Заболевания повреждения коленного сустава разнообразны, они часто встречаются в клинической практике. Могут возникнуть поражения сустава на основе травматических инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врожденных причин. Чаще всего приходится сталкиваться с травматическими поражениями коленного сустава, многообразными по локализации и степени повреждения. Симптомы вторичных, дегенеративных изменений могут маскировать клинические признаки породившего их поражения, создавая известные трудности в распознавании основного заболевания. Отграничить симптомы первичного поражения от вторичных симптомов, обусловленных наслаивающимися дегенеративными изменениями, иногда довольно трудно.

ЛЕЧЕНИЕ заболеваний КОЛЕННОГО СУСТАВА Современная диагностика болезней коленного сустава. Операция эндопротезирования коленного сустава в Москве и за рубежом. Индивидуальный подбор клиники и специалиста. Информация по акциям и специальным предложениям. Справки по телефону 8 (495) 66-44-315

Чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз, так как в свежем случае повреждения больной точнее может указать место наибольшей болезненности. Патологическая подвижность тотчас после травмы может быть определена раньше, чем мышечный спазм фиксирует сустав. После исчезновения острых симптомов приходится возлагать надежду на анамнез, который часто бывает туманным. Первой задачей исследования поврежденного коленного сустава является выяснение механогенеза повреждения, т. е. характера и направления действовавшего насилия. Необходимы точные детали происшествия, а не догадки и умозаключения, что, например, у больного разрыв мениска только потому, что повреждение наступило во время игры в футбол.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение коленного сустава: 1) насильственное боковое выгибание коленного сустава вызывает повреждение боковой связки внутренней или наружной на стороне, противоположной форсированному давлению. Если насилие было значительным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хряща, перелом надколенника.

Повреждение коленного сустава. Боковое форсированное насилие. Разрыв внутренней боковой связки (ruptura lig.collaterale tibiale). Внутренняя боковая связка повреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение может произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости под аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении — над линией сустава (реже).

Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, имеется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при отрыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завернуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консервативном лечении невозможно.

Тщательное и полное исследование должно быть проведено возможно раньше, лучше всего непосредственно после повреждения. Ранний диагноз важен не только потому, что в это время легче всего поставить правильный диагноз, но и вследствие того, что оторванная и ущемленная внутри сустава связка в первые дни после повреждения может быть легко из сустава извлечена, а разорванная на протяжении — с успехом сшита. Если больной с таким повреждением был уложен перед установлением точного диагноза в постель на несколько дней, то лучшие возможности для лечения упущены.

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насильственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяется на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Больной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью. Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибается внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) — кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая подкожную клетчатку. Патогномоничным симптомом для полного разрыва является значительное патологическое наружное отклонение голени, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава. В свежих случаях патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в несвежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с внутренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в коленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок — внутренней боковой и передней крестообразной.

Разрыв передней крестообразной связки (и задней), а также мениска может произойти как при полном, так и при частичном разрыве внутренней боковой связки. Триада повреждения внутренней боковой связки, передней крестообразной и внутреннего мениска довольно обычна и требует внимательного исследования всякий раз, когда повреждена внутренняя боковая связка, а в несвежих случаях, когда поврежден внутренний мениск (рис. 398).

Разрыв наружной боковой связки (rupturalig.collaterale fibulare). Связка прикреплена проксимально выше наружного мыщелка бедренной кости, над ямкой для сухожилия подколенной мышцы, дистально — к головке малой берцовой кости. Она находится в тесных отношениях с двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris), сухожилие которой вместе с илиотибиальным трактом (tractus iliotibiale) укрепляет ее. Повреждения наружной боковой связки менее обычны, чем внутренней; они возникают при форсированном приведении голени в коленном суставе или ударе, нанесенном в область колена изнутри. Разрыв связки может произойти в любом месте, но в области ее нижнего прикрепления он встречается чаще всего. Иногда вместо разрыва связки отрывается фрагмент головки малой берцовой кости, то место, где прикрепляется наружная связка. Диагноз может быть поставлен по появлению болей и болезненной чувствительности к давлению на одном из концов связки, при попытке произвести пассивное приведение голени и ощупывание. Боковая неустойчивость при нагрузке обнаруживается при полном разрыве связки, который довольно часто осложняется параличом общего малоберцового нерва.

Разрывы внутренней и наружной боковых связок, возникающие при соответствующем направлении удара в область коленного сустава, могут осложняться переломом мыщелков большой берцовой кости — наружного — при разрыве внутренней боковой связки и внутреннего — при повреждении наружной. Иногда перелом мыщелка наступает раньше, чем порвется боковая связка, тогда связка может остаться целой, т. е. не разорваться.

Синдром Pellegrini — Stieda представляет собой посттравматическую оссификацию параартикулярных тканей, возникающую в области внутреннего мыщелка бедра. Заболевание обычно наблюдается у мужчин молодого возраста, перенесших травматическое повреждение коленного сустава. Повреждение может быть легким или тяжелым, прямым или непрямым. После исчезновения острых симптомов повреждения может наступить период улучшения, но полного восстановления коленного сустава не происходит — разгибание в коленном суставе остается ограниченным. Иногда над внутренним мыщелком прощупывается болезненное уплотнение.

Форсированное вращающее насилие. Разрывы менисков являются самым частым внутренним повреждением коленного сустава. Обычно повреждается внутренний мениск, разрывы которого встречаются в восемь раз чаще, чем наружного. Анализ обстоятельств, обусловивших разрыв мениска, иначе говоря, выяснение механогенеза повреждения, имеет большое значение при распознавании свежих и особенно несвежих повреждений менисков. Механизм разрыва внутреннего мениска типичен — насильственное вращение суставной поверхности большой берцовой кости по отношению к мыщелкам бедра. Разрыв происходит обычно в следующих условиях: 1) колено несет нагрузку, т. е. является опорным в момент повреждения; 2) коленный сустав при действующем насилии слегка согнут; 3) в суставе происходит форсированное вращение.

Разрыв мениска может произойти у стоящего на коленях при резком повороте туловища, при ходьбе или беге в нагруженной ноге. Значительно реже мениск разрывается по другому механизму, например при отводящем насилии, приложенном к разогнутому коленному суставу. Повреждения внутреннего мениска могут быть следующими: 1) разрыв самого мениска, 2) разрыв связки, фиксирующей внутренний мениск, 3) разрыв патологически измененного мениска.

Разрыв внутреннего мениска. Чаще всего встречается типичное, продольное повреждение, при котором отрывается средняя часть мениска, а концы, передний и задний, остаются неповрежденными; называют его разрывом по типу «ручки лейки». Поперечные разрывы переднего или заднего рога также довольно часты. Поперечные разрывы в центре мениска, под внутренней боковой связкой, встречаются реже.

Часть мениска, оторванная при повреждении, может сместиться и занять в суставе неправильное положение, ущемившись между суставными поверхностями большой берцовой и бедренной костей. Ущемление блокирует сустав в вынужденном положении, согнутом. Отрыв и ущемление переднего рога внутреннего мениска блокируют коленный сустав так, что конечные 30° разгибания делаются невозможными, ущемление при разрыве по типу «ручки лейки» ограничивает последние 10—15° разгибания. Блокада сустава при ущемлении разорванного мениска не ограничивает сгибания коленного сустава. Оторванный задний рог очень редко блокирует коленный сустав.

Блокада сустава бывает обычно временной; разблокирование восстанавливает все движения в суставе. Разрывы переднего рога и по типу «ручки лейки» протекают нередко с рецидивирующими блокадами, возникающими при ротации голени, т. е. при том же механизме, при котором наступил разрыв. Иногда колено «выскакивает», по словам больного, без известной причины при ходьбе по ровной поверхности и даже в постели, во сне. Смещение оторванного заднего рога вызывает у больного иногда ощущение «подгибания» коленного сустава.

Разрыв мениска сопровождается выпотом в коленном суставе, который появляется через несколько часов после повреждения; он обусловлен сопутствующим повреждением синовиальной оболочки сустава. Последующие рецидивы атак блокады и «подгибания» также протекают с выпотом в суставе; чем чаще происходят блокады и «подгибания», тем меньше последующая транссудация в суставе. Может наступить такое состояние, когда после привычной блокады выпот уже не определяется.

При первичном повреждении мениска очень важно дифференцировать травматический синовит от травматического гемартроза, так как последний подразумевает наличие серьезного сопутствующего повреждения связок или кости. Разрыв мениска, как уже упоминалось, может сочетаться с повреждением внутренней боковой связки и передней крестообразной («несчастливая триада», см. рис. 398).

Разрыв связки, фиксирующей внутренний мениск (венечной связки) может произойти без повреждения самого мениска. Оторванный мениск при разгибании коленного сустава может ущемиться между суставными поверхностями и подвергнуться в ущемленном состоянии раздавливанию. Ненормальный контакт оторванного и смещенного мениска с суставными поверхностями обусловливает обычно появление хондропатии мыщелков бедра и большой берцовой кости.

Клинические симптомы разрыва фиксирующей связки такие же, как при повреждении тела мениска. При согнутом коленном суставе пассивное вращение голени по отношению к мыщелкам бедра заметно увеличено, передняя борозда колена над суставной щелью углублена; разгибание сустава иногда проталкивает оторванный мениск вперед и он тогда легко прощупывается как небольшое выпячивание. Дистракция коленного сустава при разрыве венечной связки, фиксирующей мениск, вызывает боли, сжатие уменьшает их.

Неподвижный внутренний мениск. Он развивается в результате дегенеративных изменений в теле мениска и в фиксирующих его связках. Мениск, утративший подвижность, подвергается при крайних степенях движений в коленном суставе хроническому травмированию; в нем при резкой наружной ротации голени и при переразгибании появляются мелкие трещины. Заболевание присуще среднему возрасту; проявляется оно болями с внутренней стороны сустава, возникающими и усиливающимися при упражнениях. Болезненность локализуется изнутри, по середине суставной щели; в этом месте иногда определяется припухлость, симулирующая кисту, очень редко встречающуюся во внутреннем мениске. Иногда в суставе обнаруживается небольшой выпот. Полное разгибание сустава, наружная ротация и отведение голени в коленном суставе вызывают боли с внутренней стороны в области суставной щели.

Разрыв наружного мениска. В нормальных условиях наружный мениск подвижен; он совершает при сгибании и разгибании коленного сустава известный размах движений. Венечная связка его свободна и в противоположность внутреннему мениску задний рог не фиксирован. Вследствие этого наружный мениск скользит одновременно с движением в суставе кпереди и кзади по плоской суставной поверхности большой берцовой кости.

Разрыв наружного мениска возникает по тому же механизму, что и внутреннего, с той лишь разницей, что ротационное движение голени совершается в противоположном направлении, т. е. не кнаружи, а кнутри. У взрослых разрыв наружного мениска встречается редко, зато у детей старшего возраста и у подростков, у которых «внутренние повреждения» коленного сустава, вообще говоря, редки, наружный мениск разрывается относительно часто.

Механизм, вызывающий повреждение, установить довольно трудно, так как насилие бывает иногда настолько незначительным, что быстро забывается. Блокада сустава при разрыве наружного мениска наступает редко, а если и наступает, то не сопровождается выпотом в суставе. Коленный сустав в таких случаях бывает согнут до прямого угла или больше этого, но больной обычно может разблокировать его сам. Он отмечает, что при сгибании сустава, особенно с одновременной внутренней ротацией голени, ощущается «щелкание» в суставе. Исследованием признака McMurrey (см. ниже) можно при разрыве наружного мениска вызвать искусственно «щелкание» в суставе, но при этом следует помнить, что его иногда можно получить с наружной стороны колена в совершенно здоровом суставе.

Неопределенная и малохарактерная симптоматология разрыва наружного мениска усложняется непостоянным и неопределенным болевым ощущением не над наружной, а над внутренней частью сустава. Поэтому важно помнить, что, несмотря на болевые ощущения над внутренней частью сустава, болезненность от надавливания и боли при движениях больной ощущает с наружной (!) стороны коленного сустава, т. е. они соответствуют подлинному местонахождению повреждения. Уточнению диагноза разрыва мениска могут способствовать описанные ниже пробы McMurrey и Apley.

Сплошной наружный мениск (дисковидный мениск). Щелкание при движениях коленного сустава, которое пытаются обычно связать с повреждением, может наблюдаться при изменениях, не имеющих к нему никакого отношения. В частности, щелкание в коленном суставе наблюдается при сплошном (дисковидном) наружном мениске — редкой врожденной аномалии развития. Наружный мениск вместо серповидной формы дискообразен, утолщен и не фиксирован в заднем отделе. При сплошном наружном мениске головка малой берцовой кости расположена необычно высоко. Симптомы сплошного наружного мениска появляются в детском возрасте, между 6 и 14 годами, хотя они могут возникнуть впервые у взрослого. В последнем случае привлекает к нему внимание какое-нибудь случайное повреждение. Типичным признаком заболевания является слышимый и прощупываемый приглушенный шум удара, возникающий в момент сгибания и разгибания коленного сустава.

Издаваемый шум при движениях бывает громким, стойким, т. е. возникающим при каждом движении, и сопровождается сотрясением сустава. Повреждения от переразгибания. Разрыв передней крестообразной связки. Насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость межмыщелкового возвышения большой берцовой кости. Крестообразная связка может быть повреждена также при ротационно-абдукционном насилии одновременно с разрывом внутренней боковой связки и, особенно часто, внутреннего мениска. Передняя крестообразная связка всегда бывает разорвана при вывихе в коленном суставе. Она может разорваться в середине или в местах прикрепления; иногда вместо разрыва связки отрывается костный фрагмент — передняя ость большой берцовой кости. Вместе с повреждением передней крестообразной связки может надорваться задняя часть капсулы.

Частичные разрывы возникают при типичном механизме повреждения—переразгибании коленного сустава. Активное полное разгибание сустава при надрыве передней крестообразной связки вследствие болей ограничено. Передне-задней неустойчивости в колене нет, но попытки исследовать передне-заднюю смещаемость голени по отношению к мыщелкам бедра болезненны. В суставе обычно определяется скопление жидкости. Одновременно с признаками повреждения передней связки может отмечаться болезненность при ощупывании внутренней поверхности коленного сустава: капсула сустава вследствие обширного кровоизлияния, гемартроза, напряжена; сильные боли возникают при попытке разогнуть сустав, удерживаемый больным в согнутом положении. Патогномоничным симптомом полного разрыва крестообразной связки является ненормальная подвижность, переднезадняя смещаемость голени по отношению к мыщелкам бедра — положительный симптом так называемого «выдвижного ящика» (см. ниже). Ранний диагноз очень важен, и если сильные боли мешают исследовать этот симптом, то рекомендуют применить обезболивание.

Полный застарелый разрыв лишен тяжелых симптомов острого периода и больной жалуется лишь на неустойчивость коленного сустава. Особенно неустойчив сустав при опускании с лестницы или ходьбе по неровной поверхности. Иногда появляется внезапное подгибание колена; оно может быть легким случайным или настолько мучительным, что больной избегает ходить по неровной поверхности, а занятия спортом невозможны. Тяжелые подгибания протекают с продолжительными болями и выпотом. Для диагноза патогномоничен симптом «выдвижного ящика».

Задняя крестообразная связка не обязательно разрывается при переразгибании коленного сустава; о разрыве ее здесь говорится для удобства изложения. Связка повреждается при наиболее тяжелых происшествиях, обусловливающих вывих в коленном суставе, особенно задний вывих. Обычно при вывихе вместе с задней связкой разрывается передняя крестообразная связка. Иногда задняя связка разрывается при ротационно-абдукционном насилии после повреждения внутренней боковой связки или в дополнение к разрыву передней крестообразной. Повреждение задней крестообразной связки встречается реже, чем передней; при последствиях заднего вывиха одновременно с разрывом задней связки появляется паралич малоберцового нерва. Симптомы разрыва аналогичны тем, которые имеются при разрыве передней крестообразной связки с той разницей, что при симптоме «выдвижного ящика" голень чрезмерно задвигается кзади, а не кпереди.

Повреждения от прямого насилия. Прямое насилие, такое, как удар,. может повредить суставную капсулу и связки, синовиальную оболочку,. ретропателлярную жировую подушку, суставной хрящ и кость. Оно может также быть причиной надрыва боковых связок на стороне, противоположной удару, что обусловит появление дополнительных симптомов к тем, которые имеются в области удара. Мениск от прямого насилия не повреждается.

Ретропателлярная жировая подушка лежит в складках синовиальной оболочки позади и по обеим сторонам связки надколенника. Повреждения могут вызвать в этом месте фиброзную гиперплазию долек жировой подушки (liposynovitis infrapatellaris, morbus Hoffa), выполняющих ямки по обеим сторонам связки надколенника; надавливание по бокам связки вызывает болезненность. Локализация болезненности может послужить поводом к ошибочному диагнозу — разрыв переднего рога мениска. Болезненность такой же локализации появляется при истинной липоме, исходящей из капсулы сустава и образующей узелки и узлы с бугристой поверхностью. Болезненность, небольшое ограничение подвижности и ущемления наблюдаются при разрыве переднего рога мениска, болезни Гоффа и при липоме капсулы коленного сустава. Углубленное исследование уточняет диагноз.

Суставный хрящ, покрывающий мыщелки бедра, доступен прямому удару при согнутом колене; он может обусловить появление трещины или вмятины и повредить лежащую под хрящевым покровом губчатую кость. Повреждение распознают путем точной локализации наиболее болезненной точки; она остается постоянной при движениях сустава. После повреждения появляется гемартроз.

Надколенник. Прямой удар по надколеннику может вызвать оскольчатый перелом, а иногда маленькую, с трудом распознаваемую на рентгенограмме трещину. Такие повреждения протекают с гемартрозом — особенность, имеющая большое диагностическое значение. Все же повреждение суставного хряща происходит чаще, чем повреждение кости; удар может обусловить хондромалацию или ускорить появление симптомов уже имеющейся хондромалации.

Перелом надколенника можно смешать с врожденной аномалией окостенения, при которой коленная чашка окостеневает из двух и более центров вместо обычного одного (patella bipartita). Встречается эта аномалия развития довольно часто (1 %). Чаще всего остаются отделенными от остальной кости верхний и наружный углы коленной чашки. Отличить перелом надколенника от указанной аномалии легко, так как patella bipartita бессимптомна. В сомнительных случаях следует изготовить рентгенограмму другого сустава — patella bipartita почти неизменно бывает двусторонней.

Хондромалация надколенника (синдром надколенника). В суставном хряще надколенника дегенеративные изменения возникают в более раннем возрасте, чем в любом другом месте; надколенно-бедренный остеоартроз — наиболее распространенный из всех остеоартрозов. Дегенеративный процесс в хряще надколенника может начаться во второй декаде жизни, а к возрасту тридцати лет хондромалация встречается уже очень. часто, хотя протекает она с симптомами только у небольшого числа людей, главным образом у женщин.

Хрящ, покрывающий надколенник, подвергаясь процессу изнашивания, размягчается, покрывается трещинами, разволокняется, расщепляясь в клочья. Позднее хрящевые клочья, отторгаясь, оставляют глубокие эрозии, обнажающие подлежащую кость. Отделившиеся фрагменты хряща могут расти и оссифицироваться, превращаясь в свободные тела в суставе. На контактной хрящевой поверхности мыщелков бедра появляется также участок дегенеративных изменений — развивается надколенно-бедренный остеоартроз (osteoarthrosis femuropatellaris). Реакция синовиальной оболочки, возникающая на относительно ранней стадии .хондромалации, свободные фрагменты плавающего в суставе хряща и эрозия суставной поверхности вызывают развитие главных симптомов заболевания.

Причиной заболевания больной обычно считает повреждение давностью в несколько месяцев — удар по надколеннику; иногда хондромалация появляется при рецидивирующем вывихе надколенника, но в большинстве случаев она начинается без установимой причины, возможно, как врожденное конституционально обусловленное постарение хрящевой ткани.

Начало — незаметное, без известной причины, но оно может ускориться при небольших повреждениях и после удара. Симптомы в ранней стадии бывают перемежающимися, появляясь после спортивных упражнений или игр, затем они становятся постоянными и в суставе появляется выпот. В некоторых случаях удается прощупать по краю коленной чашки утолщенную болезненную складку синовиальной оболочки. Иногда больной ощущает ущемление, но истинная блокада возникает при развитии в суставе свободных тел. Характерными симптомами хондромалации надколенника и надколенно-бедренного остеоартроза являются: а) спонтанные боли под надколенником, реже у внутреннего или наружного края коленной чашки, при определенном положении коленного сустава; б) провоцируемые боли при ощупывании краев коленной чашки и ее суставной поверхности после сдвига чашки внутрь или наружу (см. ниже), при поколачивании по надколеннику или ее верхнему полюсу, при движениях коленного сустава с одновременным давлением на коленную чашку (часто в определенной установке колена); в) ретропателлярные боли от давления при вставании после длительного сидения, а также во время сидения, при спуске с лестницы, при разгибании колена против сопротивления и одновременного давления на надколенник; г) ограничение гладкого скольжения при движениях сустава, трение и крепитация, обусловленные смещениями коленной чашки, псевдоблокирование и грубый треск (скрежет) при надавливании на движущуюся чашку; д) сопутствующие симптомы при резкой хондропатии и остеоартрозе надколенно-бедренного сустава — реакция синовиальной оболочки, утолщение капсулы, выпот, гипертрофия жировых долек ретропателлярной жировой подушки, неустойчивость и ощущение подгибания, особенно при спуске вниз, атрофия и снижение тонуса четырехглавого мускула бедра, главным образом внутренней его части (vastus medialis).

Хондромалация фабелли, сесамовидной кости, расположенной в одной или обеих головках икроножной мышцы (т.. gastrocnemius). Она встречается приблизительно у 40% людей, фабелла может подвергаться хондромалатическим изменениям, таким же, как и надколенник, и иногда изменения в ней прогрессируют до остеоартроза.

Симптомы могут появиться во время любой фазы заболевания, но особенно часто они возникают во время последней фазы, т. е. ко времени развития остеоартроза. Больной, обычно средних лет, жалуется на боли в подколенной области, усиливающиеся при движениях и нагрузке. Симптомы, вначале перемежающиеся, позднее становятся постоянными. Выпот в суставе нетипичен для хондромалации фабелли. При ощупывании болезненность локализуется в области пораженной сесамовидной кости, крайние степени сгибания и разгибания сустава вызывают боли. При далеко продвинувшемся процессе обнаруживаются рентгенологически на краях сесамовидной кости остеофиты.

Некоординированное внезапное напряжение четырехглавого разгибателя бедра. Разрыв разгибающего аппарата коленного сустава. Повреждение может наступить на различном уровне и почти в любом возрасте. Здесь приведены наиболее частые локализации разрыва.

Разрыв прямой мышцы бедра (ruptura m. recti femoris) может произойти в середине брюшка или в нижней части перехода мышечной части в сухожильную. Разрыв в середине мышечного брюшка встречается обычно у больных среднего возраста и у пожилых, преимущественно тучных. Разорванная мышца бывает обычно рыхлой, местами замещенной жировой тканью. Мышечно-сухожильный переход чаще разрывается у здоровых молодых людей, у спортсменов при тренировке в начале сезона. Центральный конец разорванной мышцы, ретрагируясь, образует хорошо видимое в середине бедра округлое выпячивание.

Разрыв четырехглавого разгибателя бедра. Мышца может быть разорвана на уровне верхнего края надколенника, иногда отрывается узкий фрагмент коленной чашки. Повреждение является, по существу, разновидностью поперечного перелома надколенника, который возникает по тому же механизму, что и разрыв мышцы бедра — при некоординированном напряжении мышцы. Таким образом, поперечный перелом надколенника представляет собой частный случай разрыва четырехглавой мышцы. Когда разрыв пространственно ограничен и в повреждение вовлечена только срединная часть сухожилия или только коленная чашка без нарушения целости бокового разгибающего аппарата, то сила разгибания коленного сустава резко снижена, но полностью не потеряна. Поперечный перелом надколенника с разрывом бокового растяжения сухожилия или полный разрыв сухожилия четырехглавого разгибателя делают активное разгибание коленного сустава невозможным.

Ранний точный диагноз протяженности разрыва, иначе говоря, выяснение при переломе коленной чашки состояния бокового растяжения определяют характер необходимого лечения.

Разрыв собственной связки надколенника. Повреждение является -сравнительно редким. Оно наблюдается в среднем возрасте у занимающихся непривычными упражнениями. Описаны случаи разрыва связки в результате форсированного сгибания тугоподвижного коленного сустава под наркозом. Диагноз установить легко: колено не может быть активно разогнуто, надколенник расположен выше, чем на здоровой ноге и там, где должна прощупываться связка надколенника, определяется брешь.

Расслаивающий остеохондрит (osteochondritis dissecans, morbus Кonig) —довольно частое заболевание коленного сустава. Встречается оно также в других суставах: локтевом, тазобедренном, голеностопном и др. Иногда в аналогичный процесс вовлечены у одного и того же больного несколько суставов.

Классическая форма болезни Konig, возникающая чаще всего в коленном суставе, наблюдается у молодых мужчин, в раннем детстве и в. юношеском возрасте. Участок суставного хряща вместе с прилегающей костью отделяется от суставной поверхности. Типичным местом поражения является внутренний мыщелок бедра, реже другие участки суставных концов и надколенник.

У детей возможно спонтанное излечение — чем моложе ребенок, тем чаще наступает самопроизвольное возвращение к норме. Поэтому полагают, что изменения, наблюдаемые в детском возрасте от трех до тринадцатилет, следует считать аномалиями оссификации, а не расслаивающим остеохондритом, тем более что при них наступает обычно спонтанное излечение. Заболевание в возрасте от 13 до 17 лет, возможно, является последствием незавершенной оссификации.

У взрослых расслаивающий остеохондрит может, по-видимому, возникнуть на почве механического повреждения, а может быть механическое повреждение только способствует отторжению фрагмента. Отторгнутое свободное тело в суставе может расти, приобретает слоистое строение и может достигнуть довольно крупных размеров диаметром в два и более сантиметров. Дефект в мыщелке после отторжения фрагмента зарастает, сглаживается, покрываясь волокнистым хрящом.

Симптомы вначале заболевания неопределенны — ощущение слабости колена и неясные боли, особенно после нагрузки. С вовлечением суставного хряща может появиться щелкание в суставе при выпрямлении ноги. Разгибание в коленном суставе слегка ограничено мышечным спазмом. При ощупывании колена в согнутом положении надавливание на внутренний мыщелок болезненно, иногда в суставе появляется рецидивирующий выпот. Как только фрагмент отторгнулся и выпал в полость сустава, симптомы заболевания определяются наличием в суставе свободного тела, ущемлениями и неустойчивостью, подгибанием. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии.

Синовиальный остеохондроматоз характеризуется развитием в суставе хрящевых и костно-хрящевых тел. Чаще всего этим заболеванием поражается коленный сустав, может же развиться хондроматоз в любом большом суставе. Хондромы возникают изнутри синовиальной оболочки как скопления хрящевых клеток, которые растут, выпячиваются в полость сустава, приобретают ножку. В конце концов ножка обрывается и хондрома (остеохондрома) оказывается свободным телом, продолжающим расти, увеличиваясь в размере. Когда в суставе только одно или два свободных тела, то первым симптомом может оказаться блокада сустава. При диффузном остеохондроматозе начало заболевания постепенное: движения становятся затруднительными, ограниченными, боли в суставе непостоянны, появляются они одновременно с выпотом в полость сустава. Блокады очень часты. Рентгенография, особенно артрография, дают возможность поставить диагноз.

Привычный вывих надколенника (luxatio patellae habitualis). Появляется привычный вывих в молодом возрасте: иногда у детей, чаще у женщин и обычно бывает двусторонним. Почти всегда вывих бывает наружным, надколенник соскальзывает с наружного мыщелка при сгибании коленного сустава. Он может впервые наступить при беге или ходьбе; при первом вывихе колено внезапно с острой болью подгибается, разгибание в суставе делается невозможным. Пассивное разгибание возвращает надколенник на свое прежнее место. Вначале, при первых вывихах, колено разгибают окружающие или сам больной и к врачу он обращается обычно с вправленным надколенником. Сведения, сообщаемые больным о первых вывихах, так неопределенны, что могут создать впечатление о возможном разрыве мениска. Каждое вывихивание чашки сопровождается болезненностью и выпотом. Когда вывих делается рецидивирующим, болезненности и выпота не бывает. Обычным следствием привычного вывиха надколенника является постепенное развитие надколенно-бедренного остеоартроза.

В ранней стадии заболевания, в период времени между вывихами распознавание привычного вывиха представляет известные трудности. Отмечается обширная пассивная подвижность коленной чашки, особенно кнаружи, а также так называемый симптом предчувствия. Захватив надколенник пальцами, смещают его кнаружи, одновременно стараясь согнуть ногу в коленном суставе. Больной, предчувствуя возможное появление вывиха, противодействует сгибанию активным напряжением.

Известное диагностическое значение могут иметь иногда сопутствующие привычному вывиху надколенника изменения в коленном суставе и вдали от него. При исследовании можно обнаружить малые размеры коленной чашки, высокое ее расположение, изменение некоторых рентгенологических показателей (индекса надколенника, его подвывих, недоразвитие наружного мыщелка бедра, угла открытия надколенника и др.) или изменения вдали от надколенника, свидетельствующие, что привычный врожденный вывих надколенника служит одним из проявлений определенного синдрома. В последнем случае могут быть обнаружены экзостозы вблизи крестцово-подвздошного сочленения, своеобразные изменения ногтей на больших пальцах рук (osteoonychodysplasia). При длительном существовании привычного вывиха появляется атрофия внутренней части четырехглавого мускула бедра (vastus medialis) и, наконец, возникает состояние, когда вывих можно получить произвольно и с помощью симптома падающей голени. К этому времени возникают вторичные изменения, хорошо видимые на рентгенограмме, в частности деформирующий артроз на коленной чашке и мыщелке бедренной кости.

Хронические боли в суставе и выпот. Хронический синовит не диагноз, а термин, описывающий особенности патологического процесса, т. е. хроническое воспаление синовиальной оболочки сустава; оно может возникнуть под влиянием различных причин. Использование этого термина без указания причины синовита нежелательно, так как может создать ошибочное представление, будто бы диагноз уже поставлен. В самом деле без выяснения причины хронического синовкта не может быть начато лечение. Причинами хронического синовита, протекающего с болями и выпотом, могут быть повреждения, своевременно не распознанные и не леченные (разрывы связок, мениска), хондромалация надколенника, свободные тела в суставе, хронический артрит, инфекционный и неинфекционный, ревматоидный артрит, виллонодулярный пигментированный синовит, перемежающаяся водянка сустава, остеоартроз, туберкулез, сифилис и др.

Дифференциальный диагноз между последствиями повреждения и другими причинами хронических болей и выпота в суставе редко бывает трудным. При недолеченном разрыве связок или мениска симптомы бывают перемежающимися, могут появляться частые обострение и быстрое, всякий раз временное, улучшение от физиотерапевтического лечения.

Хондромалацию можно распознать по болям, возникающим при трении надколенника о мыщелки бедра, вместе с характерной болезненностью суставной поверхности, вызываемой надавливанием пальцем на участки деструкции хряща. Свободные тела можно определить по анамнезу (блокады) и по данным рентгенографии.

Обычной причиной хронических болей и выпота в суставе у больных среднего возраста и старше являются различные проявления остеоартроза; ревматоидный артрит встречается реже артроза и его можно распознать по вовлечению в процесс многих суставов.

При распознавании причин стойкого выпота в коленном суставе могут возникать большие трудности, непреодолимые методами обычного исследования, В таких случаях, если условия позволяют, не должно быть колебаний относительно биопсии или исследования регионарных лимфатических желез, так как отложенный диагноз может нанести больному больший вред, чем биопсия (при исследовании биоптического материала опытным патологом).

Ревматоидный артрит. Коленные суставы занимают второе место после пальцев при ревматоидных поражениях суставов. Диагноз поставить легко, если в процесс вовлечены кисти и пальцы, как это обычно бывает, но он может оказаться трудным, когда изменения при исследовании ограничены одним или обоими коленными суставами. Характерными признаками ревматоидного артрита являются припухлость сустава, обусловленная утолщением синовиальной оболочки и выпотом, атрофия мышц бедра и обширные разрастания грануляционной ткани, покрывающей суставную поверхность. При хондромалации и последствиях повреждений хрящевая поверхность также покрывается грануляционной тканью.

Пигментированный виллонодулярный синовит (ксантогранулема, ксантоматозная гигантоклеточная опухоль). Заболевание представляет собой хроническое моноартикулярное поражение, к которому особенно предрасположен коленный сустав. Начало заболевания медленное, сопровождающееся болями с внутренней стороны коленного сустава. Позднее главным симптомом заболевания является припухлость сустава, плотная на ощупь. Атрофия четырехглавой мышцы и значительный выпот дополняют клиническую картину заболевания. Давление внутри сустава при виллонодулярном синовите настолько повышено, что в сумке появляются выпячивания (кисты Baker).

Различают два вида заболевания: а) генерализованный, при котором в заболевание вовлечена вся синовиальная оболочка или большая ее часть и б) местная или ограниченная с отдельными участками поражения сустава. В последнем случае большая часть синовиальной оболочки сустава остается непораженной. Заболевание редко распознается до операции. При вскрытии сустава видно, что синовиальная оболочка утолщена, покрыта ворсинчатыми разрастаниями темно-красного цвета (гемосидерин), вследствие чего изнутри синовия имеет волосатый вид. В сухожильных влагалищах пигментированный виллонодулярный синовит развивается чаще, чем в суставах. Описан он также внутри кости.

Перемежающаяся водянка сустава (hydrarthrosis intermittens) — довольно редкое заболевание, поражающее главным образом молодых женщин. Характерным признаком его является выпот, рецидивирующий с такой правильной периодичностью, что больная может точно предсказать следующий приступ. Интервалы между рецидивами водянки варьируют от 4 до 30 дней, в среднем около 12 дней. Выпот удерживается в суставе два-три дня, а затем спадает. Вначале сустав безболезнен, синовиальная оболочка не изменена, но затем она делается воспаленной, на суставный хрящ нарастает грануляционная ткань и сустав становится болезненным. Обычны ремиссии—длительные, спонтанные, и наступают всегда во время беременности.

Остеоартроз коленного сустава довольно обычен. В одних случаях он начинается в надколенно-бедренном отделе сустава, в других— в большеберцово-бедренном. Артрозу обычно предшествует хондромалация надколенника (при надколенно-бедренном остеоартрозе) или мыщелка бедра (при большеберцово-бедренном). В пожилом возрасте остеоартроз — двусторонний, у молодых он обычно поражает один из коленных суставов в результате преждевременного его износа. Причинами раннего большеберцово-бедренного остеоартроза могут быть внутрисуставные переломы, излеченные с неровной суставной поверхностью, околосуставные переломы, сросшиеся с нарушением оси ноги, разрывы мениска, даже если мениск был удален, воспалительные и другие заболевания

Иногда в процессе постарения сустава преобладают изменения мягких тканей, воспаляется синовиальная оболочка, затем утолщается и сморщивается. Разрастаются синовиальные ворсины, напоминающие виллозную пролиферацию при ревматоидном артрите, но другие суставы при этом не поражены и поэтому нет основания причислять такое заболевание коленного сустава к ревматоидному артриту.

Клиническая симптоматология зависит от фазы остеоартроза. В течение остеоартроза боли постепенно усиливаются и нарастает ограничение подвижности. Очень часто наиболее интенсивные боли появляются при первом разгибании сустава, после сидения и снижаются после упражнений. Если синовиальная оболочка воспалена, то боли после упражнений могут усиливаться. Ущемления необычны для остеоартроза, но если гипертрофированная синовиальная оболочка образует ворсины, то последние, ущемляясь между суставными поверхностями, могут вызывать внезапные острые боли, подгибание коленного сустава и рефлекторную мышечную фиксацию (а не блокаду!) в положении небольшого сгибания сустава. Попытка выпрямить колено крайне болезненна, в суставе вскоре появляется умеренный выпот.

На ранних стадиях ощущается при движениях сустава нежная крепитация, свидетельствующая о поражении суставного покровного хряща. При разрушении суставного хряща нежная крепитация сменяется грубым трением эродированных суставных поверхностей.

Туберкулез. Начало медленное, с болями и припухлостью. Раннее ограничение движений в суставе, фиксированном сгибательной контрактурой. Капсула сустава утолщена. Процесс обычно начинается появлением очага деструкции в суставном конце кости с вторичным переходом на сустав. Возможны также первично синовиальные формы туберкулезного гонита. В детском возрасте обычно наблюдаются первично костные формы туберкулезного гонита, у взрослых возможны как первично костные, так и первично синовиальные поражения. Хронический синовит у ребенка нетипичен для туберкулезного поражения сустава.

Сифилис. Суставные поражения могут возникать при врожденном сифилисе и во время вторичного и третичного периодов приобретенного сифилиса. Сифилитические заболевания костей и суставов в настоящее время редки. Диагностические ошибки при них — довольно обычное явление.

У младенцев — сифилитический остеохондрит, эпифизит (epiphysitis luctica cong). Во время первого года жизни типичным при врожденном сифилисе является поражение дистального эпифизарного диска бедренной кости. Область коленного сустава припухла, болезненная ножка недвижима (псевдопаралич !); коленный сустав находится в согнутом положении.

Сифилитический остеохондрит иногда приводит к патологическому отслоению эпифиза, тогда в области поражения появляются отек и резкая болезненность, которые ошибочно принимают за механическое повреждение (перелом). Рентгенологически рядом с эпифизарным диском появляется полоса увеличенной плотности, за ней полоса рарефикации кости и затем снова полоса склероза; таким образом, две полосы увеличенной плотности разделены полосой порозной кости (рис. 399).

У подростков. В возрасте от 8 до 15 лет врожденный сифилис проявляется безболезненной симметричной водянкой коленных суставов. Водянка суставов может появляться последовательно — сначала в одном суставе, затем в другом.

У взрослых. Третичный период приобретенного сифилиса протекает с развитием невропатического гонита, который при спинной сухотке поражает преимущественно коленный сустав (gonitis tabetica, артропатический гонартроз Charcot). При сирингомиелии поражаются преимущественно суставы верхних конечностей, а не нижних.

Начавшись, артропатия неудержимо прогрессирует, не подвергаясь обратному развитию. В своем прогрессировании артропатия проходит три стадии: 1) стадию водянки сустава, 2) стадию деструкции и 3) стадию гипертрофического параартикулярного новообразования кости. Безболезненная патологическая подвижность в суставе вплоть до разболтанности — характерный симптом артропатии при спинной сухотке. Исследование центральной нервной системы дает указания о характере заболевания.

Гемофилия (кровоточивость, haemophilia, artropathia haemophilic а)—наследственное, связанное с полом нарушение экстравазальной свертываемости крови. Кровоточивостью болеют мужчины, женщины являются носителями и передатчиками (кондукторами) наследственных признаков гемофилии.

Существует три формы наследственной кровоточивости: 1) гемофилия А, классическая гемофилия, обусловленная отсутствием фактора VIII (антигемофильного глобулина); 2) гемофилия В, вызываемая отсутствием фактора IX (антигемофильного глобулина В, Christmas-фактора), болезнь Christmas и 3) гемофилия С, связанная с отсутствием факторов X, XI, РТС, РТА, протромбопластина плазмы, болезнь Rosenthal.

Все три формы кровоточивости наследственно обусловлены, т. е. заболевание передается от больного мужчины через его здоровую дочь, носительницу признака, ее сыновьям. С другой стороны, отмечено, что заболевание может произойти от спонтанной мутации. Подсчитано, что около одной трети всех случаев гемофилии относится к этому типу (Soulier, 1954),

Гемофилическое поражение суставов происходит в результате множественных кровоизлияний в сустав, возникающих иногда под действием незначительных травм. Наибольшие изменения наблюдаются в коленных суставах, в остальных суставах они выражены значительно меньше. Развивающийся при гемофилии хронический, не инфекционный, артрит настолько похож в своем клиническом течении на туберкулезный гонит, что сходство является иногда поводом для оперативного вмешательства с трагическим исходом.

На коже у гемофилика постоянно обнаруживаются кровоизлияния различной давности— наряду со свежими не свежие и давние, отличающиеся по цвету. Коленный сустав фиксирован сгибательной контрактурой, голень смещена кзади (задний подвывих) и ротирована кнаружи, т е. сустав очень похож на пораженный туберкулезом.

Ограниченные припухлости в области коленного сустава. Большинство припухлостей области коленного сустава обусловлено увеличением размеров анатомических структур самого коленного сустава, измененных патологическим процессом. Следует вспомнить, что такие опухоли, как липомы, фибромы и др., могут развиваться также из элементов коленного сустава. Многие из ограниченных выпячиваний, обнаруживаемых вокруг коленного сустава, являются кистозными образованиями; они настолько хорошо видны, что легко могут быть отличены от припухлости, исходящей из самого сустава. Наиболее частыми причинами припухлостей вокруг коленного сустава являются эпифизит бугристости большой берцовой кости, препателлярный бурсит (спереди); подколенная сумка (Baker); подколенная аневризма, сумка сухожилия полуперепончатой мышцы (сзади); кисты менисков (сбоку).

Эпифизит бугристости большой берцовой кости (osteochondritis tuber, tibiae, m. Osgood-Schlatter). Расширение верхнего эпифиза большой берцовой кости распространяется книзу на переднюю поверхность ее диафиза, образуя бугристость большой берцовой кости. Связка надколенника прикрепляется к этому языкообразному окостеневающему хрящу и большое напряжение четырехглавой мышцы при беге, прыжках оказывается приложенным к незрелой кости. Большое однократное повреждение может оторвать бугристость или даже отслоить весь верхний эпифиз большой берцовой кости. Повторные малые повреждения обусловливают расстройства роста бугристости, рассматривающиеся как «тракционные эпифизиты». Они очень напоминают довольно редко встречающиеся остеохондриты нижнего полюса надколенника.

Заболевают болезнью Schlatter мальчики-подростки. Симптомами заболевания являются боли, припухлость; иногда имеется только припухлость бугристости без болей. При нагрузке боли усиливаются. При ощупывании припухлость болезненна. Пассивные движения в коленном суставе безболезненны, активные — вызывают боли.

Препателлярный бурсит (bursitis praepatellaris). Выпот в сумку может быть обусловлен повторными малыми повреждениями или одиночным ударом, впрочем, иногда причина бурсита бывает неизвестна. Растянутая сумка образует впереди колена выпячивающуюся припухлость, которую нельзя не распознать. Коагуляция фибрина внутри сумки формирует иногда хорошо прощупываемые плотные свободные тела, а кровоизлияние от удара — плотную одиночную опухоль.

Препателлярная невралгия (nevralgia praepatellaris) представляет собой хорошо очерченное условие, при котором невралгические боли ощущаются в глубине переднего отдела колена. Невралгические боли возникают от удара незабываемой силы по коленной чашке вызывающего стойкие боли. При пользовании ногой боли усиливаются они могут быть достаточно стойкими, даже мучительными, не позволяющими стать на колени и подниматься по лестнице. Ощупывание обнаруживает ограниченную область болезненности приблизительно на середине наружного края надколенника. Препателлярная бурса может быть воспалена и увеличена, но может и не изменяться.

Подколенная ямка (fossa poplitea). При исследовании области колена подколенная ямка нередко ускользает от внимания исследователя. Вместе с тем целый ряд заболеваний локализуется именно в этом месте.

Абсцесс в подколенной ямке располагается обычно очень глубоко. При осмотре он проявляется незначительной полнотой в этом месте, колено находится в согнутом положении. Попытка произвести полное разгибание в коленном суставе вызывает боли.

Если в подколенной ямке заподозрен абсцесс, необходимо тщательно исследовать стопу и голень в поисках очага инфекции. Инфицированная рана в области пятки может быть источником лимфангита и затем гнойного расплавления лимфатического узла в подколенной ямке Болезненное при надавливании уплотнение в этой области достаточно для диагноза.

Бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы (bursitis tendinis m-li semimembranosi) —самая частая причина припухлости в подколенной ямке. Сумка расположена в медиальной части подколенной ямки, между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой (рис. 401). При разогнутом коленном суставе сумка прощупывается как плотное образование, при согнутом — она кажется мягкой. При сжатии она не уменьшается, так как не связана с полостью коленного сустава. При движениях в суставе крепитация не обнаруживается. Амплитуда движений нормальна, если сумка не достигла больших размеров. Бурсит встречается у мужчин и у женщин в любом возрасте — от детского до пожилого.

Киста Baker( cystis Baker). Если больному больше 40 лет и припухлость у него расположена в подколенной ямке по средней линии на уровне или ниже суставной щели, то следует подумать 6 кисте Baker. .При разогнутом колене киста заметно выступает, но прячется, когда бальной слегка сгибает коленный сустав (исключение из этого правила, когда киста очень большая). Довольно часто—двустороннее поражение. При исследовании кисту следует сдавить и тогда часть содержимого выдавится в полость сустава, киста сделается дряблой, так как она обычно сообщается через соустье с полостью сустава. Соустье бывает узким и сдавливать кисту следует медленно — несколько минут.

Возникает киста Baker как дивертикул синовиальной оболочки в ослабленном участке задней стенки капсулы. Таким образом, она развивается как грыжевое выпячивание синовии при значительном выпоте в суставе вследствие хронического артрита. При кисте Baker следует всегда исследовать состояние коленного сустава. Чаще всего при этом в суставе обнаруживается остеоартроз, но хронический артрит может явиться также следствием нераспознанного разрыва заднего рога мениска и других раздражающих сустав повреждений.

Бурсит сухожилия двуглавой мышцы (bursitis tendinis m. biсipitis femоris). Сумка сухожилия двуглавой мышцы расположена между ним и наружной боковой связкой. Иногда бывает довольно трудно отличить бурсит сухожилия двуглавой мышцы от кисты наружного мениска.

Дифференциальный диагноз припухлостей подколеннюй ямки (рис. 402). Аневризму подколенной ямки можно при осмотре принять за кисту подколенной ямки. Она, как и киста Baker, может быть двусторонней; ощупывание обнаруживает при аневризме пульсацию припухлости. Если при ощупывании припухлости больной испытывает боли, иррадиирующие в стопу, то, по-видимому, имеется опухоль общего малоберцового нерва (неврофиброма).

На боковых поверхностях сустава лежат кисты менисков. Припухлость, обусловленная кистой мениска, может быть различной величины, от горошины до грецкого ореха. Мелкие кисты больные обычно не прощупывают и обращаются к врачу по поводу болей в области суставной щели, усиливающихся при напряжении и затихающих в покое. Мелкие кисты расположены непосредственно на уровне суставной щели. При увеличении размеров они распространяются по пути наименьшего сопротивления, покидая линию сустава в одном или другом направлении. Если киста сравнительно мала, то при сгибании коленного сустава она обычно исчезает и появляется вновь при разгибании. Наибольших размеров киста достигает в положении неполного разгибания коленного сустава. По неизвестным причинам киста наружного мениска встречается гораздо чаще, чем внутреннего мениска, как 5:1.

Киста наружного мениска развивается в наружной части мениска, как правило, в средней его трети. Очень редко киста появляется в переднем или заднем роге вблизи прикрепления мениска к большой берцовой кости. Киста не соединена с капсулой сустава, последняя натянута на кисте и в этом месте истоньшена и расслаблена, если киста очень велика. В большинстве случаев киста наружного мениска выпячивается позади наружной боковой связки, но может появиться и спереди от нее. Нередко киста наружного мениска вызывает такие боли, что больной обращается к врачу с еще не видимой припухлостью.

Киста внутреннего мениска может выпячиваться впереди или позади внутренней боковой связки, а иногда киста выдается через саму внутреннюю связку. Со временем киста внутреннего мениска может превосходить размеры кисты наружного мениска и делаться менее фиксированной.

Осмотр. Поверхностное расположение коленного сустава облегчает осмотр и позволяет прощупать обширные отделы бедра и голени, участвующие з образовании сустава.

Осмотром коленного сустава определяют отношение оси бедренной кости к костям голени и отдельные детали строения.

Направление оси бедра к оси голени подвержено значительным индивидуальным, возрастным и половым вариациям. В детском возрасте наблюдается как физиологическое явление искривление коленных суставов выпукло кнаружи: внутренние поверхности колен у маленького ребенка не соприкасаются (genu varum). Такая форма ног независимо от пола сохраняется в среднем до 3—4-го года жизни. С этого времени физиологическая установка genu varum начинает постепенно исчезать, переходя в genu rectum и затем в genu valgum. У лиц мужского пола нередко не происходит наружного отклонения голени; ось голени у мужчин часто совпадает с осью бедра (genu rectum). У. девочек эволюция установки бедра и голени совершается значительно быстрее. Физиологическая установка genu valgum у женщин выражена значительно резче, чем у мужчин. К старости независимо от пола приходиться чаще наблюдать genu varum.

При детальном осмотре области коленного сустава видно, что рельеф его образован костными и мышечными возвышениями и в меньшей

степени связками. Когда колено разогнуто, над поверхностью коленного сустава возвышается коленная чашка. По бокам, кнаружи и кнутри от нее заметны два западения, ограниченные проксимально краями т. т. vastus medialis et lateralis. Снаружи и изнутри колена выступают медиальный и латеральный мыщелки бедра, ограничивающие вышеназванные западения (парапателлярные ямки). Дистальной их границей служат заметно выдающиеся мыщелки голени. Парапателлярные ямки имеют при исследовании большое практическое значение, так как они соответствуют месту, где сумка коленного сустава располагается непосредственно под кожей. При осмотре в профиль передний контур бедра над коленной чашкой в нормальных условиях образует западение. Этот отдел в клиническом отношении также представляет большое практическое значение, так как здесь расположен верхний заворот сумки коленного сустава. Подколенная ямка ограничена снаружи сухожилием двуглавого мускула, изнутри — полуперепончатой мышцей.

При осмотре ноги сзади с максимально согнутым коленным суставом голень, несмотря на наличие в положении разгибания физиологического ее отклонения кнаружи (genu valgum), ложится на бедро; ось голени при согнутом коленном суставе совпадает с осью бедра. Из этого можно заключить, что физиологическое отклонение осей бедра и голени при разогнутом колене определяется формой передних отделов мыщелков бедра.

Ощупывание. Ощупывание области коленного сустава дает возможность определить следующие отделы костной основы колена: коленную чашку (надколенник) — спереди на всем ее протяжении; мыщелки бедра — спереди, где они не прикрыты коленной чашкой, и с боков; мыщелки большой берцовой кости; бугристость большой берцовой кости (tuberositas tibiae) там, где прикрепляется собственная связка надколенника (lig. patellae proprium); суставную щель и головку малой берцовой кости. Из мягких тканей легко пальпируются сухожилия мышц и собственная связка надколенника. Сумка сустава нормально не прощупывается.

Амплитуда движений. Из разогнутого положения ноги (180°) активное сгибание колена совершается в пределах 128°. Пассивно этот вид движения в коленном суставе может быть увеличен на 30° (Молье). Такое крайнее сгибание получается во время приседания на корточки или при насильственном прижимании пятки к ягодице. Из разогнутого положения коленного сустава пассивно возможно получить переразгибание в пределах 12°. Общий размах пассивных движений в коленном суставе равен, по Молье, 170°. При согнутом колене появляется еще •один вид движений — ротация кнаружи и кнутри мыщелков большой берцовой кости по отношению к неподвижному суставному концу бедра или соответственное движение бедра при фиксированной голени. При разогнутом колене это движение исчезает. Когда колено согнуто под углом в 45°, то вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании под прямым углом — 50°, при сгибании до 75° амплитуда вращения достигает 60° (Молье).

Размах движений проверяют следующими приемами. В лежачем положении больного при соприкосновении подколенной поверхности с плоскостью стола коленный сустав может быть пассивно переразогнут так, что пятка приподнимается над поверхностью стола на 5—10см (рис. 403).

Сгибание в крайнем пределе допускает соприкосновение пятки с ягодицей.

Боковые движения (отведение и приведение) в разогнутом колене отсутствуют. При согнутом колене и расслабленных боковых связках возможны в незначительных пределах боковые движения. Ротация аналогична боковым движениям. Передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру при целости крестообразных связок отсутствует как при разогнутом, так и при согнутом колене.

При сгибании и разгибании колена суставной конец голени совершает по отношению к мыщелкам бедра два движения: вращательное и плоскостное; суммарный итог таких движений можно представить, сравнив их с движением катящегося не полностью заторможенного колеса.

По нейтральному 0-проходящему методу амплитуда нормальных движений в коленном суставе равна: экст./флек.—5°/0/140°/.

Жалобы больного и данные расспроса о динамике развития патологического процесса имеют, как выше было указано, очень большое значение в выяснении диагноза повреждений и заболеваний коленного сустава.

Воспалительные процессы. Прежде всего необходимо упомянуть об ошибке, которую иногда делают, основываясь на жалобах больного: диагностируют гонит при коксите. Ошибочный диагноз в таких случаях вытекает из жалоб больного на иррадиирующие в коленный сустав боли, источником которых являются изменения в тазобедренном суставе. Взяв за отправную точку своих суждений указанную иррадиацию болей, сосредоточивают все внимание на колене больного, в котором и находят то или иное мнимое, заболевание, не исследовав тазобедренный сустав. Такие ошибки встречаются при острых и хронических процессах в тазобедренном суставе у детей и у взрослых, изредка при дегенеративных изменениях в тазобедренном суставе у взрослых.

В поздних стадиях заболевания или при последствиях воспалительного процесса в коленном суставе необходимо при расспросе больного выяснить характер течения заболевания в начальном его периоде. Важно установить, началось ли заболевание остро, сопровождалось ли оно высоким подъемом температурной кривой и другими признаками острого воспаления или же начало заболевания было постепенным, хроническим. Иногда на прямо поставленный вопрос о том, какой характер носило заболевание вначале, не удается получить ясного ответаю. Тогда следует прибегнуть к вопросам, касающимся таких сторон обыденной жизни больного, которые косвенным путем могут дать известное представление о начальных проявлениях заболевания. Если в раннем периоде заболевания больной переносил его на ногах, не обращался к врачебной помощи, продолжал выполнять в течение известного более или менее длительного времени свою обычную работу, то имеются все основания допустить, что начало заболевания было хроническим. Острые воспаления суставов вынуждают больного лечь в постель, ребенка — прекратить занятия в школе, а взрослого — работу; тяжелое общее состояние, боли, сопровождающие острое воспаление суставов, заставляют больного, не откладывая, обратиться к врачебной помощи.

Травматические повреждения. Так называемые «внутренние повреждения коленного сустава» сопровождаются иногда стойким или перемежающимся выпотом в сустав и могут быть ошибочно приняты за хронический инфекционный артрит. «Внутреннее повреждение» — старое выражение, оно не заменяет диагноз и не служит руководством к действию. С накоплением опыта следует избегать его, пользуясь точным диагнозом.

К внутренним повреждениям коленного сустава относятся разрывы менисков, крестообразных связок, а также травматические хондропатии. В запущенных случаях, при длительном существовании одного из перечисленных повреждений, в суставе возникают вторичные дегенеративные изменения; появляются вызываемые дегенеративными изменениями новые симптомы, маскирующие симптомы основного повреждения и затрудняющие распознавание последнего.

Расспрос больного в таких случаях должен установить: 1) травматическую первопричину повреждения, 2) степень повреждения — легкую или тяжелую, 3) характер повреждения — преходящий или сохраняющийся. Необходимо выяснить, как после прекращения острых явлений протекало внутреннее повреждение коленного сустава.

В одних случаях острый период, вызванный травмой, заканчивается полным излечением и повреждение имеет кратковременный преходящий характер. В других — через известный промежуток времени после первоначального повреждения появляются в коленном суставе симптомы рецидивирующих обострений. Они иногда мало отличаются от первоначальных симптомов и говорят о стойко сохраняющихся патологических изменениях в суставе, подверженном повторным повреждениям. Если рецидивирующие симптомы при внутреннем повреждении коленного сустава усиливаются, это означает, что вторичная реакция в суставе прогрессирует. Если же острые симптомы повреждения сменяются менее выраженными, то, по-видимому, прогрессирующих дегенеративных изменений в суставе нет. В некоторых случаях повреждений коленного сустава первоначальная травма может дать легкие симптомы, при повторных же повреждениях симптомы резко усиливаются, становятся острыми и продолжительными. Описанные особенности течения внутренних повреждений коленного сустава должны быть выяснены путем расспроса больного; они имеют решающее значение в оценке общей картины повреждения, включая и вторичные изменения в суставе, и определяют выбор метода лечения. Выше было подчеркнуто, что чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз.

Ряд врожденных и приобретенных заболеваний коленного сустава дает иногда клиническую картину, близкую по своей симптоматологии К внутренним повреждениям коленного сустава. К числу таких заболеваний относятся сплошной наружный мениск, киста мениска, остеохондроматоз коленного сустава, гиперплазия жировых подушек по бокам связки надколенника, расслаивающий остеохондрит, хондропатия и обызвествление мениска.

Блокада сустава. О блокаде сустава говорят, когда движения в нем ограничены временным, расположенным внутри сустава механическим препятствием. Больной обращает внимание врача на появляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе— невозможность полностью разогнуть колено. Ограничение движений сопровождается болью и ощущением ущемления постороннего тела в суставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его желанию; тогда врач может наблюдать ее.

Существуют известные различия в характере блокады сустава. При расспросе следует установить, является ли блокада абсолютной, полностью исключающей все движения в суставе, или мягкой, допускающей осторожные движения, является ли она стойкой, устраняющейся при применении известного насильственного движения в суставе, или проходящей, исчезающей самопроизвольно. Причиной блокады могут быть: 1) местные изменения в суставе—разрыв мениска, расслаивающий остеохондрит, остеохондроматоз одиночный и множественный, перелом эпифиза со смещением фрагмента, отрыв передней ости большой берцовой кости, 2) хронический артрит с разрастанием ворсин синовиальной оболочки, болезнь Hoffa и др.

Чаще всего блокада сустава наблюдается при разрыве мениска. Наличие рецидивирующей блокады при разрыве мениска указывает, что разорванный мениск не сросся и надорванная подвижная его часть периодически ущемляется, препятствуя движениям в суставе. Возникает блокада при разорванном мениске в момент определенных движений в коленном суставе и носит характер абсолютной и стойкой. Являясь очень важным симптомом разрыва мениска, блокада наблюдается при разрыве далеко не всегда. Чаще всего она встречается при продольном разрыве мениска. Встречается блокада также при гиперплазии жировых подушек, располагающихся по бокам связки надколенника и редко при разрыве крестообразных связок. В этих случаях блокада наступает неожиданно для больного. Ущемление носит характер мягкого, эластичного; оно допускает некоторые движения в суставе. Исчезает блокада, вызванная ущемлением оторванной связки или жировой дольки, самопроизвольно; исчезновению ущемления иногда способствует появляющийся в суставе выпот.

Блокада при свободных телах в суставе (при хондроматозе, расслаивающем остеохондрите) бывает абсолютной; она носит внезапный характер и так же внезапно исчезает, как и появляется.

Постепенное высвобождение сустава из блокады, возвращение его подвижности, вызывает подозрение, что причиной фиксации являлся мышечный спазм (псевдоблокада), а не ущемление свободно подвижного тела.

Подгибание коленного сустава представляет собой внезапное непроизвольное сгибание коленного сустава нагруженной ноги. Феномен подгибяния сустава может быть болезненным и безболезненным. В первом случае он вызван внезапным острым болевым ощущением, во втором—потерей мышечной силы, имеющей также внезапный характер.

Болезненное подгибание бывает обусловлено кратковременным ущемлением между суставными поверхностями элементов сустава, сохранивших болевую чувствительность, например конца разорванною связки, складки синовиальной оболочки, гипертрофированной синовиальной ворсины, ретропателлярной жировой дольки и др. Ущемление бывает быстротечным, мгновенным. Иногда оно может быть безболезненным, иногда сопровождается кратковременной, более или менее острой болью.

Иной характер имеет подгибание от внезапной потери мышечною силы. Такие условия возникают при привычном вывихе надколенника в момент соскальзывания коленной чашки с мыщелка бедра. Подгибание в таком случае — неожиданное, внезапное и безболезненное.

мыщелка бедра или голени, так и одним только уплощением нижних (опорных) отделов тех же мыщелков. При равномерной отсталости в росте всего мыщелка бедра (голени) отклонение голени кнаружи имеется и в разогнутом положении коленного сустава и в согнутом. Уплощение опорной при стоянии части мыщелка бедра (голени) приводит к тому, что деформация в виде Х-образных hoi хорошо видна только при разогнутых коленных суставах; в положении сгибания коленных суставов деформация исчезает. Больной исследуется в положении лежа на животе. Определяется отношение оси бедра к оси голени при разогнутых коленных суставах, и при наличии genu valgum измеряют угол отклонения голени кнаружи. Затем предлагают больному согнуть ногу в коленном суставе. Если при согнутом колене оси бедра и голени совпадают, то деформация обусловлена уплощением нижней части мыщелка бедра (голени). Если же ось голени не совпадает с осью бедра ни при разогнутом, ни при согнутом колене, то весь мыщелок отстал в своем развитии (рис.405).

В детском возрасте форма ножек с ростом ребенка меняется. Рекомендуется периодически производить измерения, чтобы выяснить, ухудшается ли деформация или, наоборот, выравнивается. Динамику изменений определяют также зарисовкой. Ребенка усаживают на большой лист бумаги и отвесно поставленным карандашом очерчивают контуры ног. В зависимости от темпа роста следующую обрисовку производят через 3—6 месяцев, лучше всего на том же самом листе бумаги другого цвета карандашом. Сравнение двух-трех обрисовок дает точное представление о происходящих изменениях.

Причины деформаций Х- и 0-ног разнообразны. Х-ноги (genua valga) наблюдаются при акромегалии, гипогонадизме, нарушениях роста вследствие остеохондродисплазии и др. При 0-образных искривлениях центр деформации может располагаться в области коленного сустава. в метафизарных отделах бедер, в метафизах (верхнем и нижнем) и диафизах костей голени. Эпифизарная локализация варусного колена возникает в результате разрушения эпифиза инфекционно-воспалительным процессом (эпифизарный остеомиелит), при точечной эпифизарной дисплазии (dysplasia epiphysialis punctata), множественной эпифизарной дисплазии (dysplasia epiphysialis multiplex) и др. Метафизарная локализация односторонней или двусторонней варусной деформации колена типична для остеохондрита проксимального эпифиза большой берцовой кости. Обычно варусный компонент болезни Blount сочетается с внутренней торсией большой берцовой кости (tibia vara interna). Диафизарная локализация деформации наблюдается у взрослых при деформирующем остите (ostitis deformans Paget), при несовершенном костеобразовании (osteogenesis imperfecta), остеомалации и др При деформирующем остеоартрозе центром искривления ног является коленный сустав.

Возможны деформации колена и в плоскости сагиттальной в виде образования genu recurvatum; при этой деформации между бедром и голенью образуется угол, открытый кпереди (рис. 406). При колене. фиксированном в положении сгибания (genu flexum), угол между бедром и голенью открыт кзади.

Анкилозы и контрактуры, фиксирующие коленный сустав в положении большего или меньшего сгибания, очень часто комбинируются с добавочными изменениями в виде смещения проксимального конца голени по отношению к мыщелкам бедра кзади, дающего картину заднего подвывиха голени (subluxatio cruris posterior). Задний подвывих голени обнаруживается осмотром коленного сустава сбоку: голень ступнеобразно сдвинута кзади (рис. 407). Вторым компонентом этой деформации является наружная ротация, определяемая по положению стопы или гребня большой берцовой кости по отношению к мыщелкам бедра. Исследуемую ногу укладывают таким образом, что коленная чашка обращена вверх; при стойкой наружной ротации в коленном суставе стопа (гребень большой берцовой кости) оказывается повернутой не кпереди, как в норме, а кнаружи.

Изменения деталей внешнего строения колена чаще всего проявляются в сглаживании естественного рельефа. Большинство заболеваний и повреждений коленного сустава сопровождается появлением в нем избытка жидкости (выпота, крови), и сумка сустава в местах наиболее поверхностного расположения начинает выпячиваться. Этими местами являются ямки по обеим сторонам коленной чашки и западение в нижнем конце бедра непосредственно над надколенником (верхний заворот). Верхний заворот коленного сустава в нормальных условиях не виден. При значительном скоплении в суставе жидкости он вздувается и располагается над коленной чашкой в виде подковообразного выпячивания. Надколенник из-за выпячиваний в зоне парапателлярных ямок суставной капсулы уже не возвышается над суставом. Иногда он даже кажется погруженным, вдавленным. Сустав при скоплении в нем большого количества жидкости устанавливается в согнутое под углом около 30⁰ положение. Сгибание сустава, переполненного скопившейся в нем жидкостью, придает ему характерный вид — сухожилие прямой мышцы вдавливается спереди по средней линии в верхний заворот, разделяя его на две части, наружную и внутреннюю.

Припухлость коленного сустава подчеркивается рано развивающейся атрофией четырехглавого разгибателя бедра, в частности его внутренней части (vastus medialis), которую поэтому называют ключом коленного сустава. Выпячивания в области нормальных западений, обусловленные скоплением в суставе жидкости, приводят к тому, что костные выступы, определяющие рельеф колена, оказываются погруженными в глубь мягких тканей и сустав приобретает более или менее округлую форму; контуры сустава, как говорят, сглаживаются. Сглаживаемость контуров (рельефа) коленного сустава хорошо видна при осмотре спереди.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава или утолщение стенок заворота определяются осмотром коленного сустава сбоку (рис. 408) и спереди.

В случае быстро наступившего скопления жидкости в суставе колено принимает шарообразную форму. После механического повреждения коленный сустав наполняется синовиальной жидкостью (травматический синовит) или кровью (гемартроз). Гемартроз можно отличить от острого травматического синовита временем появления жидкости в суставе. При травматическом гемартрозе сустав припухает в первые полчаса после повреждения. Если промежуток времени между повреждением и развитием припухлости равен 6—7 часам, то скопление в полости сустава жидкости обусловлено острым травматическим синовитом. Следует иметь в виду, что обозначение состояния термином «травматический синовит» не заменяет диагноза, так как синовит является симптомом. Чем больше долевое участие в выпоте в сустав кровоизлияния, тем короче период времени от момента повреждения до появления видимой припухлости.

Значительный гемартроз, вызывающий в переполненном суставе боли от напряжения, типичен для разрыва передней крестообразной связки (изолированного или в сочетании с повреждением внутреннего мениска). При разрыве внутренней боковой связки гемартроз появляется в том случае, если одновременно с разрывом повреждается синовиальная оболочка.

Если при разрыве внутренней боковой связки гемартроза нет, то синовиальная оболочка в повреждение не вовлечена (разрыв наружного слоя внутренней боковой связки (см. рис. 398).

Острый выпот в суставе, обусловленный экссудатом, возникает при инфекционно-воспалительном поражении сустава или суставных концов (эпифизарный остеомиелит у младенцев, метаэпифизарный остеомиелит у старших детей).

Ревматоидный артрит, туберкулезный и сифилитический синовит  протекают при явлениях хронического выпота в суставе. Длительные хронические воспаления придают колену веретенообразную форму.

Изменения рельефа коленного сустава при хроническом течении воспалительного процесса обусловлены припухлостью, отеком и инфильтрацией синовиальной оболочки и фиброзного слоя капсулы; разрастаниями и фиброзом жировой ретропателлярной клетчатки и ворсинчатых складок, а также инфильтрацией периартикулярных тканей. Характер припухлости и ее локализацию определяют ощупыванием.

Очертания коленного сустава изменяются при появлении бурситов и кист (см. выше). Кисты менисков при движениях коленного сустава смещаются; при сгибании киста наружного мениска смещается кзади, при разгибании — кпереди. Небольшого размера киста наружного мениска при сгибании может исчезнуть и появиться вновь при неполном разгибании. Меняется также при движениях колена киста Baker. Она ясно выступает при разогнутом колене и, если не очень велика, исчезает при сгибании. Бурситы при движениях коленного сустава не меняются.

Само собой разумеется, что переломы со значительным смещением суставных концов и вывихи резко изменяют внешний вид коленного сустава, придавая ему разнообразные неправильные формы. Неправильная форма «раздутого» сустава типична для неравномерного роста злокачественных опухолей в этой области.

При разрывах собственной связки надколенника (lig. patellae proprium) рельеф колена приобретает характерный вид. На пораженной стороне коленная чашка оказывается смещенной в проксимальном направлении. Под ней исчезает валик, образованный собственной связкой надколенника, и рельефно обрисовывается передняя поверхность суставного конца большой берцовой кости. Гораздо отчетливее эти отношения выступают при согнутом положении коленных суставов (рис. 409).

При вывихе надколенника необходимо определить отношение оси бедра к оси голени и исследовать рентгенологически передние части мыщелков бедра (см. рис. 405).

Ощупывание. Ощупывание коленного сустава производят в положении больного лежа на спине с полностью обнаженными ногами и лежа на животе, в покойном состоянии сустава и при его движениях. Можно ощупывать сустав у сидящего больного. Такое положение расслабляет переднюю группу мышц и облегчает ощупывание передних структур колена. Ощупывание колена при патологических изменениях производится в известном порядке. Прикасаясь всею кистью к поверхности колена, следует прежде всего определить местную температуру сустава путем сравнение кожной температуры сустава с выше- и нижележащими отделами той же конечности в области мышечных масс и с местной температурой симметричного сустава. Здоровый сустав на ощупь холоднее, чем мышечные массы на бедре и на голени. Даже при незначительном повышении .местной температуры сустав становится заметно теплее на ощупь.

Сравнительное определение местной температуры одноименных суставов преследует те же цели и производится попеременным прикосновением к больному и здоровому колену (одной и той же рукой). Незначительное повышение местной температуры лучше ощущается тыльной поверхностью исследующих пальцев и кисти.

Охватив кистью весь сустав, можно ориентироваться в грубых изменениях костных концов, выступающих в необычных местах. Этим же приемом определяют напряженность мягких тканей и сумки при выпотах и кровоизлияниях. Смещая кожу над подлежащими тканями, распознают параартикулярную инфильтрацию и узелки уплотненной ткани. Кожа над неизмененным суставом легко смещается и собирается в складку. При переходе патологического процесса с капсулы сустава на окружающие ткани (капсульная флегмона, прорыв холодного абсцесса под кожу, пропитывание кожи кровоизлиянием) кожа спаивается с подлежащими тканями и утрачивает нормальную смещаемость; нельзя захватить её также пальцами в складку.

Ощупывание дает возможность установить плотность припухлости в суставе, выяснить локализацию местной болезненности и выявить ненормальные изменения, не обнаруживаемые другими методами.

Увеличение жидкости в суставе. Различие между гемартрозом и синовитом. При обычном повреждении колена редко появляется гемартроз. При разрыве мениска кровоизлияния в полости сустава обычно не наблюдается или оно невелико. Гемартроз бывает значительным при разрыве передней крестообразной связки. Как выше отмечалось, промежуток времени между повреждением и появлением гемартроза короткий — от нескольких минут до получаса, при травматическом синовите промежуток дольше — несколько (6—8) часов. Кроме промежутка времени между повреждением и появлением в суставе жидкости существуют и другие признаки, позволяющие безошибочно отличить гемартроз от синовита.

При ощупывании сустава, выполненного кровоизлиянием, обнаруживается повышение местной температуры по сравнению со здоровым коленом. Капсула сустава напряжена и при ощупывании очень болезненна. Позднее она делается тестообразной плотности.

Больному предлагают лежа поднять здоровую ногу и, приведя ее,. положить на бедро больной ноги. То же самое предлагают сделать больной ногой, т. е. положить больную ногу на здоровую. На ранней стадии гемартроза больной не может (иногда не хочет) поднять больную ногу, избегая напряжения четырехглавой мышцы бедра. Невозможность выполнить указанную просьбу или отказ от напряжения на больной стороне четырехглавого разгибателя служат подтверждающим признаком гемартроза. В тех случаях, когда симптомы гемартроза появились после небольшого ушиба, следует вспомнить о возможной гемофилии.

При исследовании жидкости, скопившейся в полости коленного сустава, определяют количество ее и динамику изменений.

Определение малого количества жидкости в суставе. Внимание фиксируют на парапателлярных ямках, расположенных в нормальном коленном суставе по обе стороны собственной связки надколенника под коленной чашкой. При наличии в полости сустава жидкости ямки сглажены. Надавливая поочередно пальцем то с одной, то с другой стороны связки надколенника, выдавливают жидкость в полость сустава. В результате давления с одной стороны увеличивается вздутие с противоположной, а на месте давления пальцем образуется ямка. Если давление пальцем прекратить, то можно увидеть, как ямка медленно исчезает, сменяясь выпячиванием. Исследование проводят при разогнутом суставе и расслабленных мышцах.

Баллотирование коленной чашки говорит о наличии в полости сустава сравнительно большого количества жидкости. Малое скопление жидкости не изменяет положения надколенника, он прилегает к передней поверхности мыщелков бедра. При большом количестве жидкости в суставе коленная чашка приподнимается, «всплывает», удаляясь от мыщелков.

Признак баллотирования определяют следующим образом: одной рукой, уложенной над верхним заворотом, выжимают из него жидкость, а пальцем другой руки, ударяя по коленной чашке, погружают ее в сустав, пока суставная поверхность чашки не коснется мыщелков бедра. Это соприкосновение ощущается рукой как толчок или удар. Теперь при отрывании пальцев коленная чашка «всплывает», принимая исходное положение (рис. 410).

Очень большое скопление жидкости в суставе препятствует погружению коленной чашки и затрудняет ее баллотирование. Сустав переполнен и напряжен (чаще всего излившейся в сустав кровью), и чашку нельзя погрузить вглубь. При синовите, развивающемся хронически, скопление жидкости может быть иногда очень большим, но напряжения нет, так как накопление жидкости происходило медленно и также медленно растягивалась капсула.

Баллотирование надколенника можно обнаружить не только при избытке жидкости в полости сустава, но и при отечном желатинозном набухании синовиальной оболочки. Для того чтобы отличить баллотирование, обусловленное жидкостью в суставе, от желатинозного набухания синовиальной оболочки, необходимо определить состояние синовиальной оболочки.

Прощупывают утолщенную и набухшую синовиальную оболочку следующим образом. Кистью одной руки (левой при ощупывании левого сустава) врач захватывает и сжимает выше надколенника верхний заворот, выдавливая из него жидкость в нижнюю часть сустава. Пальцами правой кисти (большим с внутренней стороны надколенника, остальными с наружной) он прощупывает на уровне суставной щели и выше промежуток между коленной чашкой и краем большой берцовой кости (рис. 411). Таким приемом удается прощупать припухлость мягких тканей, зыбление суставной капсулы и синовиальной оболочки. Утолщение синовиальной оболочки легче прощупать с медиальной стороны, чем с латеральной. В нормальных условиях синовиальная оболочка не прощупывается.

Утолщенная и уплотненная синовиальная оболочка может отчетливо определяться одновременно с избытком жидкости в полости сустава, особенно при хронически протекающем процессе. Для того чтобы отличить внутрисуставные изменения от периартикулярных, следуг прощупать край коленной чашки. В норме он легко прощупывается как сравнительно острый край. Если же имеется периартикулярное уплотнение тканей, обусловленное спайками, ревматоидной или какой-либо иной инфильтрацией капсулы, то заостренный край надколенника не прощупывается, так как он прикрыт наслоениями инфильтрированной синовиальной оболочки и перисиновиальных тканей.

Патологические изменения суставного хряща (хондропатия) могут быть обнаружены ощупыванием сустава во время движений. Неровности хрящевого покрова при скольжении опорных суставных поверхностей улавливаются приложенной к суставу рукой как крепитация или трение. Ограниченные дефекты хрящевого покрова дают при движениях в суставе ощущение кратковременного грубого трения, появляющегося в момент скольжения суставных поверхностей в зоне хрящевого дефекта. Врач захватывает всею кистью сустав спереди и предлагает больному согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Положение, при котором ощущается грубое трение, регистрируется угломером.

Хондропатия передней, неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ней суставной поверхности коленной чашки обнаруживается прижиманием ее к мыщелкам. Коленная чашка захватывается двумя пальцами, прижимается к мыщелкам бедра и смещается в поперечном направлении, кнаружи и кнутри. Исследование должно проводиться при полностью расслабленной мускулатуре бедра, в разогнутом положении ноги, так как только при этом условии коленная чашка легко смещается в обе стороны.

Трение надколенника по мыщелкам бедра вызывает боли при любом виде поражения коленной чашки. При идиопатической хондропатии поражается ограниченный участок хрящевой поверхности, который иногда доступен ощупыванию.

Надавливая большим пальцем на край надколенника, сдвигают его вбок. Кончик пальца другой руки подводят под надколенник и ощупывают его хрящевую поверхность (рис. 412). Надколенник смещается кнутри больше, чем кнаружи, поэтому внутреннюю фасетку с гребнем коленной чашки легче прощупать, чем наружную. При ощупывании обнаруживают ограниченный участок резкой болезненности и, иногда вмятину в гладкой поверхности хряща.

Сплошной (дисковидный) наружный мениск при сгибании и разгибании колена дает в определенный момент при ощупывании сустава ощущение своеобразного резкого кратковременного сотрясения. Это сотрясение не только улавливается ощупывающей рукой, но и издает приглушенный звук удара, хорошо слышимый даже на некотором расстоянии от больного. В момент передвижения больного слышится при каждом шаге больной ноги шум в виде глухого удара, а также появляется хорошо видимое кратковременное попеременное толчкообразное соскальзывание верхнего конца голени по отношению к суставному концу бедра то кпереди, то кзади. Все эти явления (сотрясение, шум ударам и соскальзывание голени) возникают вследствие того, что при сгибании колена подвижный сплошной наружный мениск оттесняется движущимися мыщелками бедра кпереди, перегибаясь в складку. Достигнув известной высоты, собранный в складку мениск в силу своей эластичности мгновенно расправляется, проскальзывая между мыщелками бедра и голени. Расправление мениска сопровождается описанными симптомами: сотрясением, ударом и порывистым толчком голени кзади. Во время разгибания колена мениск оттесняется в обратном направлении, кзади, и образует такую же складку, расправление которой сопровождается таким же сотрясением и шумом, как при сгибании колена; порывистый же толчок голени при разгибании колена просходит не кзади, а кпереди. Описанная триада симптомов патогномонична для сплошного наружного мениска.

Изменения в суставной сумке обнаруживаются путем ощупывания кончиками пальцев. Капсула сустава, нормально не прощупываемая, становится осязаемой при инфильтрации и уплотнении ее стенок. Интенсивность уплотнения бывает различной. Важно отметить, что в случаях, когда воспалительный процесс в суставе закончился полным восстановлением подвижности, сумка прощупывается еще в течение длительного срока после окончания процесса. При неспецифических инфекци онных синовитах обычно не наблюдается значительного утолщения капсулы сустава. Легче всего доступен пальпации верхний заворот. Врач устанавливает свою руку таким образом, чтобы концы пальцев располагались выше коленной чащки сантиметров на пять поперечно к продольной оси ноги (рис. 413). Двигая пальцы вместе с кожей вольного в направлении коленной чашки и обратно, можно легко прощупать дупликатуру верхнего заворота даже при незначительном его уплотнении.

Ощупывание подколенной ямки. При ощупывании коленного сустава не следует забывать подколенную ямку. Лучше всего ее исследовать у лежащего на животе больного (рис. 414). Обращают внимание на локализацию припухлости в подколенной ямке. По средней линии в ямке располагается, аневризма подколенной артерии, абсцедирующие инфильтраты, опухоли, киста Baker. Кнутри от средней линии в подколенной ямке появляется припухлость при бурейте сухожилия полуперепончатой мышцы, она лежит между внутренней головкой m. gastrocnemius и сухожилием т. semimembranosus. С внутренне-задней стороны обнаруживается бурсит «гусиной лапки» — между сухожилиями портняжной, нежной и полуперепончатой мышц (рис 415). Инфильтраты и опухоли имеют плотную консистенцию, кисты — эластичную.

При подозрении на заболевание сумки выясняют, сообщается ли она с полостью коленного сустава или нет. Для этого сумку сдавливают и содержимое ее пытаются вытеснить в сустав; если сумка сообщается с полостью сустава, то при сдавливании она делается дряблой. Киста Baker сообщается с полостью сустава. Если соустье узкое, то выдавливание продолжается две-три минуты. Бурситы сухожилий полуперепончатой мышцы и «гусиной лапки» не сообщаются с полостью сустава и при сжатии не уменьшаются в размере и плотности. При разогнутом коленном суставе полуперепончатый бурсит на ощупь плотный, в согнутом положении он делается мягким.

Кисты менисков, чаще всего киста наружного мениска, располагаются на боковых поверхностях коленного сустава Кисты небольшого размера располагаются на уровне суставной щели. При увеличении размеров они, следуя, вероятно, по пути наименьшего сопротивления, отклоняются в том или другом направлении от линии суставаю. Кисты менисков малого размера болезненны и плотны на ощупь, не смещаемы; передне-задний их размер обычно больше вертикального Среднего размера кисты при сгибании колена исчезают и появляются вновь при разгибании (признак исчезновения Pisani). Наибольшего размера киста делается перед полным разгибанием.

С увеличением размеров кисты имеют склонность размягчаться. Кисты внутреннего мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее последних фиксированы.

Изолированная пальпация. В диагностике заболеваний и повреждений коленного сустава изолированная пальпация концом указательного или большого пальца имеет исключительное значение Поверхностное положение сустава делает его доступным ощупыванию При повреждении отдельных анатомических образований - менисков связок коленного сустава ощупывание облегчает диагноз (рис. 416).

Внутренний мениск. Местная болезненность по ходу суставной щели впереди внутренней боковой связки говорит о разрыве переднего рога внутреннего мениска, позади боковой связки — о повреждении заднего рога. Если ощупывание проводить при одновременном движении колена, то болезненность смещается при разгибании коленного сустава кпереди, при сгибании — кзади.

При подозрении на разрыв переднего рога кончик большого пальца помещают над суставной щелью спереди, с внутренней стороны от связки надколенника при согнутом положении коленного сустава. Если теперь сустав медленно разгибать, то передний рог мениска приходит в соприкосновение с надавливающим через кожу пальцем и появляется болезненность

Пассивная внутренняя ротация с одновременным разгибанием коленного сустава усиливает местную болезненность так же, как и наружная ротация с легким сгибанием Внутренняя ротация нагруженного сустава при стоянии больного вызывает болезненность с внутренней стороны суставной щели.

При повреждении заднего рога внутреннего мениска давление.. по оси на колено сидящего с перекрещенными ногами («по-турецки") больного вызывает боль с внутренней стороны коленного сустава

Наружный мениск. Болезненность при ощупывании и при движениях сустава локализуется с наружной стороны суставной щели. Она также возникает при быстрой внутренней ротации голени. Здесь следует еще раз отметить, что при разрыве наружного мениска у больного могут появляться непостоянные спонтанные боли с внутренней, а не с наружной стороны коленного сустава; ощупывание дает возможность установить правильную локализацию повреждения.

Внутренняя боковая связка. Связка чаще всего отрывается в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедра, здесь же, надавливая кончиком пальца, обнаруживают место наибольшей болезненности. Реже внутренняя связка А отрывается от места ее прикрепления к мыщелку большой берцовой кости. При нижнем отрыве внутренней связки не обходимо проверить состояние внутреннего мениска, который! в таких случаях часто такж| разрывается. .Местная болезненность при ощупывании вызывает подозрение на разрыв, но не служит достоверным симптомом разрыва.

Наружная боковая связка обычно отрывается в своей нижней части, иногда вместе с ней отрывается от головки малой берцовой кости пластинка костного вещества. Надавливание в этом месте на малую берцовую кость вызывает острую боль.

Гипертрофия жировых тел (liposynovitis infrapatelarjs, болезнь Hoffa) вызывает болезненность от надавливания возле связки надколенника, где жировые тела видны при осмотре.

Благодаря подкожному расположению надколенника переломы коленной чашки легко распознаются ошупыванием. При значительном расхождении отломков можно погрузить палец вглубь между фрагментами коленной чашки (рис. 417). При тяжелых переломах надколенника, осложненных разрывом бокового разгибательного аппарата, можно, надавливая кончиком пальца кнаружи и кнутри от коленной чашки, определить направление и длину разрыва разгибательного аппарата по локализации болезненности.

Легко доступны пальпации бугристость большой берцовой кости и собственная связка надколенника. Изолированные воспалительные очаги, оститы могут быть обнаружены при помощи такого же систематического надавливания концом пальца.

Выслушивание. Иногда больной отмечает в своих жалобах, что движения в заболевшем суставе не беззвучны, а сопровождаются шумом. Различают кратковременные шумы характера щелкания и продолжительные, длящиеся в течение всего или почти всего размаха движений. Изредка можно установить, что шум в суставе, имеющий характер хруста или скрипа, бывает резче всего выражен в момент конечных движений сгибания и разгибания.

При исследовании желательно воспроизвести и услышать имеющийся в суставе шум для того, чтобы оценить его диагностическое значение. Возникают шумы при активных и пассивных движениях сустава. При разрыве мениска в нижне-внутреннем квадранте коленного сустава прослушивается иногда звук приглушенного удара или хлопания, появляющийся во время активного сгибания и разгибания. Звук приглушенного удара чаще всего выслушивается при отрыве внутреннего мениска от капсулы, вследствие чего значительная часть мениска делается подвижной. Грубый разрыв или размозжение мениска сопровождаются хрустящим звуком. Высокого тона треск в суставе характерен для продольного разрыва мениска по типу «ручки лейки».

Установленный над нижне-внутренним квадрантом фонендоскоп, следует плотно, но без надавливания, удерживать на месте. Осязание может иногда дать лучшее представление, чем выслушивание, особенно при попытке воспроизвести шумы в суставе при помощи пассивных движений. Для этого кисть левой руки кладут поверх сустава, а правой рукой, захватив за область лодыжек, несколько раз сгибают и разгибают коленный сустав (pис. 418).

Щелкание в коленном суставе можно попытаться воспроизвести с. помощью пробы МсМurrey. Больной лежит на спине. Коленный сустав полностью согнут. Одной рукой поддерживают колено, а другой обхватывают подошву так, чтобы ротировать стопу, а вместе с ней и голень в коленном суставе кнаружи и внутрь (рис. 419).

Ротируя голень кнаружи, в положении крайнего сгибания коленного сустава, проверяют заднюю половину внутреннего мениска. Исследование задней половины наружного менискапооизводят в таком же согнутом положении коленного сустава, но с внутренней ротацией голени. При разрыве заднего сегмента мениска кисть, уложенная на колено, ощущает, однократный легкий толчок, сопровождающийся одновременным звуком щелкания, а больной испытывает острую кратковременную боль в области повреждения.

Удерживая стопу в положении крайней ротации, согнутое колено разгибают до прямого угла. Это движение имеет наибольшее значение в тот момент, когда мыщелок бедра проходит при разгибании коленного сустава над местом повреждения мениска, слышится и ощущается кистью, уложенной на коленный сустав, щелкание. Разгибанием коленного сустава с наружной ротацией голени проверяют состояние внутреннего мениска, разгибанием с внутренней ротацией голени — наружного. Симптом щелкания в коленном суставе сам по себе не является абсолютным доказательством разрыва мениска. В сочетании с другими симптомами он оказывает большую помощь при распознавании повреждения. Отсутствие щелкания не имеет диагностического значения.

Безболезненное щелкание с наружной стороны колена встречается иногда в нормальном суставе, а также при сплошном наружном мениске, но в этих случаях оно происходит при активных движениях.

Причины, лежащие вне коленного сустава, также иногда могут обусловить щелкание в области колена. Такими причинами является соскальзывание сухожилий над костными выступами (полусухожильной мышцы над внутренним мыщелком бедра, сухожилия двуглавой над головкой малой берцовой кости, tractus iliotibialis над наружным мыщелком бедра). Исследовать всегда нужно оба, правый и левый, сустава в одинаковых условиях.

Хронические артриты дают иногда при движениях в суставе шумы, имеющие характер хруста или скрипа, резче всего выраженные в момент конечных движений сгибания и разгибания. При хондроматозе прослушиваются множественные резкие звуки высокого тона, напоминающие прерывистый треск.

Расстройства движений. Перед исследованием активных движений в коленном суставе следует предложить больному, лежащему с разогнутыми коленными суставами, напрячь мышцы бедра. При таком мышечном напряжении делаются хорошо видимыми передние мышцы бедра, а при сравнительном осмотре легко обнаруживается мышечная атрофия. Атрофия мышц наблюдается во всех случаях повреждений коленного сустава. Она бывает рефлекторного типа и вовлекает преимущественно четырехглавую мышцу бедра, особенно ее внутреннюю часть (vastus medialis), обнаруживаемую по уплощению рельефа внутренней части мышцы.

При выпоте в полость сустава ограничивается возможность полного активного сгибания в коленном суставе. Ограничение сгибания объясняется в этих случаях давлением жидкости на передний сумочный аппарат. Активное разгибание иногда ограничивается ущемлением гипертрофированных жировых тел. Активные движения в коленном суставе резко нарушаются при хронических воспалительных его заболеваниях, сопровождающихся деструкцией суставных концов. При капсульной флегмоне коленного сустава, возникшей в результате острого гнойного артрита, делаются невозможными ни активные, ни пассивные движения; попытка определить подвижность в суставе вызывает мучительные боли.

Полное активное разгибание ноги в коленном суставе отсутствует при параличе четырехглавой мышцы бедра. Больные остаточным параличом четырехглавого разгибателя часто вырабатывают так называемые обманные движения и, если исследователь не определит тщательно функцию отдельных мышечных групп и мышц, он может быть введен в заблуждение. При полном параличе четнпехглавой мышцы больной в некоторых случаяк может при стоянии и ходьбе замыкать коленный сустав напряжением сгибателей бедра (двуглавая, полусухожильная, иолуперепончатая мышцы) и икроножной мышцы (конская стопа). При переломе надколенника с полным разрывом бокового разгибательного аппарата разгибание в коленном суставе отсутствует. Активное разгибание возможно только частично (больной не в состоянии удержать полностью разогнутую в колене голень) при разрыве собственной связки надколенника, при переломе коленной чашки с частичным разрывом бокового разгибательного аппарата и при парезе четырехглавой мышцы бедра.

Значительное расстройство активных движений наблюдается при привычном вывихе надколенника. При попытке согнуть разогнутую в коленном суставе ногу больной .сгибает сустав до момента соскальзывания надколенника кнаружи, после чего голень бессильно падает. Смещение кнаружи (вывих) коленной чашки делает невозможным разгибание согнутого коленного сустава. Больного исследуют в положении лежа на спине. Ему предлагают поднять разогнутую в коленном суставе ногу и удержать ее разогнутой на весу. Удерживая ногу на весу, больной должен начать медленно сгибать коленный сустав; до известного угла активное сгибание совершается плавно, но, как только надколенник соскользнет с мышелков бедра, голень падает (рис. 420). При исследовании нужно предупредить падение голени подложенной под нее рукой, чтобы избежать ушиба. При двустороннем привычном вывихе надколенника больной не может присесть на корточки; соскальзывание коленных чашек не позволяет удержать туловище при согнутых коленях и больной в момент соскальзывания надколенников падает на ягодицы.

Исследование пассивной подвижности позволяет обнаружить появление в коленном суставе избыточных движений, совершающихся в границах, превышающих норму, или в атипичном направлении. В том и другом случае сустав утрачивает устойчивость. Избыточная подвижность проявляется: 1) в боковых движениях голени при разогнутом коленном суставе, 2) в рекурвации при нагрузке ноги, 3) в передне-задней смещаемости голени по отношению к бедру, в ротационной неустойчивости.

Нормально при полностью разогнутом коленном суставе боковой подвижности голени нет. Незначительная боковая подвижность голени появляется при сгибании коленного сустава. Значительное увеличение боковой подвижности голени патологично, особенно при полностью разогнутом коленном суставе. Патологическая боковая подвижность возникает при разрыве боковой, чаще всего внутренней связки. Наблюдается избыточная боковая подвижность голени также при переломах мыщелков бедра или голени

Патологическая боковая подвижность в коленном суставе определяется так. Одной рукой врач фиксирует бедро, а другой рукой, захватив голень над голеностопным суставом и разогнув колено, производит попытки боковых движений. Отсутствующая в естественных условиях боковая подвижность появляется при разболтанности коленного сустава (рис.421).

При разрыве внутренней боковой связки голень отклоняется в коленном суставе кнаружи, при разрыве наружной — внутрь. Если указательный палец приложить к тому месту, где располагается внутренняя (или наружная) боковая связка и, упершись локтем в голеностопный сустав больного, отводить голень, то можно прощупать пальцем напряжение растягиваемой внутренней связки (наружной связки). При разрыве связки напряжение не прощупывается. Палец легко погружается в суставную щель.

Рекурвация наблюдается при параличе сгибателей голени, при переломах мыщелков голени, при неправильно сросшихся низких переломах диафиза бедра, а также при некоторых вывихах (врожденных и приобретенных) в коленном суставе. Рекурвация делается видимой уже при обычной нагрузке ноги при стоянии (см. рис. 406) и не требует особых пояснений.

Симптом «выдвижного ящика». Передне-задняя смещаемость голени указывает на разрыв кресгообразных связок. В нормальных условиях передняя крестообразная связка напрягается при разгибании и переразгибании коленного сустава и расслабляется при сгибании. Она препятствует внутренней ротации бедра в коленном cyciaae, отведению и особенно смещению голени кпереди по отношению к мыщелкам бедра. Задняя связка расслабляется при разгибании колена. Так как повреждение наступает чаще всего при разогнутом колене, то и разрывается передняя Крестообразная связка чаще, чем задняя. Резкое насильственное смещение большой берцовой кости кзади по отношению к мыщелкам бедра разрывает заднюю крестообразную связку или же отрывает место ее прикрепления с кусочком кости.

Если боковые связки, наружная и внутренняя, целы, то сустав в положении разгибания остается устойчивым, несмотря на разрыв передней крестообразной связки; переднему смещению голени препятствуют при разогнутом колене натянутые боковые связки.

Передне-задняя смещаемость голени обнаруживается благодаря появлению симптома «выдвижного ящика». Больной лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом и упираясь стопой в ложе.

Мышцы исследуемого должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается смещать ее попеременно кпереди и кзади (рис. 422). При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устойчивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при наличии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвижного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки — передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковыа связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени.

Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровождается положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибанием коленного сустава.

Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

Ротационная неустойчивость. Исследование проводят у лежащего больного. Коленный сустав сгибают до 60°. Фиксируют стопу и ротируют голень, поворачивая стопу кнаружи на 15°. В таком положении исследуют феномен «выдвижного ящика». Если он положителен, то у больного имеется разрыв передней крестообразной связки и передне-внутреннего связочного аппарата капсулы сустава (наружно-ротационная неустойчивость).

При том же положении коленного сустава ротируют тем же способом голень внутрь на 30°; при положительном феномене «выдвижного ящика» имеются разрыв задней крестообразной связки, повреждение задне-наружной части капсулы, сухожилия подколенной мышцы, большеберцово-бедренного тракта (tractus iliotibialis, рис. 423; Slocum, Larson, 1968).

Симптом растяжения и сдавливания. Больной лежит на животе. Врач захватывает стопу больного обеими руками; фиксируя бедро больного своим коленом, упирающимся в заднюю поверхность бедра, врач, потягивая за стопу, производит растяжение коленного сустава, ротируя одновременно голень кнаружи. Появляющаяся при этом боль обязана повреждению крестообразных связок. Если боль в коленном суставе появляется не при растяжении коленного сустава, а при давлении, оказываемом при таком же положении ноги больного, следует заподозрить разрыв мениска (рис. 424).

Здесь следует вспомнить описанный выше прием для получения щелкания в коленном суставе.

Признак разрыва заднего рога мениска при передвижении на корточках. Больной приседает и пробует в таком положении передвигаться вперед (рис. 425). Признак считают положительным, если при этом передвижении появляется в задней части сустава, с внутренней его стороны, боль. Проба передвижения с приседанием трудно выполнима и может применяться только у хорошо тренированных взрослых и у детей.

Описано много приемов, облегчающих распознавание повреждений коленного сустава. Суммируя, можно сказать, что при положительном результате повреждение мениска делается вероятным, отрицательный результат не служит доказательством целости мениска.

При подозрении на расслаивающий остеохондрит (Konig) рекомендуют испробовать следующий прием, у больного, лежащего на спине, сгибают коленный сустав под прямым углом, и, произведя возможную внутреннюю ротацию голени, постепенно разгибают сустав. Боль в области внутреннего мыщелка бедра, возникающая при достижении сгибания колена до угла в 30°, указывает на расслаивающий остеохондрит; при наружной ротации голени боль исчезает.

Исследование ограничения подвижности в коленном суставе. Начинающиеся контрактуры коленного сустава обнаруживаются выпадением дополнительных движений голени. К числу таких дополнительных движений относится более или менее ясно выраженное в норме переразгибание голени.

Переразгибание определяется в лежачем положении больного. Ногу лежащего на спине больного врач одной рукой плотно прижимает над коленом к столу, а другой рукой, подведенной под пятку, пытается приподнять последнюю над столом. Нормально пятка приподнимается на 5 - 10 см, т. е. сустав переразгибается на 5—10° (см. рис. 403). При начинающейся контрактуре одним из первых исчезает это движение. При исследовании переразгибания в коленном суставе нужно следить за тем, чтобы двусуставные мышцы бедра были бы расслаблены; для этого переразгибание производят при разогнутом тазобедренном суставе.

Запись данных измерения амплитуды нарушенных движений в коленном суставе по нейтральному 0-проходящему методу:  Пример 1 — анкилоз правого коленного сустава в положении полного разгибания: экст./флек.=0°/0/0° (прав.), 5°/0/140° (лев.). Пример 2 — сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 30°: экст./флек.—5°/0/140° (прав.), 0°/30/90° (лев.); коленный сустав находится в функционально невыгодном положении, объем остаточных движений в нем равен 60°; правый коленный сустав нормален.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ренгтеновские снимки коленного сустава принципиально нужно изготовлять в двух плоскостях — в передне-задней проекции и боковой. Если сустав фиксирован в положении небольшого сгибания, то нужно повернуть для передне-заднего снимка рентгеновскую трубку так, чтобы получить истинное изображение суставной щели. Стандартные снимки. Передне-задний снимок (П-3 снимок).

Колено разогнуто, надколенник обращен кпереди (соответственно этому внутренний край стопы располагается отвесно). На снимке, захватывающем нижнюю треть бедра и верхнюю треть большой берцовой кости, определяют отношение бедра к большой берцовой кости, положение оси бедра, оси большой берцовой кости и угол между ними, измеряют ширину (В) и высоту (h) коленной чашки, ее отстояние от суставной щели (рис.426).

Боковой снимок (Б-снимок). Стандартный снимок изготовляют в согнутом (на 30°) положении коленного сустава, под прямым углом к П-3 снимку. Иногда, для определения состояния надколенно-бедренного сустава делают дополнительные боковые снимки со сгибанием сустава на 60 и 90°. При изучении снимка пользуются вспомогательной линией Blumensaat, проведенной через зону уплотнения кости в межмыщелковой ямке (fossa intercondylaris). Нижний полюс надколенника лежит нормально на продолжении линии Blumensaat или немного выше (не выше 1 см) при согнутом на 30° коленном суставе (рис. 427).

Специальные снимки. Туннельный снимок, no Frik, нужен для обозрения межмыщелкового   пространства. Колено согнуто на 45°, рентгенопленка в изогнутой кассете или завернутая в черную бумагу уложена под коленный сустав. Центральный луч направлен к плоскости суставной поверхности большой берцовой кости (рис. 428). Туннельный снимок применяют при подозрении на наличие в межмыщелковом пространстве свободного тела (при расслаивающем остеохондрите, обызвествлении крестообразных связок и др.).

Аксиальный снимок (no Settegast). Больной лежит на животе, колени максимально согнуты, кассета уложена на стол под согнутые колени. Центральный луч идет отвесно (рис. 429). Аксиальный снимок дает возможность хорошо рассмотреть надколенно-бедренное сочленение, форму надколенника и мыщелки бедра.

Тангенциальный снимок (no Knutsson). Больной лежит на спине. Колено согнуто на 40°. Кассета, удерживаемая против коленного сустава, упирается одним краем в голень. Центральный луч направлен тангенциально вдоль мыщелков бедра (рис. 430). В случае надобности добавочные тангенциальные снимки производят со сгибанием коленного сустава на 60 и 90° (особенно в комбинации с артрографией). На тангенциальном снимке определяют изменения, наступившие в надколеннике, в мыщелках бедра, и состояние суставной щели в надколенно-бедренном сочленении.

Угол открытия надколенника образован двумя суставными фацетками коленной чашки; в норме а=120—140° (рис. 431).

Показатели и индекс надколенника дают возможность выяснить состояние изменений надколенника—врожденные аномалии его развития—полную гипоплазию (patella parva), частичную, характеризующуюся изменением очертаний надколенника. Частичная врожденная гипоД плазия надколенника может быть определена по изменению угла открытия надколенника. Около 50% так называемых идиопатических остеоартрозов надколенно-бедренного сочленения обнаруживают гипоплазию надколенника.

Показатели состояния мыщелков бедра. Показатель глубины facies patellaris femoris: A^{1 :} B^l=4,2—6,5 в норме (рис. 432).

Угол открытия суставных поверхностей наружного и внутреннего мы щелков бедра: р=120—140 см. рис. 431).

Сравнение поверхностей надколенника и мыщелков бедра позволяет выяснить: 1) соответствие суставных поверхностей надколенно-бедренного сочленения; 2) смещение надколенника по отношению мыщелков бедра и степень подвывиха; 3) состояние суставной щели сочленения, 4) остеоартротические изменения, степень их выраженности и 5) вывих в надколенно-бедренном сочленении.

Патологические изменения надколенно-бедренного сочленения обусловливают возникновение ряда симптомов, объединяемых под обозначением синдрома надколенника или надколенно-бедренного синдрома.

Большеберцово-бедренное сочленение. Врожденный вывих в коленном суставе не остается после рождения стабильным; изменения продолжают прогрессировать. В соответствии с этим различают три стадии вывиха в коленном суставе. Первая стадия — рекурвация, правильный контакт суставных концов сохранен, диафизарные оси бедра и большой берцовой кости совпадают. Вторая стадия — неправильный контакт суставных концов, диафизарные оси бедра и большой берцовой кости не совпадают. Третья стадия — контакта между суставными поверхностяминет, диафизарные оси большой берцовой кости и бедра разошлись, вспомогательная линия, проведенная по передней поверхности бедра, располагается по задней поверхности большой берцовой кости (рис. 433).

Артрография коленного сустава необходима, когда обычные методы клинического и рентгенографического исследования недостаточны для распознавания поражения коленного сустава. Пункцию производят с наружной стороны приблизительно на уровне середины надколенника на 1 см кзади от суставной поверхности коленной чашки. Надколенник захватывают с внутренней стороны пальцами и приподнимают. Место укола обезболивают 1% раствора новокаина. Проверяют новокаином положение иглы (как при артрографии тазобедренного сустава). Суставную жидкость и раствор новокаина перед инъекцией контрастного вещества извлекают, надавливая на верхний заворот и снизу сустава. После возможного опорожнения в полость сустава вводят 3—4 мл раствора кардиотраста (уротраста или триомбрина). Иногда при введении контрастного вещества верхний заворот сдавливают турами эластичного бинта. Делают нужное количество рентгеновских снимков, заготовив заранее соответствующее количество кассет, так как тень контрастного вещества через 20 минут почти полностью исчезает. Изготовляют соответствующий снимок в зависимости от условий в том или ином положении 1) передне-задний снимок при слегка каудально направленной трубке, коленный сустав разогнут; 2) боковой внутренне-наружный снимок, сустав согнут под углом 150°; 3) передне-задний снимок, нога повернута кнаружи на 75°, коленный сустав разогнут; 4) передне-задний снимок при наружном повороте ноги на 45°, сустав разогнут; 5) передне-задний снимок при наружном повороте ноги на 15°, сустав разогнут; 6) передне-задний снимок, нога повернута внутрь на 15°, сустав разогнут; 7) передне-задний снимок, нога повернута внутрь на 45°, сустав разогнут; 8) передне-задний снимок, нога повернута внутрь на 75°, сустав разогнут.