суставах. Общий размах движений от крайнего радиального положения до крайнего ульнарного равен 50—70°. Радиальное отведение происходит в основном за счет межзапястного сустава в пределах 20°, ульнарное — за счет луче-запястного сустава в границах 30°.

Изменение контуров луче-запястья может проявляться: 1) в нарушении нормального соотношения осей кисти и предплечья; 2) в утрате нормальных очертаний при детальном осмотре.

Нормальные отношения кисти и предплечья могут изменяться при врожденных деформациях, в результате переломов со смещением, при вывихах кисти и редко после воспалительных заболеваний и повреждений, сопровождающихся нарушением линии роста.

При некоторых видах параличей кисть, не изменяя отношения своей оси к предплечью, принимает вынужденное положение.

Конфигурация луче-запястного сустава меняется в деталях при перечисленных врожденных и приобретенных деформациях одновременно с нарушением оси. При врожденной отведенной кисти (manus valga соngenita) над луче-запястьем резко выдается с тыла головка локтевой кости Экстензионный перелом луча в типичном месте сопровождается одновременной деформацией в области луче-запястного сустава. Головка локтевой кости, в нормальных условиях выдающаяся к тылу, при переломе оказывается погруженной в мягкие ткани; над тыльной же поверхностью появляется возвышение, соответствующее смещенному к тылу ди-стальному фрагменту луча. При травматических вывихах запястья в тыльную сторону ступенеобразное смещение кисти расположено дистальнее, чем при переломах в этой области (рис. 299). Все свежие травматические повреждения сопровождаются значительным кровоизлиянием в сустав и в окружающие ткани, вследствие чего детали контуров ч телей кисти сглаживаются. Такие кровоизлияния могут значительно затруднять распознавание многочисленных повреждений в области луче-запястного сустава. Среди последних необходимо выделить переломы дистального конца луча (переломы тыльного края луча, переломы ладонного края луча, продольные переломы полулунной суставной поверхности луча, переломы шиловидного отростка, переломы и вывихи первого ряда костей запястья). Так как эти многочисленные повреждения трудно бывает отличить друг от друга, следует в случаях повреждений луче-запястного сустава прибегать к рентгенографии. Применение рентгеновского метода исследования может своевременно предупредить ряд ошибок, обнаруживаемых иногда слишком поздно.

Хронические воспалительные процессы луче-запястного сустава сопровождаются обычно более или менее ограниченной веретенообразной припухлостью этого отдела. Область пясти и пальцев может иметь в этих случаях нормальные очертания (рис.300).

Луче-запястный сустав ощупывается по общим правилам пальпации. Благодаря поверхностному расположению костных элементов в этой области переломы могут быть обнаружены путем изолированной пальпации концом пальца по тылу предплечья. Этим способом всегда удается определить ограниченную болезненность, соответствующую расположению линии перелома. При значительных смещениях можно прощупать смещенные фрагменты в виде ступеньки вблизи сустава (при переломах| в типичном месте). Следует иметь в виду, что если перелом луча, в типичном месте сопровождается радиальным смещением кисти, то в этом случае шиловидный отросток локтевой кости всегда оказывается оторванным; без отрыва шиловидного отростка радиальное смещение кисти возникнуть не может. В том, что шиловидный отросток оторван, легко убедиться, ощупывая эту область.

Для диагностики переломов с незначительными смещениями, изолированных краевых переломов, а также вывихов и переломов костей запястья пользуются определением болезненности, ограниченной местом повреждения. При отсутствии видимой деформации необходимо помимо установления болезненности проводить рентгенологическое исследование.

Хронический воспалительный процесс проявляется в луче-запястном суставе болезненностью при давлении на измененную сумку и выпотом. Прощупать луче-запястный сустав с ладонной стороны невозможно, поэтому используют тыльную сторону. Но и с тыльной стороны сухожилия, лежащие поверх сустава, мешают прощупать капсулу сустава и обнаружить в ней выпот. Лучше всего припухший сустав прощупывать дистальнее головки локтевой кости, затем дистальнее бугорка Lister и через «анатомическую табакерку». Во время ощупывания кисть должна быть пронирована и установлена в оси предплечья, мышцы расслаблены. При исследовании ощупывающие пальцы стараются разместить вдоль промежутков между сухожилиями разгибателей.

Захватив кисть больного обеими руками, устанавливают оба больших пальца рук на тыльную сторону запястья, а вторые и третьи пальцы размещают на ладонной стороне. Ощупывает врач большими пальцами, вторые и третьи пальцы удерживают кисть больного. При ощупыванин большие пальцы движутся попеременно то в сторону кисти, то к предплечью, удерживающие пальцы производят одновременно противоположные движения. Воспаленная капсула бывает болезненна и обычно утолщена, выпот обнаруживает эластичную консистенцию раздутой капсулы. Небольшой выпот в суставе можно обнаружить, надавливая попеременно одним и другим указательными пальцами в промежутках между сухожилиями разгибателей.

Диафизарные переломы предплечья, особенно со смещением отломков, часто сопровождаются повреждением дистального луче-локтевого сочленения с вывихом головки локтевой кости. Лечение таких смещенных переломов должно учитывать присоединяющийся к перелому вывих (подвывих) и устранять его одновременно с вправлением смещенных от-ломков. Невправленный дистальный луче-локтевой вывих обусловливает длительные боли, ограничение подвижности и ранний деформирующий остеоартроз. Возможны изолированные повреждения дистального луче-локтевого сочленения.

ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Форма нормальной кисти определяется строением и взаимным расположением пястных костей и мышц.

Короткие мышцы большого пальца и мизинца образуют два возвышения (thenar, hypothenar), углубляющие ладонную ямку. Благодаря ладонной ямке можно кистью захватывать и удерживать предметы.

Атрофия коротких мышц кисти, особенно thenar и hypothenar, ведет к уплощению ладонной ямки из-за понижения образуемых ими на краях ладонной ямки возвышений, а также из-за потери возможности активного увеличения поперечного свода кисти.

Нарушение нормальной формы ладонной ямки может проявляться либо в большем ее углублении, либо, наоборот, в уплощении. Углубление ладонной ямки мало нарушает функцию кисти. Деформация кисти в виде уплощения ладонной ямки неблагоприятна с функциональной точки зрения.

Нормальная форма кисти может нарушаться при переломах пястных костей со смещением отломков к тылу или в ладонную сторону. Смещение отломков вбок во фронтальной плоскости и по длине укорачивает кисть, не нарушая ладонной ямки. Краевые переломы основания первой пястной кости с типичным смещением дистального отломка в сторону его приведения ограничивают возможность углубления ладонной ямки из-за невозможности отвести и противопоставить большой палец.

Изменяется форма кисти при мышечной атрофии. Уплощение возвышения, образованного мышцами thenar, наблюдается наряду с другими признаками при повреждении срединного нерва. При повреждении локтевого нерва уплощается hypothenar и углубляются межкостные промежутки кисти.

При атрофии мелких мышц кисти (червеобразных и межкостных) возникает так называемая «полая» кисть (manus excavata); она отражает форму пястных костей, образующих продольный свод кисти, маскируемый в неизмененной кисти окружающими мышцами. Изменения формы кисти, обусловленные мышечными атрофиями, вызываются травматическими, инфекционными, токсическими невритами или миелитом. Больные с «концевыми» мышечными атрофиями нуждаются в специальном неврологическом исследовании.

Осмотр кисти проводится с тыльной и ладонной ее поверхностей.

При осмотре кисти со стороны головок пястных костей можно определить, которая из пястных костей сломана: головка сломанной пястной кости при смещении отломков оказывается опущенной.

Острые воспалительные процессы кисти сопровождаются значительной припухлостью тыльной ее поверхности. Отек кисти на тыльной поверхности развивается не только при воспалительных процессах на тыле кисти, но также при наличии воспалительного фокуса на ладонной поверхности кисти и пальцев. Эта типичная отечность часто служит источником ошибок в диагностике локализации фокуса. Причина отечности тыла кисти при воспалительном фокусе на ее волярной поверхности заключается в том, что мощный апоневроз ладони (aponeurosis palmaris) даже при значительной отечности препятствует появлению припухлости на ладонной поверхности кисти.

Ощупывание области пясти обнаруживает при переломах пястных костей местную болезненность в зоне повреждения. Пальпацией легко определяется направление, в котором произошло смещение отломков. При неблагоприятном смещении отломков переломанной пястной кости под углом, открытым в тыльную сторону, в сглаженной ладонной ямке можно прощупать выступающие концы костных отломков. Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить, производя ощупывание кончиком спички (см. рис. 40).

Изменения пальцев могут возникнуть под действием различных причин — врожденных аномалий развития, травматических повреждений и воспалительных заболеваний. Наибольшие отклонения от нормального строения обнаруживают врожденные аномалии развития пальцев и воспалительные заболевания. Терминология патологических изменений пальцев рук многообразна, одна и та же деформация пальцев имеет иногда несколько названий. Мы приводим обозначения наиболее распространенных деформаций пальцев.

Сращения пальцев. Синдактилизм (syndactylia) может быть результатом врожденного порока развития или последствием заболевания, например ожогового повреждения. Врожденное сращение пальцев бывает эндогенным, наследственно обусловленным, и экзогенным, возникающим при амниотической болезни — разрыве амниона.

По протяженности сращения пальцев могут быть различной степени: 1) небольшая «плавательная» перепонка у основания пальцев; 2) сращение боковых поверхностей двух и более пальцев; 3) полное сращение всех пяти пальцев, так называемая «ложка-кисть». При врожденной деформации «ложка-кисть» вся рука меньше нормальной. Деформация сочетается с изменениями черепа (башенный череп), гипертелоризмом, уплощением орбит и экзофтальмом (acrocephalosyndactylia. синдром Apert).

С клинической точки зрения различают следующие синдактилии.

2 Фиброзные синдактилии — пальцы тесно сближены, изолированные движения пальцев невозможны. Кожная борозда между пальцами имеет различную глубину, иногда она только намечена, ногти соприкасаются.

3. Костная синдактилия — сращение скелета соседних фаланг пальцев. Сросшиеся пальцы имеют один общий ноготь.

При экзогенных формах врожденного синдактилизма на сросшихся пальцах иногда обнаруживаются глубокие поперечные борозды, перетяжки, а у основания сросшихся пальцев — сквозной канал, пропускающий зонд.

Короткопалость (brachydactylia, brachyphalangia) —изолированное укорочение пястной кости и фаланги соответствующего пальца при нормальной длине остальных пальцев. Встречается укорочение только одной фаланги. Укорочение средней фаланги мизинца, принимающей форму клиновидного бруска, вызывает углообразное искривление пальца (klinodactylia). Клинодактилия часто сочетается с врожденной сгибательной контрактурой мизинца (редко безымянного пальца) — камптодактилией (kamptodactylia).

Многопалость (polydactylia, hyperdactylia). Различают лучевую многопалость (polydactylia radialis, praeaxialis), если добавочный палец расположен с радиальной стороны большого пальца, и локтевую многопалость (polydactylia ulnaris, postaxialis), если он расположен за мизинцем. Добавочные пальцы как при лучевой, так и при локтевой многопалостн могут представлять собой рудиментарные образования, недоразвитые пальцы, свисающие по краям кисти на тонких ножках. Иногда встречается семипалость, при которой один из добавочных пальцев расположен перед большим пальцем, преаксиально, другой — постаксиально, т. е. за мизинцем. Значительно реже описанных форм встречается удвоение второго и еще реже третьего и четвертого пальцев кисти. Иногда многопалость обозначают по числу имеющихся пальцев—шестипалость (hexadactylia), семипалость (heptadactylia), восьмипалость (octodactylia).

Уменьшение числа пальцев (oligodactylia). Олигодактилию называют лучевой, если нет большого пальца (oligodactylia radialis), и локтевой (oligodactylia ulnaris), если нет мизинца.

Под расщепленной кистью, эктродактилией (ektrodactylia), понимают недоразвитие или полное отсутствие средних лучей кисти. Краевые пальцы лучевой и локтевой сторон при этом более или менее полно развиты. Чем резче выражен срединный дефект пальцев и кисти, тем яснее кисть разделена на два противопоставленных пальца или две противопоставленные группы сросшихся пальцев. Иногда при эктродактилии большой палец может отсутствовать и тогда остается только один мизинец (ectrodactylia monodactylica ulnaris).

В клинических условиях наблюдаются различные комбинации врожденных дефектов кисти и пальцев, что может затруднить точное формулирование имеющейся деформации. При затруднениях, возникающих в формулировке диагноза деформации, пользуются ведущим симптомом уродства.

Из других деформаций пальцев нередко встречается частичный гигантизм одного или нескольких пальцев (macrodactylia, gigantismus partialis), развивающийся при неврофиброматозе или ангиэктатических изменениях. При макродактилии обнаруживается гипертрофия кости и дольчатые липоматозные разрастания, захватывающие область, иннервируемую пораженным нервом. Гипертрофированная кость сохраняет нормальную форму, мышцы и суставы в зоне поражения также гипертрофированы.

При ангиэктатической мегалодактилии хорошо видна гиперплазия кровеносных сосудов, сосудистые родимые пятна, варикозные расширения вен, гемангиомы. Пальцы, пораженные гигантизмом, достигают иногда огромных размеров.

Паучьи пальцы (arachnodactylia, синдром Marfan, distrophia mesodermalis congenita) — одно из многочисленных появлений врожденного наследственного расстройства роста мышечно-скелетной, сердечно-сосудистой и глазной систем. Цилиндрические кости скелета, в том числе длинные кости кистей и стоп, ненормально большой длины, тонкие, вследствие чего вид пальцев кисти и- стопы подчеркивает особенности заболевания. Сколиоз, деформация грудной клетки, большой долихоцефальный череп и недоразвитие подбородка дополняют характерный вид больного арахнодактилией.

Уменьшение размеров концевых фаланг пальцев (brachytelephalangia) наблюдается как вариант врожденного строения пальцев. Форма ногтевой бугристости концевых фаланг изменяется с возрастом, а при некоторых заболеваниях обнаруживается своеобразное изменение формы ногтевой бугристости. Чешуйчатый лишай, болезнь Raynaud, сирингомиелия протекают с изменениями формы ногтевых фаланг. Остеолиз концевых фаланг, известный под названием acroosteolys, описан как один из ранних признаков гиперпаратироидизма, при ренальной остеодистрофии, остеомалации и пр.

Изменения формы пальцев при ревматоидном артрите очень часты и характерны. Они складываются из боковых отклонений, подвывихов пальцев в суставах и контрактур длинных и коротких мышц пальцев и кисти. В зависимости от того, в каких мышечных группах происходят изменения, в длинных или коротких мышцах и насколько выражены эти изменения, возникают различные патологические установки и деформации пальцев.

Контрактуры собственных мышц кисти являются результатом их сморщивания. Встречаются такие изменения не только при ревматоидных артритах, но и после травм кисти или ишемии.

Ретракция червеобразных и межкостных мышц вызывает сгибательную установку в пястно-фаланговых суставах и переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах. Дистальные межфаланговые суставы могут быть согнуты тягой глубоких сгибателей. Такая стойкая установка пальцев называется конграктурой типа «М» (рис. 305).

Преобладание контрактуры длинных разгибателей над тягой коротких мышц кисти обусловливает переразгибание в пястно-фаланговых суставах, сгибание проксимального межфалангового сустава и разгибание дистального межфалангового сустава (рис. 306). Такая же установка пальцев, но менее стойкая, наблюдается при комбинированном параличе срединного и локтевого нервов.

В большом пальце руки, обладающем самостоятельной группой мышц, чаще всего встречается сгибательно-приводящая контрактура в пястно-фаланговом суставе и разгибательная в межфаланговом суставе.

Сочетание обоих типов контрактур пальцев на одной и той же руке объясняется многообразной локализацией патологических изменений. В первом, втором и третьем пальцах обычно развивается контрактура коротких мышц кисти, в четвертом и пятом пальцах — контрактура  длинных разгибателей.

Атрофические процессы в суставах пальцев, разрушение патологическим процессом суставных поверхностей и связок приводят к появлению в суставах разболтанности, допускающей значительное смещение пальцев по оси, складывание и раздвигание, как вдвигается и раздвигается подзорная труба. Прочный захват предметов при таких изменениях делается невозможным.

Тяжелые ревматоидные поражения протекают с кожными проявлениями заболевания. По соседству с пораженными суставами на тыльной поверхности кисти и пальцев, над дистальными и проксимальными меж-фаланговыми суставами появляются подкожные узлы различной величины. Подкожные узлы можно обнаружить также по краю локтевой кости, в области локтевых суставов и др. На непокрытых частях тела хорошо заметна пигментация кожи, а иногда обесцвечивание (vitiligo). Появление подкожных узлов свидетельствует о тяжелом течении ревматоидного полиартрита и неблагоприятном прогнозе.

Локализацию воспалительного очага в кисти и пальцах легче всего обнаружить ощупыванием кончиком спички (см. рис. 40).

Переломы фаланг пальцев обнаруживаются по деформации, образующейся в результате смещения отломков. При свежих переломах смещение может быть маскировано значительной отечностью пальца. Внимательный осмотр пальца сбоку позволяет обнаружить типичное смещение — угол, открытый в тыльную сторону. Боковое смещение отломков определяется по нарушению продольной оси пальца.

Известные трудности может представить распознавание повреждений сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев.

При ранении разгибателей пальцев в области тыла кисти или предплечья невозможно полное разгибание соответствующих пальцев. Отрыц одного из сухожилий разгибателя пальцев в области прикрепления его к основанию концевой фаланги определяется по отсутствию полного разгибания ногтевой фаланги. Давление в месте повреждения вызывает ограниченную болезненность. При таких разрывах сухожилие разгибателя отрывается иногда с кусочком кости. В запущенных случаях ногтевая фаланга устанавливается в положение сгибания. С течением времени сгибательное положение ногтевой фаланги делается стойким: в концевом суставе пальца развивается миоартрогенная контрактура.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей пальцев следует провести изолированное исследование функции межкостных и червеобразных мышц, поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Если больной в состоянии согнуть пальцы только в пястно-фаланговых сочленениях, а движения в суставах пальцев полностью отсутствуют, то это означает, что межкостные и червеобразные мышцы целы, а повреждены оба сгибателя — поверхностный и глубокий (рис.307).

При патологически удлиненных дистальных отделах конечностей, наблюдаемых при синдроме Marfan (арахнодактилии), иногда довольно трудно выявить относительное удлинение пальцев. Для этой цели удобно воспользоваться очень простым остроумным приемом. Больному предлагают захватить пальцами правой руки большой палец своей левой руки, зажав его в кулаке. В нормальных условиях кончик большого пальца полностью скрывается в кулаке. При арахнодактилии кончик большого пальца, зажатого в кулаке, заметно выдается над внутренним краем кисти. В том, что конечности не пропорционально удлинены, можно убедиться, если больной разведет руки в стороны—размах рук превышает рост больного.

Контрактуру собственных мышц кисти, червеобразных и межкостных, определяют следующим образом. Сгибают полностью пассивно пястно-фаланговые суставы для того, чтобы расслабить напряжение исследуемых мышц. При таком положении пястно-фаланговых суставов делаются возможными пассивные движения пальцев в межфаланговых суставах. Если же пястно-фаланговые суставы установить в положении разгибания, напрягающего собственные мышцы кисти, то сгибание в межфаланговых суставах при контрактуре собственных мышц кисти становится невозможным.

Стойкие сгибательные установки в суставах пальцев могут быть обусловлены сращением сухожилий длинных сгибателей с их влагалищами (тендогенная контрактура) или Рубцовыми изменениями и контрактурой длинных сгибателей пальцев в области мышечного брюшка (миогенная контрактура). Для того чтобы определить, которая из названных причин обусловливает стойкое согнутое положение пальцев, пользуются следующим приемом. Сгибают луче-запястный сустав; надавливая на кончик пораженного пальца, стараются разогнуть его. Если палец согнут в результате изменений мышечного брюшка, то при согнутом луче-запястном суставе палец можно по крайней мере немного разогнуть. Сращение сухожилия с его влагалищем делает при таких же условиях пассивное разгибание пальца невозможным.

Исключительное клиническое значение имеет раннее распознавание ишемической контрактуры. Несмотря на то что основная причина ише-мической контрактуры находится за пределами пальцев, обнаружить ее можно, исследуя пальцы. Ишемическая контрактура имеет две стадии: стадию ишемии и стадию контрактуры. Ишемическая стадия протекает с сильными жгучими болями пораженной области,, пальцы принимают слегка согнутое положение. Попытка пассивно разогнуть пальцы вызывает мучительные боли.

Стадию контрактуры распознают сгибанием и разгибанием в луче-запястном суставе. При разгибании луче-запястного сустава пальцы принимают согнутое положение. Сгибание в луче-запястном суставе дает возможность полностью выпрямить пальцы (миогенная контрактура).