ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ КИСТИ

Вакарчук И.Г., Марин И.М., Горня Ф.И.

УДК 617. 576-089, 616-001.5, 617 (086,3)

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Государственного медицинского университета им “Н.Тестемицану” Республики Молдова

Переломы ладьевидной кости кисти занимают 1,2-3,9% из всех переломов опорно-двигательного аппарата и до 88% из переломов костей запястья (1,2).

Лечение несросшихся переломов и особенно достижение сращения при ложных суставах весьма проблематично. Наилучшие результаты получены при лечение несросшихся переломов ладьевидной кости открытым сопоставлением фрагментов с остеосинтезом шурупом (4,5,6,7) при условии достижения максимальной адаптации отломков (3).

Наш опыт (1978-1998 гг.) основан на лечение 181 больного в возрасте от 15 до 60 лет, с несросшихся переломом ладьевидной кости ( 41 больной ) и с ложным суставом ( 140 больных ). Перелом на уровне проксимальной треть выявлен у 58 больных, у 91 - в средней трети, у 32 - в дистальной трети. l - тип перелома был у 79 больных, у 68 - ll тип, lll тип - у 23 и тип lV-у 11 больных.

Деформирующий артроз кистевого сустава в предоперационном периоде был выявлен у 39,5%. Кистовидная перестройка одного или обеих фрагментов выявлены в 23,02%, а асептический некроз в 15,1%.

Мы произвели ряд палиативных и радикальных хируругических вмешательств.

Паллиативные хирургические вмешательства произведены в 22 (13,1%) случаях: У 8 - удаление проксимального фрагмента, только стилоидэктомия - у 8 и у 6 - моделирующую резекцию, после сращения многооскольчатого перелома. За последние годы сторонников отдельных паллиативных вмешательств стало меньше. Несращение отломков ладьевидной кости приводит к возникновению и нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений из-за нестабильности в кистевом суставе.

Радикальных хирургических вмешательств произведено в 159 (87,85%) случаях. У 20 больных со смещением фрагментов, произвели открытое сопоставление и остеосинтез спицами. Сращение отломков ладьевидной кости наступило в 15 (75%) случаях. Еще меньше процент сращения при использование дистракционно - компрессионного метода лечения. Используя этот метод у 31 больного, сращение достигли только в 58,1% случаях. При изучении неудач этих методов часто выявляли возникший диастаз между фрагментами, что и заставило нас (И.Г. Вакарчук) разработать и изготовить стержневой аппарат маленького размера, которого легко накладывать и при необходимости легко удалить.

Стержневой аппарат, состоит из двух частей - стержнедержателей, изготовленных из неокисляемых сплавов и соединенных стяжкой-дистрактором, имеющим мелкую резьбу, что увеличивает диапазон дистракции - компрессии и четырех стержней.

Стержнедержатели имеют на боковых поверхностях с каждой стороны по две канавки для стабильной фиксации стержней, и прижимные зажимы.

Стержни изготовлены из спиц Æ 2,0мм., но лучше Æ 1,2мм, для меньшей травматизации мягких тканей. Сплав железа и титана придаёт им достаточную эластичность для максимальной адаптации фрагментов путем “управляемой” компрессии в аппарате, а их вязкость позволяет при маленьком диаметре фиксировать стабильно и исключает их перелом в костной ткани. Они снабжены на одном конце расплющением под ключ, а другой конец копьевидно заточен и снабжен резьбой, что обеспечивает легкое введение в костную ткань и исключает их миграцию.

Разработали методику открытого и закрытого внеочагового остеосинтеза ладьевидной кости кисти данным аппаратом.

Открытый остеосинтез фрагментов ладьевидной кости стержневым аппаратом наружной фиксации осуществляем следующим образом:

S - образным разрезом длиной 8 - 10см от основания 2 пястной кости проходит через “анатомическую табакерку” и продолжается проксимальнее межшиловидной линии. Венозные сосуды, которые проходит перпендикулярно кожному разрезу, перевязываем и пересекаем. Сухожилье длинного разгибателя перемещаем в лучевую сторону, а разгибатель ll пальца в локтевую сторону. Между ними разрезаем суставную капсулу. Ревизия сустава с определением место перелома и плоскость его прохождения, изменения в суставе. Удаляем рубцовую ткань, в проксимальный и в дистальный фрагменты вводим по 2 стержня с резьбой. Рану послойно ушиваем. Асептическую повязку на рану. Далее проводим Монтаж аппарата с металлическими стержнями. В первую очередь фиксируем основной стержень из проксимального и основной стержень из дистального фрагментов, приспосабливая максимально в канавку стержненесущих частей аппарата и фиксируя прижимными зажимами. В последующем, фиксируем в стержненесущие части прижимными зажимами стабилизирующие стержни, которые могут быть моделированы для более плотного прилегания в канавке из стержненесущей части.

С 5 - 7 дня, после спада отека мягких тканей, начинаем “управляемую” компрессию по 0,15 - 0,6мм в сутки, для максимальной адаптации фрагментов, которая подтверждается рентгенологически.

После сращения фрагментов, которое подтверждается R - логически удаляем стержневой аппарат и назначаем курс восстановительной терапии.

Аппарат позволяет путем “управляемой” компрессии максимально адаптировать фрагменты и одновременно сохранить движения пальцев и кисти на всем протяжение лечения. Этот аппарат был использован у 28 больных со сращением через 14 недель, в 89,28% (у 25 больных).

Свободную костную пластику использовали у 32 больных, со сращением в 87,5%.

У 35 больных произвели васкуляризированную костную пластику. Были использованы три метода васкуляризированой костной пластики:

1. Костную пластику перелома ладьевидной кости, мигрирующим костным трансплантатом из головки ll пястной кости, на базе тыльного сосудистого пучка (23 больных).

2. Костную пластику мигрирующим васкуляризованым костным трансплантатом, из дистального метафиза лучевой кости, на базе лучевого сосудистого пучка. Считаем использование магистрального сосудистого пучка нецелесообразным и поэтому эту операцию выполнили только у одного больного.

3. Использование костного трансплантата из дистального метафиза плечевой кости с реваскуляризацией (11 больных). Часто в состав этого трансплантата включаем участок кожи, который служит показателем кровоснабжения комплекса ткани (мониторинг).

Сращение перелома ладьевидной кости после васкуляризированой костной пластики достигнуто в 94,3% (у 32 больных).

Избирательный артродез произвели у 5 больных, в 80% после неудавшихся первичных хирургических вмешательств. Во всех случаях делали трехсуставной артродез с сохранением движении в лучезапястном суставе.

Артродез лучезапястного сустава произвели у 8 пострадавших, чаще всего при осложнении ложного сустава деформирующим артрозом лучезапястного сустава 111 ст. с восстановлением в послеоперационном периоде силы кисти.

Выводы:

1. У больных с несросшимся переломом ладьевидной кости кисти, без смещения фрагментов, закрытый остеосинтез стержневым аппаратом позволяет стабильно их фиксировать, сохраняя движении пальцев и кисти на всем протяжении лечения.

2. При несросшихся переломах или ложных суставах ладьевидной кости кисти со смещением отломков показано открытое сопоставление фрагментов с остеосинтезом стержневым аппаратом, который позволяет путем “управляемой” компрессии оптимально их адаптировать.

3. Васкуляризированая костная пластика улучшает кровоснабжение в очаге перелома и позволяет получить сращение фрагментов при асептическом неоартрозе или кистовидной перестройке одного или обеих фрагментов.

4. Ложный сустав ладьевидной кости и нестабильность кистевого сустава с дегенеративно-дистрофическими изменениями и деформирующим артрозом ll ст. является показанием для избирательного артродеза, а при lll ст. - артродез лучезапястного сустава.

Литература: