Обоснованием дифференцированного подхода к использованию низкоинтенсивного лазерного излучения в ортопедо-травматологической практике является необходимость избирательного воздействия на структуры, которые вовлечены в патологический процесс. Клинические наблюдения больных с хроническим болевым синдромом, у которых с целью достижения аналгетического эффекта применялись различные методики лазеротерапии, свидетельствуют, что при болях, исходящих из поверхностно расположенных тканевых структур (миофасциальные, фасциально-капсульные, периостальные), для достижения аналгетического эффекта достаточно ограничиться применением лазерной терапии в виде наружного облучения. При костных и артрогенных болях, выраженных функциональных изменениях довольно часто положительный эффект способны обеспечить только методы инвазивной или сочетанной (комбинированной) лазеротерапии.

При назначении лазеротерапии должна учитываться целесообразность применения этого метода в данной ситуации, даже при наличии формальных показаний к его использованию (например, тяжелая форма двустороннего коксартроза с прогрессирующим течением). Переоценка возможностей терапевтической эффективности лазеротерапии могла привести к неоправданному затягиванию консервативного лечения.

Определение адекватных показаний к проведению лечения излучением низкоэнергетического лазера, наряду с соблюдением методики лазеротерапии, является определяющим для достижения максимального положительного результата.

По нашим наблюдениям применение лазеротерапии в амбулаторных условиях показано более чем 70% больным.

Лазеротерапия может быть использована:

1.как основной метод лечения;

2. как фактор, повышающий эффективность других методов лечения (эффект суммирования положительного влияния);

3. как фактор, повышающий резистентность на тканевом и организменном уровнях и уменьшающий риск осложнений при применении кортикостероидов или инвазивных манипуляций на опорно-двигательном аппарате (блокады, пункции суставов и костей) - протекторное действие лазеротерапии МКС.

Таблица 9. Показания к применению методики наружного облучения.

Таблица 10

Показания к применению инвазивной лазеротерапии в ортопедо-травматологической практике.

Вопрос определения противопоказаний к лазеротерапии до настоящего времени является дискуссионным. При анализе литературы по этому вопросу нередко возникает парадоксальная ситуация: при одних и тех же заболеваниях, одни авторы категорически устанавливают противопоказания к лазеротерапии, другие же указывают на положительный результат применения лазеротерапии. Прежде всего, это онкологические болезни и предопухолевые состояния. С другой стороны, имеются убедительные данные о положительном влиянии на пораженный опухолью организм факторов, повышающих резистентность организма. Имеются также прямые указания о возможности применения лазеротерапии у онкологических больных, как в качестве лечебного фактора, так и в качестве фактора, уменьшающего риск применения противоопухолевых препаратов и лучевой терапии. Данные литературы, а также собственные наблюдения свидетельствуют о том, что по мере накопления опыта и знаний в области лазеротерапии, количество противопоказаний уменьшается.

Противопоказанием к лазеротерапии являются: острые формы специфических инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, сифилис, бруцеллез; дисфункциональные маточные кровотечения; первая половина беременности с угрозой выкидыша, склонность к кровотечениям. Не показана лазеротерапия также при острых респираторных вирусных заболеваниях и инфекционных болезнях.

Основными принципами применения лазеротерапии являются:

1) правильная постановка диагноза и показаний к лазеротерапии;

2) соблюдение условий проведения лазеротерапии;

3) адекватный патологическому состоянию выбор параметров лазерного излучения;

4) точное соблюдение методики лазеротерапии и рациональное ее сочетание с другими лечебными факторами.

Топография зон облучения определена на основании анатомии, распределения болевых участков, триггерных зон и патогенеза заболевания. Время облучения за 1 сеанс лечения не более 5 минут, число сеансов от 10 до 20, при мощности потока облучения 100 мВт/см2.

При воздействии на зоны гиперестезии и триггерные зоны при лечении хронических болевых синдромов эффект лазеротерапии повышался (аналгезирующее действие) при частоте импульсации 30 - 40 Гц.

В настоящее время для лечения ортопедо-травматологических больных в подавляющем большинстве случаев применяют низкоэнергетическое лазерное излучение в красном и ближнем инфракрасном диапазоне света: излучение гелий-неоновых лазеров (длина волны 0.6238 мкм) и полупроводниковых (длина волны 0.81.3 мкм).

Методики лазеротерапии разделяются на методики наружного облучения, методику внутривенного облучения крови, методику внутрикостного облучения, методику внутрисуставного облучения и методики сочетанной лазеротерапии.

Наружное облучение проводится с применением лазерного света в красном или инфракрасном диапазоне в зависимости от течения заболевания. Перед сеансом лазеротерапии предполагаемые зоны облучения обезжиривают 70% раствором этилового спирта, проводят туалет раневой поверхности.

Независимо от области облучения и заболевания число сеансов лазеротерапии составляет 10 - 15, которые проводятся по возможности ежедневно.

Методика наружной лазеротерапии зависит от характера заболевания и определяется топографией облучаемых зон, плотностью потока мощности воздействия, экспозиционной дозой в минутах с учетом особенностей отдельных патологических процессов.

1.проекция головки бедренной кости (средняя треть паховой связки кнаружи от бедренной артерии);

2.область большого вертела;

3.по наружной поверхности: середина расстояния верхней части большого вертела и spina iliaca anterior superior;

4.паравертебрально на стороне поражения: поперечные отростки L4-L5-S1;

5.проекция выхода n.ischiadici в ягодичной области (при наличии piriformis-syndrom’а);

6.Проекция подвздошно-кресцового сочленения.

1.проекция внутреннего и наружного менисков (при согнутом суставе);

2.внутренний и наружный мыщелки бедра;

3.проекция верхнего заворота (при хроническом синовите);

4.нижний полюс надколенника (при хондромаляции надколенника);

5.бугристость os tibialis (при болезни Шлаттера).

1.проекция суставной щели (0.5 см. кпереди от лодыжек);

2.область лодыжек;

3.проекция ахиллового сухожилия (при ахиллобурсите);

4.проекция подтаранного сустава.

5.проекция суставов предплюсны и плюсны;

8.проекция прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости и болевая зона при пяточной шпоре.

1.проекция бугра плечевой кости;

2.проекция ключично-акромиального сочленения;

3.проекция надостной мышцы;

4.проекция аксилярного нерва;

5 место прикрепления m.deltoidei к плечевой кости;

7.паравертебрально на стороне поражения с5с6,с6с7,c7Th1 во всех случаях.

1.Мыщелки плечевой кости;

2.Шиловидные отростки костей предплечья;

3.проекция кистевого сустава;

4.проекция суставов кисти;

5.проекция каналов запястья;

6.узлы в области ладонного апоневроза;

7.паравертебрально на стороне поражения C5-C6-С7-Th1.

1.паравертебрально с двух сторон в области пораженного сегмента позвоночника;

2.область узлов нейрофибромиоза;

3.проекция m.scalenus anterior;

4.область грудино-ключичного сочленения;

5.область грудино-реберных сочленений (при синдроме Титце).

1.проекция области перелома;

2.края раневого дефекта;

3.трофические нарушения кожи.

1.триггерные зоны у больных с фантомно-болевым синдромом;

2.зоны гипералгезии в зоне нарушенной иннервации;

3.проекция “заинтересованного” нерва при невралгиях и невритах;

4.болезненные зоны и точки при посттравматических болях и болях в культе конечности.

Рисунок №11. Реализация терапевтического эффекта лазеротерапии в сочетании с другими методами лечения.

Разработана методика внутривенного облучения крови МКС гелий-неонового лазера у больных с ангиопатиями различной этиологии. Контроль эффективности лечения оценивался во время сеанса облучения по разработанной нами оригинальной методике непрерывного наблюдения капилляров конечности с применением капилляроскопа, измерения температурного профиля и регистрации тромбоэластограммы. Оптимальная экспозиционная доза составляет 15-20 минут при мощности излучения на рабочем конце световода 5-10 мВт. Положительный эффект внутривенной лазеротерапии отмечен у всех больных в виде восстановления нормального капиллярного кровотока, прекращения сброса крови по шунтам, некоторого снижения кожной температуры, резкого повышения фибринолитической активности крови (рис 12,13,14).

Наблюдение капилляров производится в области максимальных трофических нарушений (обычно нижняя треть голени) с применением любого типа капилляроскопа (мы использовали телевизионный капилляроскоп ТМ-1).

Методика внутривенного облучения крови заключается в проведении венепункции, проведении через просвет иглы световода (после чего пункционную иглу желательно извлечь из просвета вены) и проведении облучения крови МКС гелий-неонового лазера с мощностью лазерного света на рабочем конце световода 5 - 10 мВт. в течение 10 - 15 минут (желательно индивидуальное определение экспозиционной дозы). Сеансы облучения повторяются 2 раза в неделю, общим числом 5 - 6.

При лечении септических состояний облучение проводится ежедневно с проведением световода через подключичный катетер.

Рисунок 14.

Методика внутрикостного облучения заключается: 1) в пункции кортикального слоя кости иглой Дюфо (после предварительной анестезии кожи, подкожных тканей и надкостницы); 2) в формировании канала в губчатой кости спицей Киршнера через просвет иглы; 3) в проведении в образованный канал световода; 4) в облучении губчатого вещества кости МКС гелий-неонового лазера с мощностью на рабочем конце 5-10 мВт. в течение 10 минут. Сеансы облучения проводятся 1 - 2 раза в неделю, общим числом 4-6. Техника костномозговой пункции заключается в проведении анестезии мягких тканей до кости 5 - 15 мл 0.5 % раствора новокаина, после чего игла для внутрикостной анестезии вводится или вбивается в избранное место. Места введения иглы определяются характером заболевания.

Методика внутрисуставного облучения заключается в пункции сустава тонкой иглой, через которую суставная полость заполняется кислородом. Отдельным доступом производится пункция сустава иглой с широким просветом, через который проводится световод, подключенный к лазерному аппарату. Под контролем светящегося через кожу пятна световод подводят к пораженному участку сустава (верхний заворот, в область крыловидных связок) и проводят облучение каждого отдела сустава в течение 3 - 5 минут. За 1 сеанс проводится облучение 2-5 участков. Облучение проводят МКС гелий-неонового лазера с мощностью излучения на рабочем конце световода 5-10 мВт. Процедуру повторяют через 3-4 дня. Общее число сеансов 4-6.

Сеанс лазеротерапии проводят в затемненном помещении с максимально возможным исключением посторонних источников света. Это является важным условием достижения максимального терапевтического эффекта. Весьма желательно проведение темновой адаптации больного в течение 10-15 минут.

В некоторой справочной литературе рекомендуется проводить лазерное облучение в хорошо освещенном помещении с целью уменьшения отрицательного влияния лазерного облучения на обслуживающий персонал. Однако такой подход является принципиально неверным, поскольку противоречит основным положениям фотобиологии и фототерапии об антагонистическом влиянии различных световых спектров, снижает биологическую активность лазерного излучения и, за счет снижения или отсутствия терапевтического эффекта, косвенно причиняет вред больным. Мы полагаем, что выбор “между двух зол” должен быть в пользу больного.

Другими, по нашему мнению, важным условием проведения лазеротерапии является информированность больного о проводимом лечении, возможных реакциях организма, а также положительный эмоциональный настрой больного.

В начале своей работы (1975-1982 г.г.) мы (как и многие другие в те годы) использовали технические гелий-неоновые лазеры типа ЛГ75, ЛГ38, ЛГН111 с выходной мощностью 10-50 мВт и длиной волны 0.6328 мкм, снабженные самодельными фокусирующими устройствами. В дальнейшем появились более или менее удачные конструкции медицинских лазерных установок, применимых для лечения ортопедо-травматологических больных:

А) на основе гелий-неоновых лазеров (непрерывного действия с длинной волны 0.6328 мкм, с выходной мощностью 12-20 мВт.):

лазерная физиотерапевтическая установка УЛФ-01;

аппарат физиотерапевтический диагностический лазерный АФДЛ-1;

лазерная физиотерапевтическая установка “ЛЮЗАР”;

аппарат лазерный физиотерапевтический малогабаритный “ФАЛМ-1”;

аппарат лазерный физиотерапевтический АЛФ-1 .

Б) на основе полупроводниковых лазеров (непрерывного действия с длиной волны 0.85 мкм.): аппарат лазерный физиотерапевтический “УЗОР”.

В) на основе полупроводниковых лазеров (импульсного действия): лазерный импульсный терапевтический аппарат “ЛИТА-1”; магнитоинфракрасный лазерный терапевтический аппарат МИЛТА.

В последнее время выпускается большое количество портативных лазерных аппаратов, наборов световодов для инвазивной лазеротерапии. Приобретение лазерной техники должно осуществляться прежде всего с учетом их технических характеристик, объемом и характером работы медицинского учреждения.

При работе с лазерными излучателями опасность для персонала представляют прямые и отраженные лучи лазера, ВЧ и СВЧ излучения, ионизация воздуха, а также высокое напряжение. Объектом поражения обычно являются органы зрения, кожа и нервная система. Наиболее частыми заболеваниями обслуживающего персонала являются вегетативный синдром, вегетососудистые дисфункции и астеновегетативный синдром. На основании существующего положения к работе с лазерными установками не допускаются лица моложе 18 лет, женщины в I половине беременности, сотрудники с хроническими заболеваниями кожи, со стойким нарушением функции ЦНС и зрения. Допуск персонала производится согласно приказу 400 МЗ СССР и 555 МЗ СССР от 27.09.89 г. Строгое соблюдение запрещающих мер гарантирует безопасные и безвредные условия труда медицинского персонала с терапевтической лазерной аппаратурой.

При работе с низкоэнергетическими лазерами, которые применяются для проведения инвазивной лазеротерапии, следует руководствоваться методическими рекомендациями “ГИГИЕНА ТРУДА ПРИ РАБОТЕ С ЛАЗЕРАМИ”, утвержденными МЗ РСФСР (1981).

Гелий-неоновые и терапевтические инфракрасные лазеры относятся ко 2 классу опасности. К работе с лазерными установками допускается медицинский персонал, прошедший специальное обучение на курсах или на рабочем месте и инструктаж по технике безопасности. Персонал рекомендуется обучить методам оказания первой помощи при поражением лазерным излучением и электрическим током.

Персоналу не рекомендуется:

- смотреть на лазерный луч и его зеркальное отражение;

- вносить в зону лазерного луча блестящие предметы, способные вызвать его зеркальное отражение, если они не связаны с производственной необходимостью;

- персонал и пациентов во время облучения рекомендуется снабжать защитными очками со стеклами, поглощающими излучение в красной области светового спектра (типа СЗС - 24).

Лазерные установки устанавливаются в специально подготовленном помещении (процедурной, перевязочной, операционной) с соблюдением необходимых правил электрозащиты, исходя из соотношения + 1.5 - 2 кв. метра к необходимой по санитарным нормам площади. Зоны опасного лазерного излучения отмечаются предупредительными знаками с надписью “Осторожно! Излучение лазера”.