Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая известную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем переходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчивают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.
Определение так называемых грубых нарушений требует от практического врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда проявляются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза. При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и потому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах; 2) изменения нормальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Критерием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоровая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми следует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр).
Патологические установки, удерживающие конечность в вынужденном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынужденная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты оказываются при этом фиксированными в определенном положении: в положении сгибания коленного сустава
(genu flexum), конской стопы (pes equinus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При переразгибании коленного сустава возникает деформация — genu recurvatum. В некоторых случаях такая установка возникает только в момент нагрузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как прогибанне колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблюдаться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади —
crus recurvatum, кпереди — crus antecurvatum. Искривления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагрузки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться ненарушенной.Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Оси нормальных конечностей. Ось ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью, вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось — “линия тяжести” — проходит при выпрямленной ноге от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис. 29)
(Braus, 1954). При нормальном строении ног у взрослых угол пересечения поперечной оси коленного сустава с продольной осью тела равен 90°.По
Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного сустава и 4—второй палец стопы (по Chapchal, 1954). В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой палец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи
(genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31); при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются обратные отношения.Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, проведенная через центр головки плечевой кости
(caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.В случае
cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata humeri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а, б).Нарушения нормальной оси конечности могут проявляться:
а). В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в зависимости от характера искривлений можно различать отклонения сустава кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава —
genu valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообразными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит название 0-образного искривления ног, кнутри — Х-образного. В некоторых случаях (рахит и т. п.) обнаруживаются отклонения коленных суставов в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).б). В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов
(crus varum, valgum; humerus varus: femur varum, valgum; antibrachium varum, valgum и т. д.).Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и степени изменений различают: а) недоразвитие суставов, или дисплазии
(dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи к подвывихи получают название по периферической части скелета: например, при переломо-вывихе в голеностопном суставе с типичным смещением говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вывихе в тазобедренном суставе — о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца ключицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об определенных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего необходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.
Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие—привычные вывихи
(luxatio habitualis), в основе которых в одних случаях лежит травматический генез, в других — нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.При травматических вывихах смещение суставных концов сопровождается большим или меньшим разрывом капсулы сустава, связочного аппарата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типичный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выражен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя травматические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнутого конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сегмента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) неизменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья задне-верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, например заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).
Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (периферического) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих бедра и т.
п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыльцовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и т. д.Патологические вывихи (подвывихи) в суставах наступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречаются патологические изменения невротрофического характера; они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачивающих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).
Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспалительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструкционные.
Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при появлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицательного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В создавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлекторным
мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изменения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие изменения в большинстве случаев являются вторичными; они связаны с нарушением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) полиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблюдаются в тазобедренном суставе.
Цеструкционные патологические вывихи протекают со значительным разрушением суставных концов костей. Само собой разумеется, что одновременно с костной деструкцией происходят значительные изменения в окружающих мягких тканях, в капсуле, связках и мышцах. Как при острых, так и при хронически протекающих воспалительных процессах смещение суставных концов в значительной мере объясняется рефлекторным мышечным напряжением.
Деструкционные вывихи возникают при острых эпифизарных остеомиелитах, в артритической стадии костно-суставного туберкулеза (чаще в виде подвывихов), при неврогенных артропатиях, сопровождающихся резкими трофическими деструктивными изменениями суставов (спинная сухотка, сирингомиелия и пр.).
На двукостных сегментах конечностей патологические вывихи образуются в результате неравномерного роста костей в длину, обусловленного разрушением в раннем детском возрасте в одной из костей пластинки роста. Вывихивается при этом тот или другой конец нормально растущей здоровой кости, сохранившей неизмененные зоны роста. Причиной разрушений пластинки роста могут служить воспалительные явления (метаэпифизарные остеомиелиты) или травмы (эпифизиолиз), например вывих головки малой берцовой кости при задержке роста большой берцовой, вывих головки локтевой кости при отсталости в росте лучевой и т. п.
Паралитические вывихи (подвывихи) наблюдаются при вялых и спастических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопатиях. В основе паралитических вывихов лежит исчезновение мышечного тонуса, вызванное вялым параличом, нарушение мышечного синергизма и сочетание гипер- и гипотонии определенных мышечных групп при спастическом параличе (парезе). Форма суставных поверхностей и правильная артикуляция при паралитических вывихах часто бывают изменены в связи с развитием сустава в условиях нарушенной трофики.
Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей.
После выяснения отклонения от нормальной оси следует перейти к детальному осмотру области самого повреждения в покое и при движении.
Из суставов наиболее доступны детальному осмотру голеностопный, коленный, луче-запястный, локтевой и отчасти плечевой благодаря более поверхностному их расположению. Тазобедренный сустав покрыт толстым слоем мягких тканей, и непосредственный осмотр его нередко остается безрезультатным. Объем сустава увеличивается при периартикулярных отеках (диффузном отеке подкожной клетчатки), при местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ, граничащих с суставом, и при изменениях в самом суставе. Чаще всего приходится иметь дело с увеличением объема сустава под влиянием гемартроза, выпота или продуктивного воспаления. Кровоизлияние и быстро возникший выпот изменяют форму сустава, приближая ее к шаровидной. Хронически существующие выпоты
(hydrops articularis) и разрастание грануляционной ткани (synovitis chronica granulosa, synovitis fungosa, fungus articuli) делают сустав веретенообразным. Опухоли часто придают суставу неправильную, бугристую форму.В различной степени доступны непосредственному осмотру диафизарные отделы костной системы конечностей. На некоторых сегментах конечностей (голень, предплечье) диафизы располагаются поверхностно, что позволяет хорошо рассмотреть область повреждения. При неправильно сросшихся переломах видны углообразное искривление кости, утолщение, образованное костной мозолью; при несросшихся переломах и ложных суставах можно заметить патологическую подвижность в области диафиза. Хорошо видны различного рода выпячивания в области указанных костей: одиночные бугры и выступы при хрящевых экзостозах, равномерное вздутие диафиза при хронических негнойных остеомиелитах и фиброзной остеодистрофии, неравномерное вздутие кости при опухолях. На сегментах конечностей, имеющих большой слой мышц, перечисленные отклонения от нормы обнаруживаются при резко выраженных изменениях, значительных углообразных смещениях костных отломков, резких вздутиях диафизов и опухолях больших размеров.
После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и ниже лежащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и т. п.
Мышечные атрофии развиваются при параличах, длительном покое конечности (атрофия от недеятельности), при функциональных нарушениях суставов вследствие острого или хронического артрита, дегенеративных или травматических изменений.
При поражениях крупных суставов обнаруживаются типичные мышечные атрофии, например плечевого сустава — атрофия дельтовидной мышцы, локтевого—мышц плеча и предплечья, тазобедренного — ягодичных мышц, коленного — четырехглавого разгибателя и особенно
vastus medialis, стопы — икроножных мышц.Определяют отношение пораженной конечности к тазовому и плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдаленных участках туловища и конечностей. Устанавливаются характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.